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14 Thoraxwand, Lunge und Pleura in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 341 - 356

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-341

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341Kapitel 14 14 Thoraxwand, Lunge und Pleura Christoph F. Dietrich, Barbara Braden, Susanne Morf, Rudolf Horn Kursgliederung Grundkurs: Sonoanatomie der Pleura und Lunge, Pleuraerguss. D Aufbaukurs: Häufige pathologische Befunde, Diagnostik und Dif fe ren zial -D diag nos tik der Pleuraverdickung (Pleuraschwarte) und des Pneumothorax, Diag nos tik und Differenzialdiagnostik der Pneumonie, Atelektase, Lun gen tumoren und Lungenembolie. Modul(e), Refresher-Kurs(e): Kontrastmittelultraschall. Ultraschall der Venen. D Dieses Kapitel ergänzt sich mit dem Kapitel „Notfallsonografie“, wobei Überlappungen nicht vermeidbar sind. 14 Thoraxwand, Lunge und Pleura342 Abb. 14.2: Thoraxwand, Rippenknorpel quer. Lu = Lunge, RS = Rippenschatten. 2 Abb. 14.1: Thoraxwand, Rippen quer. Lu = Lunge. 1 Abb. 14.3: Lungenbasis/Pleura rechts transhepatisch. Der echoreiche akustische Impedanzsprung zur Lungenoberfläche wird häufiger mit dem Diaphragma verwechselt, das aber als Muskel schwach bis mittelstark echogen imponiert (s. auch Abb. 14.4). Lu = Lunge. Abb. 14.4a–c: Lungenbasis mit dem wenig echogenen „Muskel Diaphragma“ (D) links. Die Thoraxwand ist bezeichnet (Thorax). M = Milz, SS = Schallschatten. 3 Gesunde Gegenseite rechts der identischen Patientin. Die weiße Diaphragmalinie bewegt sich mit der Atmung auf und ab (c). L = Leber, MM = M-Mode, Z = Zwerchfell. c Diaphragmahochstand und Phre ni kus parese links. Im M-Mode ist die „weiße Diaphragmalinie“ ohne Auf- und Abbewegung (b). L = Leber, MM = M-Mode, Z = Zwerchfell. b a 44 4 Standardschnittebenen 343Kapitel 14 Abb. 14.5: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–4. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. 14 Thoraxwand, Lunge und Pleura344 Topografie und Anatomie Die Lunge wird von der Pleura visceralis begrenzt und von Thoraxwand und Diaphragma (mit der Pleura parietalis) umgeben. Die Thoraxwand wird von den Haut- und den Hautanhanggebilden, dem Weichteilmantel mit Fett- und Bindegewebe, der Muskulatur sowie dem i.d.R. symmetrischen Skelettsystem mit altersabhängigen Knorpelund Knochenanteilen (Wirbelsäule, Rippen, Sternum, Klavikula) gebildet. Normalbefund Lage, Ausdehnung, Form und Kontur des Thorax sind durch die o.g. Weichteilgewebe und Skelettanteile vorgegeben. Die knöchernen Anteile sind durch eine echoreiche Begrenzung und komplette Schallschattenbildung zu erkennen, die knorpeligen Rippenanteile sind echoarm. Die Übergänge vom knöchernen zum knorpeligen Anteil sind teilweise unscharf und „unruhig“ mit aufgerauter Rippenoberfläche. Auch Fettgewebe und Muskulatur lassen sich eindeutig abgrenzen. Aufgrund der hohen akustischen Impedanzsprünge durch die Luft lassen sich normale Lungenstrukturen nicht darstellen. Allerdings ist die Grenzfläche der Lunge an einer leicht unregelmäßigen Oberfläche zu identifizieren und somit kann die Atemverschiebung der Lunge beobachtet werden (s. Abb. 14.1 bis Abb. 14.4). Die Beweglichkeit des Diaphragmas wird weiter unten beschrieben. Die Beschreibung der Befunde bezieht sich somit i.d.R. auf den pathologischen Befund (z.B. Pleuraerguss, Tumor). Wegen der lufthaltigen Lunge gibt es in der Lungensonografie viele Artefakte. Diese sind jedoch nicht störend, sondern können beurteilt werden und helfen bei der Diagnostik. Untersuchungstechnik Die Untersuchung der Thoraxwand beginnt zur Orientierung in der Regel mit einer konvexen Abdominalsonde. Tiefer reichende und größere Veränderungen oder basale Prozesse können mit üblichen Abdominalsonden über einen interkostalen oder subkostalen Zugangsweg dargestellt werden (s. Abb. 14.5). Die Thoraxwand sowie die oberflächlichen Lungenanteile werden dann im Regelfall mit höherfrequenten Schallköpfen (5–18 MHz) weiter untersucht. Andere Zugangswege von supraklavikulär bzw. von der Fossa jugularis aus erfordern kleinere (handliche) Konvex- oder Sektorschallköpfe (3–9 MHz). Die kleine Apertur ermöglicht erst den Zugangsweg und die niedrigere Sendefrequenz bewirkt die bessere Tiefeneindringung. Die Media sti nal sono gra fie ist in einem eigenen Kapitel dargestellt, ebenfalls die Notfallsonografie der Lunge (vgl. Kapitel „Mediastinum“ und Kapitel „Lungenultraschall im Notfall“). Eine spezielle Vorbereitung ist nicht notwendig, die Untersuchung erfolgt in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik am sitzenden, liegenden oder auch am stehenden Patienten in indikationsadaptierten Körperhaltungen. Die Beurteilung der Atemverschieblichkeit kann Aufschluss über den Ausgangspunkt eines Prozesses oder eine Infiltration der Thoraxwand geben. Die symptomorientierte Untersuchung ist im Kapitel „Notfallsonografie“ dargestellt. Ein eventuell vorhandener Schmerzpunkt wird gezielt gesucht. Eine standardisierte Untersuchung der Lunge erfolgt zwischen 2 Rippen, kann an der oberen Thoraxapertur beginnen und dann von oben nach unten sowie von mittig nach peripher (ventral, dorsal) fortgesetzt werden. Die Einstellung pathologischer Befunde erfolgt (wie in allen Körperregionen) im Längs- und Querschnitt sowie in befundadaptierten weiteren Schnittebenen. Um die Artefakte, welche in der Lungensonografie zur Diagnostik dazugehören, interpretieren zu können, müssen beim Ultraschallgerät Artefaktunterdrückungsmodi deaktiviert werden. Ältere Ultraschallgeräte ohne Artefaktunterdrückung sind deswegen teilweise besser für die Lungensonografie geeignet als die neueren. Für die Artefaktdarstellung sind in der Regel die Abdomen- Konvex- oder Echo-Sektorsonden besser geeignet als die Small-part-Linearsonden. Spezielle sonografische Befunde der Thoraxwand Pathologische Befunde der Thoraxwand können eingeteilt werden in: Entzündliche Veränderungen: z.B. phlegmonöse D Entzündung, Abszess Benigne und maligne Neoplasien: z.B. Lipom, Des-D moid, Sarkom, Mesotheliom, Weichteilmetastase, osteolytische Knochendestruktion Lymphadenopathien D Traumafolgen (z.B. Hämatom, Fraktur mit den typi-D schen Frakturzeichen) (s. Abb. 14.6) Entzündliche Prozesse, Hämatome und Weich teil tu moren werden nach gleichen Kriterien wie in der Bauchdecke beurteilt. Neben den benachbarten Lymphknotenstationen der Axilla, der Infra- und der Supra klavi ku lar region sind Lymphknoten entlang der Mamma ria-interna-Gefäße zu nennen. Sie sind in den Interkostalräumen parasternal einzusehen und am häufigsten beim Mammakarzinom pathologisch vergrößert. Spezielle sonografische Befunde von Pleura und Lunge 345Kapitel 14 Ein wichtiges Einsatzgebiet ist die Detektion posttraumatischer (oder spontaner) Rippenfrakturen. Bei lokaler Schmerzsymptomatik kann das Rippenskelett sehr sensitiv nach Frakturen abgesucht werden. Neben den direkten Frakturzeichen mit Diskontinuität der Kortikalis mit Stufen- oder Spaltbildung werden Begleitbefunde gesucht. Zu nennen sind lokal gelegenes periossäres Häma tom, Pleuraerguss, Pneumothorax sowie Lungenkontusionsherde. Knöcherne Bruchfragmente können ebenfalls identifiziert werden. Auch das Alter der Fraktur kann anhand der Kallusbildung meist ausreichend eingestuft werden. Bei sehr diskreten Frakturen und nicht direkt nachweisbarer Diskontinuität der Kortikalis ohne Spalt- und Stufenbildung hilft der Nachweis des „Kaminphänomens“. Dieses Wiederholungsartefakt geht mit einzelnen Kometenschweifen einher, entsteht an den Grenzflächen der Bruchfragmente und kann variabel weit in die Tiefe reichen. Nicht dislozierte Rippenfrakturen können (unter Berücksichtigung der Schmerzempfindlichkeit) auch anhand der pathologischen Beweglichkeit durch sanften Druck demaskiert werden. Nach denselben Kriterien kann eine Sternumfraktur nachgewiesen werden. Die Untersuchung des Sternums ist deutlich komplexer und anspruchsvoller als die Beurteilung von Rippenfrakturen. Spezielle sonografische Befunde des Diaphragmas Zunehmend gewinnt das Diaphragma in der Sonografie an Bedeutung. Verschiedene Studien über die morphologischen Veränderungen und über die Motilität bei verschiedenen Krankheitsbildern belegen diesen Nutzen. Eingesetzt wird die sonografische Diaphragmabeurteilung beispielsweise bei COPD (Chronic obstructive pulmonary disease), Asthmapatienten, vor und nach Intubation und neurologischen Erkrankungen. Sonografisch stellt sich das Diaphragma dreischichtig dar. Für die Beurteilung der Morphologie ist eine hochauflösende Sonde hilfreich. Wird die Motilität des Diaphragmas untersucht, kann der Abdomen-Konvexschallkopf in der mittleren Axillarlinie aufgesetzt werden. Bei einer Dysfunktion des Diaphragmas ist die Exkursion der Diaphragmalinie weniger als 10 mm. Dabei wird der M-Mode, wenn möglich, im 90-Grad-Winkel auf das Diagphragma projiziert und die Exkursion von Inspiration zu Exspiration gemessen. Diese Messung kann sowohl beim liegenden Patienten von ventral als auch beim sitzenden oder stehenden Patienten von dorsal erfolgen. Spezielle sonografische Befunde von Pleura und Lunge Der häufigste pathologische Befund der Pleura ist der Pleuraerguss. Weitere pathologische Befunde der Pleura sind die Pleuraschwarte, die Pleuritis, der Pneumothorax und primäre (z.B. Mesotheliom) und sekundäre Pleuratumoren (Metastasen der Pleura). Die sonografische Pleuradiagnostik ist sensitiver als die der Computertomografie. Abb. 14.6: Rippenfraktur: Typisch ist die Unterbrechung der Kortikalis mit lokalem Hämatom. R = Rippe [SKP 1]. Abb. 14.7: Pleuraerguss (PE). Transsudat bei Herzinsuffizienz. Eine sichere Differenzierung zu anderen Pleuraflüssigkeitsansammlungen (Exsudat, chylöser Erguss, Hämatothorax) aufgrund alleiniger sonografischer Kriterien ist meistens nicht möglich. In dieser Panorama- Übersichtsdarstellung ist der gesamte Thorax durch die Zwischenrippenräume dargestellt. atelekt = Atelektase, rs = Rippenschatten [SKP 2]. 14 Thoraxwand, Lunge und Pleura346 Pleuraerguss Kleine Pleuraergüsse lassen sich ab einer Größe von 3– 5 ml im Recessus costodiaphragmaticus lateralis et posterior insbesondere beim sitzenden Patienten nachweisen und können punktiert werden. Es handelt sich hierbei um ein sehr sensitives Zeichen, z.B. bei der Pleuritis. Im Normalfall ist eine grobe Einteilung in geringe, mäßiggradige und ausgedehnte Ergussmengen (lokalisiert, ausgedehnt) ausreichend, spezifischere Angaben werden im Alltag seltener verwendet (s. Abb. 14.7). Die klinische Fragestellung, ob der Erguss punktionswürdig ist, muss beachtet werden (vgl. Kapitel „Notfallsonografie“). Die früher beschriebenen sonografischen Hinweise auf die Art und Zusammensetzung eines Pleuraergusses sind heute kritischer zu sehen, da aufgrund unterschiedlicher Ultraschalltechnologien die Diskriminationskriterien „echofrei“ und „schwach echogen“ zu verwirrenden Bildern führen können. Echogene Bestandteile wie Septen, Pleuraverdickung bzw. Auflagerung auf die Pleura können als Hinweis auf ein Exsudat gelten, letztendlich ist allerdings eine sichere Unterscheidung von Transsudat, Exsudat, Blutung oder chylöser Flüssigkeit nicht möglich und erst die Analyse des Punktats führt zur erwünschten Diagnose. Die Punktion eines Pleuraergusses sollte sonografisch gestützt erfolgen. Beim traumatisierten Patienten können Hämatothorax, Hämoperikard sowie Diaphragmarupturen häufig erkannt werden, wobei durch ausgedehnte sonografische Untersuchungen die gezielte Diagnostik und Thera pie nicht verzögert werden darf. Eine Diaphragma- Abb. 14.8a–d: Pneumothorax. (a) Die sonografischen Zeichen des Pneumothorax sind das Fehlen des Lungengleitens im bewegten Bild sowie der Nachweis des Lungenpunktes (Pfeil), der den Übergangsbereich von der belüfteten Lunge zum luftgefüllten Pleuraraum darstellt. Klg = Kein Lungengleiten, Lg = Lungengleiten, Lp = Lungenpunkt, WHE = Wiederholungsechos. (b) Dies entspricht auch dem Fehlen des Lungenpulses im betroffenen Areal. AI = Akustischer Impedanzsprung, Klp = Kein Lungenpuls, Lp = Lungenpuls, PT = Pneumothorax. a b (c) Beim Pneumothorax fehlt das Sea shore-Zeichen im M-Mode (SZ, 1 = sich nicht bewegende Thoraxanteile, 2 = sich bewegende Lunge). (d) und es findet sich ein gleichmäßiges Bild wie bei einem Barcode (BCS) mit parallel verlaufenden Linien (ähnlich wie auch der Aufbau der Stratosphäre) [SKP 1]. c d Spezielle sonografische Befunde, fokale Veränderungen 347Kapitel 14 ruptur zu erkennen ist allerdings wegen des Tangentialphänomens, das eine Ruptur vortäuschen kann, sehr schwierig und fehlerbehaftet. Selbst in der Computertomografie wird eine Diaphragmaruptur teilweise übersehen. Pneumothorax Luft im Pleuraraum lässt sich sonografisch sehr sensitiv nachweisen. Sie ist direkt unter der Pleura parietalis als  ganz glatte, reflexreiche Grenzfläche zu erkennen, die keine entsprechende Atemverschieblichkeit zeigt (s. Abb. 14.8). Die Luft selbst wird dabei nicht erkannt, sondern die Grenzfläche von Pleura parietalis zur Luft wird als echoreiche Linie gesehen. Bei vorhandenem Lungengleiten ist ein Pneumothorax an dieser Stelle ausgeschlossen. Bei fehlendem Lungengleiten ist nach weiteren Nachweiskriterien zu suchen. Hierzu gehören der Nachweis des Lungenpunktes, der den Übergangsbereich zum Lungengleiten darstellt (Übergangsbereich von der belüfteten Lunge zum luftgefüllten Pleuraraum). Weitere wichtige Kriterien sind das Fehlen von B-Linien sowie das Fehlen des Lungenpulses im betroffenen Areal. Es handelt sich hierbei um das Fehlen eines pulssynchronen Farbdopplersignals über dem Pneumothorax. Der Lungenpuls ist das Übertragen der pulssynchronen Mediastinalbewegungen über eine gesunde Lunge bis an die Lungenoberfläche. Sichtbar ist er nur, wenn die Lungenoberfläche der Pleura parietalis anliegt. Ein weiteres Kriterium der gesunden Lunge ist das Seashore-Zeichen im M-Mode, das dem Bild einer Meeresküste ähnelt. Haut, Fett- und Bindegewebe sowie Muskulatur der Thoraxwand bewegen sich atemabhängig wenig, und die Schichten sind im M-Mode als parallel verlaufende, schallkopfnah gelegene, parallele Linien erkennbar. Die sich physiologisch bewegende Lunge entspricht schallkopfferner dem Bild von auf die Küste zulaufenden Wellen. Es zeigen sich beim Gesunden also 2 unterschiedliche Elemente. Beim Pneumothorax fehlt das Seashore-Zeichen und es findet sich ein gleichmäßiges Bild wie bei einem Barcode mit parallel verlaufenden Linien (ähnlich wie auch der Aufbau der Stratosphäre). Die Sonografie ist dem Röntgenthorax hinsichtlich des Nachweises eines Pneumothorax überlegen. Auch hier ist kritisch anzumerken, dass dem sehr sensitiven sonografischen Nachweis eines Pneumothorax die nicht mögliche Ausdehnungsdiagnostik entgegensteht. Spezielle sonografische Befunde, fokale Veränderungen Pleuraschwarte Vom Pleuraerguss kann die nicht form- und lage varia ble, veränderbar echogene, aber nicht ganz echofreie Pleuraschwarte abgegrenzt werden. Bindegewebige bzw. verkalkte Anteile sind stärker echogen, wobei Mischbilder häufig vorkommen (s. Abb. 14.9). Farbdopplersonografisch ist die entzündlich bedingte Pleuraschwarte oft stärker vaskularisiert. Pleuratumoren Benigne Pleuramesotheliome sind sehr selten scharf begrenzt und sie weisen aufgrund ihres Fett- bzw. Bindegewebsanteils ein gleichmäßiges, schwach echogenes Echomuster mit deutlichem Eintrittsecho auf. Das maligne Pleuramesotheliom imponiert größer und unregelmäßiger begrenzt, wobei die Diagnose oft nur histologisch gestellt werden kann (cave: Stich ka nal me tas ta sen). Pleurametastasen zeichnen sich durch ein sehr varia bles Bild aus. Sie können von kleinknotigen Auflagerungen bis zu bizarr anmutend großen Tumorkomplexen imponieren (s. Abb. 14.10). Das Ausmaß des Begleitergusses sowie die genannten Kriterien sind allerdings sehr variabel. Die häufig basal betonte Metastasierung der Pleura kann im Bereich des Diaphragmas translienal oder transhepatisch dargestellt werden. Abb. 14.9: Pleuraschwarte. Die Pleuraschwarte ist häufig schwach echogen, kann durch bindegewebige Veränderungen und Verkalkungsanteile allerdings auch stärker echogen imponieren. Farbdopplersonografisch lässt sich meist eine regelmäßig angeordnete Vaskularisation nachweisen. Differenzialdiagnostisch sind maligne Veränderungen nicht sicher auszuschließen (z.B. Pleuramesotheliom), aber eine Punktion bzw. Verlaufsbeobachtung ist einfach möglich. D = Diaphragma, LE = Leber, LU = Lunge [SKP 4]. 14 Thoraxwand, Lunge und Pleura348 Atelektasen Atelektasen können (nicht nur im Pleuraerguss) sensitiv nachgewiesen und auch beurteilt werden. Unterschieden wird die Kompressionsatelektase von der expansiven Obstruktionsatelektase. Die Kompressionsatelektase ist schmal und spitzwinklig, ihre Begrenzung ist glatt und die Lungenoberfläche konkav eingezogen. Meist ist die Ursache für die Kompressionsatelektase ein Pleuraerguss oder eine Pleuraschwarte. Die Abgrenzung zum belüfteten Areal ist unscharf. Wird während der Inspiration ein Teil der Atelektase wieder belüftet, so spricht man von einer Dystelektase. Demgegenüber verändert die Obstruktionsatelektase das Volumen und den Luftgehalt bei Inspiration nicht (s. Abb. 14.11). Bei einer Obstruktionsatelektase ist der zuführende Bronchus oder einer seiner Äste verlegt. Dies kann beispielsweise durch Sekret, Tumoren, Lymphknoten oder Fremdkörper geschehen. Die Echogenität der atelektatischen Lunge ist vom Einschallwinkel abhängig und variabel, häufig etwas schwächer echogen als die Leber. Jeder atelektatische Lungenbezirk kann durch entzündliche Veränderungen das Bild einer pneumonischen Infiltration entwickeln, wobei es durch die entzündliche Infiltration zu einer verstärkten Durchblutung in der farbkodierten Dopplersonografie (FKDS) und zu einem Aero- und Fluidobronchogramm kommt. Pneumonische Infiltrationen Peripher betonte pneumonische Infiltrate lassen sich sonografisch einfach darstellen, wogegen die Bronchopneumonie durch die zentrale Lage nicht beurteilt werden kann. Ein Begleiterguss ist häufig, aber meistens nur gering ausgeprägt. Das Echomuster der Pneumonie ändert sich entsprechend den in der Pathologie beschriebenen Stadien (Anschoppung, Hepatisation, Lyse) von einer schwach echogenen Infiltration zu einem schon als sonografisches Frühzeichen imponierenden leber- ähnlichen Bild (s. Abb. 14.12 und Abb. 14.13). Durch die Wiederbelüftung wird das Echomuster ungleichmä- Abb. 14.10: Pleurametastase. Pleurametastasen zwischen den Markern sind häufig knotig und unregelmäßig begrenzt und lassen sich bei gleichzeitig bestehendem Pleuraerguss (PE) übersichtlich abbilden. Durch die sonografisch gezielte Punktion unter Echtzeitbedingungen gelingt die histologische Sicherung der Diagnose und Differenzierung, z.B. von Mesotheliomen. Dorsal ist die Aorta descendens (AO) zu sehen [SKP 2]. Abb. 14.11a, b: Kompressions- vs. Obstruktionsatelektase. (a) Konkave Kompressionsatelektase: schmal, spitzwinklig, glatte Begrenzung, zumindest eine Lungenoberfläche konkav eingezogen. COR = Herz, LING = Lingula [SKP 2]. (b) Konvexe Obstruktionsatelektase: im Unterschied zur konkaven Kom pres sions ate lek tase konvex begrenzt, wie hier (durch den 4. Interkostalraum unter sucht) bei einem Patienten mit Bronchialkarzinom deutlich wird. Die atelektatische Lunge und der Tumor (zwischen den Markern) sind ebenfalls dargestellt; der Pfeil markiert belüftete Lungenanteile [SKP 2]. a b Spezielle sonografische Befunde, fokale Veränderungen 349Kapitel 14 ßiger mit groben, während der Respiration sich bewegenden Luftechos, die im weiteren Verlauf verdämmen. Luft- und Flüssigkeitsstraßen lassen sich im Bereich der Bronchien als Bronchopneumo-Fluidogramm gut beurteilen. Von besonderem Interesse ist die Erkennung abszedierender Pneumonien, da zum einen eine einmalige diag nos ti sche Punktion eine Erregergewinnung erlaubt, zum anderen die Anlage einer Drainage (bei nicht pleuranaher Abszedierung > 2–3 cm zur Therapie) erforderlich werden kann. Phlegmonöse Entzündungen mit Übergang in Abszesse imponieren i.d.R. schwach echogen (wenn klein) und echofrei (wenn größer) und werden von einer stärker echogenen und besser durchbluteten Umgebungsreaktion begrenzt. Größere Abszesse können einen Luft-Flüssigkeits-Spiegel aufweisen. Der Kontrastmittelultraschall hilft bei der Diagnose von Abszessen, da diese das strikt intravaskulär gelegene Ultra schall kon trast mit tel SonoVue nicht aufnehmen können. Abb. 14.12a, b: Pneumonie. Kontrastmittelsonografische Darstellung einer Pneumonie mit normal angeordneten Lungengefäßen. Aufgrund der Leberähnlichkeit spricht man auch von einer „Hepatisation“ der Lunge. Der Leberabszess und die Leber sind ebenfalls dargestellt. Beachte die frühzeitigere Kontrastmittelanreicherung der Lungen gegenüber der Leber [SKP 1]. A = Aorta, L = Leber, LA = Leberabszess, Lu = Lunge, LuKL = Lunge mit früharterieller Kontrastmittelanreicherung vor der Leber, Pe = Pleuraerguss. a b Abb. 14.13a, b: Pneumonie, abszedierend. Die abszedierende Pneumonie kann von Lungentumoren durch die echosignalverstärkte Sonografie differenziert werden, da nur Letztere das Kontrastmittel aufnehmen. (a) Nativ [SKP 1]. (b) Nach Kontrastmittelapplikation [SKP 1]. a b 14 Thoraxwand, Lunge und Pleura350 Bronchialkarzinom Peripher gelegene Bronchialkarzinome sind häufig rundlich-oval bzw. polyzyklisch, schwach bis mittelstark echogen und infiltrieren die Umgebung mit sonografisch darstellbaren „Tumorzapfen“, welche die biologisch aktive Tumorzone repräsentieren (s. Abb. 14.14). In den gut zugänglichen Regionen ist die Sonografie ein sehr sensitives Mittel zur Beurteilung der Tumorinfiltration in die Pleura mit Zerstörung der anatomischen Grenzen inklusive Infiltration in das umgebende Gewebe. Die Lunge ist dann nicht mehr atemverschieblich. Differenzialdiagnostisch müssen anderweitig umschriebene entzündliche oder neoplastische Erkrankungen nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden. Dies gelingt häufig durch die sonografisch gezielte Punktion peripher gelegener und somit sonografisch darstellbarer Lungenrundherde, die bronchoskopisch nicht diagnostiziert werden können. Das eben Gesagte gilt in gleichem Maße für sekundäre Lungentumoren, d.h. Metas tasen. Die sonografisch gezielte Punktion von Lungentumoren hat statistisch gesehen eine deutlich niedrigere Komplikationsrate als die computertomografisch gezielten Punktionen von Lungentumoren, da sie nur bei sonografisch erkennbaren Tumoren durchgeführt wird. Lungenembolie und Lungeninfarkt Kleine, peripher gelegene, nicht oder minderbelüftete Lungenareale können sehr sensitiv nachgewiesen werden, sind aber im klinischen Alltag relativ unspezifisch. Sonografisch lassen sich flüssigkeitsgefüllte Alveolarräume schon wenige Minuten nach dem auslösenden Ereignis nachweisen, wobei diese frühen herdförmigen Veränderungen oft unscharf begrenzt sind und multilokulär auftreten („Markerembolien“; s. Abb. 14.15). Im weiteren Krankheitsverlauf grenzen sich diese Bereiche deutlicher ab und es entsteht das zentrale Infarktareal, wobei die Randzonen farbdopplersonografisch häufiger hyperämisch wirken. Das Echomuster ändert sich von schwach echogen in stärker echogen und wird gröber und ungleichmäßiger. Luftechos geben als Ausdruck einer entzündlichen Infiltration Hinweise auf eine sekundäre Infektion. Differenzialdiagnostisch ist von Wichtigkeit, dass der Infarkt (allerdings stadienabhängig) weniger und die Pneumonie mehr durchblutet ist. Die Unterscheidung eines Infarktes von einer Pneumonie gelingt mit dem kontrastverstärkten Ultraschall (CEUS), wobei die Infarkte ein verzögertes inhomogenes Enhancement haben und die Pneumonie bereits früh, in der pul mo nal ar te riel len Phase, durchblutet wird. Der Begleiterguss bei der Lungenembolie ist i.d.R. gering und die Lungengrenze ist im Unterschied zur Kompressionsatelektase konvex. Typisch sind dreieckförmige oder runde, echoarme, nicht durchblutete Areale ohne Lufteinschlüsse mit der Basis zur Pleura, 0,5–3 cm groß, evtl. mit kleinem Begleiterguss. Zwei oder mehr solcher typischen Areale sind diagnostisch. Zentral befindliche, ausgedehnte Lungenembolien können allerdings übersehen werden. Die Bedeutung der Sonografie bei Patienten mit Lungenembolie wird auch dadurch eingeschränkt, dass nur ca. 70% der Lungenoberfläche eingesehen werden können. Die Nachteile der Sonografie liegen somit zum einen in dem Unvermögen, das Ausmaß der Lungenembolie richtig einzuschätzen, zum anderen in der eingeschränkten Darstellbarkeit der gesamten Lun gen ober fläche. Vorteile sind im sensitiven Nachweis kleiner Markerembolien zu sehen, was möglicherweise zu einer früheren Ursachenforschung führen und somit der Vermeidung von Komplikationen dienen könnte. Der große Vorteil der Detektion von Lungenembolien im Ultraschall gegenüber dem CT ist die Durchführung der Untersuchung ohne Strahlen und ohne Kontrastmittel. Dies ist im klinischen Alltag von hoher Wertigkeit, da immer mehr Patienten wegen einer Niereninsuffizienz keine Computertomografie mit Kontrastmittel erhalten dürfen und da sich in der Schwangerschaft bei Vorliegen einer Dyspnoe sehr häufig die Frage nach einer Lungenembolie stellt. Die sonografische Triplediagnostik mit direkter Thrombussuche, Herz- und Lungenultraschall hat sich in vielen Zentren etabliert und ist effektiv. Abb. 14.14: Bronchialkarzinom. Die Morphologie von primären Lungen- und Mediastinaltumoren sowie Lungenmetastasen ist ausgesprochen variabel. Durch die sonografisch gezielte Punktion peripher gelegener Tumoren gelingt die histologische Sicherung der Diag nose [SKP 2]. Spezielle sonografische Befunde, fokale Veränderungen 351Kapitel 14 Lungenkontusion Nach einem stumpfen Thoraxtrauma oder nach einem Explosionstrauma kann es zu einer Lungenkontusion (s.  Abb. 14.16) kommen, wobei die Ansammlung von Blut und Flüssigkeit in den Alveolen zu einem verminderten Gasaustausch führen kann. Weil die meisten Lungenkontusionen im peripheren Lungenparenchym nahe des Traumas entstehen, kann dies sonografisch als hypoechogene irreguläre Parenchymveränderung mit unscharfem Rand (Konsolidation) oder als fokales interstitielles Syndrom dargestellt werden. Das fokale interstitielle Syndrom kommt bei Lungenkontusionen deutlich häufiger vor als eine Konsolidation. Bei schwerem Trauma sollte ein Pneumo- und Hämatothorax gezielt gesucht und ausgeschlossen werden. Abb. 14.15a–c: Lungenembolie (LE). (a) Periphere Lungenembolien und ihre Komplikationen, die Begleitpleuritis, Pleuraerguss (Pe) und Infarktpneumonie, können sonografisch gut erfasst werden. (b, c) Auch in späteren Stadien der Infarktpneumonie lassen sich die Durchblutungsverhältnisse kontrastmittelsonografisch sensitiv nachweisen [SKP 2]. a b c Abb. 14.16: Lungenkontusion. Die Einblutung (Eb) nach schwerer Lungenkontusion lässt sich kontrastmittelsonografisch beweisen. Lu = Lunge. 14 Thoraxwand, Lunge und Pleura352 Lungenödem Das Lungenödem ist die häufigste Ursache des akuten interstitiellen Alveolarsyndroms. Abnormal erhöhte Flüssigkeit in den Alveolen und im pulmonalen Interstitium vermindert die Belüftung der Alveolen und damit den Gasaustausch. Im Ultraschall imponieren diese komplexen Veränderungen als sog. B-Linien-Artefakte. Diese sind charakterisiert als multiple, vertikal angeordnete, stärker echogene Wiederholungsartefakte, die bis in die Tiefe reichen. Diese „B-Linien“ sind in verschiedenen Regionen beider Lungen sichtbar. Das Verschwinden dieser B-Linien korreliert mit der klinischen Ver besse rung des Patienten und der Rückbildung der Flüssigkeitseinlagerung. Differenzialdiagnostisch muss das ARDS (Acute respiratory distress syndrome) differenziert werden. Das interstitielle Syndrom ist definiert durch 3 oder mehr B-Linien zwischen 2 Rippen im sagittalen Schallfenster. Generell kann von einem fokalen interstitiellen Syndrom bei Lungenkontusion oder Pleuritis gesprochen werden oder von einem diffusen interstitiellen Syndrom bei Lungenödem oder einer interstitiellen Lungenerkrankung. Diffus ist ein interstitielles Syndrom, wenn es in 2 oder mehr Quadranten des Thorax, rechts und links, vorliegt. Zusammenfassung der speziellen Lungenbefunde Pneumonie (Krankheitsverlauf, Erkennung von D Komplikationen, evtl. Abszessdrainage) Atelektase D Karzinom, Metastasen (ultraschallgezielte transtho-D rakale Punktion bei peripherer Lage) Lungenembolie (Einteilung des Schweregrades nur D sehr eingeschränkt bzw. nicht möglich), sehr sensitiv zum Nachweis kleiner Lungenembolien und Lungeninfarkte Lungenkontusion D Lungenödem D Pleuritis D Farbdopplersonografie Die Farbdopplersonografie inkl. der Analyse des Dopplerspektrums ist für die Orientierung im gefäßdefinierten Mediastinum unabdingbar und für das Verständnis der Lungenveränderungen hilfreich. Kontrastmittelultraschall Die Applikation von Echosignalverstärkern ist bei der Diagnostik der Pneumonie insbesondere zur Abgrenzung von Abszessen, Lungenembolien und deren Differenzialdiagnose zu Tumoren hilfreich. Stellenwert Der Wert der Thoraxsonografie liegt in der schnellen Verfügbarkeit und somit zeitnahen Verifizierung anamnestischer Angaben sowie von Befunden aus der körper- Abb. 14.17: Thoraxbefunde. a = Atelektase mit konkaven Konturen, i = Lungeninfarkt, me = Metastase im Diaphragma, p = Pleuraerguss mit Septen, * = Pneumonie mit Abszessen und Aerogramm, mit konvexen Konturen. i a me * p Literatur 353Kapitel 14 lichen Untersuchung (s. Abb. 14.17). Sie bietet in Ergänzung zur Thoraxübersichtsaufnahme und Computertomografie die Möglichkeit der sonografisch gezielten Punktion von Raumforderungen und der Drainage von Abszessen und des Pleuraempyems unter Realtime-Bedingungen. Die Thorax- bzw. Lungensonografie wird komplementär zur Bronchoskopie eingesetzt und hat sich als erstaunlich hilfreich im pneumologischen Alltag, aber auch in Notfallsituationen erwiesen. Literatur Alsalim W, Lewis D. Towards evidence based emergency medicine: Best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 1: Is ultra sound or chest × ray best for the diagnosis of pneumothorax in the emergency department? Emerg Med J 2009; 26: 434–435. [Kernaussage dieser Arbeit ist, dass Ultraschall sensitiver als Röntgenthorax im Nachweis eines Pneumothorax ist, aber die Ausdehnung nicht eingeschätzt werden kann.] Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD. Real-time chest ultrasonography: a comprehensive review for the pulmonologist. Chest 2002; 122: 1759–1773. [Diese Übersicht betont die Praktikabilität und Kostengünstigkeit insbesondere für kritisch kranke Patienten.] Dietrich CF, Mathis G, Blaivas M et al. Lung artefacts and their use. Med Ultrason 2016a; 18: 488–499. [Übersichtsarbeit zu Lungenartefakten.] Dietrich CF, Mathis G, Blaivas M et al. Lung B-line artefacts and their use. J Thorac Dis 2016b; 8: 1356–1365. [Übersichtsarbeit zu B-Linienartefakten.] Dietrich CF, Mathis G, Cui XW et al. Ultrasound of the pleurae and lungs. Ultrasound Med Biol 2015; 41(2): 351– 365. [Viel gelesene und aktuelle Übersichtsarbeit, die Anwen dungs mög lich keiten der Sonografie in der Pneumologie aufweist.] Froehlich E, Pauluschke-Froehlich J, Debove I et al. Geriatric ultrasound. Z Gastroenterol 2017; 55: 277–290. [Praktische Anwendung der Sonografie allgemein und der Lungensonografie im speziellen am Ort des Geschehens (point-of-care).] Horn R, Krähenbühl G. Notfallsonografie des Thorax für internistische und traumatologische Patienten. Praxis 2014; 103(12): 689–695. [Gute Übersichtsarbeit über die Anwendung des Lungenultraschalls beim internistischen und traumatologischen Notfallpatienten.] Lee FC, Jenssen C, Dietrich CF. A common misunderstanding in lung ultrasound: the comet tail artefact. Med Ultrason 2018; 20(3): 379–384. [Übersichtsarbeit zur Klarstellung der Terminologie von Lungenartefakten.] Mathis G, Blank W, Reissig A et al. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest 2005; 128(3): 1531– 1538. [Wegweisende Arbeit zur sonografischen Diagnostik der Lungenembolie.] Sidhu PS, Cantisani V, Dietrich CF et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations for the Clinical Practice of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) in Non-Hepatic Applications: Update 2017 (Short Version). Ultraschall Med 2018; 39: 154–180. [Leitlinien zur Anwendung der Kontrastmittelsonografie.] Wongwaisayawan S, Suwannanon R, Sawatmongkorngul S et al. Emergency thoracic US: the essentials. Radiographics 2016; 36: 640–659. [Reich bebilderte Übersicht zur Wertigkeit der pulmonalen Sonografie in Notfallsituationen.] 14 Thoraxwand, Lunge und Pleura354 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Thoraxwand, Lunge und Pleura“ Frage 1: Welche Aussage zu Thoraxwand, Lunge und Pleura ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Die sonografische Erkennung des Pleuraergusses ist □ sensitiver als die mittels Röntgenthorax. Die sonografische Pleuradiagnostik ist sensitiver als □ die mittels Computertomografie. Die sonografische Pleuraergussdiagnostik ist schlech-□ ter als die mittels Magnetresonanztomografie. Bewährt hat sich eine sonografische Pleuraergussbe-□ stimmung in „ausgedehnt“, „mäßiggradig“ und „geringfügig“. Der Pneumothorax sieht aus wie ein Pleuraerguss. □ Frage 2: Sonografische Zeichen des Pneumothorax sind: Atemvariable Luftechos □ Nicht atemvariable Wasserechos □ Sich bewegende B-Linien-Artefakte □ Sich bewegende A-Linien-Artefakte □ Fehlendes Lungengleiten □ Frage 3: Welche Aussage zu B-Linien-Artefakten (BLA) ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? BLA sind Ausdruck eines interstitiellen Syndroms. □ Die Anzahl von BLA ist abhängig vom Flüssigkeits-□ gehalt in der Lunge. Die Beurteilung von BLA wird zur Erkennung des □ Lungenödems angewandt. BLA und A-Linien-Artefakte sind identisch. □ BLA lassen sich auch bei Gesunden darstellen. □ Frage 4: Welche Aussage zur Lungensonografie ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Die Atelektase lässt sich sonografisch vom pneumo-□ nischen Infiltrat sicher differenzieren. Die Differenzierung von Lungentumoren ist kon-□ trastmittelsonografisch möglich. Pleurametastasen lassen sich sonografisch häufig □ darstellen. Lungentumoren lassen sich kontrastmittelsonogra-□ fisch von Abszessen differenzieren. Die sonografisch gezielte Punktion von Lungentu-□ moren hat statistisch gesehen eine deutlich niedrigere Komplikationsrate als die computertomografisch gezielten Punktionen von Lungentumoren. Frage 5: Welche Aussage zu Lungenembolien ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Periphere Perfusionsdefekte sind nachweisbar. □ Zentral gelegene Perfusionsdefekte sind nachweis-□ bar. Es besteht die Möglichkeit der gleichzeitigen sono-□ grafischen Untersuchung des Herzens und der Beinvenen. Das Ausmaß der Lungenembolie lässt sich sonogra-□ fisch sicher erkennen. Die Triple-Diagnostik, LE-Herde peripher, TVT und □ Rechtsbelastung im Echo haben eine gleich hohe Sensitivität wie das CT. Frage 6: Sonomorphologische Zeichen der Pneumonie sind: Konsolidation (leberähnliche Lungenstruktur, He-□ patisation) Scharf und regelmäßig begrenzt □ Spiegelartefakte, vom Rand der Läsion ausgehend □ Bronchomediastinoaerogramm □ Alle Antworten sind richtig □ Frage 7: Sonomorphologische Zeichen der Pneumonie sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Häufig vom Rand ausgehende Reverberationsarte-□ fakte Irreguläre Gefäßarchitektur (Vaskularisation) □ Intrapneumonischer Erguss □ Abszesse □ Hämatome □ Frage 8: Welche Aussage zu Rippenfrakturen ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Der Bruchspalt kann sonografisch direkt nachgewie-□ sen werden. Der Bruchspalt kann sonografisch indirekt nachge-□ wiesen werden (durch das „Kaminphänomen“/Reverberationen und ein Hämatom). Der direkte Nachweis einer Rippenfraktur gelingt □ durch Nachweis einer Kortikalisunterbrechung. Die schollige Verkalkung ist das typische sonografi-□ sche Merkmal einer akuten Rippenfraktur. Druckschmerz und Pneumothorax beweisen die □ Rippenfraktur. https://bit.ly/uk-thorax-test Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Thoraxwand, Lunge und Pleura“ 355Kapitel 14 Frage 9: Welche Aussage zu sonografischen Zeichen von Lungeninfarkten ist richtig? Lungeninfarkte zeigen sich als echoreiche volumi-□ nöse Läsionen. Lungeninfarkte zeigen sich sonografisch typischer-□ weise als Konsolidationen mit einer Größe von > 30 mm. Typischerweise sind Lungeninfarkte im Spätsta-□ dium nicht perfundiert. Häufig zeigt sich bei Lungeninfarkt zusätzlich ein □ kleiner abgekapselter Pleuraerguss. Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 10: Welche Aussage zur Lungensonografie ist richtig? Die Thoraxwand und periphere Lungenparenchym-□ veränderungen lassen sich am besten mit einem hochfrequenten Schallkopf (5–12 MHz) untersuchen. Normale Lungenstrukturen lassen sich hervorra-□ gend sonografisch darstellen. Tiefer liegende Lungenprozesse lassen sich am besten □ mit einem hochfrequenten Schallkopf (5–12 MHz) visualisieren. Oberflächliche Lungenanteile sollten vorzugsweise □ mit niedrigfrequenten Sektorschallköpfen untersucht werden. Hochfrequente Schallköpfe sind ideal für den supra-□ klavikulären Zugangsweg zur Lunge. Frage 11: Welche Aussage zu Rippenfrakturen ist richtig? Typisch ist die Unterbrechung der Kortikalis mit lo-□ kalem Hämatom. Typisch ist ein Hämatom, das unter der Pleura visce-□ ralis entlangläuft. Das Alter einer Rippenfraktur kann sonografisch si-□ cher eingestuft werden. Der sonografische Nachweis einer Rippenfraktur hat □ eine niedrigere Sensitivität als die konventionelle Röntgenaufnahme. Sternumfrakturen weisen keine Kortikalisunterbre-□ chung auf. Frage 12: Welche Aussage zur sonografischen Untersuchung des Pleuraergusses ist richtig? Die Zusammensetzung des Ergusses kann anhand □ der Echogenitãt verlässlich zugeordnet werden. Die exakte Quantifizierung eines Pleuraergusses ist □ sonografisch möglich. Pleuraergüsse lassen sich am sitzenden Patienten □ am besten vom supraklavikulären Zugang darstellen. Ein Pleuraerguss lässt sich bereits ab etwa einer □ Menge von 3–5 ml nachweisen. Das Alter einer dem Pleuraerguss zugrunde liegen-□ den Rippenfraktur kann sonografisch eingestuft werden. Frage 13: Mit welchen Sonden wird die Lunge untersucht (Mehrfachnennungen sind möglich)? Unterschiedliche Ultraschallfirmen und unter-□ schiedliche Geräte haben alle ihre Eigenheiten. Deswegen müssen für die Lungensonografie eigene Presets definiert werden. B-Linien werden in der Regel am besten mit dem Li-□ nearschallkopf 18 MHz untersucht. Die Artefaktunterdrückung (z.B. Tissue harmonic □ imaging) muss ausgeschaltet werden, um Artefakte zu sehen. Für den Lungenultraschall werden in der Regel □ mehrere Sonden benötigt. Eine Lobärpneumonie kann am besten mit dem Ab-□ domen-Konvexschallkopf beurteilt werden.

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

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