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5 Milz in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 147 - 166

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-147

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147Kapitel 5 5 Milz Christian Görg, Corinna Trenker Kursgliederung Grundkurs: Topografie, Anatomie, Untersuchungstechnik sowie allgemeine D sonografische Pathologie. Aufbaukurs: Splenomegalie mit Komplikationen. D Modul(e), Refresher-Kurs(e): Milztumoren, Stellenwert. D Videos zu diesem Kapitel können Sie mit folgendem QR-Code abrufen. Zusätzlich sind auf S. 625 ff. alle zur Verfügung stehenden Videos kapitelweise mit Einzel-QR-Codes aufgelistet, sodass Sie dort gezielt einzelne Videos abrufen können. Die gesamten Videos zum Buch finden Sie nach Themen sortiert unter https://bit.ly/uk-milz. 5 Milz148 Abb. 5.1a, b: Darstellung von Milz (M), Milzvene (V), Milzarterie (A) und Pankreasschwanz (P) im B-Bild (a) und in der farbkodierten Dopplersonografie (b) im linksseitigen „intermediären“ hilären Flankenschnitt. ba 11 Abb. 5.3: Darstellung der Milz (M) und der linken Niere (N) im linksseitigen Flankenschnitt mit Kippung des Schallkopfes nach kaudal. 3 Abb. 5.2: Darstellung der Milz (M), der Magenwand (MW) und des luftgefüllten Magens (MA) im linksseitigen Flankenschnitt mit Kippung des Schallkopfes nach ventral. 2 Standardschnittebenen 149Kapitel 5 Abb. 5.4: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–4. Aufgrund der großen Variationsbreite modifizierter Schnittebenen wurde auf eine Angabe der Schallkopfpositionen in den folgenden Ultraschallbildern verzichtet. 5 Milz150 Topografie Die Milz wird subdiaphragmal im linken Oberbauch vom Sinus phrenicocostalis überdacht. Bei tiefer Inspiration ist sie z.T. in seiner Schattenzone gelegen und nicht vollständig darzustellen. Der untere Milzpol berührt die linke Kolonflexur. Er wird deshalb gelegentlich von Darmluft überlagert. Der obere Pol befindet sich medial neben dem linken Leberlappen. Bei Asthenikern und vergrößertem linken Leberlappen kann sich dieser über oder unter den kranialen Milzpol schieben. Magenkorpus und Fundus stehen mit ihrer großen Kurvatur in enger Nachbarschaft zur Milz (Lig. splenorenale). Das untere Drittel der Milz erstreckt sich ventral und lateral der linken Niere (s. Abb. 5.4) [Görg u. Schwerk 2013]. Anatomie Die Milzarterie entspringt aus dem Truncus coeliacus und verläuft kranial im Pankreaskorpus und entlang des Pankreasschwanzes. Die V. lienalis formiert sich aus den intralienalen Segmentvenen, die sich im Hilus zum Milzvenenstamm vereinigen (s. Abb. 5.1). Von dort zieht sie am Unterrand des Pankreas bis zum Zusammenfluss mit der oberen Mesenterialvene. Weitere venöse Zuflüsse zur Milzvene sind die Vv. gastricae breves (Kardia, Magenfundus), der gastroepiploische Venenkomplex (große Kurvatur) und die Pankreasvenen. Manchmal drainieren die V. mesenterica inferior und die V. coronaria ventriculi in die Milzvene [Görg u. Schwerk 2013]. Untersuchungstechnik Man identifiziert die Milz in einem Flankenschnitt oberhalb der linken Niere und stellt sie dann in einem Interkostalschnitt auf den Milzhilus ohne Artefakte durch Rippen dar. Milzvene und Pankreasschwanz sollten sichtbar sein. Beim Kippen der Schallrichtung nach ventral gewinnt die Milz Kontakt zum Magen (s. Abb. 5.2), bei dorsaler Kippung grenzt sie an die retroperitoneal gelegene Niere (s. Abb. 5.3). Gelegentlich ist ein subkostaler Oberbauchquerschnitt möglich (s. Abb. 5.4). In Abhängigkeit von der klinischen Fragestellung kann neben der B-Bild-Sonografie die Farbdopplersonografie (FDS) und die kontrastmittelunterstützte Sonografie (CEUS) eingesetzt werden [Görg u. Schwerk 2013]. Farbdopplersonografie (FDS) Ähnlich wie für das Pankreas gezeigt, orientiert sich auch die Untersuchung der Milz an den umgebenden arteriellen und venösen Gefäßen. Die Anwendung farbdopplersonografischer Techniken zur sicheren Identifizierung dieser Gefäße ist somit hilfreich [Görg u. Schwerk 2013]. Farbdopplersonografisch können insbesondere perisplenische Umgehungskreisläufe sicher identifiziert werden. Perisplenische vaskuläre Komplikationen sind mit der Farbdopplersonografie ebenso gut wie im CT zu erkennen (s. Abb. 5.5) [Görg u. Riera-Knorrenschild 2002]. Abb. 5.5a, b: Kollateralbildung im Milzhilus. Hiläre echofreie Raumforderungen bei einem Patienten mit portaler Hypertension (a). In der Powerdopplersonografie Identifikation von Milzhilusvarizen (b). ba Normalbefund 151Kapitel 5 Kontrastmittelultraschall (CEUS) In der CEUS zeigt die Milz in der arteriellen Phase zunächst eine inhomogene Kontrastmittelanflutung („Leopardenfellmuster“) mit einer nach ca. 60 s im Vergleich zur Leber verstärkten Kontrastmittelanreicherung. In der parenchymalen Phase ist die Milz durch ein lang andauerndes Kontrastmittel-Enhancement charakterisiert (s. Abb. 5.6). Ähnlich wie für die Leber gezeigt, kann die Analyse der Tumorvaskularisation Hinweise auf die zugrunde liegenden Tumorentitäten geben. Aufgrund der Seltenheit, Vielfalt und auch wegen des atypischen Kontrastmittelverhaltens von Milztumoren ist die Bedeutung der CEUS in diesem Rahmen geringer als bei der Leber. Eine Indikation zur kontrastmittelunterstützten Sonografie besteht bei folgenden Leitsymptomen: Differenzierung von Milzhilusraumforderungen. D Hier zeigen Nebenmilzen ein starkes arterielles und parenchymatöses Enhancement, während Raumforderungen anderer Ätiologien zumindest in der parenchymatösen Phase eine im Vergleich zur Milz verminderte Kontrastmittelanreicherung zeigen. Differenzierung von „kleinen Milzen“. Hier können D Patienten mit einer funktionellen Asplenie eine reduzierte Kontrastmittelanreicherung zeigen, während die Altersmilz ein normales Enhancement zeigt. Bei der diffusen Strukturinhomogenität der Milz las-D sen sich in ca. 40% der Fälle Herdbildungen unterschiedlicher Ätiologien abgrenzen, die in der B-Bild- Sonografie nicht erkennbar sind. Bei Schmerzen im linken Oberbauch können In-D farkte, Abszesse und Milzverletzungen – seien es traumatische oder spontane – mittels kontrastmittelunterstützter Sonografie eindeutiger und sicherer dargestellt werden [Görg u. Schwerk 2013]. Normalbefund Größe Die Milzgröße wird im Interkostalschnitt bestimmt, indem man den Milzhilus mit seinem Gefäßstiel darstellt. Hier misst man den größten Polabstand. Der Querdurchmesser wird senkrecht dazu zum Scheitelpunkt der Milzkrümmung ermittelt. Als normal gelten ein Polabstand von 8–13 cm und ein Querdurchmesser von 3–5 cm. Je nach Alter (Jugendliche) und Konstitution (Astheniker) können etwas größere Poldistanzen bei geringem Querdurchmesser und beim Pykniker kurze, plumpe Milzen akzeptiert werden. Mit zunehmendem Alter nimmt das Milzvolumen ab, bei Kindern ist es relativ groß. Form und Kontur Die Milz ähnelt einem Halbmond. Die Milzkontur ist normalerweise glatt. Entwicklungsgeschichtlich entsteht die Milz aus mehreren Anlagen, die zusammenschmelzen, wodurch gelegentlich Einkerbungen, Buckelungen und Nebenmilzen als Formvarianten erkennbar sind. Echomuster Das Echomuster der normalen Milz ist homogen, gering echoreicher als gesundes Leberparenchym und deutlich reflexogener als normales Nierenparenchym. Vaskularisation Die Architektur der Milz wird in der Farbdopplersonografie durch den radspeichenartigen Verlauf der Segmentarterien und -venen geprägt (s. Abb. 5.7). Abb. 5.6a–c: Kontrastmittel-Enhancement der Milz in unterschiedlichen Phasen. In der frühen arteriellen Phase zeigt sich ein inhomogenes Enhancement („Leopardenfellmuster“). Nach einer Minute ist die Milz homogen kontrastiert. ca b13 s 17 s 1 min 5 Milz152 Nebenmilzen Nebenmilzen sind häufig darzustellen und werden in Autopsiestudien in ca. 10% der Fälle beobachtet. Sie erscheinen als runde oder ovale, homogene und glatt abgrenzbare Gebilde bis zu etwa 3 cm Durchmesser, die oft im Milzhilus oder an anderer Stelle der medialen Milzkontur zu finden sind. Ihre Echogenität entspricht der Hauptmilz. Oft ist ein Gefäßstiel erkennbar. Aufgrund ihres spezifischen Enhancements in der CEUS können Nebenmilzen sicher von anderen Milzhilusraumforderungen wie Lymphknotenmetastasen, Nebennierentumoren oder Pankreasschwanzneoplasien abgegrenzt werden (s. Abb. 5.8 und Abb. 5.9) [Görg u. Bert 2006]. Diffuse Milzveränderungen Splenomegalie Die häufigste pathologische Abweichung ist die Splenomegalie. Die vergrößerte Milz überragt die Niere und berührt den linken Leberlappen. Schließlich wird die Niere nach kaudal verlagert und die Milz kann das kleine Becken erreichen und die Abdomenmitte überschreiten (s. Abb. 5.10). Der Nachweis einer vergrößerten Milz hat große klinische Bedeutung. Die Splenomegalie hat viele Ursachen: akute und chronische Infektionskrankheiten, Sepsis, Speicher- und Stoffwechselerkrankungen, einige Anämieformen, systemische Erkrankungen, die portale Hypertension bei Lebererkrankungen oder Pfortaderthrombose sowie die chronische kardiale Dekompensation. Akute (Mononukleose, Sepsis) und chronische Infektionskrankheiten, insbesondere Tropenerkrankungen (z.B. Malaria) führen zur Splenomegalie. Die Milzstruktur ist gleichmäßig. In seltenen Fällen können „spontane Milzrupturen“ auftreten. Bei Tuberkulose, Candidiasis sowie Lues können verstreute, echoarme oder sehr reflexreiche Herde auftreten. Die vergrößerte Milz bei portaler Hypertension wird an den Kollateralbildungen am Milzhilus (s. Abb. 5.5) oder den Veränderungen an Leber und Portalsystem erkannt. Bei Milzvenenthrombose ist das Gefäßlumen anfangs nur verbreitert, später echoarm (s. Abb. 5.11) und zuletzt echoreich verschlossen. Manchmal wird es rekanalisiert und erhält eine unregelmäßige Kontur. Kollateralen überbrücken über den Milzhilus via Magen-, Mesenterial- oder Pankreasvenen. Die Diagnose einer kongestiven Splenomegalie erfordert den Einsatz der Farbdopplersonografie. Abb. 5.7: Darstellung der baumartigen Milzgefäße in der Farbdopplersonografie im Power-Mode Abb. 5.8a, b: Darstellung von Milz (M) und Nebenmilz (Pfeil). Milz und Nebenmilz zeigen ein gleiches Kontrastmittel-Enhancement. ba Diffuse Milzveränderungen 153Kapitel 5 Als systemische bzw. maligne Ursachen seien diffus infiltrierende maligne Lymphome sowie die myeloproliferativen Syndrome erwähnt (s. Abb. 5.10). Gelegentlich zeigt sich bei hämatologischen Systemerkrankungen eine leichte Strukturinhomogenität des Milzparenchyms im Sinne eines Milzbefalls, ohne dass eindeutige fokale Herde abzugrenzen sind (s. Abb. 5.10). Kleine Milz (Hyposplenie) Eine seltene pathologische Abweichung ist die kleine Milz. Abgesehen davon, dass die Milz aus Gründen der Konstitution klein sein kann, verringert sich physiologisch das Milzvolumen mit zunehmendem Lebensalter. In der Farbdopplersonografie zeigen konstitutionell kleine Milzen eine regelrechte Parenchymvaskularisation. Eine fehlende Gefäßdarstellung in der Farbdopplersonografie oder auch eine fehlende bzw. reduzierte Kontrastmittelanreicherung in der CEUS kann Hinweis auf eine funktionelle Hypo-/Asplenie sein (FAS; s. Abb. 5.12). Ursächlich sind Erkrankungen wie einheimische Sprue, Colitis ulcerosa, Sichelzellenanämie, Amyloidose, Thorotrastose, GvHD (Graft versus host disease) nach allogener Knochenmarktransplantation und ein Zustand nach Milzbestrahlung zu bedenken. Die FAS hat klinische Bedeutung und ist mit einer Immundefizienz assoziiert [Görg u. Eichkorn 2002]. Abb. 5.9a, b: Darstellung von Milz (M) und einer perilienalen Raumforderung (Pfeil). Milz und perilienale Raumforderung zeigen ein differentes Kontrastmittel-Enhancement. Histologisch konnte ein Pankreasschwanzkarzinom gesichert werden. ba Abb. 5.10: Patient mit chronisch lymphatischer Leukämie und Splenomegalie. Die Milztextur ist diffus inhomogen als Hinweis auf einen Milzbefall. Eine sichere Größenbestimmung der Milz ist sonografisch schwierig. Abb. 5.11: Patient mit portaler Hypertension und echogener Beladung der Milzhilusvenen als Hinweis auf eine Milzvenenthrombose (Pfeil). 5 Milz154 Diffuse Parenchyminhomogenität Eine Vielzahl von Erkrankungen führt zu einem ungleichmäßigen Parenchymmuster. Die diffuse Parenchyminhomogenität ist im Vergleich zur Leber eher selten und hat viele Ursachen: diffuse Infiltration bei malignen Lymphomen (s. Abb. 5.10), diffuse Milzmetastasierung, chronische Stauungsmilz, Thorotrastmilz, In fek tions krank hei ten, granulomatöse Erkrankungen (s. Abb. 5.13), komplette oder partielle Milzinfarzierung; sie kann aber auch harmloser Zufallsbefund sein. Die definitive Zuordnung der Strukturinhomogenität gelingt mithilfe der B-Bild-Sonografie selten. Mithilfe der CEUS können in Einzelfällen vaskuläre Pathologien wie Milzinfarkte (s. Abb. 5.14) und Milzhämorrhagien erkannt werden [Görg et al. 2006b]. Abb. 5.12a–c: Patientin mit homozygoter Sichelzellenanämie. (c) Im CT ist die Milz klein und hyperdens. c (a) Im B-Bild ist die Milz klein und echogen. a (b) In der CEUS zeigt die Milz ein fehlendes Enhancement als Hinweis auf eine funktionelle Asplenie (FAS). Abb. 5.13: Patient mit inhomogener Milztextur. Klinisch konnte eine Sarkoidose nachgewiesen werden. Es kann von einem Milzbefall ausgegangen werden. Abb. 5.14a, b: Patient mit inhomogener Milztextur (a). In der CEUS zeigt sich ein haubenförmig irregulär begrenztes Areal ohne Kontrastmittelaufnahme wie bei einem großen Milzinfarkt (MI) (b). ba b Primäre fokale Milzveränderungen 155Kapitel 5 Primäre fokale Milzveränderungen In der Beurteilung fokaler Milzveränderungen spielen neben der Anamnese (Inzidentalom, bekannte Lymphomerkrankung, bekannte Karzinomerkrankung), der sonografischen Verlaufskontrolle sowie der ultraschallgesteuerten Stanzbiopsie auch B-Bild-sonografische Befunde wie Form, Echogenität, Homogenität und Enhancement in der CEUS eine entscheidende Rolle für die Dignitätsbeurteilung. Dysontogenetische Zysten sind echofrei, glatt begrenzt, evtl. septiert und zeigen die typischen Sekundärphänomene wie Schallverstärkung und Schallbegrenzung. Größere Zysten können bewegtes echogenes Material enthalten (s. Abb. 5.15). Sie zeigen in der Farbdopplersonografie und CEUS eine fehlende Gefäßdarstellung bzw. ein fehlendes Enhancement. Gutartige Tumoren der Milz sind selten; am häufigsten sind noch die meist echogenen kapillären und kavernösen Hämangiome (s. Abb. 5.16). Dif fe ren zial diag nos tisch sind Lipome, Splenome (s. Abb. 5.17) und Littoralzellangiome (s. Abb. 5.18) abzugrenzen. Sie zeigen in der Farbdopplersonografie eine reduzierte Gefäßdarstellung. Die definitive Diagnose ist häufig nur histologisch zu stellen. Meist wird die Dignität über den sonografischen Verlauf gesichert [Bert et al. 2010]. Als Sonderform imponiert das echoarme High-flow-Häm an giom, welches in der CEUS durch ein „FNH-ähnliches“ (FNH = fokale noduläre Hyperplasie), früharteriell verstärktes Enhancement gekennzeichnet ist (s. Abb. 5.19) [Görg et al. 2006a]. Primär maligne Tumoren der Milz sind extrem seltene, meist mesenchymale Tumoren wie Leiomyosarkom, Fibrosarkom und Hämangiosarkom (s. Abb. 5.20). Sie sind sonografisch häufig nicht sicher von primär gutartigen Milztumoren abzugrenzen. Im Zweifelsfall ist eine Diagnosesicherung über eine Splenektomie notwendig. Die Indikation zur diagnostischen Feinnadelpunktion bzw. Stanzbiopsie wird meist zurückhaltend gestellt, meist aufgrund geringer persönlicher Erfahrung, eines vermuteten erhöhten Blutungsrisikos und der beste hen den Alternative einer diagnostischen und möglicherweise therapeutischen Splenektomie. Auf der anderen Seite scheint die postinterventionelle Kom pli ka tions rate nach neueren Arbeiten bei lediglich 5,2% zu liegen mit einer diagnostischen Treffsicherheit von 90% [Strobel et al. 2015]. Abb. 5.15: Patient mit Milzraumforderung als Zufallsbefund. Die Läsion ist rund, glatt begrenzt und echofrei mit dorsaler Schallverstärkung und zeigt zarte Wandverkalkungen (Pfeil). Es ist von einer blanden Milzzyste auszugehen. Abb. 5.16a–c: Patient mit echoreicher Milzraumforderung als Zufallsbefund (Pfeil) (a). Die Läsion zeigt über die Zeit (b, c) eine Größenzunahme, sodass eine Splenektomie durchgeführt wurde. Histologisch fand sich ein kavernöses Hämangiom. 1994 1995 1999 a b c 5 Milz156 Abb. 5.17: Patient mit echoreicher Milzraumforderung als Zufallsbefund. Die Histologie (Sektion) ergab die Diagnose eines Splenoms. Abb. 5.18a, b: (a) Patient mit einer echoreichen, neu entstandenen Milzraumforderung als Zufallsbefund. Die Histologie (ultraschallgesteuerte Stanzbiopsie) ergab die Diagnose: ein Littoralzellangiom. (b) In der CEUS zeigten die Läsionen ein leichtes Hypoenhancement. a b Abb. 5.19a–c: Patient mit echoarmer Milzraumforderung als Zufallsbefund (a). In der CEUS zeigt sich früharteriell (b) ein starkes Enhance ment mit leichtem parenchymalen Hypoenhancement (c). Im sonografischen Verlauf zeigte die Läsion kein Wachstum. Es ist von einem benignen Gefäßtumor (Hämangiom) auszugehen. a b c Sekundäre fokale Milzveränderungen 157Kapitel 5 Sekundäre fokale Milzveränderungen Echinokokkuszysten sind selten. Sie sind echofrei septiert, mit verstärkter Wand, zunehmend soliden Anteilen und Verkalkungen. In der CEUS nehmen die Septen kein Kontrastmittel auf. Pseudozysten können posttraumatisch, postinfarziell oder nach Pankreatitis entstehen. Sie sind im Milzhilus, aber auch im Parenchym lokalisiert. Sie entwickeln gelegentlich eine dicke Wand und sind oft gemischt echogen, mit Sediment und Septen (s. Abb. 5.21). In seltenen Fällen können Metastasen zystisch imponieren. Aneurysmen der Milzarterien können ebenfalls echofreie, rundliche Raumforderungen sein. Sie treten im Milzhilus, aber auch im Milzparenchym auf. In der Farbdopplersonografie zeigen sie arterielle turbulente Flusssignale, in der CEUS ein arterielles Enhancement (s. Abb. 5.22). Grundsätzlich können spontane, nichttraumatische intralienale Pseudonaneurysmen von traumatischen Aneurysmen abgegrenzt werden. Unterschiedliche Prozeduren wie Splenektomie, interventionelle Radiologie, aber auch die sonografische Verlaufskontrolle mit spontaner Thrombosierung kommen zum Einsatz [Fernandez u. Delgado-Plasecia 2008]. Milzinfarkte sind echoarme, keilförmige oder ovale randständige Herdbefunde (s. Abb. 5.23), die meist folgenlos oder als Narbe ausheilen. Sie treten gehäuft bei Endokarditis, myeloproliferativen Syndromen und septischen Krankheitsbildern auf [Görg u. Schwerk 1990]. Seltene Komplikationen stellen die zunehmende Liquidifizierung (s. Abb. 5.21), die subkapsuläre Blutung und die Entwicklung eines intralienalen Pseudoaneurysmas dar. In der Farbdopplersonografie zeigen Milzinfarkte eine fehlende Gefäßdarstellung. In der Akutphase ist der Milzinfarkt isoechogen und kann über die CEUS sicher diagnostiziert werden (s. Abb. 5.23). Abb. 5.20a, b: Hämangiosarkom der Milz. (a) Große, nahezu die gesamte Milz durchsetzende, echoarme Raumforderung. (b) In der Powerdopplersonografie regelrechte Darstellung von Gefäßen. Die Histologie bei der Sektion zeigte ein großes primäres Hämangiosarkom der Milz. ba Abb. 5.21a, b: Patient mit Zustand nach Milzinfarkt. (a) Als Residuum imponiert eine echogene Raumforderung, (b) die in der CEUS kein Kontrastmittel aufnimmt wie bei Pseudozyste. ba 5 Milz158 Abb. 5.22a–d: Patient mit Endokarditis und echofreiem ovalären Milzherd (a), in der Farbdopplersonografie sind Flusssignale in der Läsion nachweisbar (b). In der CEUS zeigt sich ein früharterielles verstärktes Enhancement (c). In (d) ist zusätzlich ein Areal mit fehlender Kontrastmittelaufnahme erkennbar, wie bei Milzinfarkt. Der Befund ist hinweisend auf das Vorliegen eines nichttraumatischen intralienalen Pseudoaneurysmas. ba dc Abb. 5.23a, b: Patient mit multiplen landkartenartigen peripheren Arealen unterschiedlicher Echogenität (a), dabei stellen sich frische Infarkte nahezu echogleich und ältere Infarkte eher echoarm dar. In der CEUS nehmen die Areale kein Kontrastmittel auf wie bei Milzinfarkten (b). ba Stellenwert 159Kapitel 5 Lymphominfiltrate sind meist echoarme, rundliche, variabel begrenzte Herdbefunde von unterschiedlicher Größe. Indolente Non-Hodgkin-Lymphome bevorzugen einen diffusen oder kleinnodulären Befall (s. Abb. 5.24), aggressive Lymphome bilden nicht selten grö- ßere, gemischt echogene, polyzyklisch begrenzte Tu moren (s. Abb. 5.25). Die Dignität wird bei bekannter Anamnese über die sonografische Verlaufskontrolle unter Therapie gestellt [Görg et al. 2011]. Die CEUS scheint im Erkennen des fokalen Lymphombefalls bei Morbus Hodgkin der Computertomografie überlegen zu sein [Picardi et al. 2009]. Milzabszesse sind meist echoarme, aber auch echofreie oder gemischt echogene Raumforderungen. Gelegentlich imponiert eine echogene Wandung. Es werden Makroabszesse (s. Abb. 5.26) von Mikroabszessen unterschieden. Sie treten gehäuft nach Infektion eines Infarkts, durch Ausbreitung einer Pankreatitis oder bei hämatogener Streuung auf. In der CEUS kann gelegentlich ein verstärktes Rand-Enhancement dokumentiert werden. Bei V.a. Milzabszess ist eine diagnostische/therapeutische Punktion indiziert. Milzverletzungen sind meist echoarme, im Akutstadium auch echoreiche Herdbildungen (s. Abb. 5.28), die traumatisch oder spontan bei einer Begleitpathologie der Milz auftreten. Es wird eine intraparenchymatöse Verletzung von einer subkapsulären Hämatombildung bzw. einer Milzkapselverletzung unterschieden (s. Abb. 5.27). Das therapeutische Vorgehen richtet sich vorrangig nach der Klinik. Als mögliche posttraumatische Komplikation ist die Entwicklung eines intralienalen Pseudoaneurysmas und eine manchmal zweizeitige Blutung in die Bauchhöhle zu erwähnen. In der CEUS lassen sich intrasplenische Hämorrhagie und aktive Blutungen mit Austritt des Kontrastmittels in die Bauchhöhle sicher nachweisen (s. Abb. 5.28) [Valentino et al. 2006]. Milzmetastasen sind meist echoarme, aber auch zystische echoreiche oder komplexe, fast immer runde Herdbildungen. Eine isolierte Milzmetastasierung stellt eine Rarität dar. Milzmetastasen treten größtenteils im Finalstadium einer Tumorerkrankung auf, sodass in den allermeisten Fällen keine histologische Sicherung erfolgt (s. Abb. 5.29). Farbdopplersonografie und CEUS spielen in der Dignitätsbeurteilung keine Rolle [Neesse et al. 2010]. Milzverkalkungen sind echogene Herdbildungen, die solitär, multipel oder gefäßassoziiert auftreten. Sie werden bei Arteriosklerose, nach Infektionen (s. Abb. 5.30), Abszessen und Blutungen gesichtet. Sonstige benigne Milzherde können sich sowohl echoarm als auch echoreich darstellen. Im ersteren Fall ist in erster Linie an die Sarkoidose zu denken (s. Abb. 5.31). Stellenwert Die Sonografie ist das erste und meist einzige bildgebende Verfahren an der Milz. Die Anamnese (Zufallsbefund, bekannte Systemerkrankung) ist richtungsweisend. Das Einholen von Vorbefunden (neu entstandener Herd, bereits bekannte Läsion) ist für die Dignitätsbeurteilung essenziell. Mit Klinik und Labor stellt die Sonografie die Weichen, in welcher Richtung ein pathologischer Befund weiter untersucht wird (hämatologisch, hepatologisch, onkologisch). Bei Trauma und nach Operation wird die Sonografie rasch und wiederholt eingesetzt. Durch die Farbdopplersonografie ist ihr Wert bei der Analyse der häufigen vaskulären Veränderungen bei portaler Hypertension und Thrombosen gestiegen. Unter sonografischer Sicht kann diagnostisch und therapeutisch punktiert und drainiert werden. Die CEUS erleichtert die Differenzierung von vaskularisiertem und nichtvaskularisiertem Gewebe (Abszess, Infarkt, Hämatom). In der Differenzialdiagnose fokaler Milzherde ist der Stellenwert der CEUS aber eher gering. Abb. 5.24: Patient mit indolentem Lymphom und Durchsetzung der Milz mit kleinsten echoarmen Herden als Hinweis auf einen Milzbefall. 5 Milz160 Abb. 5.26a, b: Patient mit Fieber und komplexem ovalären Milzherd (a). In der CEUS zeigte die Läsion kein Enhancement (b). Durch die diagnostische Punktion wurde der Milzabszess gesichert. ba Abb. 5.25a–e: Patient mit aggressivem Lymphom und solitärem echoarmen Milztumor (a). In der Farbdopplersonografie imponieren atypische Gefäße (b), in der CEUS zeigt die Läsion arteriell ein Hyperenhancement (c) und parenchymal ein Hypoenhancement (d). Das CT bestätigt den Milzbefall und zeigt zusätzlich eine paraaortale Lymphominfiltration (e). ba dc e Stellenwert 161Kapitel 5 Abb. 5.27a, b: Patient mit Zustand nach Trauma und haubenförmigem echofreien Areal (FF) (a). In der CEUS nimmt das subkapsuläre Hämatom (FF) kein Kontrastmittel auf. In der Milz erkennt man einen kleinen, kein Kontrastmittel aufnehmenden Riss (Pfeil), bedeckt durch ein echogenes Hämatom (H) (b). ba Abb. 5.28a–c: Patient mit aggressivem Lymphom der Milz. (b) In der CEUS zeigte sich postinterventionell ein Kontrastmittelaustritt aus der Milz (Pfeil), (a) Die Diagnose wurde durch eine ultraschallgesteuerte Biopsie gesichert. ba (c) welcher bei der Kontrolle nach 2 h sistierte. c 5 Milz162 Abb. 5.29a–d: Patient mit malignem Melanom und echoarmem, neu entstandenem Milzherd (a). In der CEUS zeigt die Läsion ein arterielles Enhancement (b) mit parenchymalem Hypoenhancement (c). Im CT stellt sich die Läsion hypodens dar (d). ba dc Abb. 5.30: Patient mit „Sternenhimmelmilz“ als harmloser Zufallsbefund. Literatur 163Kapitel 5 Literatur Bert T, Tebbe J, Görg C. What should be done with echoic splenic tumors incidentally found by ultrasound? Z Gastroenterol 2010; 48: 465–471. [Wichtige Arbeit, die den inzidentellen Milztumor charakterisiert und darstellt, wie der Kliniker pragmatisch vorgehen kann, um die Dignität einzuschätzen. Diese Arbeit definiert eine der Indikationen zur Durchführung einer CEUS.] Fernandez ELT, Delgado-Plasecia L. Posttraumatic intrasplenic pseudoaneurysm with high-flow arteriovenous fistula: new lesions to learn. Eur J Traum Emerg Surg 2008; 34: 305–308. [Arbeit, welche Häufigkeit, Prognose und Therapiemöglichkeiten dieser gar nicht so seltenen posttraumatischen Komplikation beschreibt. Diese Milzpathologie muss jeder Ultraschaller kennen.] Görg C, Bert T. Second-generation contrast agent for sonographic differenzial diagnosis of perisplenic lesions. Am J Roentgenol 2006; 186: 621–626. [Studie, die den Wert der CEUS zur Charakterisierung von perilienalen Raumforderungen insbesondere in der Abgrenzung der Nebenmilz von anderen Pathologien beschreibt. Diese Arbeit definiert eine der Indikationen zur Durchführung einer CEUS.] Görg C, Eichkorn M. Funktionelle Hypo-/Asplenie. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 2513. [Übersichtsarbeit, die sich mit dem Befund, der Diagnose und klinischen Bedeutung der Hyposplenie befasst.] Görg C, Faoro C, Bert T et al. Contrast enhanced ultrasound of splenic lymphoma involvement. Eur J Radiol 2011; 80: 169–174. [Fundamentale Arbeit, die das CEUS-Verhalten von Milzlymphomen beschreibt, eine der häufigsten Ursachen fokaler Milzherde bei internistischen Patienten.] Görg C, Görg K, Bert T et al. Color Doppler sonographic patterns and clinical follow-up of incidentally found increased vascular hypoechoic splenic tumors: evidence for a benign tumor. Britis J Radiol 2006a; 79: 319–325. [Diese Arbeit beschreibt den echoarmen hypervaskularisierten inzidentellen Milztumor und gibt eine Dignitätseinschätzung. Wichtige „Entität”, welche der Kliniker kennen muss.] Görg C, Graef C, Bert T. Contrast-enhanced sonography for differenzial diagnosis of an inhomogeneous spleen of unknown cause in patients with pain in the left upper quadrant. J Ultrasound Med 2006b; 25: 729–734. [Diese Studie beschreibt den Wert der CEUS, bei inhomogener Milz Pathologien zu erkennen, und definiert hiermit eine der Indikationen zur Durchführung einer CEUS.] Görg C, Riera-Knorrenschild J. Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous system. Brit J Radiol 2002; 75: 919–929. [Ein Pictorial essay, der die unterschiedlichen portalvenösen Flussmuster mit anschaulichem Bildmaterial darstellt. Eine klinisch orientierte Übersicht.] Görg C, Schwerk WB (2013) Milzsonografie. In: Braun B, Günther R, Schwerk WB (Hrsg), Ultraschalldiagnostik. Lehrbuch und Atlas. ECO med, Landsberg, Ergänzungslieferung 58: 1–154. [Dieses Lehrbuchkapitel gibt eine sehr detaillierte und umfassende Übersicht in Text und Bildmaterial über die Milzsonografie.] Abb. 5.31a–d: Patientin mit inhomogener Milztextur und angedeuteten isoechogenen Rundherden (a). In der CEUS (b) und im CT (c) demarkieren sich die Läsionen deutlich. Die ultraschallgesteuerte Stanzbiopsie aus einem Halslymphknoten linksseitig ergab die Diagnose einer Sarkoidose (d). ba dc 5 Milz164 Görg C, Schwerk WB. Splenic infarction: sonographic patterns, diagnosis, follow-up, and complications. Radiology 1990; 174: 803–807. [Ältere Arbeit, die die Diagnose und den klinisch-/sonografischen Verlauf des Milzinfarkts beschreibt und zeigt, dass trotz hoher Selbstheilungstendenz im klinischen Alltag Milzinfarkte kontrolliert werden sollten.] Neesse A, Huth J, Kunsch S et al. Contrast-enhanced US pattern of splenic metastases: a retrospective study in 32 patients. Ultraschall Med 2010; 31: 264–269. [Wichtige Arbeit für Onkologen, welche sich mit dem Problem und der Diagnose von Milzmetastasen beschäftigt. Es werden CEUS-Muster an einer größeren Serie beschrieben. Für die klinische Dignitätseinschätzung scheint CEUS nicht hilfreich zu sein.] Picardi M, Sorelli A, Pane F et al. Contrast-enhanced harmonic compound US of the spleen to increase staging accuracy in patients with Hodgkin lymphoma: a prospective study. Radiology 2009; 251: 574–582. [Wichtige Arbeit für Hämatologen, die zeigt, dass die CEUS bei Patienten mit Morbus Hodgkin zur Detektion eines Milzbefalls anderen Bildgebungen überlegen ist und additiv durchgeführt werden sollte.] Strobel D et al. Incidence of bleeding in 8172 percutaneous us-guided intraabdominal diagnostic and therapeutic interventions – results of the prospective multicenter DEGUM interventional ultrasound study (PIUS Study) Ultraschall Med 2015; 36: 122–131. [Herausragende Multicenterstudie zur Häufigkeitsangabe von Komplikationen nach Intervention, welche bei Milzinterventionen im unteren einstelligen Prozentbereich liegen. Diese Arbeit muss jeder kennen, der punktiert.] Valentino M, Serra C, Zironi G et al. Blunt abdominal trauma: emergency contrast-enhanced sonography for detection of solid organ injurie. Am J Roentgenol 2006; 186: 1361– 1367. [Schöne Arbeit, die zeigt, dass CEUS hervorragend geeignet ist, posttraumatische Pathologien der Milz zu erkennen.] Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Milz“ 165Kapitel 5 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Milz“ Frage 1: Wie lang und dick ist eine normale Milz? Ca. 12 × 5 cm □ < 6 × 3 cm □ Ca. 15 × 5 cm □ > 16 × 5 cm □ Frage 2: Hat die Milzgrößenmessung eine klinische Bedeutung? Nein, denn die Größe variiert stark altersabhängig. □ Ja, aber nur der Befund der Splenomegalie hat eine □ klinische Bedeutung. Ja, sowohl Hyposplenie als auch die Splenomegalie □ haben eine klinische Bedeutung. Ja, aber nur die Hyposplenie von < 6 × 3 cm hat eine □ klinische Bedeutung. Frage 3: Wie diagnostiziere ich Nebenmilzen? Grundsätzlich reicht ein B-Bild-Ultraschall aus, da □ Nebenmilzen harmlos sind. Grundsätzlich muss zur Diagnosesicherung eine □ CEUS durchgeführt werden. Bei Tumorpatienten und der Detektion perilienaler □ Rundherde ist bei Therapierelevanz eine CEUS zur Diagnosesicherung einer Nebenmilz sinnvoll. Nebenmilzen sind immer im Milzhilus gelegen, die □ Diagnose muss somit im B-Bild-Ultraschall gestellt werden. Frage 4: In der B-Bild-Sonografie fällt als Inzidentalom eine echoarme keilförmige periphere Läsion auf. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Es besteht V.a. ein Hämangiom, da dieser Tumor □ häufig inzidentell diagnostiziert wird. Bei echoarmen Läsionen muss zuallererst an ein □ Lymphom gedacht werden. Keilförmige Läsionen sind hinweisend auf einen □ Milzinfarkt. Zur Diagnosesicherung kann eine CEUS durchgeführt werden. Keilförmige Läsionen (Gewebseinziehungen) sind □ entwicklungsgeschichtlich zu erklären (Lien lobatus) und haben keinen Krankheitswert. Frage 5: In der B-Bild-Sonografie fällt als Inzidentalom ein echoreicher Rundherd auf. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Es besteht V.a. ein Hämangiom, da dieser Tumor □ häufig inzidentell diagnostiziert wird; eine Verlaufskontrolle ist indiziert. Bei echoreichen Läsionen muss in allererster Linie □ an ein Lymphom gedacht werden. Runde echoreiche Läsionen werden bei neuroendo-□ krinen Tumoren beobachtet. Hier liegt eine Milzmetastasierung vor. Bei echoreichen Rundherden muss man aufpassen □ und ein CT sowie eine Milzszintigrafie veranlassen, um ein Hämangiosarkom auszuschließen. Frage 6: In der B-Bild-Sonografie fallen als Inzidentalom echoarme Rundherde auf. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Es besteht V.a. ein Hämangiom, da dieser Tumor □ häufig inzidentell diagnostiziert wird; eine Verlaufskontrolle ist indiziert. Bei echoarmen Läsionen muss in allererster Linie an □ ein Lymphom gedacht werden, eine Milzpunktion ist indiziert. Runde echoarme Läsionen sind häufig Metastasen □ bei CUP. Ein komplettes Tumorscreening ist notwendig. Inzidentelle echoarme Rundherde sind in den aller-□ meisten Fällen harmlos. Es muss ein hämatologisches/klinisches Staging veranlasst werden. Der Patient sollte eng kontrolliert werden, bei Progredienz erfolgt eine histologische Sicherung. https://bit.ly/uk-milz-test 5 Milz166 Frage 7: Ein Patient mit Morbus Hodgkin und Fieber zeigt echoarme Milzknoten. Was veranlassen Sie? Der Milzbefall hat bei Morbus Hodgkin große klini-□ sche Relevanz, er muss histologisch gesichert werden. Echoarme Milzknoten treten häufig parainfektiös □ auf, eine probatorische antibiotische Therapie bei Fieber erscheint additiv sinnvoll. Echoarme Milzherde sind bei gesichertem Morbus □ Hodgkin als Milzbefall anzusehen. Eine histologische Sicherung (Milzbiopsie) ist nicht notwendig. Echoarme Milzherde sind hinweisend auf das Vor-□ liegen einer Sarkoidose. Die primäre Diagnose muss überprüft werden, es ist erneut Gewebe zum Referenzpathologen zu schicken. Frage 8: Ein Patient mit bekannter chronisch lymphatischer Leukämie (CLL) zeigt eine Splenomegalie mit diffusen kleinherdigen echoarmen Herdbildungen. Was liegt hier vor? Echoarme Milzherde bei CLL sind immer verdächtig □ auf das Vorliegen eines sekundär hochmalignen Lymphoms (Richter-Syndrom). Bei therapeutischer Relevanz ist eine Milzpunktion indiziert. Der diffuse kleinnoduläre Milzbefall passt zum Bild □ einer CLL. Echoarme kleine Milzherde sind bei CLL immer ver-□ dächtig auf das Vorliegen einer hepatolienalen Candidiasis. Bei bekanntem Antikörpermangel müssen diese Patienten probatorisch antimykotisch therapiert werden. Die Dignität der Milzherde sollte mit CEUS abge-□ klärt werden, da maligne Herde ein parenchymales Auswaschen zeigen. Frage 9: Ein beschwerdefreier Patient zeigt nach abdominellem Trauma in der Milz eine echofreie „zystische“ Raumforderung. Was machen Sie? Milzzysten sind häufig und harmlos. Die diagnosti-□ sche Schiene kann beendet werden. Ältere Hämatome können sich echoarm/echofrei □ darstellen und entsprechen einem intralienalen Hämatom. Aufgrund der hohen Selbstheilungstendenz der □ Milz ist bei dem beschwerdefreien Patienten eine sonografische Kontrolle in 4 Wochen ausreichend. Es sollte unbedingt eine Farbdopplersonograpie □ oder CEUS durchgeführt werden zum Ausschluss oder Diagnose eines posttraumatischen intra lie na len Pseudoaneurysmas. Neu entstandene echofreie Herde in der Milz müs-□ sen immer interventionell abgeklärt werden, da vom Ultraschallbild nie ein Milzabszess ausgeschlossen werden kann. Frage 10: In der B-Bild-Sonografie fällt als Inzidentalom ein zystischer Rundherd in der Milz auf. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Echofreie Herde in der Milz müssen immer inter-□ ventionell abgeklärt werden, da man vom Ultraschallbild nie einen Milzabszess ausschließen kann. Milzzysten sind häufig und harmlos. Die diagnosti-□ sche Schiene kann beendet werden. Ähnlich wie in der Niere sollten auch die Bosniak-□ Kriterien zur Beurteilung von Milzzysten angewandt werden. Bei Vorliegen von Septen oder echogenem Material in der Zyste ist eine Splenektomie bei V.a. Zystenkarzinom indiziert. Ovarialkarzinome können zystische Organmetasta-□ sen verursachen. Eine gynäkologische Vorstellung ist notwendig Frage 11: In der B-Bild-Sonografie fällt als Inzidentalom eine diffuse Durchsetzung der Milz mit kleinsten echoreichen Herden auf (Sternenhimmelmilz). Was müssen Sie veranlassen? Die Sternenhimmelmilz ist ein harmloser Befund. □ Meist liegt diesem Bild eine durchgemachte Infektion zugrunde (z.B. TBC). Es muss nichts veranlasst werden. Die Sternenhimmelmilz zeigt wie der Sternenhim-□ melhoden eine Assoziation zu Keimzelltumoren. Bei einem männlichen Patienten muss auf jeden Fall das Beta-HCG bestimmt werden. Sehr häufig ist die Sternenhimmelmilz mit einer □ funktionellen Asplenie assoziiert. Da bei deren Vorliegen eine Impfung des Patienten notwendig ist, muss die Durchführung einer Milzszintigrafie veranlasst werden. Problem der Sternenhimmelmilz ist, dass eine Milz-□ metastasierung dieses Bild imitieren kann. Insbesondere endokrine Tumoren (C-Zell-Karzinom, neuroendokrine Tumoren) sind auszuschließen. Eine gewissenhafte Hormondiagnostik sollte veranlasst werden.

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

References

Zusammenfassung

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B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung