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7 Gastrointestinaltrakt in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 195 - 220

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-195

Bibliographic information
195Kapitel 7 7 Gastrointestinaltrakt Alois Hollerweger, Christoph F. Dietrich Kursgliederung Grundkurs: Darstellung der typischen topografischen Abschnitte des Gastro-D intestinaltrakts (z.B. Kardia, Magenantrum, Kolonrahmen, Rektum, Differenzierung Dünndarm – Dickdarm). Ferner sollten deutlich pathologische Wandverdickungen und Dilatationen des Lumens erkannt werden. Aufbaukurs: Ziel ist eine weitere Verbesserung der Darstellung der normalen D Anatomie (Magenkorpus, Magenfundus, Duodenum, terminales Ileum) und die Diagnostik der wichtigsten sonografisch erkennbaren Befunde des Gastrointestinaltrakts (Ileus, Morbus Crohn, größere Tumoren, Appendizitis, Divertikulitis, Perforation). Modul(e), Refresher-Kurs(e): Kenntnis verschiedener Komplikationen bei D Ileus, Morbus Crohn, Appendizitis, Divertikulitis. Differenzialdiagnosen zu den wichtigsten gastrointestinalen Erkrankungen und seltenere Erkrankungen. Videos zu diesem Kapitel können Sie mit folgendem QR-Code abrufen. Zusätzlich sind auf S. 625 ff. alle zur Verfügung stehenden Videos kapitelweise mit Einzel-QR-Codes aufgelistet, sodass Sie dort gezielt einzelne Videos abrufen können. Die gesamten Videos zum Buch finden Sie nach Themen sortiert unter https://bit.ly/uk-gastroin. 7 Gastrointestinaltrakt196 Abb. 7.2: Magenkardia längs mit Übergang in die Speiseröhre. Ao = Aorta. 2 Abb. 7.1: Magenkardia quer. 1 Abb. 7.4: Magenantrum/Bulbus duodeni (Bd) längs. 4 Abb. 7.3: Magenantrum quer. 3 Abb. 7.6: Pars descendens duodeni quer. 6 Abb. 7.5: Magenfundus translienal. 5 Standardschnittebenen 197Kapitel 7 Abb. 7.8: Dünndarm. 8 Abb. 7.7: Pars horicontalis inferior duodeni. 7 Abb. 7.9: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–8. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. 7 Gastrointestinaltrakt198 Abb. 7.11: Bauhin-Klappe. Z = Zökum, TI = Terminales Ileum. 10 Abb. 7.10: Dünndarm (Jejunum). 9 Abb. 7.13: Colon ascendens längs. 12 Abb. 7.12: Terminales Ileum/Appendix quer. 11 Abb. 7.15: Colon sigmoideum. 14 Abb. 7.14: Colon descendens quer. 13 Standardschnittebenen 199Kapitel 7 Abb. 7.17: Tiefes Rektum quer. 16 Abb. 7.16: Rektosigmoid längs. 15 Abb. 7.18: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 9–16. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. 7 Gastrointestinaltrakt200 Topografie Anhand der Lagebeziehung zu den besser erkennbaren parenchymatösen Organen und über typische Zugangswege kann man viele Darmabschnitte sicher auffinden. Die retroperitoneal fixierten Abschnitte sind durch ihre Lagekonstanz regelmäßig erkennbar, manche Magenund Darmsegmente sind aber oft nur inkomplett einsehbar. Kardia: Kokardenfigur ventral der Aorta im Längs-D schnitt, bei Kippung nach linkslateral Übergang in Magenfundus und Magenkorpus Magenfundus: Ventral des Pankreas und direkt D unter dem Diaphragma; Darstellung von subkostal oder im Interkostalschnitt durch die Milz Magenkorpus: Ventral des Pankreas; Darstellung im D Interkostalschnitt bzw. von subkostal Magenantrum: Ventral des Pankreas und dorsal D oder kaudal des linken Leberlappens Bulbus duodeni: Kranial des Pankreaskopfes und D ventral des Lig. hepatoduodenale Pars descendens duodeni: Lateral des Pankreaskop-D fes Pars horicontalis inferior duodeni: Kaudal des Pan-D kreaskopfes vor Aorta und Cava und hinter den Mesenterialgefäßen Jejunum und Ileum: Nicht sicher zu orten; das Jeju-D num v.a. im linken Mittelbauch, das Ileum eher im medianen und rechten Unterbauch; bei Flüssigkeitsfüllung Unterscheidung anhand der nach distal abnehmenden Kerckring-Falten Terminales Ileum: Im rechten Unterbauch vor dem D M. iliopsoas und den Iliakalgefäßen Zökum: Kaudales Ende des rechtsseitigen Kolons, D meist in der Fossa iliaca, manchmal im kleinen Becken gelegen Colon ascendens und descendens: Jeweils lateral D und dorsal in der Abdominalhöhle zu finden; der Kolonrahmen ist meist anhand der gasgefüllten Haustren verfolgbar, wobei das linksseitige Kolon gelegentlich auch kontrahiert ist Rechte Flexur: Kaudal und dorsal des rechten Leber-D lappens Colon transversum: Kann quer über den Oberbauch D unterhalb des Magens verlaufen, hängt manchmal aber bis ins Becken durch Linke Flexur: Darstellung von lateral durch die Milz D oder von ventral bei herausgedrücktem Bauch bzw. tiefer Inspiration Colon sigmoideum: Zieht schräg über den M. ilio -D psoas und die Iliakalgefäße ins kleine Becken; oft variabler Verlauf der Sigmaschlinge Rektum: Transvesikal oder transperineal bzw. endo-D sonografisch darstellbar Anatomie Die Wandschichtung ist am gesamten Gastrointestinaltrakt ähnlich aufgebaut, wobei aber Unterschiede in der Ausformung einzelner Schichten bestehen. Auf die Serosa folgt eine unterschiedlich starke Muskularis mit äußerer Längsmuskulatur und innerer Ringmuskulatur. Die anschließende Submukosa ist eine bindegewebige Verschiebeschicht. An der Mukosa können 3 Schichten unterschieden werden (Schleimhautepithel, Schleimhautbindegewebe, Muscularis mucosae). An den intraperitonealen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes dienen verschiedene Ligamente und das Mesenterium der Blut- und Nervenversorgung und dem Lymphabstrom. Die Gefäßversorgung erfolgt über Truncus coeliacus, A. mesenterica superior, A. mesenterica inferior und ganz distal über Äste der A. iliaca interna. Die Speiseröhre mündet an der Kardia in den Magen. Des Weiteren werden am Magen der Fundus, der Körper, das Antrum und der Pylorus unterschieden. Der obere Rand wird als kleine Kurvatur, der untere Rand als große Kurvatur bezeichnet. Die Muskulatur ist am Magen stark ausgebildet, abschnittsweise besteht noch eine zusätzliche schräg verlaufende innere Muskelschicht. Der Zwölffingerdarm verläuft in einem Bogen um den Kopf des Pankreas. Der Anfang der Pars superior ist erweitert (Bulbus) und noch intraperitoneal gelegen. In der Mitte der retroperitonealen Pars descendens münden der Gallengang und der Pankreasgang. Nach der Pars ascendens wird der Dünndarm an der Flexura duodenojejunalis wieder intraperitoneal. Der Dünndarm ist etwa 3–4 m lang, das Jejunum und das Ileum gehen ohne scharfe Grenze ineinander über. Als Besonderheit sind die Kerckring-Falten (Plicae circulares) zu nennen, die etwa 1 cm ins Lumen vorspringen und die Darmoberfläche vergrößern. Zahl und Höhe der Falten nehmen nach distal kontinuierlich ab. Hingegen ist das lymphatische Gewebe am Ileum stärker ausgebildet. An der Bauhin-Klappe mündet der Dünndarm in den Dickdarm. Das Zökum am Beginn des Dickdarmes ist ausgebuchtet und am Zusammenlauf der Längsmuskulatur geht die Appendix meist nach medial ab. Das Colon ascendens biegt in der rechten Flexur unter der Leber in das Colon transversum um, dieses wiederum nahe dem unteren Milzpol in der linken Flexur in das Colon descendens. Das Colon sigmoideum verläuft s-förmig in das kleine Becken und geht vor dem Sakrum in den Mastdarm über, der mit dem Anus endet. Das Aszen dens und das Deszendens sind retroperitoneal fixiert, das Transversum und das Sigma haben durch ein unterschiedlich langes Mesenterium einen variableren Verlauf. Die Längsmuskulatur des Kolons ist in den Normalbefund 201Kapitel 7 3 Taenien zusammengefasst. In das Lumen ragen halbmondförmige Falten (Plicae semilunares) und dazwischen bestehen Ausbuchtungen (Haustren). Das Kolon hat zahlreiche Fettanhängsel (Appendices epiploicae). Normalbefund An Hohlorganen kann man prinzipiell die Wand und das Lumen sonografisch analysieren. Allerdings sind lufthaltige Organe nicht vollständig untersuchbar. Die an den Grenzen zu Luft entstehenden Artefakte und Schatten überlagern die dahinter liegenden Strukturen, während die zarten schallkopfnahen Darmwandschichten mit niedrigen Schallfrequenzen nicht auflösbar sind. Diese Wandschichten werden allerdings darstellbar, wenn keine großen Luftansammlungen stören und wenn höherfrequente Schallköpfe verwendet werden. Dann wird die physiologische Darmwandschichtung erkennbar (s. Abb. 7.19). Dieser 5-schichtige Aufbau ist am Magenantrum oft schon mit der Abdominalsonde sichtbar. Das Lumen ist im Kolon meist gashaltig, d.h. stark reflexiv mit Schallstreuung, im Dünndarm ist der Inhalt gelegentlich echofrei mit vereinzelten Luftblasen oder gemischt echogen bis lufthaltig. Oft ist das Darmlumen kollabiert. Die Falten des Dünndarms (Kerckring-Falten) sind bei Kontraktion als fischgrätenartige Strukturen oder bei Flüssigkeitsfüllung als Wandvorsprünge erkennbar, die Falten des Dickdarms (Plicae semilunares) an der Einschnürung der Lufthauben. Messungen der Wanddicke sind mit Vorsicht zu betrachten, da sie sehr vom Kontraktionszustand abhängen. Am normalen Magen treten präpylorisch Werte bis Abb. 7.19a, b: Sonoanatomie. (a) Körperlängsschnitt über dem Magen an trum mit typischer Fünfschichtung. Auf die echoreiche äußere Grenzfläche folgen die breite echoarme Lamina muscularis propria, die echoreiche Lamina submucosa, die echoarme Lamina mucosa und dann die innere echoreiche Grenzfläche. a (b) Schema der Wandschichtung am Gastrointestinaltrakt: echoreiche Mukosagrenzfläche (1), echoarme Mukosa (2), echoreiche Submukosa (3), echoarme Lamina muscularis (4), echoreiche Serosagrenzfläche (5). 1 2 3 5 4 b 7 Gastrointestinaltrakt202 8 mm auf, am Kolon bei Kontraktion bis etwa 5 mm. In distendiertem Zustand oder bei dosierter Kompression gegen ein Widerlager misst die Darmwand aber nicht mehr als 2 mm. Bei pathologischen Befunden wird die Wanddicke angegeben, man misst bzw. schätzt die Länge und misst ggf. die Lumenweite. Untersuchungstechnik Die Untersuchung des Gastrointestinaltrakts wird mit der Abdominalsonde begonnen und bei Bedarf mit einer höherfrequenten Sonde fortgesetzt. Es wird mit dosierter Kompression gearbeitet, um störendes Darmgas beiseite zu drücken. Meist untersucht man den nüchternen Patienten ohne spezielle Vorbereitung. Entblähende Medikamente helfen wenig. Durch Übung am Normalkollektiv lernt man funktionelle von pathologischen Wandverdickungen zu unterscheiden. Bei der „Sonopalpation“ wird die Klinik in die Untersuchung mit einbezogen und der Untersucher so vom Patienten an den pathologischen Befund herangeführt bzw. der sonografische mit dem klinischen Befund korreliert. Die Abschnitte des Gastrointestinaltrakts werden an den o.g. topografischen Landmarken gesucht. Der Kolonrahmen wird kontinuierlich im Querschnitt vom Zökum bis zum Rektum abgefahren. Leitstrukturen sind die mit Gas gefüllten Haustren. Der Dünndarm kann nur mit einer gewissen Systematik abgesucht werden, wobei die Schlingen niemals in ihrer Kontinuität durchgehend darstellbar sind. Man kann den Magen mit Flüssigkeit füllen, um fragliche Wandverdickungen abzuklären oder um Pseudotumoren durch Aufweitung und durch Peristaltik zum Verschwinden zu bringen. Mit der Wasserfüllung des Kolons wurde versucht, die Untersuchungsbedingungen zu verbessern. Die Methode ist aufwendig, kann die Endoskopie auch nicht ersetzen und hat sich nicht durchgesetzt. Bei der Verwendung von Tissue harmonic imaging (THI) werden die Schichtung der Darmwand und pathologische Wandverdickungen betont und manchmal erst gut erkennbar. Der Einsatz ist aber nicht in allen Fällen von Vorteil, da kleine (extraluminale) Gasansammlungen in dem sehr kontrastreichen Bild teilweise weniger auffallen und bei nicht optimaler Bildeinstellung übersehen werden können. Weiterführend kann die Endosonografie mit starren Endosonden für Anus, Rektum und unteres Sigma und mit flexiblen Sonden über das Endoskop für den übrigen erreichbaren Gastrointestinaltrakt verwendet werden. Allgemeine sonografische Pathologie Veränderungen der Darmwand oder des Darmlumens werden sonografisch dann erkennbar, wenn krankhafte Prozesse zur Verdickung der Darmwand führen oder das Darmlumen mit sonografisch darstellbarem Inhalt angefüllt und erweitert ist. Wir unterscheiden langstreckige von umschriebenen, schichtenzerstörende von schichtenerhaltenden Prozessen. Verschiedene Typen von Darmwandverdickungen kommen vor (s. Abb. 7.20): ein akzentuierter Typ: die physiologischen Schich-D ten sind erhalten und verbreitert (unspezifische Reaktion bei verschiedenen Entzündungen; z.B. Enterokolitis, Begleitreaktion bei Appendizitis, auch bei Morbus Crohn) ein echoreicher Typ: v.a. die Lamina submucosa ist D verdickt (z.B. Morbus Crohn, postradiogen) ein echoarmer Typ: die Schichtung ist echoarm, D verwaschen (akute Entzündung bei Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, pseudomembranöse Kolitis, ischämische Kolitis) ein gyriformer Typ: hirnwindungsartige Schichten-D verbreiterung (z.B. Enterokolitis) Destruktion der Wandschichten (Karzinome, Lym-D phome, auch bei Tuberkulose und Morbus Crohn) Die Beteiligungen von Mesenterium, Serosa und Peritonealspalt werden beurteilt. Spezielle sonografische Befunde Magenektasie Nach Aufnahme von Flüssigkeiten und Speisen kann der Magen bei Gastroparese oder Stenosen mit unterschiedlich echogenem Inhalt gefüllt sein (s. Abb. 7.21): echofreie Flüssigkeit, gemischt echogener Speisebrei mit oft absinkenden Partikeln, Gasbläschen und breite Luftsicheln. Luftsicheln, die den Blick behindern, können teilweise weggedrückt, durch Umlagerung des Patienten verlagert oder durch eine seitlich translienale Schnittführung umgangen werden. Außer bei der Gastroparese (Diabetes, Kollagenosen, postoperativ, medikamentös u.a.m.) herrscht meist eine deutlich sichtbare Peristaltik. Besteht seit Längerem eine Magenentleerungsstörung, kann der Magen zu einem weit in Richtung Becken reichenden Sack ausgeweitet sein. An Ursachen einer Stenose lassen sich Magentumoren, eine Wandschwellung durch ein Ulkus, ein penetrierendes Pankreaskarzinom, eine Kompression oder Infiltration durch Lymphome etc. entdecken. Spezielle sonografische Befunde 203Kapitel 7 Magentumoren Das Magenkarzinom zeigt eine echoarme polypoide, eine asymmetrische semizirkuläre (s. Abb. 7.22) oder eine zirkuläre Verdickung der Wand. Die Schichtung ist meist zerstört, außer beim szirrhösen Karzinom (s. Abb. 7.23 und Abb. 7.24) und in Frühstadien, in denen sie mehr oder weniger deutlich noch erkennbar ist. Die normale peristaltische Verformung fehlt. Speziell bei szirrhösen Karzinomen sind oft mächtige Kokarden zu sehen. Es wird auf eine Infiltration in die Umgebung geachtet, auf lokoregionäre Lymphknoten an der großen und kleinen Kurvatur, am Truncus coeliacus und paraaortal, sowie auf Lebermetastasen. Das Lymphom kann umschrieben knollig oder diffus wachsen, manchmal eine hirnwindungsartige Verdickung der Magenfalten erzeugen. Es ist meist sehr echoarm – ebenso wie die oft beträchtlich vergrößerten Lymphknoten (s. Abb. 7.25). Bei den Helicobacter-assoziierten, niedrig malignen MALT-Lymphomen (Mucosaassociated lymphoid tissue) liefert die Endosonografie genauere Befunde bezüglich der Ausdehnung. Die Sonografie kann bei nichtoperativem Vorgehen in der Verlaufskontrolle eingesetzt werden. Unter gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) werden mesenchymale, spindelzellige Tumoren zusammengefasst, die früher als Leiomyome und Neurinome klassifiziert wurden. Tatsächliche Leiomyome sind sel- Abb. 7.20: Typen der Darmwandverdickung: akzentuierter Typ, echoreicher Typ, echoarmer Typ, gyriformer Typ, destruierter Typ. Akzentuierte Schichtung. Die physiolo gischen Schichten sind erhalten und verbreitert. Unspezifische Reaktion bei verschiedenartigen Entzündungen. Echoarmer Typ. Ausdruck akuter Entzündung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) oder Ischämie. Echoreicher Typ. Vor allem die submucosa ist verbreitet. Kommt vor bei Morbus Crohn, selten bei radiogener Stenose, Amyloidose. Gyriformer Typ. Hirnwindungsartige akzentuierte Schichtenverbreiterung vor allem bei Enterokolitis. Destruktion der Wandschichten. Bei Karzinomen und Lymphomen, aber auch bei Tuberkulose und Morbus Crohn. 7 Gastrointestinaltrakt204 ten. GIST sind als umschriebene, oft rundliche oder gelappte Raumforderung in der Magenwand sichtbar (s. Abb. 7.26). Die Wandschichten sind erhalten und teilweise um den Tumor ausgespannt. Sie sind häufig echoarm. Wenn sie glatt begrenzt und klein sind, handelt es sich meist um benigne Tumoren, wenn sie größer sind und zystische Nekrosen aufweisen, ist an eine Malignität zu denken. GIST kommen auch am Dünn- und Dickdarm vor. Andere Ursachen für Magenwandverdickungen Ein großes Ulkus verursacht (am Duodenum ähnlich wie am Magen) eine umschriebene Wandverdickung mit aufgehobener Schichtung und zentraler Gasansammlung. Eine Differenzierung von einem kleinen ulzerierten Magenkarzinom ist nicht sicher möglich, bei beiden Erkrankungen kommen vergrößerte Lymphknoten vor. Je ausgeprägter die Wandverdickung, desto eher handelt es sich um ein malignes Ulkus. Überschreitet der Ulkuskrater die Magen- oder Duodenalwand nach außen und ist die Wandverdickung gering, dann ist eher an ein benignes Ulkus zu denken (s. Abb. 7.27). Umschriebene Verdickungen können auch durch das Einwachsen eines Pankreaskarzinoms von außen und bei Abb. 7.21a, b: Magenausgangsstenose. (a) Im Subkostalschnitt im linken Oberbauch ist der dilatierte Magen mit sedimentiertem Inhalt zu sehen. Die ventrale Gasansammlung wurde beiseite gedrückt. Dorsal des Magens ist die Milz (M) dargestellt. (b) Im Körperquerschnitt ist der dilatierte Magen mit homogenem Inhalt zu erkennen. Ursächlich war der im Bulbus duodeni sichtbare Gallenstein nach Gallenblasenperforation ins Duodenum (Bouveret-Syndrom) [SKP 4]. a b Abb. 7.22: Magenkarzinom. Das Magen an trum ist asymmetrisch verdickt. Während an der Vorderwand die Schichtung noch erhalten ist, ist sie im Bereich der echoarmen Wand ver dickung aufgehoben [SKP 3]. Abb. 7.23: Szirrhöses Magenkarzinom. Im Körperquerschnitt ist vor dem Pankreas eine beträchtliche Verdickung des Magenantrums und des Magenkorpus zu sehen. Die Schichtung ist trotz Tumorinfiltration v.a. an der Vorderwand noch zu erkennen [SKP 4]. Spezielle sonografische Befunde 205Kapitel 7 Pankreatitis als Begleitreaktion oder als Folge einer Nekrose entstehen. Beim Säugling sprechen eine Gesamtdicke > 12–14 mm im Pylorusbereich, eine Muskeldicke > 4 mm und eine Länge des Pyloruskanals > 16 mm für eine konnatale hypertrophe Pylorusstenose. Diffuse Wandverdickungen kommen bei kardialer Stauung und bei portaler Hypertension mit venösen Kollateralen vor. Seltener sind sie bei chronischer Gastritis, beim Morbus Crohn und bei hyperplastischen Gastropathien, wie beim Morbus Menetrier zu beobachten. Physiologische Veränderungen können v.a. präpylorisch zu einer ungewöhnlich dicken Muskularis führen und dann differenzialdiagnostische Probleme bereiten. Kontrollen zu einem anderen Zeitpunkt oder nach Flüssigkeitsaufnahme sind manchmal zur Klärung nötig. Darmektasie und mechanischer Ileus Flüssigkeit, Speisebrei und Darmgas füllen das Darmlumen als Gemenge unterschiedlicher Echogenität. Dies kann bei vermehrter Flüssigkeitszufuhr und Sekretion, bei Malabsorption, bei starker Blutung oder durch Obstruktion bei mechanischem Ileus auftreten. Beim mechanischen Dünndarmileus sind die Darmschlingen dilatiert (> 3 cm, Grauzone 2,5–3 cm) und im Querschnitt rund (s. Abb. 7.28). Meist bestehen eine Hyperperistaltik und Pendelperistaltik, bei längerer Dauer kann der Darm aber erlahmen. Die Darmwand ist anfangs ausgespannt und ausgedünnt, mit der Zeit aber ödematös verschwollen. Der Abstand der Kerckring-Falten gibt einen Hinweis auf den betroffenen Darmabschnitt (s. Abb. 7.29). Abb. 7.24: Diffus infiltrierendes Karzinom. Die Magenwand ist deutlich verdickt, v.a. die Mukosa ist betroffen. Trotz erkennbarer Schichtung handelt es sich um ein Karzinom [SKP 3]. Abb. 7.25: Magenlymphom. Die Magenwand ist polypoid und sehr echoarm verdickt. An der Seite der Kleinkurvatur sind deutlich vergrößerte und ebenfalls sehr echoarme Lymphknoten vorhanden [SKP 3]. Abb. 7.26: GIST. An der Vorderwand des Magenantrums ist ein echoarmer, deutlich vaskularisierter, exophytischer Tumor zu sehen. Die kleine Ausbuchtung dorsal zeigt, dass der Tumor auch tatsächlich von der Magenwand ausgeht, wenngleich nur ein relativ schmaler Kontakt besteht [SKP 3]. Abb. 7.27: Ulcus ventriculi. Kleinkurvaturseitig ist eine geringe Wandverdickung am Magenantrum zu sehen. Neben kleineren Gasansammlungen zentral im Lumen sieht man auch ein umschriebenes exzentrisches Gasdepot in einer Ulkusnische. [SKP 3]. 7 Gastrointestinaltrakt206 Geringer Aszites ist vorhanden. Der Darminhalt ist bei akutem Ileus von Flüssigkeit, untermischt mit kleinen Speisepartikeln und Darmgas, geprägt. Direkt vor der Stenose sind teilweise sehr echoreicher Inhalt und gröbere Speisepartikel zu finden. Durch seitliche Beschallung kann man dem ventral aufsteigenden Darmgas ausweichen. Bei chronischem Ileus ist das Lumen mit mäßig echogenem, breiigem Inhalt gefüllt. Der distal der Stenose kontrahierte Darm („Hungerdarm“) muss gesucht werden, wobei das terminale Ileum und das kontrahierte Kolon an typischer Stelle zu finden sind (s. Abb. 7.30). Die häufigste Ursache sind Briden, die aber nur selten direkt dargestellt werden können. Weitere Ursachen sind ein stenosierender Morbus Crohn, eine inkarzerierte Hernie, eine Invagination, seltener ein Tumor, ein perforierter Gallenstein u.a.m. Bei auffällig viel Aszites, bei einer aperistaltischen, wandverdickten Darmschlinge und bei entsprechender Klinik ist ein Gefäßgeschehen (primär oder sekundär durch Strangulation) in Betracht zu ziehen (Gefahr der hämorrhagischen Darminfarzierung). Beim paralytischen Ileus ist im Gegensatz dazu kein „Hungerdarm“ zu finden, das Kolon ist ebenfalls weitgestellt. Es ist keine oder kaum Peristaltik nachweisbar. Neben der Paralyse postoperativ ist sie auch bei Pankreatitis, Nierenkolik, Bauchfellentzündung, mesenterialen Gefäßverschlüssen, Rückenmarkverletzungen u.a.m. zu finden. Abb. 7.28: Dünndarmileus. Ein Querschnitt im linken Mittelbauch zeigt sekretgefüllte, kreisrunde Dünndarmschlingen. Dazwischen freie Flüssigkeit [SKP 8]. Abb. 7.29: Dünndarmileus. An diesen, teilweise längs dargestellten, dilatierten Dünndarmschlingen sind zahlreiche Kerckring-Falten zu sehen, die ins Lumen hineinragen („Klaviertastenzeichen“). Aufgrund der eng beisammenliegenden Falten handelt es sich um Jejunumschlingen [SKP 9]. Abb. 7.30: Dünndarmileus. Im linken Mittelbauch ganz lateral ist neben einer dilatierten Jejunumschlinge das kontrahierte Colon descendens („Hungerdarm“) zu sehen. Dies ist ein typisches Zeichen für eine mechanische Obstruktion [SKP 13]. Abb. 7.31: Dickdarmileus. Im rechten Mittelbauch ist ein stark dilatiertes Darmsegment (Colon ascendens) mit sehr echogenem Inhalt zu erkennen. Die Haustren sind deutlich verbreitert. Neben dem Dickdarm findet sich etwas Aszites [SKP 12]. Spezielle sonografische Befunde 207Kapitel 7 Der Dickdarmileus ist meist durch massive Gasansammlungen im dilatierten Kolon geprägt (s. Abb. 7.31). Die Haustren sind als breite Reflexbögen zu erkennen. Die Situation ist manchmal aber sehr unübersichtlich und durch die CT besser zu klären. Gelegentlich ist das Kolon auch mit flüssigem, meist echogenem Inhalt gefüllt. Bei Rückstau durch die Bauhin-Klappe ist auch der Dünndarm dilatiert. Die wichtigste Ursache ist das Kolonkarzinom. Ebenfalls weite und sekretgefüllte Dünndarmschlingen, die aber nicht prall gefüllt und kreisrund, sondern eher schlaff erscheinen, sind bei der Zöliakie (einheimische Sprue) zu sehen (s. Abb. 7.32 und Abb. 7.33). Die Darmschlingen zeigen eine Hyperperistaltik („Waschmaschinenphänomen“), und im Mesenterium sind mäßig vergrößerte Lymphknoten darstellbar. Bei längerem Bestehen ist zu beobachten, dass die Mesenterialgefäße durch die chronische Mehrdurchblutung auffällig weit sind und dass die sog. Faltenumkehr (Abnahme der Zahl im Jejunum, Zunahme im Ileum) auftritt. Als Spätkomplikation kann ein T-Zell-Lymphom auftreten. Vor allem bei Kleinkindern können akute Bauchschmerzen durch eine ileokolische Invagination verursacht sein. Beim Erwachsenen ist bei Invaginationen immer auch an einen zugrunde liegenden Darmtumor zu denken. Nicht so selten sind ileoileale Invaginationen mit spontaner Rückbildung aber auch bei hyperperistaltischem Darm (z.B. Zöliakie) zu beobachten. Das sonografisch typische Bild ist die vielschichtige Kokarde mit dem zentralen echoreichen Mesenterium (s. Abb. 7.34). Abb. 7.32: Zöliakie. Relativ weite und pathologisch sekretgefüllte Dünndarmschlingen bei nüchternem Patienten lassen eine Malabsorption vermuten. Im Gegensatz zum Ileus sind die Schlingen nicht prall gefüllt und rund [SKP 9]. Abb. 7.33: Zöliakie. Ein Längsschnitt durch eine Jejunumschlinge zeigt eine deutliche Verringerung der Kerckring- Falten. Das Lumen ist vermehrt sekretgefüllt [SKP 9]. Abb. 7.34a, b: Invagination. (a) In ein Dünndarmsegment ist ein davor liegendes Segment eingestülpt und das echoreiche Mesenterium mit hineingezogen. Dieses schießscheibenartige Bild mit den vielen Schichten ist typisch für die Invagination [SKP 8]. (b) Außen ist die semizirkuläre tumoröse Wandverdickung des Zökums zu sehen, die Ursache der Invagination war. Innen liegt das hineingezogene terminale Ileum mit dem Mesenterium. a b 7 Gastrointestinaltrakt208 Divertikulitis Bei der Kolondivertikulose handelt es sich meistens um Pseudodivertikel. Von der Divertikulose und Divertikulitis am häufigsten betroffen ist das Colon sigmoideum. Die Divertikulitis zeigt in der druckschmerzhaften Region neben der für die Divertikulose typischen Verdickung der Muskularis und den echoreichen Divertikeln v.a. 3 Merkmale (s. Abb. 7.35): eine segmentale entzündliche Verdickung der Ko-D lonwand (akzentuiert bis echoarm), eine perikolische Fettgewebealteration (vorwiegend D echoreich, bei ausgeprägter Entzündung auch echoarm), das entzündete Divertikel zentral im alterierten Fett-D gewebe (im Gegensatz zu normalen Divertikeln echoarm oder echoreich mit echoarmem Halo). Die Veränderungen reichen von lokalen Entzündungen um das Divertikel (Peridivertikulitis) bis zu ausgedehnten entzündlichen Tumoren. Die häufigsten Komplikationen sind Abszesse und Fisteln, seltener entsteht auch eine freie Perforation in die Bauchhöhle. Abszesse stellen sich meist als echoarme Retentionen neben dem Darm dar (s. Abb. 7.36), bei stärkeren Gaseinschlüssen können sie überwiegend echoreich sein. Fisteln entwickeln sich intramural, ins Mesokolon oder Retroperitoneum, in die Blase und in die Vagina. Sie erscheinen als gashaltige, echoreiche Straße in einem echoarmen Infiltrat. Die rechtsseitige Divertikulitis (häufiger im Fernen Osten) geht eher von echten Divertikeln aus und betrifft oft jüngere Patienten. Die Divertikel enthalten häufig relativ große, echoreiche Koprolithen. Etwa 10% der Divertikulitisfälle entgehen der transabdominellen Sonografie, da das untere Colon sigmoideum schlecht darstellbar ist. Diese Region kann mittels transvaginaler oder transrektaler Endosonografie mit Endfire-Sonden eingesehen werden. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind: eine Torsion einer Appendix epiploica, akute Adnexprozesse, eine Nierenkolik, eine ischämische Kolitis, ein perforiertes Karzinom. Bei der Torsion einer Appendix epiploica kommt es zur Infarzierung dieses subserosalen Darmanhängsels. Sonografisch ist neben dem Kolon und meist adhärent an der Bauchdecke eine echoreiche Raumforderung (teilweise mit echoarmem Saum) zu finden, die wegen der Adhärenz am Peritoneum sehr druckschmerzhaft ist (s. Abb. 7.37). Appendizitis Der Untersucher orientiert sich an den Schmerzen des Patienten und sucht gezielt den Zökalpol und dann die Appendix auf. In typischer Lage geht die Appendix an der Medialseite des Zökums etwas unterhalb der Bauhin- Klappe ab und zieht als blind endende tubuläre Struktur nach kaudal und medial. Seltener ist sie retrozökal oder im kleinen Becken gelegen, medial oder lateral hochgeschlagen. Eine akut entzündete Appendix ist verdickt (> 6 mm) und im Querschnitt rund (s. Abb. 7.38). Das Lumen kann durch die Wandverdickung verschwollen sein und enthält dann meist kein Gas. Manchmal ist aber das Lumen durch den Sekretstau aufgetrieben und die Wand erscheint dünn (s. Abb. 7.39). Zunächst ist die Wandschichtung erhalten, bei Auftreten von Nekrosen und Abb. 7.35a, b: Peridivertikulitis. (a) Ein Querschnitt am Sigma zeigt eine Wandschwellung mit noch erkennbarer Schichtung. Nach dorsal zu, quasi au- ßerhalb gelegen, ist im Divertikel der echoreiche Koprolith und Gas mit Schallabschwächung zu sehen. Das Divertikel ist teilweise von einem echoarmen Saum, v.a. aber von echoreich alteriertem Fettgewebe umgeben. (b) Dieser Längsschnitt über dem Sigma zeigt eine akzentuierte, eher echoreiche Darmwandverdickung. Das Divertikel weist einen unscharfen echoarmen Halo auf und ist von echoreichem Fettgewebe umgeben. Direkt daneben findet sich ein weiteres zugeschwollenes Divertikel (Mitreaktion auf die angrenzende Entzündung) [SKP 14]. a b Spezielle sonografische Befunde 209Kapitel 7 Abszessen geht die Schichtung verloren (s. Abb. 7.40). In etwa einem Drittel der Fälle sind Kotsteine die Ursache und erscheinen als bogiger Reflex mit Schallschatten. Das angrenzende Zökum und das Ileum sind meist akzentuiert verdickt, das umgebende Fettgewebe erscheint echoreich verbreitert und nicht kompressibel. Je ausgeprägter der Entzündungsprozess, desto eher sind echoarme Entzündungsstraßen in der Umgebung sichtbar. Bei perforierter Appendix mit perityphlitischem Abszess ist die Appendix selbst oft nicht mehr oder nur zum Teil abgrenzbar. Die Abszesse kommen als bizarre Raumforderungen unterschiedlicher Echogenität in unmittelbarer Umgebung des Zökums zur Darstellung (s. Abb. 7.41). Leicht vergrößerte lokoregionäre Lymphknoten und geringer Aszites sind häufig anzutreffen, erweisen sich aber als unspezifische und wenig verwertbare Kriterien. Von der eigentlichen Appendizitis sind Begleitreaktionen und Mitbefall bei anderen Grunderkrankungen (z.B. infektiöse Enterokolitis, Morbus Crohn) zu unterscheiden. Eine akute Appendizitis kann sonografisch dann ausgeschlossen werden, wenn die normale Appendix gänzlich darstellbar ist und unauffällig erscheint. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen im rechten Unterbauch umfassen: Morbus Crohn, infektiöse Enterokolitis, Adnexprozesse, rechtsseitige Divertikulitis, Omentuminfarkt (s. Abb. 7.42), Meckel-Divertikulitis, Nierenkolik und Zökumkarzinom. Abb. 7.36a, b: Perisigmoidaler Abszess. (a) In einem Unterbauchlängsschnitt ist direkt oberhalb der Harnblase (Hbl) und neben dem Colon sigmoideum eine echoarme Retention (R) mit einzelnen hellen Reflexen sichtbar. Ursächlich war eine gedeckt perforierte Divertikulitis nachweisbar [SKP 15]. (b) Neben dem Sigma ist eine kleine echoarme Retention mit einzelnen Gaseinschlüssen gelegen (transrektale Sonografie). Solche kleinen Abszesse bilden sich meist unter konservativer Therapie zurück. a b Abb. 7.37: Torsion der Appendix epiploica. Direkt unter der Bauchdecke (und diese imprimierend) und neben dem unauffälligen Colon sigmoideum ist ein echoreicher Herd dargestellt. Die Läsion ist an der Bauchdecke adhärent und diese Stelle ist stark druckschmerzhaft [SKP 14]. Abb. 7.38: Appendizitis. Ein Querschnitt über der Appendix zeigt das rundliche, verdickte Organ mit z.T. unscharfer Begrenzung nach außen bei phlegmonöser Entzündung. Typisch dafür ist auch die echoreiche Verdickung des angrenzenden mesenterialen und omentalen Fettgewebes [SKP 11]. 7 Gastrointestinaltrakt210 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Der Morbus Crohn ist eine transmurale Darmentzündung und führt zu Veränderungen der Darmwand sowie der Darmumgebung. Er kann an allen Darmabschnitten auftreten, bevorzugte Lokalisation ist das terminale Ileum. Typisch ist ein diskontinuierlicher Befall verschiedener Darmsegmente. Es gibt verschiedene Typen der Darmwandverbreiterung: den akzentuierten Typ, den echoarmen Typ (meist bei akuter Entzündung) und den echoreichen Typ (s. Abb. 7.43). Sonografisch wird die Ausdehnung der Entzündung in einzelnen Darmabschnitten und in deren Umgebung bestimmt. Dazu gehören teils echoreiche, teils echoarme Infiltrate der Serosa, des Mesenteriums und des Omentums (s. Abb. 7.44), Abszesse und Fistelgänge (ins Mesenterium und Retroperitoneum, in andere Darmsegmente, in die Haut; s. Abb. 7.45). Mittels der schonenden perinealen Sonografie erfasst man anale und pararektale Abszesse und Fisteln. Die entzündliche Aktivität des Morbus Crohn kann weniger an der Wanddicke des betroffenen Darmabschnitts als vielmehr an der Längsausdehnung und am Auftreten oder Verschwinden der entzündlichen Umgebungsreaktionen und Komplikationen bestimmt werden. Ein Ileus kann Folge einer narbigen Stenose oder eines akuten Entzündungsschubes sein (s. Abb. 7.46). Im 1. Fall wird eher die operative Sanierung, im 2. Fall eher die medikamentöse Therapie zum Ziel führen. Abb. 7.39: Appendizitis. Im Gegensatz zum vorherigen Bild ist hier durch eine Obstruktion am Appendixabgang die Aufstauung des Lumens und nicht die Wandverdickung im Vordergrund. Im Lumen ist mäßig echogener Inhalt (Eiter) und ein Kotstein sichtbar. Abb. 7.40: Appendizitis. Im Längsschnitt der Appendix ist proximal noch eine Wandschichtung dargestellt. Distal ist die Schichtung völlig aufgehoben und ein Wandabszess entstanden. Das umgebende Fettgewebe deckt den Entzündungsprozess ab und ist ebenso vermehrt durchblutet wie die verdickte Wand. Im Bereich des Abszesses fehlt die Durchblutung. Abb. 7.41: Perforierte Appendix. Dorsal des Zökalpols besteht eine echoarme Retention, die vorne Gaseinschlüsse aufweist (perityphlitischer Abszess). Die Appendix selbst ist nicht mehr abgrenzbar, aufgrund der Lokalisation ist aber an eine perforierte Appendix zu denken [SKP 11]. Abb. 7.42: Omentuminfarkt. Im rechten Unterbauch findet sich eine echoreiche Raumforderung mit echoarmen Streifen. Nur im Randbereich dorsal ist eine verstärkte Durchblutung nachweisbar, sonst ist der Herd avaskulär. Am Rand liegt die Appendix, deren Wand als Mitreaktion akzentuiert erscheint [SKP 11]. Spezielle sonografische Befunde 211Kapitel 7 Die Colitis ulcerosa ist eine mukosale Entzündung, die auf die Darmwand beschränkt ist und praktisch nie die Muskularis überschreitet. Sie ist kontinuierlich, unterschiedlich weit vom Rektum aufsteigend, ausgebildet. Bei einer Pankolitis kann auch das terminale Ileum mitbetroffen sein. Im hochakuten Stadium ist die Darmwand echoarm, im subakuten Stadium eher akzentuiert verbreitert (s. Abb. 7.47). In der Remission kann sich die Wandverdickung völlig zurückbilden oder geht in eine akzentuierte geringe Verbreiterung über. Gefürchtet ist die Komplikation des toxischen Megakolons. Ischämische Darmerkrankungen Bei akuten Ischämien des Dünndarms muss zwischen arteriellen und venösen Verschlüssen und nicht okklusiven Formen unterschieden werden. Bei einem Verschluss der A. mesenterica superior erlahmt nach einer kurzen hyperperistaltischen Phase die Darmperistaltik (paralytischer Ileus). Es tritt eine echoarme Darmwandschwellung auf, und bei einer Gangrän können Gasreflexe in der Darmwand (s. Abb. 7.48), gelegentlich auch im Portalsystem, sichtbar werden. Oft bestehen sehr schlechte Untersuchungsbedingungen, die eine sonografische Diagnosestellung verhindern. Komplette venöse Verschlüsse werden leichter erfasst und führen zu einer echoarmen Wandschwellung und zum Auftreten von deutlichem Aszites. Bei hämorrhagischer Infarzierung erlischt die Peristaltik. Die Ausdehnung reicht von kurzen Darmsegmenten bis zum gesamten Dünndarm. Der Dickdarm ist weniger anfällig für ischämische Schädigungen. Die ischämische Kolitis tritt am häufigsten im Deszendens und Sigma auf. Typisch ist eine echoarme Darmwandschwellung mit verwaschener Schichtung (s. Abb. 7.49) und ein abrupter Übergang vom gesunden zum erkrankten Abschnitt (oft linke Kolonflexur: Grenze der Gefäßversorgung durch A. mesenterica superior und A. mesenterica inferior). Der Einsatz der Farbdopplersonografie ist in der Differenzierung zu segmental entzündlichen Wandverdickungen hilfreich (vgl. „Farbdopplersonografie“). Akute Enterokolitis Bei der einfachen Enteritis findet sich vermehrt Sekret im Dünndarm und es besteht eine Hyperperistaltik. Das Abb. 7.43: Morbus Crohn. Ein Querschnitt des terminalen Ileums (I) zeigt eine Wandverdickung mit dorsal akzentuierter Schichtung, ventral aufgehobener Schichtung. In der Umgebung ist unterschiedlich echogenes, aber verdicktes Fettgewebe sichtbar. Am Zökum (Z) ist vorwiegend die Submukosa echoreich verdickt [SKP 11]. Abb. 7.44: Morbus Crohn. Ausgehend von einer fokal echoarm verdickten Dünndarmschlinge, sieht man eine echoarme mesenteriale Entzündungsstraße. Durch Kompression und mittels Farbdoppler oder CEUS kann zwischen entzündlichem Infiltrat und Abszess unterschieden werden [SKP 9]. Abb. 7.45: Morbus Crohn. An einer verdickten Darmschlinge ist die Schichtung aufgehoben. Im angrenzenden Mesenterium sieht man ein echoarmes Infiltrat und einen länglichen Gaseinschluss, der die Fistel beweist [SKP 11]. 7 Gastrointestinaltrakt212 Darmlumen ist normalerweise nicht dilatiert, und nur bei schwereren Fällen ist eine eindeutige Wandverdickung nachweisbar. Im Kolon ist oft flüssiger, gemischt echogener Stuhl nachweisbar. Bei akuter Enterokolitis durch pathogene Keime (Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonellen u.a.m.) sind v.a. das terminale Ileum und das rechte Hemikolon betroffen. Das untere Ileum ist wandverdickt, und das Kolon reagiert mit einer gyriformen Schwellung, die Schichtung ist meist akzentuiert (s. Abb. 7.50). Die Lymphknoten im Mesenterium des rechten Unterbauchs sind unterschiedlich stark geschwollen. Die pseudomembranöse Kolitis durch Clostridien betrifft meist den gesamten Dickdarm. Leichtere Formen zeigen eine gyriforme Schwellung, ausgeprägte Formen sind durch eine echoarme (gelegentlich massive) Schwellung mit aufgehobener Schichtung gekennzeichnet (s. Abb. 7.51). Bei schweren Formen sind oft auch Aszites und Umgebungsreaktionen aufgrund der transmuralen Entzündung sichtbar. Die neutropene Enterokolitis tritt bei immungeschwächten Patienten auf, am häufigsten nach Chemotherapie. Besonders betroffen ist das untere Ileum und in unterschiedlichem Ausmaß das Zökoaszendens. Die Darmwand ist verdickt und die Schichtung zunächst erhalten. Bei schweren Formen kann die Schichtung teilweise aufgehoben sein, und Aszites sowie eine mesenteriale Fettalteration treten auf. Abb. 7.46a, b: Ileus bei Morbus Crohn. (a) Als Folge einer fibrotischen Stenose (keine signifikante Wandverdickung) ist ein chronischer Ileus mit beträchtlicher Dilatation des Dünndarms aufgetreten. (b) In diesem Fall ist ein Ileus als Folge der entzündlichen Verdickung des terminalen Ileums aufgetreten. Hier besteht die Chance einer Rückbildung unter konservativer Therapie [SKP 10]. a b Abb. 7.47: Colitis ulcerosa. Ein Längsschnitt in der linken Flanke stellt das langstreckig echoarm verdickte Colon descendens dar. Die Schichtung ist verwaschen. Das Lumen ist an den hellen Gasreflexen erkennbar. Im Farbdoppler war die Durchblutung deutlich verstärkt. Abb. 7.48: Dünndarmgangrän. Mit dem hochfrequenten Schallkopf ist in einer weiten, aber nicht signifikant wandverdickten Darmschlinge neben dem intraluminalen Gas auch eindeutig Gas intramural sichtbar [SKP 8]. Spezielle sonografische Befunde 213Kapitel 7 Sonderformen von Darmentzündungen Weitere akute und chronische Entzündungen mit bevorzugter Lokalisation in der Ileozökalregion sind opportunistische Infektionen bei Aids-Patienten und die Tuberkulose (besonders bei Einwanderern aus Endemiegebieten). Bei der Tuberkulose sind meist vergrö- ßerte, sehr echoarme Lymphknoten und gelegentlich auch peritoneale Veränderungen zu beobachten. Insgesamt kann dabei das Bild einer tumorösen Erkrankung imitiert werden. Die hämorrhagisch-segmentäre Kolitis tritt ebenfalls bevorzugt rechtsseitig auf, allerdings nicht ileozökal. Sie entsteht nach Penicillingabe und ist klinisch durch akute Bauchschmerzen und blutige Diarrhoen gekennzeichnet. Sonografisch zeigt sich eine echoarme, teils asymmetrische Verdickung mit Minderdurchblutung im Farbdoppler. Es gibt noch zahlreiche weitere, teils primär den Darm betreffende, teils als Mitbeteiligung bei anderen Erkrankungen auftretende, entzündliche und vaskuläre Prozesse, deren Darstellung aber diesen Rahmen überschreitet. Darmtumoren Polypen des Dickdarms sind gelegentlich als echoarme, rundliche bis ovale Aussparungen im Darmlumen erfassbar (s. Abb. 7.52). Beim Kolonkarzinom ist die Darmwand umschrieben echoarm verdickt, die Schichtung ist meist aufgehoben. Das Lumen wird komprimiert und zu einer unregelmäßigen Luftstraße (s. Abb. 7.53). Größere Tumoren sind unscharf begrenzt und infiltrieren in die Serosa und in Nachbarorgane. In der Nachbarschaft sucht man nach echoarm vergrößerten Lymphknoten und in der Leber nach Metastasen. Kolonkarzinome entgehen der Diagnose, wenn sie klein und von Darmgas überlagert sind oder in einer weniger zugänglichen Region wie in der linken Kolonflexur, im Rektum oder rektosigmoidalen Übergang liegen. Maligne Lymphome des Darms sind bevorzugt im Ileum und Zökum lokalisiert. Es sind sehr echoarme Tumoren, die entweder zirkulär die Wand verdicken oder knollig ins Lumen vorragen, oder große Tumormassen, die auch die Umgebung miteinbeziehen (s. Abb. 7.54). Vergrößerte Lymphknoten können sowohl mesenterial als auch retroperitoneal vorkommen und sind ebenfalls sehr echoarm. Abb. 7.49: Ischämische Kolitis. Ähnlich wie in Abbildung 7.47 war das Colon descendens echoarm verdickt mit verwaschener Schichtung. Hier war das Rektum nicht betroffen und die Verdickung war an der linken Kolonflexur abrupt zu Ende. Im Farbdoppler war nur eine geringe Durchblutung nachweisbar [SKP 13]. Abb. 7.50: Enterokolitis. Ein Längsschnitt über dem Colon ascendens zeigt eine gyriforme Schwellung der Darmwand. Vor allem die echoreiche Submukosa ist verdickt, das Lumen ist komprimiert [SKP 12]. Abb. 7.51: Pseudomembranöse Kolitis. Eine ausgeprägte, echoarme und gewunden verlaufende Kokarde des Sigmas ist dargestellt. Die Schichtung ist weitgehend aufgehoben. Das gesamte Kolon war in ähnlicher Weise verändert [SKP 14]. 7 Gastrointestinaltrakt214 Abb. 7.54: B-Zell-Lymphom des Kolons. Das Colon descendens ist massiv echoarm verdickt. Der tumoröse Prozess greift kontinuierlich auf das Retroperitoneum und die Peritonealhöhle über [SKP 13]. Abb. 7.52a, b: Kolonpolyp. (a) An der Kolonwand ist eine kleine echoarme Vorwölbung zu sehen. Diese kann durch den Farbdoppler von einem Stuhlpartikel unterschieden werden. Auch wenn hier ein sehr kleiner Polyp zu erkennen ist, ist die Sonografie nicht für ein Polypenscreening geeignet [SKP 14]. (b) Im Lumen des Kolons ist eine echoarme Aussparung vorhanden. Die Farbdopplersonografie bestätigt mit der Darstellung des Gefäßstiels, dass es sich um einen Polypen handelt [SKP 14]. a b Abb. 7.53a–c: Kolonkarzinom. (a) An umschriebener Stelle ist die Wand verdickt und das Lumen eingeengt. Die Schichtung im Bereich der Verdickung ist aufgehoben, davor und dahinter aber regulär erkennbar [SKP 12]. (b) Am Colon transversum ist eine segmentale beträchtliche Wandverdickung zu sehen. Die Schichtung ist zerstört, das Lumen ist unregelmäßig eingeengt. Davor ist der Dickdarm mäßig aufgeweitet. a b (c) Das große Karzinom ist sehr unscharf begrenzt mit echoarmen Ausläufern in die Umgebung bei einer Tumor in fil tra tion [SKP 14]. c Farbdopplersonografie und Kontrastmittelultraschall 215Kapitel 7 Dünndarmtumoren sind insgesamt selten. Neben den schon erwähnten Lymphomen ist der wichtigste Vertreter das Karzinoid, ein langsam wachsender Tumor (s. Abb. 7.55). Der Primärtumor im Darm ist oft sehr klein und schwierig zu erfassen, eher gelingt die Diagnose über vergrößerte mesenteriale Lymphknoten oder erst über Lebermetastasen. Sowohl der Primärtumor als auch die Metastasen sind arteriell stark durchblutet. Dünndarmkarzinome sind noch seltener anzutreffen und werden oft erst im Stadium der Metastasierung diagnostiziert. Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) verhalten sich ähnlich wie am Magen. Nach dem Magen (ca. 60%) ist der Dünndarm (ca. 25%) die zweithäufigste Lokalisation. Da sie meist von der äußeren echoarmen Schicht ausgehen, sind es häufig exophytische Tumoren, deren Zusammenhang mit der Darmwand nicht immer klar darzustellen ist. Am Dünndarm können sie Ursache von Invaginationen sein und sind dann sonografisch besonders eindrucksvoll darstellbar. Lipome können endoskopisch gelegentlich diagnostische Probleme bereiten, wenn die Oberfläche ulzeriert ist. Sonografisch erscheinen sie typischerweise als echoreiche Raumforderungen (s. Abb. 7.56). Auch sie können Ursache einer Invagination sein. Farbdopplersonografie und Kontrastmittelultraschall Es können einerseits Messungen in den zu- und abführenden Gefäßen durchgeführt werden, andererseits kann die Durchblutung vor Ort in der Darmwand gemessen werden. Die Farbdopplersonografie ist hilfreich in der Differenzierung von ischämischen und entzündlichen Darmwandverdickungen. Die ischämische Kolitis ist dadurch von anderen Kolitisformen zu unterscheiden. Die in der Akutphase verminderte oder fehlende Durchblutung kann in der subakuten Phase in eine mäßig bessere Durchblutung übergehen. Bei der akuten arteriellen Ischämie des Dünndarms sind aber häufig die mesenterialen Gefäße schlecht darstellbar. Bei entzündlichen Darmerkrankungen wie Appendizitis, Divertikulitis und v.a. beim Morbus Crohn bildet die Farbdopplersonografie einen weiteren Mosaikstein, um die Aktivität eines Entzündungsprozesses abzuschätzen. Einschränkungen sind aber in der aktuellen Situation und im Verlauf durch die schlechte Quantifizierbarkeit derartiger Messungen gegeben, welche von vielen Faktoren abhängen. Bei echoarmen Aussparungen im Darmlumen können mittels Farbdopplersonografie polypoide Veränderungen von Stuhlpartikeln unterschieden werden. Maligne Lymphome und Karzinoide sind oft besonders stark vaskularisiert. Der Einsatz von Ultraschallkontrastmittel bei gastrointestinalen Erkrankungen kann bei bestimmten Indikationen hilfreich sein. Zu erwähnen sind die Differenzierung von Crohn-Rezidiven gegenüber Narbenstenosen, der Nachweis einer Darmischämie oder Darmwandnekrose (s. Abb. 7.57) und die bessere Differenzierung echoarmer entzündlicher Infiltrate gegenüber Abszessen. Zum Teil wird die Kontrastmitteluntersuchung bei diesen Fragestellungen als wertvolle Ergänzung gesehen, eine endgültige Beurteilung steht aber noch aus. Abb. 7.55: Karzinoid. In einer unteren Ileumschlinge ist ein echoarmer polypoider Tumor zu sehen, der ins Lumen vorragt. Der Tumor ist deutlich vaskularisiert. Daneben bestanden auch schon lokoregionäre Lymphknotenmetastasen, die hier nicht abgebildet sind. Abb. 7.56: Lipom. Das Darmlumen des Colon transversum ist ausgefüllt von einer großen echoreichen Raumforderung, die auch zu einer Invagination (hier nur teilweise abgebildet) geführt hat. In der CT (negative Dichtewerte) und histologisch hat sich der Verdacht eines Lipoms bestätigt. 7 Gastrointestinaltrakt216 Stellenwert Da die Sonografie die Schleimhautoberfläche nicht erfasst, deren Beurteilung für viele Magen-Darm-Erkrankungen entscheidend ist, kann sie die Endoskopie nicht ersetzen. Überdies sind immer wieder Abschnitte von Darmgas verdeckt, sodass vielfach keine Ausschlussdiagnostik möglich ist. Die Schnittbildverfahren wiederum bilden die oft wesentlichen Veränderungen im Darmlumen, in der Wand und in der Darmumgebung ab. Dadurch ist die Sonografie bei der Appendizitis, der Divertikulitis, der chronisch entzündlichen Darmerkrankung und beim Ileus zur primären, im Notfall und Verlauf oft einzigen bildgebenden Methode geworden. Dies trifft v.a. dann zu, wenn eine drohende Perforation die Endoskopie verbietet oder bei chronischer Erkrankung die Belastung des Patienten zu beachten ist. In vielen anderen Fällen gibt sie hilfreiche Informationen (etwa bei der infektiösen Enterokolitis) oder entdeckt beim abdominellen Status bisher unbekannte Befunde (etwa einen Magen- oder Kolontumor). Beim akuten Abdomen bietet sie neben dem klinischen Befund die erste Entscheidungshilfe für oder gegen die Operation. Bei nicht zu klärenden Befunden oder unübersichtlicher Situation ist meist die Computertomografie der nächste Schritt. Beispiele dafür sind: die sonografisch nicht darstellbare Appendix bei kli-D nisch hochgradigem Verdacht, nicht einsehbare Divertikulitis im kleinen Becken; D ausgedehnte und sonografisch unübersichtliche entzündliche Komplikationen bei der Divertikulitis, unklare Befunde oder sehr schlechte Untersuchungs-D bedingungen bei Ileusverdacht, die CT-Angiografie mit der Multidetektor-CT bei Ver-D dacht auf eine mesenteriale Ischämie. Die Magnetresonanztomografie liefert Zusatzinformationen beim Morbus Crohn, vor allem bei Fistelbildungen, und gibt bei Bedarf eine übersichtliche Darstellung der Ausdehnung am Dünndarm. Bei jungen Patienten oder bei Schwangeren kann sie auch in der Akutdiagnostik (z.B. bei Appendizitis) als Alternative zur CT eingesetzt werden. Vor allem die Endoskopie mit der genauen Schleimhautbeurteilung und der Möglichkeit der Biopsie und histologischen Abklärung ist bei vielen entzündlichen, tumorösen und anderen Erkrankungen des Magens und des Dickdarms das Standardverfahren. Auch in der Vorsorge des Kolonkarzinoms ist sie die Screeningmethode erster Wahl, da durch die Möglichkeit der Polypabtragung Vorstufen des Karzinoms entfernt werden können. Mit der Kapselendoskopie ist bei der Frage unklarer Blutungsquellen ein weiteres Verfahren für die Beurteilung des Dünndarms hinzugekommen. Die Magen-Darm-Sonografie ist nicht einfach: Eine systematische Untersuchungstechnik, die Kenntnis der Vielzahl pathologischer Befunde und Lokalisationen und nicht zuletzt ein geeignetes Gerät sind Voraussetzung, wenn man die Methode nicht durch falsche Befunde entwerten will. Literatur Braun B, Blank W. Ultraschalldiagnostik der akuten Appendizitis. Ultraschall Med 1989; 10: 170–176. [Eine der frühen Appendizitis-Arbeiten; da zunehmend die normale Appendix darstellbar wurde, mussten die Appendizitis-Kriterien verfeinert werden.] Dietrich CF, Brunner V, Seifert H et al. Intestinale B-Bild Sonografie bei Patienten mit einheimischer Sprue. Ultraschall Med 1999; 20: 242–247. [Vergleich von Patienten mit aktiver Sprue und solchen in Remission; vermehrtes Dünndarmsekret, Abnahme der Kerkringschen Falten und lebhafte Peristaltik („Waschmaschinenphänomen“) sind Zeichen der aktiven Sprue.] Dietrich CF, Lembcke B, Seifert H et al. Sonografische Diagnostik der Penicillin-induzierten segmentär-hämorrhagischen Colitis. Dtsch Med Wochenschr 2000; 125: 755– 760. [Beschreibung der Ultraschallkriterien der zu selten diagnostizierten SHC im Vergleich zur pseudomembranösen Kolitis.] Goerg C, Schwerk WB, Goerg K. Gastrointestinal lymphoma: sonographic findings in 54 patients. AJR Am J Roentgenol 1990; 155: 795–798. [Die Arbeitsgruppe hat schon früh den Wert der Sonografie in der Diagnose gastrointestinaler Lymphome erkannt; verschiedene Lymphombefallsmuster des GI-Traktes werden beschrieben.] Gritzmann N, Hollerweger A, Macheiner P et al. Transabdominal sonography of the gastrointestinal tract. Eur Radiol 2002; 12: 1748–1761. [Übersichtsarbeit über die Einsatzmöglichkeit der Sonografie bei akuten und chronischen Erkrankungen des GI-Traktes.] Hirche TO, Russler J, Schroder O et al. The value of routinely performed ultrasonography in patients with Crohn disease. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 1178–1183. [Nach- Abb. 7.57: Zökumnekrose. Bei akuten Unterbauchschmerzen ist die Zökumwand echoarm und mäßig verdickt. Beim Kontrastmittelultraschall zeigt sich in der Wand großteils keine Durchblutung. Dies ist beweisend für eine Darmwandnekrose. Literatur 217Kapitel 7 weis Crohn-typischer Veränderungen und Komplikationen auch bei klinisch inaktivem Stadium der Erkrankung.] Hollerweger A. Sonografie der akuten Appendizitis. CME-Fortbildung. Ultraschall Med 2006; 27: 412–432. [Fortbildungsartikel mit ausführlicher Darstellung der aktuellen diagnostischen Kriterien einer Appendizitis und möglicher Pitfalls.] Hollerweger A, Rettenbacher T, Macheiner P et al. Colonic diverticulitis: diagnostic value and appearance of inflamed diverticula – sonographic evaluation. Eur Radiol 2001; 11: 1956–1963. [Die typischen Ultraschallkriterien der Divertikulitis und besonders die Morphologie entzündlich veränderter Divertikel und ihrer Umgebung wurden herausgearbeitet.] Hollerweger A, Wüstner M, Dirks K. Ultraschall bei Darmverschluss. CME-Fortbildung. Ultraschall Med 2015; 36: 216–235. [Fortbildungsartikel über Untersuchungstechnik und Kriterien des Darmverschlusses sowie dessen Differenzialdiagnosen.] Ledermann HP, Börner N, Strunk H et al. Bowel wall thickening on transabdominal sonography. AJR Am J Roentgenol 1999; 174: 107–117. [Review-Artikel über verschiedene Ursachen von Darmwandverdickungen und typische B-Bild-Kriterien einzelner Erkrankungen; die in der Literatur angegebene Aussagekraft bei den verschiedenen Fragestellungen wird zusammengefasst.] Macheiner P, Hollerweger A, Rettenbacher T et al. Tumoren des Kolon und Rektum: Möglichkeiten und Grenzen der Sonografie. Ultraschall Med 2007; 28: 301–306. [Die Originalarbeit zeigt die Möglichkeiten der Sonografie in der Hand des erfahrenen Untersuchers anhand von über 500 benignen und malignen Tumoren; T3- und T4-Tumoren konnten in über 80% der Fälle nachgewiesen werden.] Meckler U, Caspary WF, Clement T et al. Sonografie beim Morbus Crohn – Stellungnahme einer Expertengruppe. Z Gastroenterol 1991; 29: 355–359. [Die zusammengefassten Ergebnisse einer Expertengruppe unterstreichen die neue Dimension des Ultraschalls, nämlich die Darstellung der transmuralen und periintestinalen Veränderungen.] Meckler U, Herzog P. Sonografischer Darmwandaufbau – Bedeutung für die Diagnose entzündlicher Darmerkrankungen. Ultraschall Med 1989; 10: 152–157. [Die „Laminologie“ und ihre Bedeutung für die Diagnose verschiedener entzündlicher Darmerkrankungen hat die Autoren nicht nur in dieser Arbeit, sondern in ihrer gesamten beruflichen Laufbahn begleitet.] O’Malley ME, Wilson SR. US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation. Radiographics 2003; 23: 59– 72. [Textlich kurz und prägnant, mit hervorragender bildlicher Gegenüberstellung von Ultraschall und CT.] Puylaert JBCM. Ultrasound of acute GI tract conditions. Eur Radiol 2001; 11: 1867–1877. [Die Rolle des Ultraschalls bei akuten GI-Erkrankungen und die Bedeutung für die Entscheidung – operatives oder konservatives Vorgehen – sind durch eindrucksvolle Bilder untermauert.] Puylaert JBCM, Rutgers PH, Lalisang RI et al. A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987; 317: 666–669. [Erste Originalarbeit, die an einer größeren Patientenzahl die akute Appendizitis im Ultraschall nachweisen konnte; das einzige Kriterium einer Appendizitis war damals aber noch die Darstellung der Appendix.] Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P et al. Adult celiac disease: US signs. Radiology 1999; 211: 389–394. [Zum Teil unspezifische, zum Teil typische Ultraschallzeichen ergeben insgesamt ein sehr charakteristisches Bild bei der Zöliakie.] Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendagitis: clinical, US, and CT findings in 14 cases. Radiology 1994; 191: 523– 526. [Die Torsion einer Appendix epiploica ist eine Differenzialdiagnose zur Divertikulitis. 1. Publikation über eine größere Patientengruppe mit dieser Erkrankung.] Ripolles T, Simo L, Martinez-Perez MJ et al. Sonographic findings in ischemic colitis in 58 patients. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 777–785. [Die perikolische Fettalteration ist ein Hinweis auf eine transmurale Nekrose.] Schwerk WB, Schwarz S, Rothmund M. Sonography in acute colonic diverticulitis. Dis Colon Rectum 1992; 35: 1077– 1084. [Nachweis hoher Sensitivität und Spezifität der Sonografie in der Divertikulitisdiagnose; Beschreibung der typischen Peridivertikulitis und peridivertikulärer Abszesse.] Seitz K, Merz M. Sonografische Ileusdiagnostik. Ultraschall Med 1998; 19: 242–249. [Eine der wenigen Arbeiten zur Ileusdiagnostik; die Bedeutung der Sonografie für die frühe Diagnose wird hervorgehoben.] van Breda Vriesmann AC, Lohle PN et al. Infarction of omentum and epiploic appendage: diagnosis, epidemiology and natural history. Eur Radiol 1999; 9: 1886–1892. [Die Netznekrose (eher rechts) und die Torsion einer Appendix epiploica (eher links) zeigen klinisch und sonografisch ähnliche Charakteristika; die Behandlung ist typischerweise medikamentös.] Wilson SR, Toi A. The value of sonography in the diagnosis of acute diverticulitis of the colon. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: 1199–1202. [Eine der ersten umfangreicheren Studien, die nicht nur die Darmwandverdickung, sondern auch den Nachweis von Divertikeln und die Infiltration des perikolischen Fettgewebes als Kriterium für die Diagnose einer Divertikulitis aufzeigt.] 7 Gastrointestinaltrakt218 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Gastrointestinaltrakt“ Frage 1: Bestimmen Sie die falschen Aussagen. A Die Lamina muscularis und die Lamina submucosa erscheinen im Ultraschall echoarm. B Der gesamte Gastrointestinaltrakt ist im Ultraschall durch einen 5-schichtigen Aufbau gekennzeichnet. C Beim Magen ist die besonders kräftige Submukosa die dominante Schicht. D Die äußere und die innere Grenzschicht erscheinen echoreich. Die Aussagen B bis D treffen nicht zu. □ Nur Aussage A trifft nicht zu. □ Keine der Aussagen trifft zu. □ Die Aussagen A und C treffen nicht zu. □ Die Aussagen A und B treffen nicht zu. □ Frage 2: Welche Aussage ist richtig? Eine akzentuierte Wandschichtung ist typisch für □ tumoröse Prozesse. Der gyriforme Wandtyp ist Ausdruck einer chroni-□ schen Entzündung. Der echoarme Wandtyp ist bei akutem Schub eines □ Morbus Crohn oder auch bei einer Darmischämie zu sehen. Eine Destruktion der Wandschichtung ist sowohl □ bei malignen Lymphomen als auch bei infektiöser Enterokolitis vorhanden. Tumoren zeigen häufig nebeneinander einen echo-□ reichen und einen destruierten Wandtyp. Frage 3: Welche Aussage ist falsch? Maligne Lymphome und Karzinoide sind im Farb-□ doppler gut vaskularisiert. Magenkarzinome haben verschiedene Erschei-□ nungsformen: polypoid bzw. semizirkuläre/zirkuläre Wandverdickung. MALT-Lymphome des Magens sind am besten von □ perkutan zu erfassen. Eine Pankreatitis kann zu einer pseudotumorösen □ Magenwandverdickung führen. Präpylorisch können phasenweise Wanddicken bis □ > 1 cm sichtbar sein. Frage 4: Welche Aussage ist falsch? Der mechanische Ileus ist durch eine Erweiterung □ meist des gesamten Intestinaltraktes gekennzeichnet. Tumoren sind die häufigste Ursache des mechani-□ schen Dickdarmileus. Ein Kalibersprung ist ein wesentliches Merkmal des □ mechanischen Ileus. Eine ileokolische Invagination bei Erwachsenen □ sollte an einen Tumor als Ursache denken lassen. Eine Hyperperistaltik ist nicht nur beim Dünn darm -□ ileus, sondern auch bei der Zöliakie zu sehen. Frage 5: Welche der folgenden Aussagen sind richtig? A Eine echoreiche Fettgewebealteration ist ein wichtiges Zeichen einer transmuralen Entzündung. B Entzündete Divertikel können sowohl echoarm als auch echoreich erscheinen. C Bei einer Torsion einer Appendix epiploica ist üblicherweise auch der angrenzende Dickdarm deutlich wandverdickt. D Das Lumen einer akut entzündeten Appendix enthält meist kein Gas. E Vergrößerte Lymphknoten im rechten Unterbauch sind ein zuverlässiger Hinweis auf eine Appendizitis. Die Aussagen A bis C sind richtig. □ Alle Aussagen sind richtig. □ Die Aussagen A und B sind richtig. □ Die Aussagen A, B und E sind richtig. □ Die Aussagen A, B und D sind richtig. □ Frage 6: Welche Aussage ist richtig? Ein diskontinuierlicher Befall des Darms ist typisch □ für die Colitis ulcerosa. Bei der Colitis ulcerosa sieht man oft eine entzünd-□ liche Infiltration des umgebenden Fettgewebes. Ein Nebeneinander von akzentuierter und echoar-□ mer Wandverbreiterung passt zum Morbus Crohn. Durch Messung der Wanddicke kann zuverlässig die □ Aktivität des Morbus Crohn bestimmt werden. Fisteln bei der Colitis ulcerosa sind vorwiegend en-□ teroenteral. https://bit.ly/uk-gastroin-test Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Gastrointestinaltrakt“ 219Kapitel 7 Frage 7: Welche Aussage ist falsch? Eine segmentale echoarme Wandschwellung beim □ älteren Patienten sollte an eine Darmischämie denken lassen. Die ischämische Kolitis ist am häufigsten zwischen □ linker Kolonflexur und Sigma zu sehen. Das rechte Hemikolon ist häufig bei infektiöser En-□ terokolitis betroffen. Eine schwere Clostridien-Kolitis zeigt eine Wand-□ verdickung nur am rechten Hemikolon mit akzentuiertem Wandtyp. Bei der Darmtuberkulose kann die Wandschichtung □ zerstört sein. Frage 8: Bestimmen Sie die falschen Aussagen. A Kolonkarzinome sind durch eine kurze Wandverdickung mit zerstörter Schichtung gekennzeichnet. B Maligne Lymphome des Darms sind häufig am Ileum lokalisiert. C Eine nicht nachweisbare Durchblutung im Farbdoppler in einer polypoiden Läsion schließt einen soliden Tumor aus. Aussage B trifft nicht zu. □ Aussage C trifft nicht zu. □ Keine der Aussagen trifft zu. □ Die Aussagen B und C treffen nicht zu. □ Aussage A trifft nicht zu. □ Frage 9: Welche Aussage zur Farbdopplersonografie (FDS) ist falsch? Die FDS hat in der Differenzierung ischämischer □ und entzündlicher Darmerkrankungen keine Bedeutung. Eine mäßig verstärkte Durchblutung passt zu einer □ subakuten ischämischen Kolitis. Eine fehlende Durchblutung des Darms im CEUS □ beweist eine Darmgangrän. Die FDS ist bei akuter Darmischämie oft einge-□ schränkt in der Aussagekraft. Die FDS ist hilfreich in der Abschätzung der Entzün-□ dungsaktivität beim Morbus Crohn. Frage 10: Welche Aussage ist richtig? Ein abrupter Übergang von normaler Darmwand zu □ verdickter Darmwand ist nur bei Tumoren zu sehen. Die rechtsseitige Divertikulitis ist keine Differenzial-□ diagnose zur Appendizitis. Ein Abszess im rechten Unterbauch hat immer sei-□ nen Ausgang in einer perforierten Appendix. Dünndarminvaginationen mit spontaner Rückbil-□ dung sind immer wieder bei hyperperistaltischem Darm zu beobachten. Im Ultraschall ist eine sichere Differenzierung von □ benignem und malignem Magenulkus möglich.

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

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