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23 Notfallsonografie in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 555 - 624

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-555

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555Kapitel 23 23 Notfallsonografie Rudolf Horn, Susanne Morf, Christoph F. Dietrich Kursgliederung Basisnotfallsonografie (BNFS): Grundlagen des Ultraschalls. Beinhaltet das Er-D kennen von Pathologien, welche beim Notfallpatienten wichtig sind: 1. E-FAST (Extended focussed assessment with sonography in trauma, Erkennen freier Flüssigkeit im Abdomen, Perikarderguss, Pleuraerguss, Pneumothorax). 2. Abdominales Aortenaneurysma. 3. Cholezystolithiasis und Cholezystitis. 4. Tiefe Beinvenenthrombose. 5. Nierenaufstau. 6. Harnverhalt. 7. Punktionen. Fokussierter kardialer Ultraschall (FOCUS): Grundlagen der Echokardiogra-D fie. Beinhaltet die wichtigsten Beurteilungskriterien in der Notfalldiagnostik: 1. Größe und Funktion des linken Ventrikels sowie Abschätzung der Auswurffraktion, große regionale Wandbewegungsstörungen. 2. Größe und Funktion des rechten Ventrikels. 3. Perikarderguss. 4. V. cava inferior sowie Volumenreagibilität. 5. Große Klappeninsuffizienzen. 6. Kardiale Massen. Lungenultraschall im Notfall (LUS): Grundlagen der Thoraxsonografie. Be-D inhaltet eine Basisausbildung im Lungenultraschall mit für die Notfallsituation wichtigen Krankheitsbildern: 1. Pneumothorax. 2. Pleuraerguss. 3. Interstitielles Syndrom. 4. Pneumonie, Pleuritis. 5. Lungenembolie. 6. Rippen- und Sternumfrakturen. Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA): Grundlagen des D Ultraschalls am Bewegungsapparat. Beinhaltet das Erkennen notfallrelevanter Pathologien am Bewegungsapparat: 1. Gelenkerguss. 2. Frakturen. 3. Sehnenrupturen. 4. Muskelrupturen. 5. Differenzierung von Weichteilschwellungen. 6. Suchen und Beurteilung verschiedener Fremdkörper. 7. Ultraschallgesteuerte Punktion und Fremdkörperextraktion. 23 Notfallsonografie556 Vorbemerkungen Die Notfallsonografie vereint mehrere Fachgebiete der Sonografie (z.B. Abdomensonografie, Echokardiografie, Sonografie am Bewegungsapparat, Gefäßsonografie), um als Bedside-Anwendung dem behandelnden Arzt Hilfe bei der Entscheidung oder bei Eingriffen zu bieten. Im Gegensatz zur herkömmlichen Organsonografie handelt es sich bei der Notfallsonografie um eine fach- und organübergreifende Sonografie. Der behandelnde Arzt soll die Ultraschalluntersuchung durchführen, um klar definierte Fragestellungen beantworten zu können. Die Notfallsonografie ersetzt nicht die herkömmliche „Organsonografie“, sondern unterstützt das Behandlungsteam bei schwierigen Entscheidungen, risikoreichen invasiven Verfahren, beim Monitoring bestimmter Vitalparameter sowie bei der Kontrolle von Erstmaßnahmen. Untersuchungstechnik Wie unter Vorbemerkungen erwähnt, handelt es sich bei der Notfallsonografie um eine fokussierte Sonografie einzelner Organe oder Regionen. Dazu gibt es für jedes Organ und jede Region eine definierte Schnittführung. Wie immer bei der Sonografie kann davon abgewichen werden, um spezifische Frage zu beantworten. Die folgenden Organe bzw. Pathologien müssen beim Notfallpatienten gesucht werden: Basisnotfallsonografie E-FAST: Flankenschnitte beidseits für die Erkennung D freier Flüssigkeit perihepatisch/Morrison pouch resp. perilineal/Koller pouch sowie im kostophrenischen Winkel. Unterbauch Quer-/Längsschnitt für die freie Flüssigkeit im Unterbauch. Subxiphoidal für den Perikarderguss. Sagittal parasternal beidseits für den Pneumothorax. Aortenaneurysma: Sagittal und transversal entlang D der Aorta. Gallenblase: Rechter Oberbauch von ventral und in-D terkostal. Tiefe Venenthrombose: Kompressionssonografie in D der Leiste und der Fossa poplitea. Nierenaufstau: Flankenschnitt beidseits, Nieren D längs und quer. Harnblase: Füllungszustand. D FOCUS Subxiphoidal (4-Kammer-Blick und Kurzachsen-D schnitt): Perikarderguss, Kontraktilität, Septumbewegung, Lokalisation von Kathetern. Parasternal längs (PLAX): Perikarderguss, Kontrakti-D lität linker Ventrikel, Mitralklappe, Aortenklappe. Parasternal quer (SAX): Kontraktilität linker Ventri-D kel, Größe rechter Ventrikel, Beurteilung Septum. Apikaler 4-Kammer-Blick (4-ch): Größe und Kontrak-D tilität aller Kammern. Wandabschnitte Septum und lateral. Mitralklappe, Trikuspidalklappe, Aortenklappe mit Ausflusstrakt. Apikaler 2-Kammer-Blick (2-ch): Kontraktilität linker D Ventrikel. Wandabschnitte inferior und anterior. Apikaler 3-Kammer-Blick (3-ch): Kontraktilität linker D Ventrikel. Wandabschnitte posterior und anteroseptal. Mitralklappe, Aortenklappe mit Ausflusstrakt. Lungenultraschall Pneumothorax: Sagittalschnitt parasternal, beim lie-D genden Patienten. Pleuraerguss: Flankenschnitt beidseits beim liegen-D den Patienten, Sagittalschnitt dorsal beim sitzenden Patienten. Übrige Pathologie beim liegenden Patienten: 4 Qua-D dranten beidseits am Thorax. Grenzlinie transversal: Mamillenhöhe. Grenzlinien sagittal: Parasternallinie, vordere Axillarlinie, hintere Axillarlinie. Übrige Pathologie beim sitzenden Patienten: Sagittal D und interkostal zur Lungen- und Pleurabeurteilung. Rippendarstellung längs zur Fraktursuche. Bewegungsapparat Schultergelenk: Dorsal horizontal, ventral horizon-D tal. Längs- und Querschnitt über der Supraspinatussehne. Längs- und Querschnitt über der langen Bizepssehne und dem Sulcus bicipitalis. Ellenbogengelenk: Dorsal längs und quer über dem D Olekranon und der Fossa olecrani. Hüftgelenk: Ventral längs über dem Schenkelhals. D Kniegelenk: Ventral längs und quer über dem Reces-D sus suprapatellaris. Popliteal längs und quer. Distaler Oberschenkel im Längs- und Querschnitt über dem M. quadriceps und der Quadrizepssehne. Oberes Sprunggelenk: Ventral längs und quer. Schräg D über der tibiofibularen Syndesmose. Dorsal im Längs- und Querschnitt über der Achillessehne. Längsschnitt über dem M. gastrocnemius medialis und lateralis. Geräte Die Notfallsonografie stellt hohe Anforderungen an die Geräte. Die besten Geräte gehören zum Notfallpatienten und nicht etwa die schlechtesten, ausrangierten, wie das häufig in den Kliniken durchgeführt wird. Der Notfallpatient ist selten nüchtern und kann häufig auch nicht bei der Untersuchung mitmachen. Er kann selten einatmen und die Luft anhalten, meistens hat er eine Vorbemerkungen 557Kapitel 23 Tachypnoe, da er unter Schmerzen leidet. Aufgrund der Schmerzen ist eine Lageänderung oft unmöglich. Die für den fokussierten kardialen Ultraschall notwendige Linksseitenlage lässt sich im Schockraum selten umsetzen, auch die Überwachungskabel sind hinderlich. Gleiches gilt für die Beurteilung der Gallenwege, welche gerne in Linksseitenlage durchgeführt wird – sie muss beim akut Erkrankten in der Regel in Rückenlage geschehen. In der Notfallsonografie herrscht Übereinstimmung, dass der Ultraschall zum Patienten und nicht der Patient zum Ultraschall gebracht wird (Point of care). Notwendige Ausrüstung für ein notfalltaugliches Ultraschallgerät: Sonden: Abdomen-Konvexsonde, Small-part-Linear-D sonde, Echo-Sektorsonde. Gewicht: leicht, damit das Gerät gut herumgescho-D ben werden kann. Stromversorgung: eine Stromversorgung ohne Un-D terbrechung (USV) ist notwendig, damit das Gerät von einem zum anderen Patienten transportiert werden kann, ohne dass es neu gestartet werden muss. Es ist nicht unbedingt notwendig, dass über Batteriebetrieb geschallt werden kann, nur der Transport ist unabdingbar. Verbindungen: ein Anschluss an die Computersys-D teme des Spitals oder der Praxis über LAN oder WLAN ist notwendig. Aufgrund der Untersuchung werden Therapieentscheidungen gefällt. Somit müssen die Untersuchungen sowohl abgesichert als auch für die Kollegen einsehbar sein. Speicherung Es besteht Einigkeit, dass der Ultraschall dokumentiert und die Bilder und Filme gespeichert werden müssen. Dies gilt insbesondere auch für die Notfallsituation, da aufgrund der Untersuchungsergebnisse Therapieentscheidungen von großer Tragweite gefällt werden. Die Ultraschalluntersuchung eines Notfallpatienten ohne Namen und ohne Speicherung ist deswegen auch aus rechtlichen Gründen abzulehnen. Literatur Blank W, Mathis G, Osterwalder J (Hrsg) (2019) Kursbuch Notfallsonografie. Thieme, Stuttgart, New York. [Standardwerk zur Point-of-care-Sonografie, nach dem offiziellen Curriculum Notfallsonografie und empfohlen von DEGUM, ÖGUM und SGUM.] 23 Notfallsonografie558 Basisnotfallsonografie (BNFS) Rudolf Horn, Susanne Morf, Christoph F. Dietrich Einführung Die Basisnotfallsonografie beinhaltet die Beantwortung einiger wichtiger Fragestellungen beim Notfallpatienten. Folgende Themen und wesentliche Befunde gehören dazu: E-FAST (Extended focussed assessment with sonography in trauma), Aortenaneurysma, Cholezystolithiasis und Cholezystitis, tiefe Beinvenenthrombose, Hydronephrose und Retentionsblase sowie ultraschallgesteuerte Punktionen. Diese Themenfelder sind sicherlich nicht die einzigen, welche beim Notfallpatienten wichtig sind. Sie ermöglichen jedoch bei wichtigen Problemen deren frühzeitige Erkennung bzw. deren Ausschluss. Es geht bei der Notfallsonografie darum, einfache und klare Fragestellungen mit Ja oder Nein zu beantworten. E-FAST (Extended focussed assessment with sonography in trauma) FAST steht für das Erkennen freier Flüssigkeit im Abdomen sowie eines Perikardergusses. Beim E-FAST kommt das Erkennen eines Pleuraergusses und Pneumothoraxes hinzu. Ein Traumapatient wird in den meisten Notfallstationen nach den ATLS-Prinzipien untersucht. ATLS (Advanced trauma life support) beschreibt ein Konzept der diagnostischen und therapeutischen Versorgung des schwer verletzten Traumapatienten im Schockraum. Das ATLS-Konzept wurde in den USA in den 1970er Jahren beschrieben und ist in vielen Ländern der Welt der Versorgungsstandard für Traumapatienten im Schockraum. Im Primary survey wird der Patient nach dem ABCDE-Schema untersucht und therapiert: A = Airway, B = Breathing, C = Circulation, D = Disability, E = Environment. Im Rahmen des Buchstaben B (Breathing) oder C (Circulation) wird nach der klinischen Untersuchung, dem Messen der Vitalwerte Blutdruck und Puls, dem Legen von Venenverweilkanülen und der Gabe kristalloider Flüssigkeit die E-FAST-Untersuchung durchgeführt. Im ATLS-Manual 2013 wird nur die FAST-Untersuchung erwähnt, in vielen Notfallstationen wird jedoch sinnvollerweise E-FAST angewendet. Untersuchungstechnik Im E-FAST-Protokoll können die Standardultraschallschnitte mit 2 Dreiecken bezeichnet werden (s. Abb. 23.1). Es sollten alle 6 Positionen untersucht werden. Klassischerweise wird zuerst das Abdomen und anschlie- ßend der Thorax untersucht. Je nach Unfallmechanismus und erwarteter Verletzung kann die Reihenfolge aber auch umgekehrt werden. Position 1: rechter/linker Flankenschnitt Hier wird der Morrison-Raum zwischen Leber und rechter Niere und der Koller-Raum zwischen Milz und linker Niere aufgesucht. Freie Flüssigkeit in diesen Räumen zeigt sich als echofreie Struktur. Der Leber- und Milzunterrand wird abgefahren, damit auch kleine Mengen von Flüssigkeit gesehen werden. Subphrenisch zeigt sich die freie Flüssigkeit zwischen dem Diaphragma und der Leber und Milz. Danach wird der Schallkopf nach kra- Abb. 23.1: Standardultraschallschnitte beim E-FAST-Protokoll: Die 2 roten Dreiecke zeigen das Vorgehen. Position 1: Flankenschnitt beidseits für Pleuraerguss und Flüssigkeit im Morrison-Raum rechts bzw. Koller-Raum links. Position 2: Unterbauchschnitt für Flüssigkeit im Unterbauch. Position 3: Subxiphoidalschnitt für Perikarderguss. Position 4: Sagittalschnitt apikaler Thorax für Pneumothorax. Basisnotfallsonografie (BNFS) 559Kapitel 23 nial bewegt, um einen Pleuraerguss im kostophrenischen Winkel zu erkennen. Dies geht am besten in der Frontalebene, das heißt, dass der Schallkopf im Flankenschnitt längs auf die Körperachse aufgelegt wird. Position 2: Unterbauch Im Unterbauch wird die freie Flüssigkeit am tiefsten Punkt gesucht. Dies ist bei der Frau die Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) und beim Mann die Excavatio rectovesicalis. Untersucht wird im Längs- und Querschnitt. Im Längsschnitt (Sagittalschnitt) muss nach beiden Seiten gefächert werden, um auch kleinere Flüssigkeitsmengen zu finden. Im Querschnitt wird entsprechend von kaudal nach kranial gefächert. Position 3: Perikard Im Subxiphoidalschnitt kann im 4-Kammer-Blick das Herz gesehen werden. Ein Perikarderguss wird rund um das Herz gesucht. Patienten mit Oberbauchschmerzen oder bei Adipositas tolerieren den Subxiphoidalschnitt manchmal nicht. Alternativ kann mit der Abdomen- Konvexsonde im parasternalen Langachsenschnitt, auch in Rückenlage, das Herz mit einem Perikarderguss dargestellt werden. Position 4: Pneumothorax Beim Vorliegen eines Pneumothorax steigt, wenn der Patient liegt, die freie Luft hoch und ist somit ventral zu suchen. Die Ultraschallsonde wird dabei im Sagittalschnitt infraklavikulär im 2.–4. Interkostalraum platziert. Als Leitstrukturen gelten die Rippen, welche links und rechts im Bild sein müssen. Die darunter liegende echoreiche Linie entspricht der Pleura. Das Pleuragleiten, das Verschieben der beiden Pleurablätter, wird meistens mit der Abdomen-Konvexsonde beurteilt. Bei Unsicherheit gelingt es mit der hochauflösenden Sonde besser. Allgemeine sonografische Pathologie Freie Flüssigkeit im Abdomen Frisches Blut im Abdomen erscheint echoleer. Häufig sammelt sich die freie Flüssigkeit im Morrison- und Koller-Raum sowie retrovesikal an. Je nach Lagerung des Patienten kann sie jedoch auch anderswo zu finden sein. In erster Linie wird somit der linke und rechte Flankenschnitt wie auch der Unterbauch untersucht. Es geht einerseits darum, eine große Menge Blut zu erkennen, welche für einen Schockzustand verantwortlich sein kann. Andererseits ist es auch wichtig, kleine Mengen an Flüssigkeit zu finden, die den Hinweis auf eine intraabdominale Verletzung geben können. Dies kann insbesondere bei antikoagulierten Patienten von großer Bedeutung sein, da die Blutung in kurzer Zeit stark zunehmen kann (s. Abb. 23.2). Das Diaphragma muss auf beiden Seiten visualisiert werden. Erklärung: Das Diaphragma ist ein schwach echogener Muskel, häufig gesehen wird stattdessen die echoreiche akustische Impedanzänderung zwischen der lufthaltigen Lunge und dem Muskel bzw. den umgebenden Organen Leber und Milz (s. Abb. 23.3). Der Diaphragmabereich muss direkt der Leber bzw. der Milz anliegen. Nur so kann ein subphrenisches Hämatom erkannt werden. Im Unterbauch können große Flüssigkeitsmengen gut erkannt werden. Kleine Mengen freien Blutes müssen hinter der Harnblase gesucht werden. Im Sagittalschnitt wird von der Symphyse ausgegangen. Freie Flüssigkeit befindet sich weiter kranial der Harnblase. Abb. 23.2: Viel freie Flüssigkeit rund um die Milz, im Koller-Raum und subphrenisch. Abb. 23.3: Longitudinalschnitt am Thorax mit kleinem Pleuraerguss. E = Erguss, M = Diaphragma-Muskel, Pe = Peritoneum, Pl = Pleura parietalis, R = Rippe. 23 Notfallsonografie560 Kleine, gut abgrenzbare, runde, echofreie Strukturen können auch Ovarzysten sein. Teils schlingern Darmschlingen in der Flüssigkeit. Bei einer Frau im gebärfähigen Alter gibt es physiologischerweise häufig etwas Flüssigkeit im Douglas-Raum. Im Längsschnitt sollte dies jedoch nicht mehr als ein Drittel der Uteruslänge umfassen (s. Abb. 23.4 und Abb. 23.5). Pleuraerguss Beim Trauma-Patienten muss ein Hämatothorax (Pleuraerguss) gesucht oder ausgeschlossen werden. Beim liegenden Patienten läuft die Flüssigkeit in den kostophrenischen Winkel dorsal aus. Gesucht wird der Erguss am besten im Flankenschnitt, in der Frontalebene. Je nach Schallqualität ist es teilweise schwierig, den Pleuraerguss sicher von der Lunge zu unterscheiden. Sind Reverberationsartefakte ausgehend von der Lunge zu sehen (s.  Abb. 23.6), ist ein großer Pleuraerguss ausgeschlossen. Ansonsten können zur Differenzierung von Lunge und Pleuraerguss die Querfortsätze der Wirbelsäule gesucht werden. Diese sind hinter der Leber an dem echogenen Reflex mit dorsalem Schallschatten zu erkennen (Spine sign). Im Thorax ist das Spine sign nicht zu sehen, da es durch die lufthaltige Lunge nicht zu erkennen ist. Bei einem Pleuraerguss werden die Schallwellen nicht ausgelöscht und die Querfortsätze der Wirbelsäule sind zu identifizieren (positives Spine sign; s. Abb. 23.7 und Abb. 23.8). Perikarderguss Ein diskreter Flüssigkeitssaum im Perikard ist sehr häufig zu sehen. Mit einer klinisch relevanten Flüssigkeits- Abb. 23.5: Viel freie Flüssigkeit im Unterbauch, Transversalschnitt. Abb. 23.4: Viel freie Flüssigkeit im Unterbauch, Sagittalschnitt. Abb. 23.7: Spine sign negativ. Die Querfortsätze der Wirbelsäule werden von der lufthaltigen Lunge über dem Diaphragma ausgelöscht. Subdiaphragmal sind die Querfortsätze der Wirbelsäule als „Spine Sign“ zu sehen. Abb. 23.6: Reverberationsartefakte, ausgehend von der Lunge, im kostophrenischen Winkel rechts. Basisnotfallsonografie (BNFS) 561Kapitel 23 menge kann gerechnet werden, wenn der Erguss in jeder Kontraktionsphase des Herzens zu erkennen ist (s. Abb. 23.9). Perikardiales Fettgewebe kann vom Peri kard erguss durch die Fluktuation von Flüssigkeit differenziert werden. Zur Dokumentation, aber auch zur besseren Darstellung der Fluktuation eines Perikardergusses kann der M-Mode benutzt werden (s. Abb. 23.10 und Abb. 23.11). Steigt die Ergussmenge an, wird zuerst der sehr dünnwandige rechte Vorhof, anschließend der rechte Ventrikel zusammengedrückt (s. Abb. 23.12). Ein akut aufgetretener Perikarderguss kann bereits bei kleinen Mengen klinisch Probleme verursachen, demgegen- über steht ein chronischer großer Perikarderguss, welcher mehrere 100 ml betragen kann, ohne dass der Patient dies spürt. Pneumothorax Zur Detektion eines Pneumothorax wird in erster Linie das Lungengleiten im Sagittalschnitt zwischen 2 Rippen gesucht. Das Lungengleiten ist das Verschieben der Lunge mit der Pleura visceralis gegenüber der Pleura parietalis. Zur Dokumentation kann der M-Mode benutzt werden. Bei einer Lunge, welche der Pleura parietalis anliegt, wird die Bewegung der Lunge als körniges Bild, die sich nicht bewegende Thoraxwand als streifiges Bild (Seashore sign) gesehen (s. Abb. 23.13). Beim Pneumothorax gibt es keine Bewegung der Luft zwischen der kollabierten Lunge und der Thoraxwand, somit entsteht im M-Mode nur ein streifiges Bild (Stratosphärenzeichen oder Barcode sign; s. Abb. 23.14). Außerdem kann die Bewegung der intakten Lunge mittels Dopplertechniken visualisiert werden. Hier ist zu beachten, dass entweder der amplitudenmodifizierte Powerdoppler verwendet wird oder – bei der farbkodierten Dopplersonografie – die Pulsrepetitionsfrequenz Abb. 23.9: Kleiner Perikarderguss bei stumpfem Thoraxtrauma, mit der Abdomen-Konvexsonde von subxiphoidal geschallt. LV = linker Ventrikel, RV = rechter Ventrikel. Abb. 23.8: Spine sign positiv bei Hämatothorax aufgrund von Rippenfrakturen. Die Querfortsätze der Wirbelsäule sind auch oberhalb des Diaphragmas zu sehen, da dort ein Pleuraerguss vorhanden ist. Abb. 23.10: Gleicher Patient wie in Abbildung 23.9: Mit dem M-Mode zeigt sich die Fluktuation des Perikardergusses während des Herzschlags. Abb. 23.11: Anderer Patient als in Abbildung 23.9 und Abbildung 23.10: Perikardiales Fettgewebe ist im B-Bild teils kaum von einem Pleuraerguss zu differenzieren. Dieser Saum bewegt sich bei der Herzbewegung, hat jedoch immer dieselbe Breite. 23 Notfallsonografie562 (PRF) auf ca. 4 cm/s adaptiert wird. Die bewegte Pleura visceralis mit der Lunge gibt ein Farbzeichen, die unbewegte Lungenwand nicht. Bei einem Pneumothorax gibt es kein Farbzeichen, da die Thoraxwand und die Luft im Pleuraraum sich nicht bewegen. Bei der Grundeinstellung für die Suche nach einem Pneumothorax (Sagittalschnitt ventral) müssen die Rippen dargestellt werden. Die Pleuralinie ist weiter unten bzw. weiter entfernt von der Sonde als die Rippen. Als Fallgrube (Pitfall) gilt das subkutane Emphysem, welches ähnlich wie ein Pneumothorax aussehen kann und sich nicht bewegt. Zu differenzieren vom Pneumothorax ist es durch die Lage der Luftlinie im Vergleich zu den Rippen: Pleura visceralis unter der Rippenlinie, subkutanes Emphysem oberhalb (s. Abb. 23.15). Beim lungengesunden Menschen wird das Lungengleiten gesucht. Wenn es an mehreren Orten ventral gesehen werden kann, ist ein Pneumothorax unwahr- Abb. 23.13: Patient mit normal ausgedehnter Lunge rechts. Seashore-Zeichen im M-Mode. Sagittale Sondenhaltung. Abb. 23.12: Patient mit tamponierendem Perikarderguss. Beim rechten Ventrikel ist die äußere Wand deutlich eingedrückt. LV = linker Ventrikel, RV = rechter Ventrikel. Abb. 23.14: Identischer Patient wie in Abbildung 23.13 mit Rippenfraktur links. Stratosphären-Zeichen im M-Mode. Sagit tale Sondenhaltung. Basisnotfallsonografie (BNFS) 563Kapitel 23 scheinlich. Mit dem Ultraschall ist eine höhere Sensitivität als mit dem konventionellen Röntgenthorax zu erreichen. Die Sensitivität der Detektion eines Pneumothorax mit Ultraschall in einer Metaanalyse erreichte knapp 91% im Gegensatz zum Röntgen, das nur 50% aufwies. Beim Lungenkranken hingegen (COPD, Bullae, nach Pleurodese, Empyem, Pleuropneumonie usw.) ist das Lungengleiten teilweise nicht sicher zu erkennen. Dann helfen weitere Kriterien, einen Pneumothorax zu finden bzw. auszuschließen. Sind B-Linien (Reverberationsartefakte) zu sehen, liegt die Lunge der Thoraxwand an (s. Abb. 23.16). Ein weiteres Kriterium ist der Lungenpuls. Der Lungenpuls ist die Übertragung der Herzaktion über das Mediastinum auf die Lunge. Um den Lungenpuls zu sehen, muss entweder der M-Mode oder der Farbdoppler zu Hilfe genommen werden. Im M-Mode zeigt sich der Lungenpuls als Verwerfung im Seashore sign. Die Verwerfung darf nur bis an die Pleuraoberflä- Abb. 23.17: Lungenpuls im M-Mode. Die Verwerfung der horizontalen Linien, welche bis zur Lungenoberfläche reichen, ist der Lungenpuls. Wenn die Verwerfung bis in die Subkutis geht, liegt ein Wackelartefakt durch den Untersucher oder Patienten vor. Abb. 23.16: B-Linie als Zeichen, dass die Lunge der Thoraxwand anliegt und kein Pneumothorax vorliegt. Abb. 23.15: Patient mit multiplen Rippenfrakturen und Hautemphysem. Im sagittalen Schnitt ist die Rippe als Leitstruktur zu sehen, die bei jeder Beurteilung eines Lungengleitens auf dem Bild sein muss. Tiefer als die Rippe ist die Lungenoberfläche, weiter oben liegt das subkutane Emphysem. 23 Notfallsonografie564 che gehen, um dem Lungenpuls zu entsprechen. Ist sie durchgehend bis an die Hautoberfläche, handelt es sich um Bewegungsartefakte des Patienten oder des Untersuchers (s. Abb. 23.17). Einen Lungenpuls zu erkennen, schließt an dieser Stelle einen Pneumothorax aus. Der Lungenpunkt ist die Grenze zwischen der normal belüfteten Lunge und dem Pneumothorax. Ist ein solcher zu sehen, gilt ein Pneumothorax als gesichert. In einem Algorithmus kann das Vorgehen bei der Suche nach einem Pneumothorax wie in Abbildung 23.18 dargestellt beschrieben werden. Stellenwert Das Durchführen einer E-FAST-Untersuchung bei Traumapatienten in der Ersteinschätzung (Primary survey) ist eine etablierte Methode, um frühzeitig lebensbedrohliche Pathologien erkennen und entsprechend reagieren zu können. In vielen Traumazentren wird heute mit dem sich im Schockraum befindlichen Computertomografen (CT) direkt eine sog. Traumaspirale (CT von Kopf, Thorax, Abdomen und Becken) durchgeführt. Begründet wird diese Traumaspirale mit einer verzugslosen hochwertigen Untersuchung, welche hinsichtlich der Diagnostik der E-FAST-Untersuchung überlegen ist. Anderseits ist die Durchführung eines CT mit Einrichtung, Kontrastmittelgabe und anschließender Auswertung insgesamt viel zeitaufwendiger als das Durchführen eines E-FAST-Protokolls. Auch steht ein CT nur in einer kleinen Anzahl der Traumazentren im Schockraum zur Verfügung. Zusätzlich können während der Durchführung des Ultraschalls die Pflegekräfte auf der anderen Patientenseite weiterarbeiten (Blutabnahme, Infusionen anlegen, Monitoring usw.). Eine E-FAST-Untersuchung wird bei folgenden Indikationen am Traumapatienten durchgeführt: äußere Zeichen thorakoabdominaler Verletzungen, Hypoxie, Schock, Glasgow Coma Score (GCS) < 9 oder intubierter Patient sowie eine Anamnese, welche auf ein schweres Trauma hindeutet (Unfallmechanismus). Die klinische Wertigkeit wird nachfolgend gemäß den Befunden aufgeführt. Freie Flüssigkeit im Abdomen Wird freie Flüssigkeit im Abdomen gefunden, handelt es sich beim Traumapatienten in der Regel um Blut. Hier stellt sich die Frage, ob sich viel oder wenig freies Blut im Abdomen befindet und wie sich der Patient klinisch präsentiert. Ein Patient mit viel Blut im Abdomen und der klinischen Präsentation eines Volumenmangelschocks muss unverzüglich dem Chirurgen vorgestellt werden mit der Frage einer Notoperation. Hat der Patient andererseits keine freie Flüssigkeit im Abdomen, heißt dies nicht, dass er somit keine Organverletzung aufweist (z.B. subkapsuläres Milzhämatom). Welches Organ verletzt ist, kann häufig mit der E-FAST-Untersuchung nicht bestimmt werden. Das heißt, dass bei einem stabilen Patienten mit Hämoperitoneum in der Regel eine CT durchgeführt wird, um die Art und das Ausmaß der Organverletzung zu erkennen. Alternativ kann auch mit einer Kontrastmittel-Ultraschalluntersuchung (CEUS) eine Ruptur parenchymatöser Organe gut dargestellt werden. Das Erkennen von wenig Blut im Abdomen beim stabilen Patienten hilft dem Arzt je nach Patientenanamnese und Medikation, die weiteren Schritte in die Wege zu leiten. Beispielsweise kann wenig freie Flüssigkeit beim antikoagulierten, stabilen Patienten sehr rasch zu einer instabilen Situation führen. Diese Patienten benötigen eine sofortige weitere Bildgebung (z.B. CT), um das Ausmaß der Verletzung zu erkennen und frühzeitig reagieren zu können. Das Erkennen eines Hä mo pe ri to neums hat auch den Vorteil, dass bei einem Patienten mit der Anamnese einer Antikoagulation sofort Gegenmaßnahmen eingeleitet werden können. Zusammengefasst ist das Erkennen eines Hämoperitoneums äußerst wichtig, hilft jedoch bei der Entschei- Abb. 23.18: Pneumothorax-Algorithmus [mod. nach G. Volpicelli et al. 2012]. Kein Pneumothorax Lungengleiten Nein Ja Ja Ja Nein Ja Nein ▶ B-Linien ▶ Kometenschweifartefakte Lungenpuls Lungenpunkt Pneumothorax Basisnotfallsonografie (BNFS) 565Kapitel 23 dungsfindung hinsichtlich der weiteren Diagnostik oder Therapie nur im Kontext von Anamnese und Untersuchungsbefund weiter. Das Diaphragma muss bei jeder Untersuchung dargestellt werden, um freie Flüssigkeit sicher dem Ab do minal raum oder dem Thorax zuordnen zu können. Ebenfalls muss erkannt werden, wenn neben dem Hämoperitoneum auch ein Hämatothorax vorliegt, was möglicherweise einen Zweihöhleneingriff notwendig macht. Pleuraerguss Ein großer Pleuraerguss bei einem Traumapatienten ist in der Regel ein Hämatothorax. Gerade bei älteren Patienten gibt es allerdings durchaus viele andere Diagnosen, welche einen Pleuraerguss verursachen und somit einen Hämatothorax vortäuschen können, allen voran die Herzinsuffizienz oder ein Tumorleiden. Wie beim Abdomen gilt es auch hier die Frage zu beantworten, in welchem Zustand sich der Patient befindet. Bei einem stabilen, herzgesunden, jungen Unfallopfer gibt ein kleiner Pleuraerguss den Hinweis auf das mögliche Vorliegen einer Rippenfraktur mit kleiner Blutung aus einer Interkostalarterie. Diese Patienten benötigen eine intensivierte Überwachung, da sich aus einer unstillbaren Sickerblutung über Stunden ein großer Hämatothorax entwickeln kann. Liegt hingegen ein großer Hämatothorax vor, benötigt der Patient umgehend eine Thoraxdrainage und die Vorstellung bei einem Chirurgen zur Überprüfung einer Operationsindikation. Das Diaphragma muss dargestellt werden, um die freie Flüssigkeit zweifelsfrei dem Thoraxraum zuzuordnen und eventuell ein zusätzlich vorliegendes Hämoperitoneum erkennen zu können. In seltenen Fällen kann auch eine Diaphragmaruptur erkannt werden. Wegen der Auslöschung der sich in der Strahlenrichtung befindlichen Diaphragmaanteile ist diese sonografische Diagnose jedoch fehlerbehaftet und dem erfahrenen Untersucher vorbehalten. Perikarderguss Ein traumatischer Perikarderguss kann bereits bei kleinen Mengen hämodynamisch wirksam werden. Klinisch wird dies am abfallenden Blutdruck, sonografisch anhand der Eindellung zuerst des rechten Vorhofs, dann des rechten Ventrikels erkannt. Es kann sich dabei um eine reine Kontusion oder auch um eine größere Verletzung des Herzens handeln. Wenn der Perikarderguss hämo dy na misch wirksam ist, muss er drainiert und der Patient dem Herzchirurgen vorgestellt werden. Differenzialdiagnostisch kann es schwierig sein, bei einer großen Blutung und einem Perikarderguss zu erkennen, welches Problem für die Hypotonie verantwortlich ist. Pneumothorax Einen Pneumothorax beim Traumapatienten frühzeitig zu erkennen, ist enorm wichtig für die akute Therapie und das weitere Management des Patienten. Klinisch bedeutsam wäre auch die Größenbestimmung des Pneumothorax, was jedoch mit dem Ultraschall nicht oder nur andeutungsweise gelingt. Die Größe kann durch das Aufsuchen des Lungenpunktes abgeschätzt werden. Je größer der Lungenanteil ist, welcher der Thoraxwand anliegt, desto kleiner ist der Pneumothorax. Diese Aussage ist aber nicht sehr zuverlässig. Somit muss die Grö- ßenbestimmung eines Pneumothorax mittels Rönt gen tho rax oder CT stattfinden. Das weitere Vorgehen bei der Erkennung eines Pneumothorax hängt von den anderen Untersuchungsbefunden ab. Ein Pneumothorax bei einem instabilen Patien ten mit Schockzeichen wie Hypotonie und Tachykardie muss an einen Spannungspneumothorax denken lassen. Dieser benötigt das unverzügliche Durchführen einer Nadelthorakozentese im 5. Interkostalraum anterior der mittleren Axillarlinie, bei Kindern im 2. Interkostalraum medioklavikulär mit einer dicken Venenverweilkanüle (≥ 16 G). Direkt anschließend muss eine Thoraxdrainage gelegt werden, da der Drain der Venenverweilkanüle schnell abknickt oder verstopft. Wird hingegen bei unauffälligem Kreislauf ein Pneumothorax erkannt, sollte mit einem Röntgenbild die Größe bestimmt werden, damit auf dieser Basis die Entscheidung zur Thoraxdrainage gestellt werden kann. Das Erkennen eines Pneumothorax ist beim Traumapatienten auch von hoher Bedeutung, falls eine Intubation erfolgen muss. In diesem Fall ist eine Thoraxdrainage auch bei kleinem Pneumothorax notwendig, um einem Spannungspneumothorax vorzubeugen. Auch muss man sich dessen bewusst sein, dass sich in der insta bilen Situation bei einem Traumapatienten aus einem Pneumothorax jederzeit ein Spannungspneumothorax entwickeln kann. Zusammenfassung Zusammengefasst hat der E-FAST einen hohen Stellenwert für die Ersteinschätzung des Traumapatienten und gibt rasch und zuverlässig Auskunft über wesentliche Probleme, welche die direkt anschließende Therapie (z.B. Nadelthorakozentese oder Notoperation) bzw. die weitere Diagnostik beeinflussen (s. Tab. 23.1). Die E-FAST-Untersuchung ist primär für das Trauma beschrieben, kann jedoch auch bei medizinischen Notfällen wesentliche Auskunft über die vorliegenden Probleme geben. 23 Notfallsonografie566 Abdominales Aortenaneurysma Beim Bauchaortenaneurysma (BAA) handelt es sich um eine Erweiterung der Aorta. Es betrifft vor allem ältere Menschen. Die Normalweite der Bauchaorta beträgt kranial der Nierenarterien bis 2,5 cm, kaudal bis 2,0 cm. Bei einer Erweiterung bis 3,0 cm spricht man von Ektasie, über 3,0 cm Durchmesser von einem Aortenaneurysma. Mit zunehmender Größe steigt die Rupturgefahr. Bei einem Durchmesser von 5,0–5,9 cm liegt ein jährliches Rupturrisiko von 6,5% vor. Die größte Rupturgefahr hat ein BAA mit einem Durchmesser von > 5 cm. In der Notfallmedizin geht es vor allem um das frühzeitige Erkennen eines rupturierten BAA, um die weitere Diagnostik und Therapie in die Wege zu leiten. Die Mortalität bei einer BAA-Ruptur liegt bei 60–85%. Es werden allgemein 3 Aneurysmaformen unterschieden: Aneurysma verum D Aneurysma dissecans D Aneurysma spurium D Das Aneurysma spurium tritt meist als Sonderform nach Punktion auf. Beim Aneurysma verum sind alle Wandabschnitte von der Erweiterung betroffen. Das Aneurysma dissecans hat einen Einriss von Intima und Media mit Abhebung einer Membran, entsprechend weist dieser Aortenabschnitt ein Doppellumen auf. Untersuchungstechnik Die Bauchaorta wird im Längs- und Querschnitt vom Durchtritt durch das Diaphragma bis zur Bifurkation beurteilt. An einer Stelle eine normale Aorta zu sehen genügt nicht, da häufig die Erweiterung nur kurzstreckig ist. Die Frequenz am Abdomenschallkopf soll den Möglichkeiten des Ultraschallgeräts angepasst werden. Bei älteren Geräten sollte sie möglichst nach unten reguliert werden, z.B. auf 3 MHz. Dadurch wird die Detailauflösung zwar schlechter, dies ist zur alleinigen Größenbestimmung eines Aneurysmas jedoch akzeptabel. Im Längsschnitt kann die Aorta im Verlauf gut dargestellt werden, der Querschnitt ist jedoch notwendig, um den größten Durchmesser zu messen. Wenn im Querschnitt im Oberbauch das Colon transversum die Sicht versperrt, kann durch ein Kippen des Schallkopfes von kranial nach kaudal oder umgekehrt die ganze Aorta beurteilt werden. Wesentlich ist die Abgrenzung des Aneurysmas nach proximal, insbesondere zu den Nierenarterien. Nach distal ist präoperativ die Begrenzung zu den Iliakalarterien notwendig. Bei Rupturverdacht müssen die Iliakalpulse palpiert werden. Ein „Auslaufen“ des Hämatoms ins Retroperitoneum wird am besten in Rückenlage von der rechten Flanke aus untersucht und wird dort als heterogene (echokomplexe) Masse gesehen. Häufig muss keine offene Operation stattfinden, sondern es kann mit einem radiologisch eingeführten Stent gearbeitet werden. Allgemeine sonografische Pathologie Die meisten rupturierten BAA haben einen Durchmesser von > 5 cm und gehören zu den Aneurysmata vera. Somit muss bei Verdacht auf eine Ruptur primär auf den Durchmesser geschaut werden. Bei einer offenen Ruptur in die Bauchhöhle oder den Gastrointestinaltrakt hat der Patient kaum Überlebenschancen. Eine gedeckte Ruptur mit intermittierender Blutung kann im Ultraschall nur vermutet werden, die Rupturstelle ist selten zu sehen. Die sofort einsetzbare Kontrastmittelsonografie (CEUS) kann zum Nachweis oder Ausschluss hilfreich sein (Untersuchungsdauer < 1 min). Gesucht wird einerseits die Erweiterung der Aorta, anderseits ein retroperitoneales Hämatom (s. Abb. 23.19 bis Abb. 23.21). Da es sich bei einem Aneurysma um eine veränderte Aorta handelt, können häufig auch Verkalkungen und wandadhärente Thrombosierungen gesehen werden. Meistens ist ein Teil des rupturierten Aneurysmas thrombosiert. Beim Aneurysma dissecans ist die Aortenwand eingerissen. Dies kann sowohl bei einer insgesamt aufgeweiteten als auch bei einer normalkalibrigen Aorta geschehen. Hier wird eine Membran gesucht, die in der Mitte oder – häufiger – asymmetrisch im Lumen des Gefä ßes liegt, was bei übergewichtigen Patienten mit schlechter Schallqualität eine Herausforderung darstellen kann. In den Längs- und Querschnitten (häufig besser mit leicht gekippter Sonde) können unterschiedliche Flusssignale in den beiden durchbluteten Lumen gesehen werden (s. Abb. 23.22). CEUS erlaubt die sichere Diag nose. Stellenwert Die wesentliche Frage ist, wann nach einem rupturierten BAA oder nach einem Aneurysma dissecans gesucht wird. Indikationen, um im Ultraschall danach zu suchen, sind Rückenschmerzen, Bauchschmerzen, Flankenschmerzen oder Hypotonie bis hin zur Re ani ma tions si tua tion. Häufig sind es unspezifische Abdominalschmerzen. Das kardiovaskuläre Risikoprofil des Patienten ist zu beachten. Neu aufgetretene Rückenschmerzen bei einem 50-jährigen Raucher müssen in erster Linie an ein rupturiertes BAA denken lassen. Eine vermutete Nieren- Basisnotfallsonografie (BNFS) 567Kapitel 23 kolik bei einem Diabetiker > 50 Jahre wird zuerst mit dem Aortenultraschall und erst anschließend mit dem Nierenultraschall abgeklärt. Dies unterstreicht die Wichtigkeit des klinischen Ultraschalls, welcher vom behandelnden Arzt durchgeführt wird. Erst die Anamnese und die klinische Untersuchung geben Hinweise, was mit dem Ultraschall gesucht werden muss. Hat die Aorta ein normales Kaliber, ist ein rupturiertes Aortenaneurysma ausgeschlossen. Sobald ein Aneurysma mit Durchmesser > 3 cm vorliegt, muss mindestens eine Aortenruptur in Betracht gezogen werden. Bei einem Aneurysma > 5 cm und entsprechender Klinik ist die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur schon beträchtlich, sodass eine weitere Untersuchung (meistens Kontrastmittel-CT) erfolgen muss. Das retroperitoneale Hämatom, welches Hinweise auf eine frische Ruptur gibt, ist Abb. 23.19: Rupturieres Bauchaortenaneurysma, teilsklerosiert, im Längsschnitt. Abb. 23.20: Gleicher Patient wie Abbildung 23.19, Querschnitt. Maximaler Durchmesser 6,3 cm. Abb. 23.21: Retroperitoneales Hämatom bei rupturiertem Bauchaortenaneurysma. Abb. 23.22a, b: Aneurysma dissecans bei normalkalibriger Aorta quer und längs. DM = Dissektionsmembran. b a 23 Notfallsonografie568 häufig als unscharf begrenzte Zone neben der Aorta zu sehen. Für die Operationsmethode wichtig sind die proximale und die distale Begrenzung (Nierenarterien und Iliakalarterien). Für die Operationsplanung ist eine CT- Untersuchung dringend zu empfehlen. Beim Aneurysma dissecans wird häufig keine Erweiterung der Aorta gesehen und die krankheitsdefinierende Membran im Aortenlumen ist manchmal schwierig aufzufinden. Hier ist es viel mehr die Anamnese mit starken Rückenschmerzen im thorakoabdominalen Bereich, die manchmal nur kurzzeitig auftreten und dann wieder verschwunden sind, welche den behandelnden Arzt an diese Diagnose denken lässt. Die sonografische Detektion eines Aneurysma dissecans beginnt mit dem Aufsuchen eines Perikardergusses, der Darstellung des Aortenbogens von suprasternal und dem Suchen der intraaortalen Membran in der Aorta. Die Verdachtsdiagnose muss mit CT abgeklärt werden. Zusammenfassung Beim rupturierten Bauchaortenaneurysma ist ein wichtiger Punkt, dass überhaupt danach gesucht wird. Jeder Anhaltspunkt bei einem Gefäßrisikopatienten sollte mit dem Ultraschall abgeklärt werden. Die passende klinische Symptomatik und das Vorliegen einer erweiterten Aorta muss mit einer CT-Untersuchung weiter abgeklärt werden, insbesondere, wenn das Aneurysma einen Durchmesser von > 5 cm aufweist. Beim dissezierenden Aortenaneurysma muss nicht unbedingt eine Aufweitung der Aorta zu sehen sein. Die Dissektionsmembran ist schwierig zu erkennen. Cholezystolithiasis, Choledocholithiasis und Cholezystitis In der Notfallsonografie haben Gallensteine und ins besondere die Gallenblasenentzündung einen hohen Stellen wert. Akute Schmerzen im rechten Oberbauch, häufig mit Ausstrahlung in den Rücken, werden mit Ultra schall abgeklärt. Allerdings darf nicht nur die Gallenblase allein dargestellt werden, sondern auch die Nieren müssen mit der Frage nach Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems gezielt gesucht werden. Zudem kann eine Pleuropneumonie oder ein Pneumothorax im rechten Oberbauch ähnliche Schmerzen verursachen und die Klinik einer Gallenblasenpathologie vortäuschen. Untersuchungstechnik Notfallpatienten sind selten nüchtern und deswegen ist es manchmal schwierig, die Gallenblase zu finden. Üblicherweise wird sie im ventralen Sagittalschnitt in der Interlobärfissur aufgesucht. Hier kann das sonografische Murphy-Zeichen ausgelöst werden (Druck mit der Ultraschallsonde direkt auf die Gallenblase). Bei nicht oder nur schlecht darstellbarer Gallenblase in diesem Schnitt kann der Patient auf die linke Seite gedreht werden. Nun wird subxiphoidal unter dem rechten Rippenbogen die Gallenblase aufgesucht. In diesem Schnitt wird auch die Gallenblasenwand beurteilt. Zudem kann in der Linksseitenlage häufig der Ductus hepatocholedochus auf der ganzen Länge eingesehen werden. Immer durchgeführt werden sollte der interkostal und somit transhepatisch gelenkte Ultraschallschnitt. In diesem Schnitt wird vor allem das Infundibulum der Gallenblase beurteilt, was bei akuten Schmerzen äußerst wichtig ist, da sich dort die eingeklemmten Steine befinden, welche den Schmerz verursachen. In diesem Schnitt kann auch durch das Lebergewebe die notfallmäßige Punktion eines vermuteten Gallenblasenempyems erfolgen. Allgemeine sonografische Pathologie Gallensteine mit oder ohne Kalkschatten oder auch nur Sludge (eingedickte Galle) können eine akute Gallenproblematik verursachen. Im Sludge gibt es meistens auch ganz kleine kristalline Minikonkremente. Die ganze Gallenblase muss nach Konkrementen abgesucht werden, insbesondere das Infundibulum, welches am besten im Flankenschnitt von interkostal sichtbar ist (s. Abb. 23.23). Die Cholezystitis zeigt sich mit einer Verdickung der Gallenblasenwand, welche sich häufig dreischichtig darstellt. Normalerweise ist die Gallenblasenwand echoreich, einschichtig und bis 3–4 mm dick. Die Gallen blasen wand wird an der der Leber anliegenden Seite beur teilt. Je schwerer die Entzündung ist, desto aufgelockerter erscheint die Gallenblasenwand. Im Gallenblasenbett gibt es teils eine echoarme, gut abgrenzbare Zone, welche den entzündeten Strukturen oder bereits einem Leberabszess entspricht (s. Abb. 23.24 und Abb. 23.25). Zu beachten ist, dass beim Vorliegen von Aszites die Gallenblasenwand ebenfalls verdickt ist. Wer bessere Ultraschallkenntnisse hat, sollte auch die intra- und extrahepatischen Gallenwege beurteilen. Der Ductus hepatocholedochus ist üblicherweise max. 6 mm weit, kann jedoch im Alter und besonders nach Cholezystektomie auf Werte bis 10 mm und mehr erweitert sein. Basisnotfallsonografie (BNFS) 569Kapitel 23 Stellenwert Die klassische Situation einer Cholezystitis bei Cholezystolithiasis zeigt sich häufig mit der Anamnese lang andauernder postprandialer rechtseitiger Oberbauchschmerzen, welche jetzt akut geworden sind, bei der körperlichen Untersuchung Druckdolenz und Abwehrspannung im rechten Oberbauch aufweisen und Fieber sowie im Labor Entzündungszeichen verursachen. Sind dann im Ultraschall ein oder mehrere Gallenkonkremente sowie eine Verdickung der Gallenblasenwand zu sehen und liegt ein positives Murphy-Zeichen vor, ist die Diagnose so gut wie gesichert. Auch wenn diese klassische Situation sehr häufig vorkommt, ist sie nicht immer eindeutig. Dann zeigt sich der große Vorteil der Ultraschalldiagnostik zu anderen Untersuchungen. Gallensteine kommen auch ohne Schmerzen vor. Bei rezidivierenden Gallenblasenentzündungen ist die Gallenblasenwand ebenfalls verdickt, aber eher echoreich. Das klinisch bedeutsame Murphy-Zeichen ist insbesondere mit der Ultraschallsonde gezielt auslösbar. Zusammenfassung Bei jedem Patienten mit Schmerzen im rechten Oberbauch oder allgemein mit Verdacht auf einen abdominellen Infekt muss eine akute Gallenwegproblematik gesucht werden. Ist die Gallenblase steinfrei und hat eine dünne Wand, ist sie als Ursache der Beschwerden beinahe ausgeschlossen. Gallenblasenkonkremente müssen vor allem auch im interkostalen Flankenschnitt gesucht werden, da damit die eingeklemmten Infundibulumsteine am besten zu sehen sind. Eine Gallenblasenwand > 3–4 mm, dreischichtig und mit perifokalem echoarmen Saum in der Leber, ist hochverdächtig auf eine akute Cholezystitis und muss dem Chirurgen vorgestellt werden. Dies gilt insbesondere, aber nicht ausschließlich bei Vorliegen von Gallensteinen. Das lokale, durch einen Druck auf den Schallkopf ausgelöste Murphy-Zeichen gibt einen wichtigen Hinweis auf das Vorliegen einer akuten Gallenblasenproblematik. Abb. 23.24: Akute Cholezystitis bei Infundibulumstein. Gallenblasen-Sludge. 3-Schichtung der Gallenblasenwand (GW), 5,5 mm breit. GS = Gallenstein, L = Leber, S = Sludge. Abb. 23.25: Akute Cholezystitis mit Wandverbreiterung, welche 3-schichtig ist, und Abszess, der vom Gallenblasenbett bis in die Leber reicht (echoarme Zone in der Leber). A = Abszess, GS = Gallenblase mit Sludge, GW = Gallenblasenwand. Abb. 23.23: Gallenblase (GL) mit einem schalldichten Konkrement mit Schallschatten, im Infundibulum gelegen. GS = Gallenstein, L = Leber. 23 Notfallsonografie570 Tiefe Beinvenenthrombose (tBVT) Eine tiefe Beinvenenthrombose benötigt umgehend eine blutverdünnende Therapie. Das Verzögern der Therapie birgt die Gefahr einer unter Umständen tödlichen Lungenembolie. Demgegenüber besteht die Gefahr bei einer Antikoagulation, dass eine große Blutung auftritt. Die Frage nach einer tBVT stellt sich bei einem geschwollenen Bein oder bei Patienten mit Dyspnoe und Verdacht auf Lungenembolie. Jeder klinische Verdacht auf eine tBVT muss verzugslos abgeklärt werden. Der Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose ist eine zeitintensive Untersuchung und benötigt die entsprechende Ausbildung. Die Spezialisten und die notwendige Zeit sind jedoch in der Notfallsituation selten vorhanden. Für die Akutdiagnostik und Therapieeinleitung reicht eine 2-Punkt-Sonografie, besser eine 3-Punkt- Sono grafie, aus. Mit der 3-Punkt-Sonografie ist die Sensitivität höher (90%) bei einer ähnlichen Spezifität von 98%. Untersuchungstechnik Das Vorgehen bei klinischem Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose richtet sich nach der klinischen Wahrscheinlichkeit. Dazu kann der Wells Score benutzt werden (s. Tab. 23.1). Der diagnostische Algorithmus ist in Abbildung 23.26 dargestellt. Zur Durchführung des Kompressionsultraschalls wird die Sonde quer zur Vene und möglichst senkrecht darauf aufgelegt. Ist die Vene mit einem moderaten Druck problemlos komprimierbar und die Venenwände berühren einander, ist an dieser Stelle eine Thrombose ausgeschlossen (s. Abb. 23.27). In der 2-Punkt-Sonografie wird die V. femoralis communis 2 cm proximal bis 2 cm distal von der Einmündung der V. saphena magna komprimiert. Zusätzlich wird die V. poplitea zwischen 2 cm distal der Kniekehle und der Trifurkation in die V. tibialis anterior sowie das Venenbündel der Vv. tibiales und fibulares komprimiert. Bei der 3-Punkt-Sonografie wird zusätzlich die V. femoralis superficialis an einer beliebigen Stelle komprimiert. Tab. 23.1: Wells Score (Wells et al. 1995): Klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose. Klinische Charakteristik Score Aktive Tumorerkrankung 1 Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1 Bettruhe (> 3 Tage); große Chirurgie (< 12 Wochen) 1 Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1 Schwellung des ganzen Beins 1 Unterschenkelschwellung > 3 cm gegenüber der Gegenseite 1 Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1 Kollateralvenen 1 Frühere dokumentierte tBVT 1 Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie Venenthrombose –2 Score ≥ 2: Wahrscheinlichkeit für tBVT hoch; Score < 2: Wahrscheinlichkeit für tBVT nicht hoch Abb. 23.26: Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose. Auszug aus den S2k-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie (Dt. Ges. f. Angiologie 2017). KUS = Kompressionsultraschall der Beinvenen, KW = klinische Wahrscheinlichkeit. Behandeln Nicht behandeln Nicht behandeln Behandeln Nicht behandeln Verdacht auf Venenthrombose (TVT) nicht eindeutig nicht hoch negativ hoch positiv negativ negativ positiv positiv D-DimerKW KUS KUS-Kontrolle nach 4–7 Tagen Basisnotfallsonografie (BNFS) 571Kapitel 23 Allgemeine sonografische Pathologie Beim Vorliegen einer Thrombose im Kompressionsultraschall kann die Vene mit einem moderaten Druck nicht vollständig komprimiert werden. Bei partiellen Thrombosen ist eine Verkleinerung des Volumens zu erreichen, jedoch kein Zusammentreffen der Venenwände (s. Abb. 23.28). Es sollte immer das proximale Ende des Thrombus gesucht werden (s. Abb. 23.29). Die Beckenvenen müssen mit der Farbdopplersonografie dargestellt werden. Stellenwert Bei klinischem Verdacht auf tBVT muss diese unverzüglich nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Da häufig beim Vorliegen einer tBVT bereits eine Embolisierung in die Lunge stattgefunden hat, sind danach die klinische Untersuchung der Lunge, ein Elektrokardiogramm (EKG) sowie zumindest die Bestimmung der einfachen Vitalwerte notwendig. Bei einem kardiogenen Schock infolge zentraler Lungenembolien ist eine Lysetherapie zu erwägen. Für das notfallmedizinische Vorgehen heißt dies: Wenn ein Patient mit einem Schockzustand gebracht wird und mit der fokussierten kardialen Sonografie eine Rechtsherzbelastung zu finden ist, sollte anschließend eine 2-Punkt- oder 3-Punkt-Sonografie zum Auffinden einer tiefen Venenthrombose eingesetzt werden. Ist diese ebenfalls positiv, muss eine Lysetherapie evaluiert werden. Sobald die Diagnose einer tiefen Venenthrombose gesichert ist, wird eine Antikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin oder einem direkt wirksamen oralen Antikoagulans (DOAK) durchgeführt. Bei negativem Resultat des Kompressionsultraschalls kann gemäß aktueller Leitlinien ohne Antikoagulation zugewartet und der Ultraschall nach 4–7 Tagen wiederholt werden. Zusammenfassung Die tBVT muss bei klinischem Verdacht bestätigt oder ausgeschlossen werden. Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit (Wells Score ≥ 2) sollte zuerst der Ultraschall einge setzt werden, bei tiefer Vortestwahrscheinlichkeit (Wells Score < 2) kann zunächst eine D-Dimer-Testung stattfinden. Erst wenn diese positiv ist, erfolgt die sonografische Untersuchung. Ist die komplette Sonografie situa tions be dingt zu zeitaufwendig, kann mittels 2-Punkt- oder besser 3-Punkt-Kompressionssonografie eine Thrombose diagnostiziert oder ausgeschlossen werden. Hydronephrose Eine Dilatation des Nierenbeckens wird in folgenden Situationen gesucht: bei aufsteigendem Harnwegsinfekt, Urosepsis, neu aufgetretener Nierenfunktionsstörung, krampfartigen Flankenschmerzen oder einfach bei akuten Bauchschmerzen. Abb. 23.28: Kompressionsultraschall beim selben Patienten wie Abbildung 23.27 in der Mitte des Oberschenkels. Doppelbilddarstellung: Linke Seite ohne Kompression (o/K), rechte Seite mit Kompression (m/K). Die V. femoralis lässt sich nur teilweise komprimieren. Außerdem ist sie nicht echoleer, sondern hat echodichtes Material, ein Thrombus darin, welcher erst bei der Kompression richtig sichtbar ist. A = A. femoralis, V = V. femoralis. Abb. 23.27: Kompressionsultraschall in der Inguina. Die V. femoralis kann mit wenig Druck komprimiert werden, sodass die Venenwände sich berühren. Eine Thrombose ist an dieser Stelle ausgeschlossen. Die Arterie wird durch den Druck etwas ovaler. Doppelbilddarstellung: Linke Seite ohne Kompression (o/K), rechte Seite mit Kompression (m/K). A = A. femoralis, V = V. femoralis. Abb. 23.29: Identischer Patient wie in Abbildung 23.27 und Abbildung 23.28. Das Thrombusende ist in der V. femoralis, bei der Einmündung der V. femoralis profunda, zu sehen. T = Thrombus, Vf = V. femoralis, Vfc = V. femoralis communis, Vfp = V. profunda femoris. 23 Notfallsonografie572 Untersuchungstechnik Die Stauung des Nierenbeckenkelchsystems wird im Längs- und Querschnitt der Niere gesucht. Wenn das Nierenbecken ohne die Kelche dilatiert ist, kann dies auch eine Normvariante sein (ektatisches Nierenbecken oder physiologische Sinuspyelektasie) oder es handelt sich um eine Stauung Grad 1. Allgemeine sonografische Pathologie Bei der Suche nach einer Hydronephrose erwarten wir in der Akutsituation eher nicht die massive (dann häufig chronische) Stauung, sondern sehen meist nur eine leichte Dilatation des Nierenbeckens, meistens auch mit den Kelchen (s. Abb. 23.30). Bei einer neu aufgetretenen Stauung wegen eines Uretersteins sind die Schmerzen so stark, dass der Patient zum Arzt geht, bevor die Kelche massiv gestaut sind. Bei Vorliegen einer Stauung kann mit besseren Ultraschallkenntnissen der gestaute Ureter gesucht werden. Teilweise kann er vom Nierenbecken bis zur Blase dargestellt werden. Bei Vorliegen eines gestauten Ureters soll die Ursache gesucht werden, dies ist meistens ein Tumor oder ein Ureterstein, selten eine Vernarbung von einem früheren Eingriff. Der Ureterstein findet sich häufig bei einer der 3 physiologischen Engen: pyelouretraler Übergang, Gefäßkreuzung am Eingang zum kleinen Becken oder prävesikal. An der Gefäßkreuzung am Eingang zum kleinen Becken kann der dilatierte Ureter häufig gesehen werden (s. Abb. 23.31 und Abb. 23.32). Wenn im Ureter ein echoreiches Konkrement mit proximal vorhandener Stauung zu sehen ist, ist die Diagnose gesichert (s. Abb. 23.33). Bei starker Stauung der Nierenkelche kann eine Fornixruptur auftreten, welche meist sehr schmerzhaft ist. Sie zeigt sich an einer Flüssigkeitsansammlung um die Niere (s. Abb. 23.34). Stellenwert Bei Patienten mit akuten Bauchschmerzen, insbesondere wenn sie krampfartig sind, wird nach einer Nierenstauung infolge von Uretersteinen gesucht. Bevor die Nieren dargestellt werden, muss jedoch unbedingt die Aorta aufgesucht werden und das rupturierte Aor ten aneu rysma, welches ganz ähnliche Symptome wie ein Ureterstein haben kann, ausgeschlossen werden. Wenn eine – auch nur leichte – Stauung des Nierenbeckenkelchsystems vorliegt und die Klinik dazu passt, kann Abb. 23.32: Dilatierter Ureter an der Gefäßkreuzung ins kleine Becken, längs. G = Gefäße, U = Ureter. Abb. 23.31: Dilatierter Ureter (Ud) an der Gefäßkreuzung ins kleine Becken, quer. G = Gefäße. Abb. 23.30: Stauung des Nierenbeckenkelchsystems, Grad 2 bei Ureterstein. GN = gestaute Nierenkelche. Basisnotfallsonografie (BNFS) 573Kapitel 23 vorerst von einer Nierenkolik durch Uretersteine oder einem Tumor ausgegangen werden. Bei guten Ultraschallkenntnissen kann die Ursache der Stauung gesucht werden, ansonsten muss ein CT durchgeführt werden. Wenn der Verdacht auf Uretersteine hoch ist, wird das CT ohne Kontrastmittel, bei Tumorverdacht mit Kontrastmittel durchgeführt. Alternativ hilft CEUS bei der Differenzialdiagnostik. Beim Patienten mit einer Sepsis oder neu aufgetretener Niereninsuffizienz muss gezielt eine Nierenstauung gesucht werden, da dies möglicherweise die Ursache darstellt. Zusammenfassung Bei akuten Bauchschmerzen, bei unklarem Infekt oder bei neu aufgetretener Niereninsuffizienz muss eine Stauung des Nierenbeckenkelchsystems und wenn möglich dessen Ursache gesucht werden. Falls die Ursache der Nierenstauung sonografisch nicht sicher ermittelt werden kann, muss eine CT-Untersuchung angeschlossen werden. Dieses kann bei hohem Verdacht auf Uretersteine ohne Kontrastmittel durchgeführt werden. Bei klinischem Verdacht auf Nierensteine muss jedoch immer zuerst das rupturierte Bauchaortenaneurysma ausgeschlossen werden, da dies ganz ähnliche Symptome haben kann. Harnblasenretention Eine Harnretention ist in der Regel eine klinische Diagnose. Bei adipösen Patienten mit einem gespannten Abdomen kann der Ultraschall jedoch wichtige Dienste leisten. Außer beim klinischen Verdacht auf eine Überlaufblase sollte bei einem aufsteigenden Harnwegsinfekt oder einer neu aufgetretenen Nierenfunktionsstörung oder auch bei akuten Bauchschmerzen nach einer Harnretention gesucht werden. Untersuchungstechnik Die Blase sollte im Quer- und Längsschnitt dargestellt werden, insbesondere um sie von anderen echofreien Strukturen abgrenzen zu können. Die Retentionsblase kann, insbesondere wenn sie leer ist, gut mit einer gro- ßen Ovarzyste oder freier Flüssigkeit im Abdomen verwechselt werden. Am besten beginnt man mit dem Aufsuchen direkt oberhalb der Symphyse. Eine Ovarzyste liegt eher nicht direkt hinter der Symphyse und die freie Flüssigkeit ist häufiger nicht scharf abgrenzbar. Bei einer leeren oder fast leeren Harnblase erscheint die Wand relativ verdickt und sollte nicht mit einem Tumor verwechselt werden. Die Harnblase wird erst dünn bei einer größeren Füllung. Allgemeine sonografische Pathologie Das Volumen kann mit der Formel Länge × Breite × Höhe × 0,5 abgeschätzt werden (s. Abb. 23.35). Diese Formel gilt für eine ellipsoide Form der Harnblase und entspricht einer Annäherung. Erfahrungsgemäß wird eine Blasenfüllung über 500 ml wegen deren dann typischerweise immer mehr annähernden Kugelform jedoch zunehmend unzuverlässig. Abb. 23.34: Hydronephrose Grad III mit Fornixruptur, welche sich als schmaler Flüssigkeitssaum um das Nierenparenchym darstellt. FP = Flüssigkeit peri renal, SK = Stauung der Kelche. Abb. 23.33: Prävesikales Ureterkonkrement mit Schallschatten und proximaler Dilatation des Ureters. 23 Notfallsonografie574 Stellenwert Ab wann von einer Retentionsblase beim Notfallpatienten zu sprechen ist, hängt vom Patienten ab. Liegt eine neu aufgetretene Blasenentleerungsstörung vor, können schon 300–400 ml einen starken Harndruck erzeugen, bei bereits lang bestehenden Problemen spüren die Patienten Blasenvolumina von über 1 Liter kaum. Somit ist die klinische Einschätzung der wesentliche Parameter, von einer Harnretention als Ursache der Beschwerden zu sprechen und eine sofortige Katheterisierung zu veranlassen oder aber vorerst zuzuwarten. Sobald ein großes Blasenvolumen gefunden wird, muss auch eine Nierenstauung gesucht werden. Zusammenfassung Eine Retentionsblase muss vor allem gesucht werden bei Unterbauchschmerzen, Harnwegsinfekt oder neu aufgetretener Niereninsuffizienz. Einen Grenzwert, ab wann von einer Überlaufblase gesprochen wird, gibt es nicht – dies ist vielmehr davon abhängig, wie schnell das Problem aufgetreten ist. Bei der Diagnose einer Überlaufblase muss eine Ultraschalluntersuchung der Nieren stattfinden, um einen allenfalls vorliegenden Nierenaufstau finden zu können. Eine Überlaufblase wird in der Regel sofort katheterisiert. Ultraschallgesteuerte Punktionen Ultraschallgesteuerte Punktionen sind beim Notfallpatienten eine wichtige Maßnahme. Folgende Punktionen werden häufig durchgeführt: Einbringen zentraler Venenkatheter (ZVK), die periphere Venenpunktion bei schwierigen Venenverhältnissen, die Gelenkpunktion bei Gelenkerguss, die Punktion von Körperhöhlen (z.B. Aszites oder Pleuraerguss). Überall sollte, wenn möglich, ultraschallgesteuert punktiert werden, um einerseits die Komplikationsrate zu senken und anderseits die Trefferquote zu erhöhen. Die Gelenkpunktion wird im Kapitel „Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat“ beschrieben. Untersuchungstechnik Es gibt 3 Arten von ultraschallgesteuerten Punktionen: In der Ebene des Gefäßverlaufes (In-plane-Punktion), senkrecht zu der Ebene des Gefäßverlaufes (Out-ofplane-Punktion) oder die schräge Orientierung (Oblique). Die In-plane-Punktion wird bei Punktion von Gefäßen, Gelenken, Zysten, Abszessen, Pleuraergüssen usw. angewendet. Die Out-of-plane-Punktion wird vor allem beim Anlegen von Kathetern in die V. jugularis, periphere Gefäße oder tiefliegende Strukturen angewendet. Mit der Oblique-Punktionstechnik werden Katheter in die V. subclavia eingelegt. In-plane-Punktion Hier wird mit der Nadel parallel zur Ultraschallsonde gestochen, sodass die Nadel auf der ganzen Länge zu sehen ist (s. Abb. 23.36). Der Nachteil liegt in der Schwierigkeit, die ganze Nadellänge zu sehen. Wichtig ist, dass die Sonde absolut senkrecht auf der Haut aufliegt. Die Nadel soll knapp hinter der Sonde die Haut durchstechen und muss in der Mitte des Schallkopfes, absolut parallel dazu, Richtung Gefäß vorgeschoben werden. Out-of-plane-Punktion Diese Punktionsart wird beim Katheterisieren der V. jugularis interna verwendet, da dieses Gefäß aus anatomischen Gründen häufig nicht längs dargestellt werden kann. Die peripheren Gefäße können ebenfalls sehr gut auf diese Art punktiert werden. Die Nadel wird quer zur  Ultraschallsonde gestochen, sodass von der Nadel immer nur ein echoreicher Reflex zu sehen ist (s. Abb. 23.37). Der Vorteil dieser Methode ist die kurze Distanz zwischen Hautoberfläche und Gefäß, da die Nadel steiler eingestochen wird. Außerdem kann im Vergleich zur Inplane-Technik leichter erkannt werden, ob die Nadelspitze in Richtung der Vene zeigt oder seitlich davon Abb. 23.35: Patient mit Überlaufblase, knapp 400 ml. Abb. 23.36: Sonografiegesteuerte Venenpunktion in-plane. Die Kanüle ist auf der ganzen Länge sichtbar. Das Gefäß weist einen Durchmesser von < 3 mm auf. Durch die ultraschallgesteuerte Einlage kann eine Punktion der dorsalen Wand vermieden werden. Basisnotfallsonografie (BNFS) 575Kapitel 23 liegt. Der Nachteil ist die Schwierigkeit, exakt die Nadelspitze zu sehen. Die Nadel sollte nicht direkt neben der Sonde eingestochen werden, sondern mit einem Abstand, welcher der Entfernung der Vene von der Hautoberfläche entspricht. Dann kann die Nadel im 45- Grad-Winkel vorgeschoben werden. Die Sonde muss während des Vorschiebens der Nadel leicht gekippt werden, um die Nadelspitze zu suchen. Oblique-Punktion Diese Punktionsart kommt vor allem beim Katheterisieren der V. subclavia zum Einsatz. Hier wird die Nadel wie bei der In-plane-Punktion parallel zur Sonde geführt, das Gefäß liegt jedoch nicht längs, sondern schräg. Dies ist bei der V. subclavia der Fall, weil aus anatomischen Gründen die Sonde nicht längs über dem Gefäß angelegt werden kann. Punktionen im Einzelnen Venenpunktionen Zentrale Venenkatheter sollten wegen der deutlichen Senkung der Komplikationsrate nur noch ultraschallgesteuert realtime eingelegt werden. Die V. jugularis interna wird out-of-plane punktiert, die V. subclavia in der Oblique-Technik, da die Sonde in der Regel nicht so gelegt werden kann, dass die V. subclavia über die ganze Sondenlänge sichtbar ist. Das Einlegen peripherer Venenkatheter auf herkömmliche Art ist insbesondere bei Patienten mit Chemotherapie, Drogenabusus oder bei Hypovolämie häufig sehr schwierig. Mithilfe des Ultraschalls steigt die Trefferquote deutlich an. Periphere Venen können sowohl mit der In-plane- als auch mit der Out-of-plane-Technik eingebracht werden. Die peripheren Venen können in der Regel problemlos punktiert werden, wenn sie einen Durchmesser von ≥ 3 mm aufweisen. Punktionen von Gefäßen < 2 mm sind häufig erfolglos. Pleuraerguss Vor der diagnostischen oder therapeutischen Punktion eines Pleuraergusses sollte dieser sonografisch beurteilt werden. Bei einer Spleno- oder Hepatomegalie kann das Diaphragma so stark nach kranial verschoben sein, dass bei der blinden Punktion die Gefahr besteht, den Drain intraabdominal statt intrathorakal zu legen. Bei großem Erguss kann mit der Ultraschallsonde die Punktionsstelle markiert werden, um anschließend an dieser Stelle den Katheter einzulegen. Bei kleinen Ergussmengen, welche aus diagnostischen Gründen punktiert werden, sollte realtime ultraschallgesteuert punktiert werden. Aszites Vor der Aszitespunktion muss die Punktionsstelle mit dem Ultraschall markiert werden, um eine Verletzung intraabdomineller Strukturen (z.B. Darm) zu vermeiden, beispielsweise wenn diese am Peritoneum adhäsiv sind. Bei nur diagnostisch relevanten kleinen Ergussmengen sollte realtime ultraschallgesteuert punktiert werden. Sterilität Die Sterilität bei ultraschallgeführten Punktionen muss unbedingt beachtet werden. Der wesentliche Punkt ist ein berührungsfreies Punktieren. Einerseits muss bestimmt werden, was punktiert wird (periphere Vene, zentrale Vene oder Gelenk), anderseits mit welchen Materialien (Punktion mit einer Nadel zur Probengewinnung oder Einführen eines Katheters mit Trokar- oder Seldinger-Technik). Die Ultraschallsonde muss immer steril gereinigt werden, dazu gibt es von den Ultraschallfirmen empfohlene und für die Sondenmembran zulässige Materialien. Die Haut muss, egal mit welcher Technik punktiert wird, immer desinfiziert werden. Bei Kontakt mit einer Wunde oder der Schleimhaut wird ein steriler Überzug benötigt. Sobald eine größere Handlung als nur eine Punktion durchgeführt wird (Spritzenwechsel, Einführen eines Katheters mittels Seldinger-Technik usw.), steigt die Gefahr der Berührung der Nadel mit der Sonde und macht einen sterilen Sondenüberzug notwendig. Zusammenfassung Die grundlegende Idee der Basisnotfallsonografie beruht darauf, dass in der Notfallsituation wichtige Befunde mittels Ultraschall entdeckt werden können. Die Techniken dazu sind relativ einfach zu lehren und lernen und somit auch ohne große Sonografieerfahrung sicher Abb. 23.37: Sonografiegesteuerte Venenpunktion out-of-plane. Von der Kanüle ist nur die Spitze in der Vene inklusive des Re ver be ra tions arte fakts zu sehen. 23 Notfallsonografie576 anzuwenden. Es geht dabei nicht um die detaillierte Organbeurteilung, welche den erfahrenen Sonografeuren vorbehalten bleibt, sondern um die klare Beantwortung gezielter Fragen, die mit Ja oder Nein beantwortet werden können. Die wesentlichen Punkte sind: E-FAST (beim Traumapatienten das Erkennen von D viel freier Flüssigkeit in Abdomen oder Thorax, Pneumothorax, Perikarderguss). Basisechokardiografie D Abdominales Aortenaneurysma D Hydronephrose D Harnretention/Überlaufblase D Cholezystolithiasis und Cholezystitis D Tiefe Beinvenenthrombose in der 2-Punkt- oder 3-D Punkt-Kompressionssonografie Ultraschallgesteuerte Punktionen D Literatur Blank W, Mathis G, Osterwalder J (Hrsg) (2013) Kursbuch Notfallsonografie. Thieme, Stuttgart, New York. [Standardwerk der Notfallsonografie im deutschsprachigen Raum.] Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie, 2017. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065– 002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017– 04.pdf. (Abgerufen 26. Februar 2019). [Aktualisierte Standardleitlinie.] Dietrich CF, Goudie A, Chiorean L et al. Point of care ultrasound: a WFUMB position paper. Ultrasound Med Biol 2017; 43: 49–58. [Umfassende Diskussion des Point-ofcare-Ultraschalls und seiner Anwendungsmöglichkeiten der Weltultraschallgesellschaft (World Federation of Ultra sound for Medicine and Biology, WFUMB).] Dietrich CF, Horn R, Morf S et al. Ultrasound-guided central vascular interventions, comments on the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology guidelines on interventional ultrasound. J Thorac Dis 2016; 8: E851–E868. [Illustriert die zugehörigen EFSUMB-Leitlinien zu Gefäßinterventionen.] Dietrich CF, Lorentzen T, Appelbaum L et al. EFSUMB guidelines on interventional ultrasound, part III (long version): abdominal treatment procedures. Ultraschall Med 2016; 37(1): E1–E32. [Aktuelle Leitlinien zu therapeutischen, sonografisch geführten Interventionen der Europäischen Ultraschallgesellschaft (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB).] Dietrich CF, Mathis G, Cui XW et al. Ultrasound of the pleurae and lungs. Ultrasound Med Biol 2015; 41(2): 351– 365. [Darstellung der Thorax- und Lungensonografie, einer der meistgelesenen Artikel zu diesem Thema.] Dietrich CF, Nürnberg D (Hrsg) (2011) Interventioneller Ultraschall. Lehrbuch und Atlas für die interventionelle Sonografie. Thieme, Stuttgart, New York. [Standardwerk zu mehr oder weniger allen interventionellen sonografischen Techniken (übersetzt ins Englische (2014) und Chinesische (2018).] Leung J, Duffy M, Finckh A. Real-time ultrasonographicallyguided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications: a randomized, prospective study. Ann Emerg Med 2006; 48: 540–547. [Die Studie beschreibt die Häufigkeiten von Komplikationen bei der Punktion zentraler Venen, wenn nach Landmarktechnik vorgegangen wird.] Muller T, Martiny H, Merz E et al. DEGUM recommendations on infection prevention in ultrasound and endoscopic ultrasound. Ultraschall Med 2018; 39: 284–303. [Die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) enthalten viele notwendige Informationen zu hygienischen Fragestellungen.] Shokoohi H, Boniface K, McCarthy M et al. Ultrasound-guided peripheral intravenous access program is associated with a marked reduction in central venous catheter use in noncritically ill emergency department patients. Ann Emerg Med 2013; 61(2): 198–203. [Die Studie beschreibt, wie durch die Einführung der ultraschallgesteuerten peripheren Venenzugänge bei nicht kritisch kranken Patienten die Anzahl zentraler Venenzugänge reduziert werden konnte.] Sidhu PS, Bradbrand K, Cantisani V et al. EFSUMB guidelines on interventional ultrasound (INVUS), part II (long version): diagnostic ultrasound guided interventional procedures. Ultraschall Med 2015; 36(6): E15–E35. [Aktuelle Leitlinien zu diagnostischen, sonografisch geführten Interventionen der Europäischen Ultraschallgesellschaft (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB).] Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345: 1326–1330. [Klinisch relevanter Score für die Wahrscheinlichkeit einer tBVT, s. auch Tab. 23.1.] Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Basisnotfallsonografie (BNFS)“ 577Kapitel 23 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Basisnotfallsonografie (BNFS)“ Frage 1: Die Basisnotfallsonografie beinhaltet die Beantwortung einiger wichtiger Fragestellungen beim Notfallpatienten. Folgende Themen und wesentliche Befunde gehören dazu: E-FAST (Extended focussed assessment with sono-□ graphy in trauma) Cholezystolithiasis und Cholezystitis □ Tiefe Beinvenenthrombose □ Hydronephrose und Retentionsblase □ Alle Antworten sind richtig □ Frage 2: Ultraschallgesteuerte Punktionen sind beim Notfallpatienten eine wichtige Maßnahme. Folgende Punktionen werden häufig durchgeführt: Einbringen zentraler Venenkatheter (ZVK) □ Periphere Venenpunktion bei schwierigen Venen-□ verhältnissen Gelenkpunktion bei Gelenkerguss □ Punktion von Körperhöhlen (z.B. Aszites oder Pleu-□ raerguss) Alle Antworten sind richtig □ Frage 3: Welche Aussage zur Venenpunktionen ist richtig? Zentrale Venenkatheter sollten aus Zeitgründen in □ der Landmarktechnik punktiert werden. Die V. jugularis interna wird meistens mit der Out-□ of-plane-Technik punktiert. Die V. subclavia kann nicht mithilfe des Ultraschalls □ punktiert werden. Periphere Venen können nicht sonografiegesteuert □ punktiert werden, da sie zu oberflächlich liegen. Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 4: Folgende Abkürzungen sind richtig: FAST: Focussed assessment with sonography in □ trauma ATLS: Advanced trauma life support □ ABCDE-Schema: A = Airway, B = Breathing, C = Cir-□ culation, D = Disability, E = Environment RUSH: Rapid ultrasound in shock and hypotension □ Alle Abkürzungen sind richtig. □ Frage 5: Im E-FAST-Protokoll werden folgende Standardpositionen genutzt: Apikal beim sitzenden Patienten zur Erkennung des □ Pneumothorax Linker Oberbauch zur Beurteilung einer Nierenrup-□ tur Rechter Oberbauch zum Erkennen von freier Flüs-□ sigkeit um die Leber Unterbauch rechts und links der Blase □ Apikaler 4-Kammer-Blick zum Erkennen eines Peri-□ kardergusses Frage 6: Welche der folgenden ultraschallgesteuerten Punktionsarten gibt es nicht? In der Ebene des Gefäßverlaufes □ Senkrecht zu der Ebene des Gefäßverlaufes □ Out-of-plane-Punktion □ Schräge Orientierung (Oblique-Technik) □ Senkrechte Orientierung □ Frage 7: Die tiefe Beinvenenthrombose muss bei klini schem Verdacht bestätigt oder ausgeschlossen werden. Welche Aussage ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit (Wells Score □ ≥ 2) sollte zuerst der Ultraschall eingesetzt werden. Bei tiefer Vortestwahrscheinlichkeit (Wells Score □ < 2) kann zunächst eine D-Dimer-Testung stattfinden. Wenn die D-Dimer-Testung bei einem Wells Score □ von 5 gemacht wurde und negativ ist, kann auf einen Kompressionsultraschall verzichtet werden. Bei negativem Befund in der 2-Punkt-Sonografie □ muss der Patient antikoaguliert werden und in 1–2 Tagen ein kompletter Venenultraschall zum Ausschluss einer Thrombose erfolgen. Eine D-Dimer-Testung muss grundsätzlich bei □ jedem klinischen Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose erfolgen. Frage 8: Man unterscheidet folgende Aneurysmaformen (Mehrfachnennungen sind möglich): Aneurysma verum □ Aneurysma dissecans □ Aneurysma spurium □ Aneurysma spiculum □ Aneurysma venerum □ https://bit.ly/uk-notfallsono-test1 23 Notfallsonografie578 Frage 9: Welche Aussage zum Bauchaortenaneurysma (BAA) ist richtig? Die Normalweite der Bauchaorta beträgt kranial der □ Nierenarterien bis 3,5 cm. Die Normalweite der Bauchaorta beträgt kaudal der □ Nierenarterien bis 2,5 cm. Bei einer Erweiterung bis 5,0 cm Durchmesser □ spricht man von Ektasie. Bei einer Erweiterung > 4,0 cm Durchmesser spricht □ man von einem Aortenaneurysma. Die Rupturgefahr steigt bei einem Aortenaneurysma □ von > 5 cm deutlich an. Frage 10: Welche Aussage zum Pneumothorax ist richtig? Zur Detektion eines Pneumothorax wird in erster □ Linie das Lungengleiten im Sagittalschnitt zwischen 2 Rippen gesucht. Das Lungengleiten ist das Verschieben der Pleura □ visceralis mit der Lunge gegenüber der Pleura parietalis. Zur Dokumentation des Lungengleitens kann der □ M-Mode benutzt werden. Bei einer Lunge, welche der Pleura parietalis anliegt, □ wird die Bewegung der Lunge als körniges Bild, die Thoraxwand, welche sich nicht bewegt, als streifiges Bild gesehen. Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 11: Ein E-FAST wird bei folgenden Indikationen am Traumapatienten durchgeführt: Bei einer Unterschenkelamputation □ Bei jedem Patienten, welcher im Schock ist □ Aufgrund des Unfallmechanismus, Sturz > 50 cm □ Bei jedem Patienten mit Harndrang nach Trauma □ Bei jedem Patienten mit Blutdruck > 200 mmHg□ Fokussierter kardialer Ultraschall (FOCUS) 579Kapitel 23 Fokussierter kardialer Ultraschall (FOCUS) Susanne Morf, Rudolf Horn, Christoph F. Dietrich Einführung Der fokussierte kardiale Ultraschall (engl. Abkürzung FOCUS) gehört wie die Basisnotfallsonografie oder der Lungenultraschall in die Ausbildung jedes Arztes, der Notfallpatienten behandelt. FOCUS steht nicht in Konkurrenz zu einer kompletten kardiologischen Echokardiografie, sondern hilft beim Notfallpatienten und/oder bei kritisch kranken Patienten, akutmedizinisch relevante Fragen zur Kreislaufsituation zu beantworten, um daraus die notwendigen Schlüsse zu ziehen, welche das weitere Prozedere (weitere Abklärung oder Therapie) beeinflussen. In Ergänzung zum FOCUS kann zum Beispiel ein Kardiologe konsiliarisch angefragt werden. Außerdem ist FOCUS – insbesondere zusammen mit dem Lungenultraschall (LUS) – geeignet, den Nutzen der therapeutischen Maßnahmen zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen. Beim FOCUS werden nur wenige Messungen durchgeführt. Wesentlich ist die visuelle Betrachtung der Morphologie des Herzens und der Gefäße. Wie schon im Kapitel „E-FAST“ besprochen, sind die Fragen auch beim FOCUS oft mit Ja und Nein respektive mit Gut oder Schlecht zu beantworten. Zum Beispiel: Gibt es einen Perikarderguss? Ist der Perikarderguss hämodynamisch wirksam? Wie ist die Pumpfunktion des linken Ventrikels? Die wichtigsten Fragen an den FOCUS sind: Perikarderguss D Rechtsherzbelastung D Linksventrikuläre Pumpfunktion D Volumenstatus D Zusätzlich ist es hilfreich, wenn der Notfallmediziner schwere Klappenvitien erkennen kann. Bei einem Patienten mit einem Lungenödem ist der Blick auf das Herz essenziell – liegt zum Beispiel ein Pumpversagen vor oder ist ein Papillarmuskelabriss mit schwerer Mi tral in suf fi zienz die Ursache? Zur Beantwortung dieser Fragen benötigt man Standardschnitte mit und ohne Doppleruntersuchungen sowie deren Dokumentation auch in Notfallsituationen. Es kann jedoch auch vorkommen, dass aufgrund der Notfallsituation von den Standardschnitten abgewichen werden muss. Umso wichtiger ist es aber, dass der Untersucher in der Sonomorphologie normaler und pathologischer Befunde geübt ist. Wie bereits im Kapitel „Grundlagen“ besprochen, sollte der Notfallmediziner die Anwendung von B-Bild, M-Mode und Dopplermethoden beherrschen. Jedoch ist zu erwähnen, dass nicht alle Ultraschallgeräte standardmäßig mit den für FOCUS notwendigen Dopplerprogrammen und einem Echoprogramm ausgestattet sind und dass zur erweiterten kardialen Diagnostik auch in der Notfallmedizin ein Echokardiografieprogramm vorgehalten werden sollte. Untersuchungstechnik Auch in der Notfallsituation sollte – wenn immer möglich – die transthorakale fokussierte Echokardiografie standardisiert erfolgen. Nicht immer aber ist es möglich, den Patienten richtig zu lagern, und es kommt vor, dass man die Patienten mit schwerer Dyspnoe sitzend schallen muss. Nichtsdestoweniger sollte versucht werden, die Standardschnitte durchzuführen. Um diese darstellen zu können, gibt es 4 Schallfenster. Das subkostale Schallfenster liegt direkt unterhalb des Xiphoids und stellt einen 4-Kammer-Blick dar (s.  Abb. 23.38 und Abb. 23.39). Dazu wird die Schallsonde im flachen Winkel mit moderatem Druck auf dem Abdomen platziert. Durch Drehung des Schallkopfes in die Körperlängsachse kann die Einmündung der V.  cava inferior sowie die Einmündung der zentralen Leber venen dargestellt werden. Dreht man die Schallsonde im Uhrzeigersinn um die eigene Achse, kann auch der linke Ventrikel im Querschnitt beurteilt werden. Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn sich der parasternale Kurzachsenschnitt wegen Luftüberlagerung nicht gut einstellen lässt. Das linke parasternale Schallfenster liegt nahe zum Sternum zwischen dem 2. und 6., meist jedoch auf Höhe des 3. oder 4. Interkostalraums. Zu beachten ist, dass die Schallfenster individuell und je nach Lagerung und Atmungslage unterschiedlich sein können. Das parasternale Schallfenster kann in eine parasternale lange und kurze Schnittebene eingeteilt werden. Zur Darstellung der parasternalen langen Schnittebene zeigt der Marker der Schallsonde zur rechten Schulter, etwa bei 10 Uhr (s. Abb. 23.40). In der parasternalen langen Achse werden die Mitralund Aortenklappe sowie die Herzspitze dargestellt, letz- 23 Notfallsonografie580 tere kann allerdings durch Lungenüberlagerung teils nicht einsehbar sein (s. Abb. 23.41). In diesem Schnitt werden die anteroseptale und die linksventrikuläre Hinterwand dargestellt sowie die Aorta descendens. Zudem sollten die Herzklappen beurteilt werden. Dreht man nun den Schallkopf von der parasternalen langen Achse um 90° im Uhrzeigersinn, sodass der Marker nun zur linken Schulter zeigt (2 Uhr), erhält man die parasternale kurze Achse (s. Abb. 23.42). Durch Kippung des Schallkopfes können verschiedene Ebenen Abb. 23.39: 4-Kammer-Blick subxiphoidal. LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel. Abb. 23.41: Parasternale lange Achse. LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, RV = rechter Ventrikel. Abb. 23.38: Anlotung subxiphoidal. Die Sonde hier im Bild zeigt Richtung Hals, somit ist die V. cava und die Einmündung der Lebervenen zu sehen. Um den 4-Kammer-Blick einzustellen, muss die Sonde so gedreht werden, dass sie Richtung linke Schulter zeigt. Abb. 23.40: Anlotung parasternale lange Achse. Die Sondenmarke zeigt zur rechten Schulter. Fokussierter kardialer Ultraschall (FOCUS) 581Kapitel 23 angelotet werden: Herzspitze, Papillarmuskelebene, Mi tral klap pen ebene, Aortenklappenebene sowie Truncus pulmonalis. Zur Standarddokumentation gehören die Darstellung der Papillarmuskeln und der Mitral- und Aortenklappe (s. Abb. 23.43 bis Abb. 23.45). Der linke Ventrikel sollte kreisrund dargestellt werden, um Kontraktilität, Septumform und Bewegung zu beurteilen. Das apikale Schallfenster liegt je nach Lagetyp des Herzens lateral der Axillarlinie. Hilfreich kann zur Detektion der richtigen Position auch die Palpitation des Herzspitzenstoßes sein. Der Marker der Schallsonde zeigt dabei zur Skapula. So erhält man den sog. 4-Kammer-Blick (4-ch). Im 4-ch werden, wie der Name es schon beschreibt, alle 4 Herzhöhlen dargestellt sowie die laterale und septale Wand des linken Ventrikels beurteilt. Kippt man nun den Schallkopf nach kaudal, so kommen zusätzlich der linksventrikuläre Ausflusstrakt (LVOT) und die Aortenklappe zur Darstellung. Dies wird auch als 5-Kammer-Blick (5-ch) bezeichnet. Dreht man von der 4-ch-Schallposition den Schallkopf um 60° in den Gegenuhrzeigersinn, so erhält man den apikalen 2-Kammer-Blick (2-ch). In diesem Fenster sind das linke Herz mit der anterioren und inferioren Wand sowie die Mitralklappe abgebildet. Dreht man die Schallsonde nochmals um 60° in den Gegenuhrzeigersinn, so erhält man den 3-Kammer-Blick (3-ch), auch apikale lange Achse genannt. Diese zeigt exakt die gleichen kardialen Strukturen wie im Schnittbild der parasternalen langen Achse (s. Abb. 23.46 bis Abb. 23.51). Abb. 23.42: Anlotung parasternale kurze Achse. Von der langen Achse ausgehend Drehung des Schallkopfes 90° im Uhrzeigersinn. Abb. 23.43: Parasternale kurze Achse, Papillarmuskelebene. LV = linker Ventrikel, RV = rechter Ventrikel. Abb. 23.44: Parasternale kurze Achse, Mitralklappenebene. LV = linker Ventrikel, RV = rechter Ventrikel. Abb. 23.45: Parasternale kurze Achse, Aortenklappenebene. 23 Notfallsonografie582 Abb. 23.46: Anlotung apikaler 4-Kammer-Blick (4-ch). Abb. 23.47: Anlotung apikaler 2-Kammer-Blick (2-ch). Vom 4-ch aus wird der Schallkopf um 60° im Gegenuhrzeigersinn gedreht. Abb. 23.48: Anlotung apikaler 3-Kammer-Blick (3-ch). Vom 2-ch aus wird der Schallkopf um 60° im Gegenuhrzeigersinn gedreht. Abb. 23.49: Apikaler 4-Kammer-Blick (4-ch), midsystolisch. Zu sehen sind vom linken Ventrikel (LV) das Septum und die laterale Wand. Mitral- und Trikuspidalklappe sind geschlossen. LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel. Fokussierter kardialer Ultraschall (FOCUS) 583Kapitel 23 Linker Ventrikel Die Funktion des linken Ventrikels kann bei zahlreichen Krankheitsbildern eingeschränkt sein, wie z.B. bei Myokardinfarkt, dekompensierten Klappenvitien, dilatativer Kardiomyopathie etc. Ein Blick auf den linken Ventrikel reicht oft aus, um das Zustandsbild des Patienten zu erklären. Die Auswurffraktion (EF) ist der prozentuelle Anteil des Blutes, der pro Herzschlag aus dem linken Ventrikel geworfen wird. EF (%) = SV / EDV × 100 = (EDV − ESV) / EDV × 100 EDV = enddiastolisches Volumen, ESV = endsystolisches Volumen, SV = Schlagvolumen Untersuchungstechnik und allgemeine sonografische Pathologie Für die Ausmessung des Schlagvolumens gibt es diverse Messverfahren. Für die Notfallmediziner ist die visuelle qualitative Einschätzung („Eyeballing“) von Bedeutung. Zahlreiche Arbeiten konnten zeigen, dass diese Methode anderen quantitativen Methoden wie z.B. der Berechnung nach Simpson durchaus gleichwertig ist, sofern der Untersucher über hinreichende Erfahrungen verfügt. Dazu konnte in diversen Studien belegt werden, dass die visuelle Einschätzung der linksventrikulären Ejektionsfraktion rasch erlernbar ist. Visuell beurteilt werden sollten folgende Punkte: Einwärtsziehen des Endokards D Verdickung des Myokards (ca. 30–40% Dickenzu-D nahme) Ausmaß der Ventrikelverkleinerung D Öffnungsbewegung der Mitralklappenebene D Bewegung der Mitralklappenebene (longitudinale D Verkürzung) Für die qualitative Beurteilung hat sich in vielen Zentren eine einfache Graduierung durchgesetzt (s. Tab. 23.2): In der fokussierten Sonografie sollte lediglich geklärt werden, ob das Ausmaß der Einschränkung der linksventrikulären Funktion eine unmittelbare therapeutische Konsequenz hat (und somit schwer eingeschränkt ist), oder ob das linke Herz normal pumpt. Eine Feingraduierung sollte den Kardiologen oder einem fortgeschrittenen ausgebildeten Echokardiographeur überlassen werden. Komplementär zur visuellen Beurteilung der linksventrikulären Funktion kann die apikale Verschiebung des Mitralklappenrings (MAPSE = Mitral annular plane systolic excursion) gemessen werden. Diese spiegelt die longitudinale Verkürzung des Ventrikels wider. Bei Patienten mit schwerer linksventrikulärer Dysfunktion ist diese vermindert, zudem ist mit dieser Methode allein die pathologische longitudinale Verkürzung eruierbar, Tab. 23.2: Eyeballing der linksventrikulären Auswurffraktion. Visuelle Beurteilung Etwaige Auswurffraktion (EF), in % Hyperdynam > 70 Normal 55–70 Leicht bis mittelschwer eingeschränkt 30–54 Schwer eingeschränkt < 30 Abb. 23.50: Apikaler 2-Kammer-Blick (2-ch), midsystolisch. Diesen Schnitt erreicht man vom 4-ch aus durch Drehen der Sonde um die eigene Achse um 60° im Gegenuhrzeigersinn. Zu sehen sind vom linken Ventrikel (LV) die inferiore und anteriore Wand. Die Mitralklappe ist geschlossen. LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel. Abb. 23.51: Apikaler 3-Kammer-Blick (3-ch), endsystolisch. Diesen Schnitt erreicht man vom 3-ch aus durch Drehen der Sonde um die eigene Achse um 60° im Gegenuhrzeigersinn. Zu sehen sind vom linken Ventrikel (LV) die posteriore und anteroseptale Wand. Die Mitralund Aortenklappe sind geschlossen. LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel. 23 Notfallsonografie584 welche typischerweise in der Frühphase vieler Herzkreislauferkrankungen auftritt. Zur Messung der MAPSE wird im 4-Kammer-Blick der M-Mode durch den lateralen Anulus der Mitralklappe gelegt und dabei dessen Verschiebung gemessen. Die Anlotung sollte möglichst senkrecht erfolgen (s. Abb. 23.52). MAPSE normal > 1,2 cm Als Folge einer eingeschränkten Kontraktilität kann es zu einer Dilatation des linken Ventrikels kommen. Ein gesunder linker Ventrikel hat die Form eines Ellipsoids, ein dilatierter linker Ventrikel kann eine kugelige Form annehmen (s. Abb. 23.53 und Abb. 23.54). Möchte man die Größe des linken Ventrikels messen, so muss dies enddiastolisch zum Zeitpunkt der größten Ausdehnung erfolgen (LVEDD = linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser). Der obere Grenzwert liegt zwischen 55 und 60 mm. In der Reanimationssituation geht es um die Beurteilung, ob QRS-Komplexe im EKG einer Ventrikelkontraktion entsprechen (oder auch nicht). Bei einer Asystolie oder einer PEA (pulslose elektrische Aktivität) sind die Chancen für das Wiederherstellen eines funktionsfähigen Kreislaufs deutlich schlechter als bei einer Pseudo- PEA, bei welcher Kontraktionen vorkommen, diese jedoch zu schwach sind, um peripher als Puls getastet zu werden (hoher negativ-prädiktiver Wert von 97%). Abb. 23.52: Messung der MAPSE (Mitral annular plane systolic excursion). Dazu wird der M-Mode durch den lateralen Mitralanulus gelegt und dessen Verschiebung gemessen. Norm: > 1,2 cm. Abb. 23.54: Identischer Patient wie in Abbildung 23.53. Die MAPSE beträgt 0,75 cm, ist somit deutlich erniedrigt. Abb. 23.53: Dilatative Kardiomyopathie. Enddiastolischer Durchmesser des linken Ventrikels 70 cm. LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel. Fokussierter kardialer Ultraschall (FOCUS) 585Kapitel 23 Zusammenfassung In der Notfallsituation muss die Beurteilung der linksventrikulären Funktion rasch erfolgen. Somit sollten Methoden zur Beurteilung der Auswurffraktion eingesetzt werden, die einfach und gut reproduzierbar sind. Die fokussierte Echokardiografie zur visuellen Einschätzung der linksventrikulären Auswurffraktion ist bei entsprechendem Training auch für den Nichtkardiologen problemlos erlernbar, ebenfalls die Zusatzinformationen mit dem M-Mode. Reanimationen bei fehlender mechanischer Aktivität haben eine deutlich schlechtere Erfolgsrate als solche, bei welchen Ventrikelkontraktionen erkennbar sind. Rechter Ventrikel Der rechte Ventrikel sollte ebenfalls generell untersucht werden, insbesondere bei Symptomen wie Dyspnoe, arterieller Hypotonie oder bei Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz. Klinische Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz sind arterielle Hypotonie, Pleuraergüsse, Stauungsorgane wie Stauungsleber, Beinödeme oder allgemeine Anasarka (Ödem der Subkutis). Ein Perikarderguss kann ebenfalls rechtherzbedingt sein. Untersuchungstechnik Der rechte Ventrikel liegt im Mediastinum anterior der Brustwand an und ist um ein Drittel kleiner als der linke Ventrikel. Er liegt halbmondförmig um den linken Ventrikel und ist im Normalfall nicht spitzenbildend. Sonografisch zu unterscheiden ist er vom linken Ventrikel anhand folgender Merkmale: Moderatorband D Trikuspidalklappenebene ist apikaler als Mitralklap-D penebene Kein LVOT D Am besten wird der rechte Ventrikel im apikalen 4-Kammer-Blick oder von subkostal untersucht. Die Größe kann jedoch nur im apikalen 4-Kammer-Blick beurteilt werden. Zur Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion ist ein besonderes Augenmerk auf die longitudinale Verkürzung zu werfen, da der rechte Ventrikel sich mehr longitudinal als radial kontrahiert. Dabei sollte die laterale Wand des rechten Ventrikels dargestellt werden, die besonders gut in der subkostalen Anlotung zu sehen ist. Hilfreich kann hier auch die Messung der Exkursion des Trikuspidalrings (TAPSE, Tricuspid annular plane systolic excursion) sein. Analog zur MAPSE wird der Cursor des M-Modes im 4-Kammer-Blick durch den lateralen Ring der Trikuspidalklappe gelegt. TAPSE normal > 1,5–2,0 cm Allgemeine sonografische Pathologie Der Nachweis einer Dilatation des rechten Ventrikels genügt oft, um den Verdacht auf eine rechtskardiale Problematik zu äußern. Der rechte Ventrikel reagiert sowohl bei einer Druck- als auch bei einer Volumenbelastung mit einer Größenzunahme. Der rechte Ventrikel ist normalerweise kleiner als 90% des Querdurchmessers des linken Ventrikels. Als Dilatation gilt somit, wenn rechter Ventrikel ≥ linker Ventrikel ist. Gemessen wird auf Höhe der geöffneten Klappen (s. Abb. 23.55). Der basale Querdurchmesser des rechten Ventrikels beträgt normalerweise < 40 mm, derjenige im mittleren Anteil des Ventrikels < 35 mm (s. Abb. 23.56). Abb. 23.55: Vergleich der Querdurchmesser zwischen rechtem und linkem Ventrikel. Gemessen wird auf Höhe der geöffneten Klappen. Normalerweise ist der rechte Ventrikel < 90% des linken Ventrikels, maximal 40 mm. Abb. 23.56: Messung des basalen und mittleren Querdurchmessers des rechten Ventrikels. Die Normwerte betragen basal 40 mm, in der Mitte 35 mm. 23 Notfallsonografie586 Bei einer Dilatation des rechten Ventrikels (s. Abb. 23.57) muss das interventrikuläre Septum beurteilt werden. Bei Druck- oder Volumenbelastung weist es eine abnorme Bewegung auf (Flattening) oder wird auf die linke Seite gedrückt. Es erscheint dann abgeflacht und der linke Ventrikel nimmt eine sog. D-Form (D-Shape) an (s. Abb. 23.58). Bei einer Drucksteigerung im rechten Ventrikel ist das Septum in der Systole abgeflacht, bei einer Volumensteigerung in der Diastole. Ist das Septum systolisch und diastolisch abgeflacht, muss von einer kombinierten Druck-/Volumenbelastung ausgegangen werden. Eine chronische Druckerhöhung im rechten Ventrikel führt zu einer Wandverdickung. Dies kann im B-Bild oder M-Mode im parasternalen Längsachsenschnitt oder subkostal gemessen werden. Werte der rechten Ventrikelwand > 6 mm sind pathologisch. Ist eine abnorme Septumbewegung ersichtlich, muss differenzialdiagnostisch an folgende Situationen gedacht und diese müssen ausgeschlossen werden: Lungenembolie D Herzschrittmacher D Linksschenkelblock D Dyskinesie D Postoperativ nach Herzoperationen D Andere Erkrankungen mit konsekutivem erhöhten D rechtsventrikulären Druck Nicht nur die Druckerhöhung im rechten Ventrikel ist für das Ausmaß der Abflachung des Septums verantwortlich, sondern auch der Druck im linken Ventrikel muss berücksichtigt werden. Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie aufgrund von Lungenembolien oder chronischer Druckerhöhung zeigen oft eine eindrückliche Abflachung. Allerdings führt nicht jede Lungenembolie zwangsläufig zu einer Rechtsherzbelastung. Bei kleineren peripheren Embolien findet man keine Zeichen der Rechtsherzbelastung, auch wenn im LUS Konsolidationen zu sehen sind. Bei einer Lungenembolie kommt es nicht nur zur Septumabflachung, es können weitere sonografische Hinweise gefunden werden wie ein dilatierter rechter Ventrikel, Rechtsherzversagen, Perikarderguss oder Trikuspidalinsuffizienz. Selten kann auch ein Thrombus der Lungenembolie im rechten Herzen nachgewiesen werden. Wie im Kapitel „Notfallsonografie im klinischen Kontext“ beschrieben, sollte bei Verdacht auf Lungenembolie nicht nur das Herz untersucht werden, sondern auch die Beinvenen und die Lunge. Zusammenfassung Eine akute Rechtsherzbelastung sollte frühzeitig (am besten im apikalen 4-Kammer-Blick) erkannt und therapiert werden. Der rechte Ventrikel sollte maximal 90% vom Durchmesser des linken Ventrikels aufweisen. Bei einer Dilatation des rechten Ventrikels muss das Septum mitbeurteilt werden, welches durch den Druck des rechten Ventrikels abflachen kann. Bei entsprechender Anamnese und Klinik kann bei akuter zentraler Lungenembolie die Rechtsherzbelastung nachgewiesen werden, welche je nach Kreislaufsituation eine Thrombolyse notwendig macht. Perikarderguss Eine Ansammlung von über 50 ml Flüssigkeit im Herzbeutel wird als Perikarderguss definiert. Erfolgt die Ansammlung eines Perikardergusses schnell, so können be- Abb. 23.57: Dilatation des rechten Ventrikels bei zentraler Lungenembolie. Im apikalen 4-Kammer-Blick ist der Querdurchmesser des rechten Ventrikels deutlich größer als derjenige des linken Ventrikels. LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel. Abb. 23.58: Im parasternalen Kurzachsenschnitt ist bei Überdruck des rechten Ventrikels das interventrikuläre Septum abgeflacht, sodass der Querschnitt des linken Ventrikels ein „D-Sign“ ergibt. LV = linker Ventrikel, RV = rechter Ventrikel. Fokussierter kardialer Ultraschall (FOCUS) 587Kapitel 23 reits Mengen ab 150–200 ml hämodynamisch wirksam sein. Erfolgt die Ergussbildung aber über längere Zeit, wie zum Beispiel bei einem Tumorleiden, so können manchmal auch große Mengen bis zu 2000 ml toleriert werden (s. Abb. 23.59). Die Ätiologie eines Perikardergusses und seine Differenzialdiagnosen sind vielfältig. Infektionen, z.B. viral bedingt D Neoplastisch oder entzündlich (rheumatologisch) D Traumatisch oder postoperativ D Endokrinologisch, z.B. Myxödem D Nutritiv, z.B. Hypalbuminämie D Kardial, z.B. Rechtsherzversagen, Volumenüberlas-D tung, Endokarditis oder thorakale Aortendissektion Ist ein Perikarderguss nicht erklärbar, sollte eine thorakale Aortendissektion gezielt gesucht werden. Der Verdacht auf einen Perikarderguss sollte in folgenden Situationen gestellt werden: Schock D Dyspnoe D Gestaute Halsvenen D Prall gefüllte V. cava (> 2 cm) und keine Atemvariabi-D lität Wird ein hämodynamisch wirksamer Perikarderguss (Perikardtamponade) gesehen, so sollte sonografisch der beste Punktionsort eruiert und die Punktion unter sonografischer Sicht durchgeführt werden. Häufig wird der subxiphoidale Punktionsweg beschrieben, ultraschallgesteuert ist jedoch die linke Thoraxwand zu bevorzugen, da der Weg deutlich kürzer ist. Dort, wo der Perikarderguss an der Thoraxwand anliegt, kann er auch am besten punktiert werden. Untersuchungstechnik und allgemeine sonografische Pathologie Flüssigkeit im Herzbeutel ist meist echofrei und manchmal echoarm. Die Perikardbegrenzung ist echoreich. Es gibt auch lokalisierte Ergüsse. Letztere kommen vor allem bei Tumorerkrankungen oder postoperativ vor. Von einer sicher pathologischen Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel spricht man, wenn der Erguss auch in der Diastole nachweisbar ist. Der Perikarderguss ist in diversen Schnittebenen sichtbar. Eine Verwechslung mit dem Pleuraerguss muss vermieden werden. Im parasternalen Langachsenschnitt ist der Perikarderguss zwischen dem linken Ventrikel und der Aorta descendens zu sehen und der Pleuraerguss hinter der Aorta (s. Abb. 23.60). Zur Differenzierung des Perikardergusses von epikardialem Fettgewebe empfiehlt sich die Verifikation mit dem M-Mode. Der Perikarderguss ändert im Verlauf eines Herzzyklus seine Dicke (Zunahme in der Systole und Abnahme in der Diastole). Das variabel echogene epikardiale Fettgewebe behält stets seine Dicke. Epikardiales Fettgewebe kommt häufiger bei älteren und adipösen Patienten vor. Wird der Perikarderguss hämodynamisch wirksam, spricht man von einer Perikardtamponade (s. Abb. 23.61). Zuerst wird der rechte Vorhof eingedellt, im Verlauf dann auch der rechte Ventrikel. Somit sollte bei der Detektion eines Perikardergusses auf eine gute Darstellung des rechten Vorhofs und des rechten Ventrikels geachtet werden. Oft ist bei dieser Fragestellung die subkostale oder apikale Anlotung hilfreich. Eine Eindellung beider Herzhöhlen ist jedoch auch bei Patienten ohne Schockzeichen möglich. Weitere Tamponadezeichen Abb. 23.59: Großer Perikarderguss (PG) bei Dressler-Syndrom. Der Patient hat eine zunehmende Dyspnoe bei Belastung. LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel. Abb. 23.60: Gleichzeitiges Vorliegen eines Pleuraergusses und eines Peri kard er gus ses. Der Perikarderguss (PG) befindet sich zwischen der Aorta descendens und dem linken Ventrikel, der Pleura erguss (PLG) hinter der Aorta descendens. AoD = Aorta descendens, LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, RV = rechter Ventrikel. 23 Notfallsonografie588 sind die Septumbewegung bei Inspiration nach links und bei Exspiration nach rechts und das sog. Swinging heart mit vermehrter Beweglichkeit des Herzens. Zudem sind bei einer Tamponade die Hohlvenen dilatiert und nicht atemvariabel. Zusammenfassung Ein Perikarderguss ist in nahezu allen standardisierten, aber auch in allen nicht standardisierten Ebenen in der Notfallsituation darstellbar. Wichtiger als die Darstellung des Perikardergusses ist vielmehr die Beurteilung seiner hämodynamischen Relevanz, und diese ist nicht abhängig von der Größe des Ergusses. Volumenstatus Die Sonografie erlaubt eine exakte Beurteilung des Volumenstatus ähnlich wie das invasive Monitoring. Hierzu können statische und dynamische Parameter beurteilt werden. Sonografisch sollten die V. cava inferior, das Herz sowie die Lunge beurteilt werden. Die Sonografie ist auch hilfreich bei der Entscheidung, ob der individuelle Patient von einer zusätzlichen Volumengabe profitiert oder nicht. Physiologischerweise treten respiratorische Schwankungen des Flussmusters auf, die je nach allgemeiner sonografischer Pathologie verstärkt oder aufgehoben werden können. Untersuchungstechnik und allgemeine sonografische Pathologie Eine Zeitlang war man der Meinung, dass die Beurteilung der V. cava inferior allein genüge, um den Füllungszustand eines Patienten zu eruieren. Dies ist nicht richtig. Um den Volumenstatus sonografisch zu beurteilen, müssen zusätzlich Herz und Lunge mitbeurteilt werden. Die V. cava inferior sollte hinsichtlich ihres Durchmessers und der Atemvariabilität beurteilt werden. Dazu sollten ihre Diameter 2 cm distal der Lebervenen mündung bei Ein- und Ausatmung gemessen werden (s.  Abb. 23.62). Gegebenenfalls kann der M-Mode zu Hilfe genommen werden (s. Abb. 23.63). Wird ein Durchmesser > 2 cm gemessen und beträgt die Atemvariabilität < 50%, so ist ein Ansprechen auf Volumengabe eher unwahrscheinlich. Die Atemvariabilität, unabhängig vom Durchmesser, beträgt bei Spontanatmung normalerweise > 50%. Bei beatmeten Patienten ist die Atemvariabilität allerdings schwieriger zu beurteilen, da die Beatmungsmodi sich hinsichtlich Unterstützung und Funktionsweise unterscheiden. Kardial sollte die Ventrikelgröße sowie der Velocity time integral (VTI) über dem linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) beurteilt werden. Ein hypovolämes Herz stellt sich in der Echokardiografie mit kleinen, tachykarden Herzhöhlen dar. Die Ventrikel pumpen sich in der Systole leer. Sonografisch Abb. 23.62: Auf der linken Seite hat der Patient expiriert, auf der rechten inspiriert. Es zeigt sich eine knapp 50%ige Variabilität. Abb. 23.61: Patient mit stumpfem Tho rax trauma und tamponierendem Perikarderguss (PG). Der rechte Vorhof und rechte Ventrikel sind eingedellt. Para ster na ler Langachsenschnitt. LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel. Fokussierter kardialer Ultraschall (FOCUS) 589Kapitel 23 scheinen sich die Papillarmuskeln in der Systole zu berühren („Kissing papillary muscles“). Die Ventrikelgröße bestimmt man am besten im apikalen 4-Kammer-Blick oder von subxiphoidal. Wichtig ist, dass die Herzkammergrößen im 4-Kammer-Blick beurteilt werden. Ein weiterer echokardiografischer Parameter zur Bestimmung des Volumens ist das VTI über dem LVOT. Multipliziert man das VTI mit dem gemessenen Durchmesser der Aortenwurzel, so ergibt sich das Schlagvolumen. Erfahrungsgemäß aber kann man annehmen, dass die Aortenwurzel im Rahmen eines Volumentrials stets gleich groß ist, sodass man vereinfacht nur das VTI über dem LVOT messen kann. Unter einem Volumentrial versteht man die rasche Gabe von 200 ml Volumen und die Messung der VTI vorher und nachher. Wird das VTI nach Gabe von 200 ml Volumen um > 10% größer, so kann man von einem Volumenmangel ausgehen (Volume responder). Um das VTI zu messen, bedarf es eines guten apikalen 5-Kammer-Blicks. Für diese Beurteilung benötigt man gute Echokardiografiekenntnisse. Anstelle der forcierten intravenösen Volumengabe kann auch ein Passive-leg-raise-Manöver durchgeführt werden. Auch bei diesem Manöver sollte die Differenz des VTI > 10% liegen. Die Beurteilung des Volumenstatus wird durch den Nachweis (oder Auschluss) von B-Linien im Lungenultraschall ergänzt. Bei Auftreten von beidseits diffus verteilten, regulär angeordneten B-Linien kann man von einem Lungenödem ausgehen. Ist der Patient im Lungenödem und hypervoläm, ist eine Diuretikatherapie zu erwägen. Ist der Patient mit dem Lungenödem hypovoläm, sollte eine Nachlastsenkung (z.B. mit Nitraten) geprüft werden. Stellenwert Die fokussierte Echokardiografie hat sich beim kritisch kranken Patienten in diversen Fachgebieten für eine prompte Therapieentscheidung etabliert, sei es in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation. Voraussetzung ist die gute Ausbildung der Untersucher, die ihre persönlichen und technischen Limitationen kennen. Schwer kranke Patienten, die aufgrund des Allgemeinzustandes nicht richtig gelagert werden können und inkompliant sind, erschweren die Untersuchungsbedingungen. Auch ist der Zeitdruck beim FOCUS nicht zu unterschätzen. Diese Limitationen müssen dem Untersucher bewusst sein und die Befunde den Umständen entsprechend auch kritisch beurteilt werden. Alle Patienten mit pathologischen Befunden im FOCUS sollten einer konventionellen Echokardiografie zugeführt werden. Dokumentation Die genannten Standardschnitte der Notfallsonografie werden zumindest als Standbild, aber – noch wichtiger – auch als Videoloop dokumentiert. Literatur Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 1225–1230. [Konsensus der amerikanischen Fachgesellschaften für Kardiologie und Notfallmedizin den Einsatz des fokussierten Herzultraschalls beim Notfallpatienten betreffend – Beschreibung, was alles beim Notfallpatienten evaluiert werden muss.] Mackenzie DC, Noble VE. Assessing volume status and fluid responsiveness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med 2014; 1: 67–77. [Ausgezeichnete Zusammenstellung, wie der Volumenstatus invasiv und nichtinvasiv beurteilt werden kann.] Neskovic AN, Edvardsen T, Galderisi M et al. Focus cardiac ultrasound: the European Association of Cardiovascular Imaging viewpoint. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014; 15: 956–960. [Exzellenter Übersichtsartikel der europäischen kardiologischen Fachgesellschaften über die Notwendigkeit der Durchführung des fokussierten kardialen Ultraschalls beim kritisch kranken Patienten.] Neskovic AN, Skinner H, Price S et al. Focus cardiac ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018; 19: 475–481. [Curriculum und Syllabus der europäischen kardiologischen Fachgesellschaften über die Durchführung des fokussierten kardialen Ultraschalls beim kritisch kranken Patienten.] Via G, Hussain A, Wells M et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. J Am Soc Echocardiogr 2014; 27: 683.e1–683.e33. [Evidenzbasierte Empfehlungen des fokussierten kardialen Ultraschalls beim kritisch kranken Patienten.] Abb. 23.63: Mit dem M-Mode über der V. cava inferior kann die respiratorische Variabilität in einem Bild beurteilt werden. 23 Notfallsonografie590 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Fokussierter kardialer Ultraschall (FOCUS)“ Frage 1: Bei welchen Krankheitsbildern kann die Funktion des linken Ventrikels eingeschränkt sein? Myokardinfarkt □ Dekompensierte Aortenklappenvitien □ Dekompensierte Mitralklappenvitien □ Dilatative Kardiomyopathie □ Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 2: Ist eine abnorme Septumbewegung ersichtlich, muss differenzialdiagnostisch an folgende Situationen gedacht werden (Mehrfachnennungen sind möglich): Lungenembolie □ Herzschrittmacher □ Linksschenkelblock □ Dyskinesie □ Postoperativ nach Herzoperationen □ Frage 3: Bei einer akuten Rechtsherzbelastung (z.B. Lungenembolie) kommt es zu folgenden Phänomenen: Paradoxe Beweglichkeit des Septums □ Dilatierter rechter Ventrikel □ D-Shape des Septums □ Trikuspidalinsuffizienz □ Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 4: Welche Aussage zur V. cava inferior (VCI) ist richtig? Die VCI sollte hinsichtlich ihres Durchmessers beur-□ teilt werden. Die VCI sollte hinsichtlich der Atemvariabilität be-□ urteilt werden. Die Diameter der VCI sollten 2 cm distal der Leber-□ venenmündung bei Ein- und Ausatmung gemessen werden (ggf. kann der M-Mode zur Hilfe genommen werden). Die Atemvariabilität, unabhängig vom Durchmes-□ ser, beträgt bei Spontanatmung normal > 50%. Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 5: Welche Aussage zum Perikarderguss ist richtig? Flüssigkeit im Herzbeutel kann echofrei, echoarm □ oder echoreich sein. Die Perikardbegrenzung ist echoreich. □ Es gibt lokalisierte Perikardergüsse, insbesondere bei □ Tumorerkrankungen oder postoperativ. Von einer sicher pathologischen Flüssigkeitsan-□ sammlung im Herzbeutel spricht man, wenn der Erguss auch in der Diastole nachweisbar ist. Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 6: Der Verdacht auf einen Perikarderguss sollte in folgenden Situationen gestellt werden: Schock □ Dyspnoe □ Gestaute Halsvenen □ Prall gefüllte V. cava inferior (> 2 cm) bei fehlender □ Atemvariabilität Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 7: Welche Aussage zur visuell geschätzten Ein schränkung der linksventrikulären Funktion ist richtig? Auswurffraktion (EF) in % > 70: hyperdynam □ Auswurffraktion (EF) in % 55–70: normal □ Auswurffraktion (EF) in % 30–54: leicht bis mittel-□ schwer eingeschränkt Auswurffraktion (EF) in % < 30: schwer eingeschränkt □ Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 8: Für die Ausmessung des Schlagvolumens gibt es diverse Messverfahren. Für die Notfallmediziner ist die visuelle qualitative Einschätzung („Eyeballing“) von Bedeutung. Visuell beurteilt werden sollten folgende Punkte (Mehrfachnennungen sind möglich): Einwärtsziehen des Endokards □ Verdickung des Myokards (ca. 30–40% Dickenzu-□ nahme) Ausmaß der Ventrikelverkleinerung □ Öffnungsbewegung der Mitralklappenebene □ Bewegung der Mitralklappenebene (longitudinale □ Verkürzung) Frage 9: Die wichtigsten Fragen an den FOCUS sind: Perikarderguss? □ Rechtsherzdilatation? □ Linksventrikuläre Pumpfunktion? □ V. cava inferior? □ Alle Fragen sind zu stellen.□ https://bit.ly/uk-notfallsono-test2 Lungenultraschall im Notfall (LUS) 591Kapitel 23 Lungenultraschall im Notfall (LUS) Susanne Morf, Rudolf Horn, Christoph F. Dietrich Einführung Der Schallkopf des Ultraschallgerätes ist wie das Stethoskop bei der Untersuchung des Thorax nicht mehr wegzu denken. Dies gilt nicht nur bei Traumapatienten, sondern auch bei internistischen und pädiatrischen Patienten. Die Weiterentwicklung der technischen Voraussetzungen und das tiefere Verständnis sonografischer Möglichkeiten haben dazu beigetragen, dass sich die Lungensonografie in der Notfallmedizin, im präklinischen sowie im klinischen und ambulanten Bereich etabliert hat. Sonografisch können wichtige Lungenpathologien bei unterschiedlichen Fragestellungen differenziert und diagnostiziert werden. Alle Patienten mit Dyspnoe, Fieber und Thoraxschmerzen, letztere generalisiert oder lokal, sollten einen Lungenultraschall bekommen, insbesondere da dieser die Zeit bis zur Diagnose verkürzt. Die Mortalität stationärer Patienten mit akuter Dys pnoe ist ca. 10-fach höher als diejenige von Patienten mit akuten Thoraxschmerzen. Dennoch kommen thorakale Schmerzen sowohl in der Klinik als auch im ambulanten Bereich häufig vor und können Zeichen lebensbedrohlicher Erkrankungen wie Aortendissektion, Lungenembolie, Myokardinfarkt oder Pneumothorax mit der Entwicklung eines Spannungspneumothorax sein. Die notfallsonografische Beurteilung einer Lunge ist fokussiert. Bei einem Traumapatienten werden in erster Linie der Pneumothorax und Flüssigkeit im Pleuraraum ausgeschlossen, bei internistischen Patienten wird je nach Klinik die Ursache für Fieber oder Dyspnoe gesucht. Im Folgenden werden einige wichtige akute Krankheitsbilder der Lunge besprochen. Die sonografische Diag nos tik des Pneumothorax und des Pleuraergusses wurde bereits im Kapitel „Basisnotfallsonografie“ beschrieben. Pneumonie, Pleuritis Die ambulant erworbene Pneumonie ist die häufigste weltweit erworbene Erkrankung. Die Letalität bei Pneumonie liegt im ambulanten Bereich bei 1% und bei hospitalisierten Patienten bei bis zu 20%. Die rasche Diagnosestellung ist für eine Verbesserung der Prognose und Letalitätssenkung wesentlich. Pneumonien können im Ultraschallbild nur dann erkannt werden, wenn sie in den peripheren Regionen der Lunge auftreten, also wenn keine belüfteten Lungenabschnitte zwischen der Hautoberfläche und der Entzündung liegen. Herdpneumonien und interstitielle Pneumonien reichen oft nicht in die Peripherie und sind somit sonografisch nicht einsehbar. Virale und atypische Pneumonien können Kometenschweifartefakte aufweisen, die Infiltrate sind kleiner und kompakter als bei bakteriellen Pneumonien und können denen bei einem Lungeninfarkt ähneln. Jedoch sind sie im Gegensatz zu denen bei einem Lungeninfarkt regulär durchblutet. Untersuchungstechnik Die Lungensonografie erfolgt primär mithilfe eines Konvex schallkopfes, ggf. kann ein Sektorschallkopf eingesetzt werden. Bei oberflächlichen Pathologien, insbesondere wenn die Pleura betroffen ist, sollte für die Detaildiagnostik ein Linearschallkopf eingesetzt werden. Allgemeine sonografische Pathologie Die Sonomorphologie der Pneumonie ist vielseitig, jedoch gibt es typische sonografische Zeichen, die im Verlauf der Erkrankung unterschiedlich stark ausgeprägt sein können. Sonomorphologische Zeichen der Pneumonie sind: Konsolidation (leberähnliche Lungenstruktur, Hepa-D tisation) Unscharfe und unregelmäßige Begrenzung D Reverberationsechos, vom Rand der Läsion ausge-D hend Bronchoaerogramm D Fluidobronchogramm, insbesondere poststenotisch D Reguläre Vaskularisation D Parapneumonischer Erguss D Abszesse (echoarm bis echofrei, Luft-/Flüssigkeits-D spiegel) 23 Notfallsonografie592 Konsolidation (Hepatisation), Reverberationsechos und Begrenzung Zur Beginn der Erkrankung ist der pneumonische Herd echoarm und relativ homogen, ähnlich dem Lebergewebe. Diese Veränderung nennt man Hepatisation. Die Herde sind meist unscharf und unregelmäßig begrenzt und können bizarre Formen annehmen. Oft gehen vom unteren Rand der Läsion Reverberationsechos aus (s. Abb. 23.64). Bronchoaerogramm Das Bronchoaerogramm kann sich entweder als echoreiche Darstellung der Bronchien in Form einer geordneten baumartigen Verästelung (im Unterschied zu den irre gu lä ren Gefäßverläufen bei Karzinomen) oder als linsengroße Binnenechos darstellen (s. Abb. 23.65). Pathosonografisch handelt es sich um eingeschlossene Luft im konsolidierten Lungenparenchym. Das Bronchoaerogramm tritt in allen Stadien der Pneumonie auf und kommt in bis zu 90% der Fälle vor. Auch wenn man den gleichen Begriff verwendet, hat das Bronchoaerogramm in der Sonografie eine andere Ätiologie als jenes in der konventionellen Radiologie. In der konventionellen Radiologie entsteht das Broncho aero gramm durch entzündliche Infiltrationen des Lungenparenchyms und es kommt zu einer ödematösen peribronchialen Dichtezunahme, in der Sonografie wird – wie oben erwähnt – die in den Bronchien gefangene Luft dargestellt (s. Abb. 23.66). Fluidobronchogramm Im Gegensatz zum echoreichen Bronchoaerogramm ist das Fluidobronchogramm eine echofreie tubuläre Struktur. Dabei handelt es sich um Flüssigkeit (Sekret), welche in den Bronchien angeschoppt wurde. Die gerippte Wand der Bronchien stellt sich als echoreiche Begrenzung des Fluidobronchogramms dar. Zur Unterscheidung von Gefäßen kann ggf. die farbkodierte Dopplersonografie eingesetzt werden. Meist sind aber bereits im B-Mode mit einer hochauflösenden Sonde die dünnen, kontinuierlichen Wände der Gefäße unterscheidbar von den gerippten Wänden der Bronchien. Das Fluidobronchogramm tritt in der Frühphase einer Pneumonie auf und ist viel seltener als das Bronchoaerogramm (ca. 8– Abb. 23.65: Linsenförmige Binnenechos. Abb. 23.66: Leberähnliche Konsolidierung mit einem Bronchoaerogramm, die Lufteinschlüsse sind baumartig verästelt. Abb. 23.64a, b: (a) Lunge mit pneumonischem echoarmem Herd, der leberähnlich ist (Hepatisation, Konsolidation). Diese Hepatisation tritt vor allem zu Beginn der Erkrankung in der Phase der Sekretanschoppung auf und ist oft zackig und unscharf begrenzt. (b) Vom Unterrand der Läsion gehen Reverberationsechos aus. ba Lungenultraschall im Notfall (LUS) 593Kapitel 23 10%). Persistiert ein Fluidobronchogramm, so kann dies ein Hinweis auf eine poststenotische Pneumonie sein. Durchblutung eines pneumonischen Infiltrats Die Durchblutung bei einer Pneumonie ist gleichmäßig verästelt mit regulärem Gefäßverlauf (s. Abb. 23.67). Dieses Muster ist hilfreich zur Abgrenzung von einem Lungeninfarkt (ohne Gefäße) oder von einem Tumorgeschehen mit irregulärer Gefäßverteilung. Verwendet man Kontrastmittel, dann zeigen Pneumonien eine rasche Anflutung bereits nach 8–10 s und eine intensive Anreicherung. Parapneumonischer Erguss In der Sonografie können bereits kleinste Flüssigkeitsansammlungen dargestellt werden. Parapneumonische Reizergüsse stellen sich als echofreie Areale dar. Diese zu entdecken und im Verlauf zu kontrollieren ist bedeutsam, um rechtzeitig eine Veränderung der Echogenität festzustellen und bei Bedarf eine Erweiterung der Diagnostik und invasive Therapie einzuleiten. Abszesse Konventionell radiologisch kann bei 5–8% der Patienten mit Lobärpneumonien eine Abszessbildung detektiert werden, in der Sonografie sind insbesondere Mikroabszesse häufiger zu sehen. Patienten mit Pneumonie und Mikroabszessen müssen engmaschig kontrolliert werden. Bilden sich größere (> 20–30 mm) Abszessformationen, müssen diese drainiert oder chirurgisch saniert werden. Sonografisch zeigen Abszesse ein charakteristisches Bild: rundliche oder ovale echofreie Läsionen, die teils einen Luft-Flüssigkeits-Spiegel aufweisen (s. Abb. 23.68). Je nach Ausprägung der Abszesskapsel kann der Rand der Herde glatt und echoreich sein. Tritt die Abheilungsphase einer Pneumonie ein, dann wird das betroffene Gewebe wieder belüftet und es entstehen teils punktförmige Reflexions- und Reverberationsechos (s. Abb. 23.69). Das sonografische Bild korreliert mit der Klinik und die Rückbildung lässt sich sono gra fisch somit gut verfolgen. Anders bei der konventionellen Radiologie, dort sieht man die Abheilung erst später. Stellenwert In Studien konnte eine Sensitivität von 95–97% und eine Spezifität von 94–96% gezeigt werden. Sonografisch lässt sich eine Pneumonie nicht sicher ausschlie- ßen, aber in Kombination mit dem Auskultationsbefund ist die Treffsicherheit sehr hoch. Verglichen mit Abb. 23.68: Abszesse bei Pneumonie: Echoleere rundliche Herde, am rechten Bildrand Luft-Flüssigkeits-Spiegel innerhalb der Herde. Abb. 23.69: Diffuse Reflexions- und Reverberationsartefakte bei einer abheilenden Pneumonie – ähnlich einem Sternenhimmel. Abb. 23.67: Farbdoppler bei Pneumonie mit charakteristischem Bild: Die Durchblutung ist gleichmäßig verstärkt mit regulärem Gefäßverlauf. 23 Notfallsonografie594 einer konventionellen Röntgenaufnahme, werden sonografisch bis zu 25% mehr Pneumonien entdeckt. Insbesondere aber bei Kindern ist die Lungensonografie eine Alternative zum Röntgenbild. Zusammenfassung Bei Lobär- oder Segmentpneumonien wird in der Frühphase die Luft durch Einlagerung von Exsudat aus der Lunge verdrängt und somit ist diese Phase der Sonografie gut zugänglich. Die sonomorphologischen Merkmale einer Pneumonie erlauben die Differenzierung gegenüber einem Lungeninfarkt oder Tumor. Interstitielles Syndrom Ein interstitielles Syndrom besteht aus B-Linien und Kometenschweifartefakten, auch Comet tails benannt. Werden 3 oder mehr B-Linien oder Kometenschweifartefakte in der longitudinalen Ebene zwischen 2 Rippen detektiert, wird dies als interstitielles Syndrom bezeichnet. Treten die vermehrten B-Linien oder Kometenschweifartefakte bilateral und in mindestens 2 verschiedenen Brustwandabschnitten pro Seite auf, so spricht man von einem diffusen interstitiellen Syndrom. Treten Kometenschweifartefakte nur lokal auf, so spricht man von einem fokalen interstitiellen Syndrom. B-Linien sind echogene Reverberationsartefakte, die von einer gesunden, schlanken Pleuralinie ausgehen, mindestens 6–8 cm laserstrahlartig in die Tiefe reichen und sich atemabhängig bewegen. Sie treten auf, wenn der Luftgehalt in der Lunge ab- und die Lungendichte aufgrund von Flüssigkeit zunimmt. B-Linien zeigen mit zunehmender Tiefe keine Abschwächung und sind diffus verteilt. Sie sind Merkmale für einen erhöhten Wassergehalt der Lunge („Sound of lung water“), z.B. beim kardialen Lungenödem. Gehen laserartige Reverberationsechos von einer nicht intakten Pleura oder vom Rand von Konsolidationen aus, spricht man vom Kometenschweifartefakten, auch Comet tails genannt. Diese können teils mit zunehmender Tiefe abschwächen oder konsolidieren und sind entweder diffus oder fokal anzutreffen. Bei einer interstitiellen Pneumopathie sind diese Ko me ten schweif arte fakte diffus verteilt, bei Pleuritis oder Kontusionen fokal. Untersuchungstechnik In der Notfallsonografie wird der Thorax von vorne in 8 Zonen eingeteilt. Dabei wird jede Brustkorbhälfte in 4 Abschnitte unterteilt (s. Abb. 23.70). Beim kritisch kranken Patienten kann diese 8-Zonen- Sonografie bereits konklusiv sein. Kann jedoch kein sonografischer Befund erhoben werden, sollte der Patient auch von dorsal sonografiert werden. Patienten können sitzend oder stehend von hinten untersucht werden, bei schwer kranken oder intubierten intensivpflichtigen Patienten kann die Seitenlage gewählt werden. Zur Darstellung der B-Linien oder Ko me ten schweif arte fakte kann jeder Schallkopf verwendet werden. Die Eindringtiefe sollte mindestens 6–8 cm betragen. Die Frequenz sollte 5 MHz (oder weniger) betragen und der Fokus auf die Pleuralinie zentriert sein. Tragbare oder ältere Geräte eignen sich ebenfalls gut zur Darstellung der B-Linien. Da neuere Ultraschallgeräte Artefakte unterdrücken können, muss dies bei der Einstellung und Interpretation berücksichtigt werden. Allgemeine sonografische Pathologie Das fokale interstitielle Syndrom tritt bei Lungenkontusionen oder bei Pleuritis oder lokalen Pathologien der Pleura und tiefer gelegener Strukturen auf. Beim kardialen Lungenödem sind die B-Linien üblicherweise bilateral verteilt und treten zuerst in den schwerkraftabhängigen Zonen auf. Im Verlauf breiten sie sich symmetrisch aus. Beim ARDS können B-Linien und Ko me ten schweif arte fakte nebeneinander bestehen, meistens sind diese Reverberationsechos aber inhomogen verteilt und dazwischen gibt es nicht betroffene Areale. Zudem ist die Pleura fragmentiert und weist subpleurale Konsolidationen auf (s. Abb. 23.71). Abb. 23.70: 8-Zonen-Untersuchung: Untersucht werden pro Thoraxhälfte je 4 Quadranten: vorne oben (1) und vorne unten (2) sowie seitlich oben (3) und seitlich unten (4). AAL = Anteriore Axillarlinie, PAL = posteriore Axillarlinie, PSL = Parasternallinie. Lungenultraschall im Notfall (LUS) 595Kapitel 23 Ebenfalls bei der Lungenfibrose kann die Pleuralinie irregulär verändert sein und es zeigen sich kleine subpleurale Konsolidationen. Bei Auftreten von B-Linien – oder, generell gesagt, bei Patienten mit Dyspnoe – sollte immer auch ein fokussierter Blick auf das Herz erfolgen (vgl. Kapitel „FOCUS“). Während bei Patienten im kardialen Lungenödem die Echokardiografie Pathologien meist linksventrikulär zeigt, ist beim ARDS eher der rechte Ventrikel betroffen. Zudem wird bei chronischen pulmonalen Erkrankungen häufig eine dauerhafte Rechtsherzbelastung erkannt (s. Abb. 23.72). Stellenwert Berücksichtigt man die Anamnese, die Klinik und die hier erläuterten Veränderungen in der Thoraxsonografie, kann die Spezifität signifikant gesteigert und zeitnah die Diagnose und die richtige Therapie eingeleitet werden. Die Thoraxsonografie ist nicht nur bei der Erst diagnose hilfreich, sondern kann jederzeit im Verlauf wiederholt werden. Bei Patienten mit kardialer Dekompensation repräsentieren die B-Linien das extravasale Lungenwasser. Wird eine effiziente Therapie eingeleitet, kann mit wiederholten Ultraschalluntersuchungen das Verschwinden der B-Linien dargestellt werden. Zusammenfassung Bei Patienten mit akuter Dyspnoe erlaubt die Differenzierung der Reverberationsechos in B-Linien im Sinne von Sound of lung water und in Kometenschweifartefakte zwischen kardiogener und pulmonaler Ursache zu unterscheiden. Viele Krankheiten wie Lungenembolien, Exazerbation einer COPD, Pneumothorax oder Pneumonien weisen kein interstitielles Syndrom auf. Lungenkontusionen Thoraxtraumen lassen sich in stumpfe oder penetrierende Verletzungen einteilen. In Europa sind 90% der Thoraxtraumen durch stumpfe Gewalteinwirkung bedingt. Grundsätzlich muss jeder Unfallpatient nach aktuellen Leitlinien beurteilt und abgeklärt werden. Der Ultraschall kann beim Thoraxtrauma vielseitig eingesetzt werden, und zwar nicht nur im Schockraum großer Abb. 23.71a–c: (a) Inhomogene Verteilung der B-Linien bei einem Patienten mit ARDS (Acute respiratory distress syndrome). Die Pleura ist unregelmäßig verdickt. (b) Der gleiche Patient in der computertomografischen Untersuchung. (c) Fragmentierte Pleura bei Patient mit ARDS. Abb. 23.72: Patient mit diffusen B-Linien im kardiogenen Lungen- ödem. a b c 23 Notfallsonografie596 Zentrumsspitäler, sondern bereits präklinisch. Bei einem Thoraxtrauma können sonografisch folgende Verletzungen erkannt werden: Pneumothorax D Hämatothorax D Lungenkontusionen D Perikarderguss D Rippen- und Sternumfrakturen D Einige dieser Verletzungen wurden bereits im Kapitel „Basisnotfallsonografie“ bei der Erläuterung von E-FAST sowie bei den Knochenfrakturen erwähnt. Lungenkontusionen lassen sich sonografisch besser darstellen als konventionell radiologisch. Somit sollte jedes Thoraxtrauma nicht nur geröntgt, sondern auch geschallt werden. Die Kontusionsherde sind oberflächlich gelegen und entstehen durch Alveolarhämorrhagien und -ödeme. In bis zu 95% der Fälle präsentieren sich die Kontusionsherde als fokales interstitielles Syndrom, in 20% findet man jedoch auch parenchymatöse Läsionen. Untersuchungstechnik Lungenkontusionen treten meist an der Oberfläche auf und sind oft hinter Rippenfrakturen lokalisiert. Werden vermehrte B-Linien und Kometenschweifartefakte gesehen, so muss ein diffuses interstitielles Syndrom ausgeschlossen werden. Allgemeine sonografische Pathologie Die Parenchymdefekte bei Lungenkontusionen können von einem lokalisierten Pleuraerguss begleitet sein oder weisen Konsolidationen des Lungengewebes auf. Diese zeigen sich als echoarme und unscharf begrenzte Läsionen, teilweise können Reverberationsartefakte vom unteren Rand der Läsion ausgehen (s. Abb. 23.73). Stellenwert Die klinische Relevanz der sonografischen Diagnose von Lungenkontusionen ist noch nicht ganz geklärt. Allerdings gibt es Hinweise, dass das Vorliegen ausgedehnter Lungenkontusionen den klinischen Verlauf komplizieren kann. Die sonografische Diagnose einer ausgedehnten Lungenkontusion sollte daher zu einer Überwachung und entsprechenden Therapie des Patienten führen. Die intraalveoläre Ansammlung von Blut und Flüssigkeit in Kontusionsherden, kombiniert mit verminderter Ventilation und eingeschränkter mukoziliärer Clearance von Sekret und Schleim, stellt ein Risiko für Infektionen dar. Wiederholte Verlaufskontrollen mit dem Ultraschall tragen dazu bei, Komplikationen wie Pneumonie oder ARDS mit konsekutiver respiratorischer Insuffizienz frühzeitig zu erkennen. Zusammenfassung Lungenkontusionen können sonografisch dargestellt werden, da beim Thoraxtrauma meist die Lungenoberfläche betroffen ist. Lungenkontusionen stellen sich meistens als fokales interstitielles Syndrom oder, etwas seltener, als Konsolidation des Lungengewebes dar, oft begleitet von lokalisierten Pleuraergüssen. Sonografische Verlaufskontrollen können für die Therapieentscheidungen von Bedeutung sein. Sternumfrakturen Die E-FAST-Untersuchung beinhaltet nicht nur die Detektion von Verletzungen der Lunge, sondern auch des Herzens. Die Inzidenz kardialer Verletzungen bei Ster num frak turen im Rahmen stumpfer Traumen beläuft sich auf 15–62%, davon ca. 10–30% mit letalem Ausgang. Somit sollte bei entsprechender Klinik und Anamnese die Sternumfraktur und der Perikarderguss gezielt gesucht werden. Untersuchungstechnik Wichtig ist es beim Sternum, die anatomischen Gegebenheiten und Normvarianten zu beachten, um nicht falsch positive Diagnosen zu stellen. Das Sternum hat 2 anatomische Kortikalisunterbrechungen, und zwar einerseits beim Übergang vom Manubrium zum Korpus und andererseits vom Korpus zum Xyphoid. Das Sternum wird mit der Linearsonde in der longitudinalen Achse untersucht. Wichtig dabei ist, dass der Fokus auf die Kortikalislinie eingestellt ist. Beim Kind oder Ju- Abb. 23.73: Alveoläre Hämorrhagien stellen sich als pleuranahe Konsolidationen dar. Vom unteren Rand der Läsion gehen Re ver be ra tions arte fakte aus. Lungenultraschall im Notfall (LUS) 597Kapitel 23 gendlichen sind noch die einzelnen Teile des Sternums und deren Verbindung zueinander sichtbar. Zur Unterscheidung von Frakturen müssen die Abstände der physiologischen Knochenunterbrechungen zueinander verglichen werden. Außerdem gibt es bei einer Fraktur meist ein umliegendes Hämatom. Allgemeine sonografische Pathologie Sonografisch stellt sich eine Fraktur als Kortikalisunterbrechung oder sogar als eine Kortikalisstufe dar. Ein lokalisiertes kleines Hämatom zeigt sich als echoarmer Saum im Bereich des Frakturspaltes (s. Abb. 23.74). Stellenwert Die sonografische Frakturdiagnostik ist nicht nur sensitiver als das konventionelle Thoraxröntgenbild, sondern zusätzlich können mit dem Ultraschall auch Verletzungsfolgen wie ein Perikarderguss detektiert werden. Zusammenfassung Die Sternumfraktur ist sonografisch meist gut darstellbar und bei entsprechendem Trauma sollte diese mit dem Ultraschall stets gesucht werden. Nicht zu vergessen sind bei Thoraxtraumen auch die kardialen Verletzungen, die ebenfalls aktiv gesucht werden müssen. Rippenfrakturen Die frühzeitige Detektion von Rippenfrakturen, auch von nicht dislozierten Frakturen, ist einerseits zur Einleitung einer entsprechenden Schmerztherapie, andererseits auch aus differenzialdiagnostischen Überlegungen bedeutsam. Durch eine gezielte Ultraschalluntersuchung können Rippenfrakturen mit einer deutlich höheren Sensitivität nachgewiesen werden als durch konventionelle Röntgenbilder des Thorax. Untersuchungstechnik Zur Diagnostik von Rippenfrakturen sollte eine hochauflösende Linearsonde eingesetzt werden. Am Schmerzpunkt fährt man vorsichtig entlang der Rippe, bis die Läsion gefunden wird. Auch bei der Diagnostik von Rippenfrakturen ist es wichtig, dass der Fokus auf der Kortikalis liegt und diese als schmale, scharfe Linie dargestellt wird. Die Frakturen werden am besten gesehen, wenn mit der Sonde längs entlang der Rippen gefahren wird, dies verlangt jedoch Übung. Als Pitfall gilt der Übergang von der Rippe zum Knorpel, welcher nicht mit einer Fraktur verwechselt werden darf. Zudem kann die Kortikalis mit der Pleura verwechselt werden. Zu unterscheiden ist dies durch die atemabhängige Bewegung der Pleura. Allgemeine sonografische Pathologie Am Schmerzpunkt kann entweder der Bruchspalt direkt nachgewiesen werden oder man sieht, wie auch bei der Sternumfraktur, eine Kortikalisstufe. Ist der Bruchspalt schmaler als das laterale Auflösungsvermögen des Ultraschalls, kann die Fraktur indirekt durch den Nachweis von Reverberationsartefakten nachgewiesen werden. Diese Reverberationsartefakte nennt man auch „Kaminphänomen“. Zusätzlich gibt es meistens ein umschriebenes Hämatom, welches in der Initalphase meist echoarm, später echoleer ist (s. Abb. 23.75). Stellenwert Für die Schmerztherapie ist der Nachweis einer Rippenfraktur wichtig, bedeutsam aber ist auch der Nachweis oder Ausschluss von Begleitverletzungen des Lungenparenchyms und, bei tiefer gelegenen Rippenfrakturen, der Ausschluss von Verletzungen der Oberbauchorgane. Bei blutverdünnten Patienten mit Rippenfrakturen kann eine Sickerblutung entstehen, die durch sonografische Verlaufskontrollen erkennbar sein kann. Zusammenfassung Die Ultraschalluntersuchung wird am Schmerzpunkt auf der Rippe durchgeführt. Je nach Größe des Bruchspaltes kann die Fraktur direkt oder indirekt nach ge wiesen werden. Beim direkten Nachweis sieht man die Kortikalisunterbrechung, ggf. mit einer Stufe. Ist der Abb. 23.74: Sternumfraktur mit Kortikalisstufe (Pfeil) und lokalisiertem Hämatom (echoleerer Saum). Am linken Bildrand ist die anatomische Unterbrechung beim Übergang vom Manubrium in das Korpus sichtbar (Stern). 23 Notfallsonografie598 Bruchspalt aber zu schmal, kann am Schmerzpunkt ein „Kaminphänomen“ im Sinne von Reverberationen, ausgehend von der Kortikalis, detektiert werden. Lungenembolie Als Differenzialdiagnose bei akuter Dyspnoe und/oder Thoraxschmerzen sollte an eine Lungenembolie gedacht werden. Da aber die Symptome initial oft mild und sehr unspezifisch sein können, wird oft zu spät daran gedacht. Deshalb stellt die Lungenembolie immer noch die häufigste klinisch nicht diagnostizierte Todesursache dar. Die Mortalität liegt immer noch bei 15%, und gut zwei Drittel der fatalen Lungenembolien werden erst post mortem diagnostiziert. Bei hämodynamisch instabilen Patienten ist echokardiografisch zuerst eine Rechtsherzbelastung zu suchen oder auszuschließen. Zudem sollte selbst beim kleinsten klinischen Verdacht und auch ohne Beinschwellung eine 3-Punkt-Kompressionssonografie der Beine durchgeführt werden (V. femoralis communis, V. femoralis superficialis und V. poplitea). Ist die Atemnot oder der Thoraxschmerz klinisch dominierend, ist die Lungensonografie meist zielführend. Eine Lungenembolie ist pathophysiologisch kein starres, sondern ein dynamisches Geschehen. Rasch werden kleine Hämorrhagien resorbiert. Sodann lassen sich sonografisch frische transiente Hämorrhagien als auch echte Lungeninfarkte mit Gewebsnekrose nachweisen. Untersuchungstechnik Die meisten Lungeninfarzierungen sind aus anatomischen und hämodynamischen Gründen dorsobasal lokalisiert, sodass sie der transkutanen Sonografie gut zugänglich ist. Sonografische Zeichen der Lungenembolie lassen sich im B-Mode darstellen. Bei Unsicherheit kann mithilfe der Kontrastmittelsonografie eine weitgehend fehlende Kontrastierung nachgewiesen werden. Dies im Gegensatz zu Pneumonien, die als Zeichen der starken Durchblutung früh und stark Kontrastmittel aufnehmen. Alte Infarktareale können im weiteren Verlauf wieder durchblutet sein. Allgemeine sonografische Pathologie Im B-Mode stellen sich periphere Lungenembolien als echoarme Konsolidationen dar, rund oder dreickförmig mit der Basis zu Pleura (s. Abb. 23.76). Der Rand der Läsion kann zu Beginn leicht verwaschen sein, im Verlauf ist aber die Begrenzung scharf. Die durchschnittliche Größe dieser Infarktareale liegt bei 0,6–3 cm. Die Streubreite ist aber groß und es können bis mehrere Zentimeter große Infarktareale detektiert werden. Differenzialdiagnostisch muss an eine Pneumonie oder Pleuritis gedacht werden. Im Zweifelsfall kann mittels signalverstärkten Ultraschalls der Gefäßabbruch vor der Läsion darstellt werden. Lungeninfarkte sind zentral nicht durchblutet und weisen häufig einen kleinen, lokalisierten Pleuraerguss auf. Stellenwert Eine unauffällige Thoraxsonografie schließt eine Lungenembolie nicht aus. Allerdings muss erwähnt werden, dass eine negative computertomografische Untersuchung des Thorax und normale D-Dimere auch keinen Ausschluss garantieren können. In der Notfallsonografie hat sich somit die Triple diag nos tik durchgesetzt. Neben der Thoraxsonografie gehören die Duplexsonografie der Beinvenen (für die Thrombosediagnostik) sowie die Echokardiografie (we gen der Rechtsherzbelastung) dazu. Die Kombination von Thoraxsonografie, Echokardiografie und 3-Punkt- Beinvenenkompressionssonografie ergibt für die Lungenembolie eine Sensitivität von weit über 90%. Die sonografische Triplediagnostik stellt eine Ergänzung und Alternative zur Computertomografie dar, insbesondere wenn keine CT-Untersuchung durchgeführt werden kann (z.B. Schwangerschaft, Niereninsuffizienz, Kontrastmittelallergie, Unmöglichkeit der Flachlagerung bei Kreislaufinsuffizienz bei zentraler Lungenembolie, Computertomografie nicht vorhanden, Kinder). Zusammenfassung Sonografische Zeichen von Lungeninfarkten sind echoarme, trianguläre oder runde Läsionen. Diese Konsolida- Abb. 23.75: Rippenfraktur mit Kortikalisstufe und Hämatom direkt am Schmerzpunkt (eingekreist). Lungenultraschall im Notfall (LUS) 599Kapitel 23 tionen sind 0,6–3 cm groß, meist 2–3 an der Zahl und sind im Frühstadium nicht perfundiert. Häufig zeigt sich zusätzlich ein kleiner, abgekapselter Pleuraerguss. In Kombination mit der Echokardiografie und der Beinvenensonografie kann in über 90% der Fälle die richtige Diagnose gestellt werden. Somit ist der Lungenultraschall eine Ergänzung und in gewissen klinischen Situationen auch eine Alternative zur Computertomografie, insbesondere wenn diese nicht verfügbar ist. Zusammenfassung In der Notfallsonografie leistet die Thoraxsonografie einen wesentlichen Beitrag zur Erstbeurteilung und frühzeitigen Diagnosestellung. Aber auch im Notfallsetting sind Verlaufskontrollen und Reevaluationen notwendig, wofür die Ultraschalluntersuchung prädestiniert ist. Jeder thorakale Notfall mit und ohne Trauma sollte sonografisch untersucht werden – meist komplementär zur Klinik und anderen Diagnostik, in ausgewählten Fällen auch als Alternative zu einer Computertomografie. Limitierend für die Thoraxsonografie sind Prozesse, welche die Lungenoberfläche nicht erreichen und somit auch nicht dargestellt werden können. Literatur Chavez M, Shams N, Ellington L et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta analysis. Respir Res 2014; 15(1): 50 [Kritische Aspekte zu den durchgeführten Studien und deren Resultaten.] Dietrich CF, Mathis G, Cui XW et al. Ultrasound of the pleurae and lungs. 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(b) Durchblutungsstopp mit Darstellung des Gefäßabbruchs an der Spitze des keilförmigen Lungeninfarkts. ba 23 Notfallsonografie600 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Lungenultraschall im Notfall (LUS)“ Frage 1: Sonomorphologische Zeichen der Pneumonie sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Fluidobronchogramm, insbesondere poststenotisch □ Reguläre Gefäßarchitektur (Vaskularisation) □ Parapneumonischer Erguss □ Abszesse □ Hämatome □ Frage 2: Welche Aussage zum interstitiellen Syndrom ist richtig? Als B-Linien werden echogene Reverberationsarte-□ fakte bezeichnet. Als B-Linien werden Reverberationsartefakte be-□ zeichnet, die von einer gesunden Pleuralinie ausgehen. Als B-Linien werden Reverberationsartefakte be-□ zeichnet, die mindestens 6–8 cm laserstrahlartig in die Tiefe gehen und sich atemabhängig bewegen. Werden 3 oder mehr B-Linien in der longitudinalen □ Ebene zwischen 2 Rippen detektiert, wird dies als interstitielles Syndrom bezeichnet. Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 3: Welche Aussage zu Rippenfrakturen ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Je nach Größe des Bruchspaltes kann die Fraktur di-□ rekt oder indirekt nachgewiesen werden. Beim direkten Nachweis sieht man die Kortikalisun-□ terbrechung, ggf. mit einer Stufe. Ist der Bruchspalt zu schmal, kann am Schmerz-□ punkt das sog. Kaminphänomen (Reverberationen) detektiert werden. Der Spongiosariss ist das typische sonografische □ Merkmal einer Rippenfraktur. Druckschmerz und Pleuraerguss beweisen die Rip-□ penfraktur. Frage 4: Welche Aussage zu Rippenfrakturen ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Zur Diagnostik von Rippenfrakturen sollte eine □ hochauflösende Linearsonde eingesetzt werden. Am Schmerzpunkt fährt man vorsichtig entlang der □ Rippe, bis die Läsion gefunden wird. Die Frakturen werden am besten gesehen, wenn mit □ der Sonde längs entlang der Rippen gefahren wird. Als Pitfall gilt der Übergang von der Rippe zum □ Knorpel, welcher nicht mit einer Fraktur verwechselt werden darf. Die Kortikalis kann mit der Pleura verwechselt wer-□ den. Frage 5: Die 3-Punkt-Kompressionssonografie der Beine beinhaltet die Untersuchung folgender Gefäße (Mehrfachnennungen sind möglich): V. femoralis communis □ V. femoralis superficialis □ V. poplitea □ A. poplitea □ A. femoralis □ Frage 6: Welche Aussage zu sonografischen Zeichen von Lungeninfarkten ist richtig? Lungeninfarkte zeigen sich als echoarme, triangu-□ läre oder runde Läsionen. Lungeninfarkte zeigen sich als Konsolidationen mit □ einer Größe von 6–30 mm. Typischerweise sind Lungeninfarkte im Frühsta-□ dium nicht perfundiert. Häufig zeigt sich bei Lungeninfarkt zusätzlich ein □ kleiner, abgekapselter Pleuraerguss. Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 7: Welche Aussage zur Lungenembolie ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Als Differenzialdiagnose bei akuter Dyspnoe sollte □ an eine Lungenembolie gedacht werden. Als Differenzialdiagnose bei Thoraxschmerz sollte □ an eine Lungenembolie gedacht werden. Die Lungenembolie stellt die häufigste klinisch □ nicht diagnostizierte Todesursache dar. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Ver-□ dacht auf Lungenembolie ist echokardiografisch zuerst eine Rechtsherzbelastung zu suchen oder auszuschließen. Die Mortalität der Lungenembolie liegt bei ca. 15%.□ https://bit.ly/uk-notfallsono-test3 Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA) 601Kapitel 23 Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA) Rudolf Horn, Christoph F. Dietrich Einführung Die fokussierte Sonografie am Bewegungsapparat hat eine zunehmende Bedeutung in der Abklärung, Beurteilung und Therapieentscheidung erlangt. Sie soll vom behandelnden Arzt durchgeführt werden, um klare Fragen beantworten zu können. Sie ist kein Ersatz für die ausgedehnte sonografische Beurteilung einer Region, sondern soll gezielt eingesetzt werden, um die Therapieentscheidung zu fällen oder weitere Maßnahmen in die Wege zu leiten. Der große Vorteil der Sonografie in der Diagnostik des Bewegungsapparates beim Notfallpatienten ist die breite Verfügbarkeit der Ultraschallapparate. In der fokussierten muskuloskelettalen Sonografie sollen therapierelevante Befunde erhoben werden, um die Therapie oder weitere Diagnostik in die Wege zu leiten. In der Notfallsonografie am Bewegungsapparat müssen folgende Pathologien erkannt respektive Handlungen durchgeführt werden: Gelenkerguss D Frakturen D Sehnenrupturen D Muskelrupturen D Differenzierung von Schwellungen D Fremdkörpersuche sowie ultraschallkontrollierte D Entfernung Ultraschallgesteuerte Punktionen D Gelenkerguss Ein Gelenkerguss muss bei Gelenkschmerzen diagnostiziert oder ausgeschlossen werden. Nebst der Anamnese ist vor allem die klinische Untersuchung mit den Bewegungsschmerzen eines Gelenks notwendig, welche den behandelnden Arzt an einen Gelenkerguss denken lassen müssen. Untersuchungstechnik Große Gelenkergüsse werden schnell erfasst, kleine häufig erst bei bewegten Gelenken erkannt. Die wichtigsten Gelenke werden nachfolgend aufgeführt. Das Gelenk wird von allen Seiten untersucht und bewegt, um einen Erguss nicht zu übersehen. Bei jedem Gelenk gibt es jedoch Stellen, an welchen sich ein Erguss üblicherweise zeigt. Ergusslokalisation: Schultergelenk: dorsal quer sowie ventral im Sulcus D bicipitalis (s. Abb. 23.77 bis Abb. 23.79) Ellenbogengelenk: dorsal längs in der Fossa olecrani D (s. Abb. 23.80) Hüftgelenk: ventral über dem Schenkelhals (s. Abb. D 23.81) Kniegelenk: ventral längs im Recessus suprapatellaris D (s. Abb. 23.82) Oberes Sprunggelenk: ventral längs sowie inframal-D leolär medial und lateral (s. Abb. 23.83) Allgemeine sonografische Pathologie Ein Erguss kann echoreich oder echofrei sein. Echoreich deutet eher auf eine septische Arthritis oder einen frischen Hämarthros hin, echofrei ist ein seröser Erguss. Dies ist jedoch nur richtungsweisend – in einem echofreien Erguss können sich auch Bakterien finden. Die Echogenität hängt von der Zellzahl, Kristallen und Proteinen ab. Je nach Gelenk ist über dem Knochen noch ein schmaler echofreier Bereich zu sehen: der Knorpel. Darüber liegen die Synovia und die Gelenkkapsel. Bei Abb. 23.77: Schultergelenkerguss dorsal, transversal. Erscheint vor allem bei Au- ßenrotation. 23 Notfallsonografie602 Abb. 23.79: Schultergelenkerguss im Sulcus bicipitalis, quer. Die Sehne befindet sich am Rand des Sulkus. Dies im Gegensatz zu einer Tenosynovitis, bei welcher die echoarme Sehnenscheide die Sehne zirkulär umgibt. Abb. 23.80: Ellenbogengelenkerguss in der Fossa olecrani (Fo), längs.E = Erguss, H = Humerus, O = Olecranon. Abb. 23.81: Hüftgelenkerguss entlang des Schenkelhalses, längs. A = Actabulum, E = Erguss, Fk = Femurkopf, S = Syno vitis, SCH = Schenkelhals. Abb. 23.82: Kniegelenkerguss im Recessus suprapatellaris, längs. Zusätzlich hier Synovitis. E = Erguss, F = Femur, P = Patella, PF = Präfemorales Fettpolster, Q = Quadricepssehne. Abb. 23.83: Sprunggelenkerguss ventral längs. Hämarthros nach langer Wanderung. E = Erguss, TA = Talus, TI = Tibia. Abb. 23.78: Schultergelenkerguss im Sulcus bicipitalis, längs. Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA) 603Kapitel 23 einem Gelenkerguss zeigt sich die Erguss-Knorpel- Grenze als feine echoreiche Linie (s. Abb. 23.84). Eine Gelenkentzündung weist neben dem Gelenkerguss meist auch eine Synovitis auf. Diese zeigt sich als ödematös verbreiterte Synovia, welche stark vaskularisiert ist (s. Abb. 23.85 und Abb. 23.86). Ob sich zwischen den Synoviazotten auch noch Erguss befindet, kann häufig erst mit der Gelenkbewegung erkannt werden. Stellenwert Generell gilt die Regel: Ein Gelenkerguss muss einen klaren Grund haben – ansonsten muss er punktiert und untersucht werden. Bei einem Trauma weist ein Gelenkerguss auf eine Fraktur oder eine Bone-bruise-Läsion hin. Ist das konventionelle Röntgenbild bei einem Gelenktrauma unauffällig, wird jedoch im Ultraschall ein großer Erguss gefunden, muss mittels CT oder MRT eine okkulte Fraktur oder andere Läsion gesucht werden. Beim atraumatischen Gelenkerguss entscheidet die Anamnese über das weitere Vorgehen. Liegt eine bekannte Polyarthritis vor oder handelt es sich um einen Reizerguss nach einer langen Wanderung bei einem arthrotischen Gelenk, ist eine Punktion höchstens notwendig, um das Gelenk zu entlasten. Je nach Gelenk (z.B. Ellenbogen) kann bereits die Punktion von 3–4 ml eine deutliche Besserung der Beschwerden bringen. Besteht der geringste Zweifel über die Ursache des Ergusses, muss dieser punktiert und auf Zellen, Kristalle und Bakterien untersucht werden (s. Tab. 23.3). Zuerst muss ein mit EDTA vorbereitetes Blutentnahmeröhrchen gefüllt werden, um die Zellzahl und Zelldifferenzierung festzustellen. Dies muss verzugslos geschehen, da ansonsten bei geringster Blutbeimischung (z.B. durch die Punktion selbst) dieses gerinnt und somit die Zellzahl im Punktat selbst nicht mehr eruiert werden kann. Darauf folgen 2 Nativröhrchen zur Kristallsuche und Gramfärbung sowie zur Bakteriologie (Kultur und Polymerase-Kettenreaktion [PCR]). Die Chemie wird aus dem Lithiumheparinröhrchen durchgeführt. Zusammenfassung Das Erkennen eines Gelenkergusses ist beim Notfallpatienten bedeutsam. Beim Trauma kann der Grund eine okkulte Fraktur sein, welche erst in der Computertomografie (CT) oder der Magnetresonanztomografie (MRT) gesehen wird. Ein atraumatischer Erguss kann durch Kristalle oder Bakterien verursacht sein, was erst durch eine Punktion und Ergussuntersuchung korrekt diag- Abb. 23.85: Bei Gichtarthritis Flüssigkeit im Gelenk und zusätzlich hypertrophierte Synovia. Abb. 23.84: Hämarthros im oberen Sprunggelenk bei undislozierter Talusfraktur, ventral längs. Der Knorpel über dem Talus und die Knorpelgrenze zum Erguss sind gut zu sehen. Abb. 23.86: Identische Patientin wie in Abbildung 23.85, stark vaskularisierte Synovia). 23 Notfallsonografie604 nostiziert und therapiert werden kann. Eine Gelenkpunktion und Punktatuntersuchung ist somit immer notwendig, wenn die Ergussursache nicht klar ist. Frakturen Die Frakturerkennung ist die Domäne der konventionellen Radiologie, der CT und/oder MRT. Mit dem Ultraschall können jedoch Frakturen wegen der sehr hohen Ortsauflösung sehr gut gesehen werden. Der Vorteil der Sonografie liegt in der Beurteilung von nicht oder kaum dislozierten Frakturen sowie in der Diagnostik von Patienten, welche wegen der Strahlenbelastung nicht geröntgt werden sollten (Kinder und Schwangere). Untersuchungstechnik Im Gegensatz zum konventionellen Röntgenbild hat man in der Sonografie keine Übersicht. Somit wird in erster Linie das Punctum maximum des Schmerzes gesucht und von dort aus mit dem Wissen, dass Schmerzen entlang anatomischer Strukturen weitergeleitet werden können. Da die Schallwellen an der Knochenoberfläche vollständig reflektiert werden, ist vom Knochen selbst nur die Kortikalis zu sehen. Es wird somit einerseits die Fraktur selbst, andererseits werden aber auch die indirekten Frakturzeichen gesucht. Folgende Frakturzeichen gibt es im Ultraschall: Unterbrechung der Kortikalis (direkter Frakturhin-D weis) Hämatom um die Fraktur (indirekter Frakturhin-D weis) Gelenkerguss (indirekter Frakturhinweis) D Allgemeine sonografische Pathologie Wenn die Kortikalis verschoben ist, kann die Fraktur gut erkannt werden (s. Abb. 23.87). Bei einer Fissur ist die Kortikalis nicht verschoben, aber unterbrochen. Diese Unterbrechung (welche im Röntgenbild nicht und in der CT kaum zu sehen ist) stellt sich im Ultraschall als Reverberationsartefakt dar, als sog. Kaminphänomen (s. Abb. 23.88). Hilfreich ist das Hämatom rund um die Fraktur. Bei einer frischen Fraktur ist dies echoreich und wird innerhalb der nächsten Tage echoarm bis echofrei (s. Abb. 23.89). Der Frakturverlauf kann mit dem Entlangfahren Abb. 23.88: Nicht dislozierte Fraktur (FR) des Malleolus lateralis (ML) mit kleinem Unterbruch in der Kortikalis und Kaminphänomen (KP). Abb. 23.87: Fraktur des Tuberculum majus mit auslaufendem Frakturhämatom. Verschobene Kortikalis. Darüber die Supraspinatussehne im Querschnitt. FR = Fraktur, Hk = Humeruskopf, SSPS = Supraspinatussehne. Tab. 23.3: Analyse des Gelenkpunktats. Punktat Normal Nichtentzündlich Entzündlich Septisch Farbe Klar Klar Trüb, gelb Trüb, eitrig Leukozyten (G/l) < 0,2 < 0,2 2–50 > 50 Anteil Neutrophile (polymorphkernig) 10% 10–25% 50–90% > 91% Anteil Mono-/Lymphozyten 90% 75–90% 10–50% 1–10% Kristalle Negativ Negativ Möglich Negativ Glukose Punktat/Serum ± 1,0 ± 1,0 < 0,75 < 0,50 Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA) 605Kapitel 23 am Kortikalisunterbruch erahnt werden. Für eine detaillierte Beurteilung des Frakturverlaufs, falls diese notwendig ist, muss jedoch ein Röntgenbild oder CT angefertigt werden. Allerdings werden zum Beispiel Rippenfrakturen mit dem Ultraschall viel häufiger erkannt als mit dem konventionellen Röntgenbild. Die Dislokation ad latus und ad axim kann mit dem Ultraschall mit etwas Übung ausgemessen werden. Diese Untersuchung bleibt jedoch dem erfahrenen Sonografeur vorbehalten. Ein Gelenkerguss gilt als indirekter Hinweis auf das Vorliegen einer Fraktur. Als Pitfalls sind folgende Punkte zu nennen: Bei den Rippen kann die Knorpel-Knochen-Grenze, wenn an dieser Stelle eine Druckdolenz vorhanden ist, als Fissur fehlinterpretiert werden. Die unruhige Zone bei einem Sehnenansatz darf ebenfalls nicht als Fissur gedeutet werden. Hier kann ein allenfalls vorhandenes Frakturhämatom weiterhelfen. Stellenwert Die Frakturerkennung hat in vielen Bereichen eine große Bedeutung, auch wenn üblicherweise die Diagnose mit einem konventionellen Röntgenbild gestellt wird. Ein wichtiger Aspekt sind Kinder und Schwangere, bei welchen die Strahlenbelastung möglichst klein gehalten werden sollte. Es geht hier nicht um Frakturen, welche operiert werden müssen, sondern bei Kindern um Grünholzfrakturen und bei Schwangeren häufig um den Ausschluss einer dislozierten Fraktur. Rippenfrakturen werden im Ultraschall beinahe doppelt so oft entdeckt wie mit dem Röntgenbild (vgl. Kapitel „Lun gen ultra schall im Notfall“). Ein Gelenkerguss bei einem Gelenktrauma gibt den Hinweis, dass eine Fraktur gesucht werden muss. Zusammenfassung Frakturen werden in der Regel mit dem Röntgenbild diag nos ti ziert. Es gibt jedoch diverse Situationen, in welchen der Ultraschall dafür eingesetzt werden kann, wie zum Beispiel bei Kindern und vermuteter Grünholzfraktur oder bei Schwangeren. Sonografisch zeigen sich ein Unterbruch in der Kortikalis sowie ein Frakturhämatom. Bei einem Trauma mit lokalen ossären Schmerzen und einem unauffälligen Röntgenbild kann häufig mit dem Ultraschall eine nicht dislozierte Fraktur entdeckt werden. Ein Gelenkerguss gibt den Hinweis, dass möglicherweise eine gelenknahe Fraktur vorliegt. Sehnenrupturen Sehnenrupturen werden klinisch vermutet, sonografisch müssen sie nachgewiesen und exakt lokalisiert werden, um das weitere Vorgehen zu planen. Die Sehnensonografie insgesamt erfordert gute Kenntnis der Anatomie. In der Notfallsituation geht es vor allem um das Erkennen von Komplettrupturen großer Sehnen, damit die Therapie oder weitere Diagnostik nicht verzögert wird. Nachfolgend werden zwei in der Notfallmedizin wichtige Sehnen detailliert dargestellt, die Achillessehnenruptur und die Ruptur der Rotatorenmanschette. Weitere Sehnenrupturen können ebenfalls in der Notfallsituation wichtig sein, das Vorgehen ist aber identisch. Untersuchungstechnik In vielen Situationen empfiehlt es sich, zuerst die gesunde Seite zu untersuchen und erst anschließend die erkrankte/verunfallte. Zuerst muss ein Überblick über den pathologischen Bereich gewonnen werden, bevor eine Detailanalyse der Sehnenruptur erfolgt. Dazu wird die Sehne von ihrem Ansatz bis zum Ursprung längs und quer durchgescannt. Dabei kann erkannt werden, ob die Sehnenfasern unterbrochen sind oder intakt. Wegen der Anisotropie der Sehne im Ultraschall muss darauf geachtet werden, dass senkrecht zur Sehne geschallt wird. Abb. 23.89: Marschfraktur des Metatarsale II. Im Röntgenbild ist nichts zu sehen, im Ultraschall sieht man an der schmerzhaften Stelle eine kleine Aufwerfung im Knochen und darüber das charakteristische Frakturhämatom. 23 Notfallsonografie606 Allgemeine sonografische Pathologie Bei der Komplettruptur einer Sehne ziehen sich die Enden etwas zurück und somit entsteht eine Distanz zwischen den beiden Sehnenenden. Diese fehlende Verbindung kann mit aktiver oder passiver Bewegung getestet werden. Bei einer Partialruptur gibt es bei passiver Bewegung eine Mitbewegung des proximalen Sehnenteils. Bei frischen Rupturen besteht ein Hämatom im Bereich der Sehne, häufig anstelle der durchgehenden Sehnenfaser. Die Achillessehne reißt meist faserig aus. Daher ist die Detektion der Enden und somit die Angabe des Abstands zwischen 2 Sehnenenden schwierig. Es muss beschrieben werden, ob es eine Partial- oder Komplettruptur gibt. Die Distanz vom Kalkaneus bis zur Rupturstelle, die Distanz von der Rupturstelle bis zum ten di no mus kulä ren Übergang und der Abstand zwischen den Ruptur enden bei ca. 25° Plantarflexion bestimmen die Ope ra tions in di ka tion (s. Abb. 23.90 und Abb. 23.91). Teilweise kann die Plantarissehne noch gut identifiziert werden, welche noch intakt sein kann. Die Rotatorenmanschettenpartialruptur ist eine sehr häufige Erkrankung, insbesondere bei Personen, die körperlich schwere Arbeit verrichten. Eine Totalruptur muss in der Notfallsonografie gesucht werden. Die Totalruptur der Supra- und Infraspinatussehne zeigt sich teils als Humeruskopfglatze mit Hämatom, wenn der proximale Sehnenstumpf retrahiert ist (s. Abb. 23.92). Teilweise zieht sich die Sehne nicht ganz zurück, sondern bleibt mit einer Diastase. Dann können die beiden Sehnenenden mit dem Hämatom in der Mitte gesehen werden (s. Abb. 23.93). Stellenwert Das Erkennen der Komplettruptur einer Sehne hat eine hohe Bedeutung, um möglichst zeitnah das weitere Vorgehen zu planen. Abb. 23.91: Achillessehnenruptur am Übergang zum Muskel. In 25° Plantarflexion 3 mm Diastase. Konservative Behandlung. AS = Achillessehne, HR = Hämatome bei Rissstelle, MS = M. soleus. Abb. 23.90: Frische Achillessehnenruptur mit großer Diastase von mehr als 1 cm in 25° Plantarflexion. Proximal gutes Sehnenmaterial mit weit entfernter Muskulatur. Operationsindikation ist gegeben. AS = Achillessehne, HR = Hämatome bei Rissstelle, MTP = M. tibialis posterior. Abb. 23.92: Frische Komplettruptur der Supra- und Infraspinatussehne mit retrahierten Sehnenenden. Auf der linken Seite ist die gesunde Schulter der Gegenseite mit intaktem Supraspinatus zu sehen. Längsschnitt über der Supraspinatussehne. AC = Acromion, Hk = Humeruskopf, HR = Hämatom bei Rissstelle, SS = Supraspinatus. Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA) 607Kapitel 23 Bei der Achillessehnenruptur geht die Tendenz immer mehr in Richtung der konservativen Therapie. Eine mögliche Einteilung ist wie folgt: Ein Abstand > 5 mm in Plantarflexion sowie ein D möglichst gerader Riss und proximal noch intaktes Sehnengewebe sollte eher operiert werden. Ein Abstand < 5 mm in Plantarflexion mit einem Riss D am muskulotendinösen Übergang wird eher konservativ behandelt. Die Komplettruptur der Supra- und Infraspinatussehne sowie der Subskapularissehne sollte möglichst rasch erkannt werden. Häufig sind die Sehnen bei über 40-jährigen Patienten bereits leicht verfettet, weswegen eine verzögerte Operation schlechtere Resultate zeitigt. Das mögliche Vorgehen ist wie folgt: Bei einem Schultertrauma wird meistens zuerst ein Röntgenbild angefertigt. Ist dieses unauffällig und der Patient kann den Arm wegen Schmerzen und Kraftlosigkeit kaum anheben, sollte eine Sonografie zur Beurteilung der Rotatorenmanschette stattfinden. Partialrupturen können vorerst konservativ behandelt werden. Komplettrupturen sollten mit einer Magnetresonanztomografie weiter untersucht und dem Chirurgen zugewiesen werden. Zusammenfassung Sehnenrupturen frühzeitig nach dem Unfall zu erkennen, hat einen hohen klinischen Stellenwert, da dadurch eine allenfalls notwendige weitere Diagnostik oder auch die Therapie erfolgen kann. In der Notfallmedizin wichtige Sehnenrupturen sind die Komplettruptur der Supraspinatussehne, da diese sehr häufig kurz posttraumatisch operiert wird. Bei der Achillessehnenruptur müssen die Lokalisation in Bezug auf den Kalkaneus und den tendinomuskulären Übergang sowie die Diastase zwischen den Rupturenden detailliert beschrieben werden. Muskelrupturen Die Frage nach einer Muskelruptur stellt sich, wenn der Patient posttraumatisch eine Schwäche einer Muskelgruppe kombiniert mit einer Schwellung aufweist. Die Schwellung kann jedoch auch subkutan liegen und die fehlende Muskelkraft rein durch die Schmerzen und den lokalen Druck des subkutanen Hämatoms ausgelöst sein. Mit dem Ultraschall kann erkannt werden, ob der Muskel gerissen ist und eingeblutet hat oder ob die Schwellung subkutan liegt. Untersuchungstechnik Die fragliche Muskelgruppe wird längs und quer mit dem Schallkopf durchgescannt, um primär einen Überblick über die Muskulatur zu erhalten. Häufig ist es besser, zu Beginn die Abdomen-Konvexsonde einzusetzen. Damit ist der Überblick über die verschiedenen Muskeln einfacher, insbesondere bei großen Muskeln (s. Abb. 23.94). Muskelrupturen können durch direkte Gewalteinwirkung oder durch Überdehnung auftreten. Mit dem Ultraschall kann zwischen einer Prellung, einem Muskelfaserriss und einer großen Ruptur unterschieden werden. In der Sonografie zeigt sich die Muskelhaut (Epi mysium), welche den Muskel umschließt, als weiße Begrenzungslinie der Muskulatur. Darin werden die Muskelfaszikel, welche vom Perimysium umgeben sind, als echoreiche streifige Struktur dargestellt. Die Mus kel fibril len sind die kleinste erkennbare echoarme Struktur (s. Abb. 23.95). Bei der Muskelbeurteilung wird darauf geachtet, ob die Muskelfasern unterbrochen sind und nicht mehr das übliche streifige Bild geben. Unterbrochene Muskelfasern werden vor allem gesehen, wenn die Schallsonde in Längsrichtung des Muskels aufgelegt wird. Allgemeine sonografische Pathologie Zuerst wird der betroffene Muskel durchgescannt (bei großen Muskeln des Oberschenkels mit der Abdomen- Konvexsonde), ob große Unterbrüche der Muskelfasern zu sehen sind. Es darf dabei kein großer Druck auf die Sonde ausgeübt werden, damit nicht das Hämatom weggedrückt und deswegen nicht gesehen wird. Zur Detail- Abb. 23.93: Beinahe Komplettruptur der Supraspinatussehne mit nur kleiner Retraktion des Sehnenendes, da noch wenige Fasern erhalten sind. Längsschnitt über der Supraspinatussehne. A = Acromion, H = Hämatom, Hk = Humeruskopf, SF = einzelne intakte Sehnenfasern. 23 Notfallsonografie608 beurteilung wird dann auf die Small-part-Linearsonde gewechselt. Bei einer Muskelprellung ist das Perimysium durchbrochen und der ganze Muskel wirkt nicht mehr streifig, sondern ist geschwollen und hat eine unruhige echoreiche Struktur. Bei einem Muskelriss sind die Muskelfaszikel mit oder ohne Epimysium gerissen, es erscheint an dieser Stelle häufig ein Hämatom. Ein frisches Hämatom kann echofrei, echoarm oder echoreich erscheinen (s. Abb. 23.96). Eine häufige Muskelruptur ist das Tennis leg, der distale Abriss des M. gastrocnemius medialis. Je nach Ausmaß der Verletzung zieht sich der Muskel mehr oder weniger zurück und entsprechend unterschiedlich groß ist das Hämatom (s. Abb. 23.97). Wenn die Gas tro kne mius aponeurose rupturiert ist, läuft das Hämatom im inter apo neu ro ti schen Spalt nach kranial aus und ist teilweise bis knapp unter die Kniekehle zu sehen (s. Abb. 23.98). Eine weitere große Muskelruptur ist der distale Abriss des M. quadriceps. Hier ist teils die Quadrizepssehne und teils die Muskulatur betroffen. In der Beurteilung muss der Faserverlauf aller 4 betroffenen Muskeln beschrieben werden. Teils ist die Quadrizepssehne am Patellaransatz gerissen, teils etwas weiter proximal und lediglich der zentrale Anteil ist betroffen. Die Mm. vastus medialis und lateralis müssen bei ihrer Einstrahlung in die Patellaraponeurose beurteilt werden. Aufgrund der Ausdehnung der Muskulatur wird die Operationsindikation gestellt (s. Abb. 23.99). Abb. 23.95: Distaler Ansatz des normalen M. gastrocnemius medialis. A = Aponeurose (= Epimysium), P = Perimysium. Abb. 23.94: M. quadriceps femoris im Querschnitt mit der Abdomen-Konvexsonde. Die einzelnen Muskeln sind gut gegeneinander abgrenzbar. F = Femur, MR = M. rectus femoris, MVL = M. vastus lateralis, MVI = M. vastus intermedius, MVM = M. vastus medialis. Abb. 23.97: Distaler Riss des M. gastrocnemius medialis. Die Muskelaponeurose ist intakt. A = Aponeurose, H = Hämatom, G = M. gastrocnemius medialis. Abb. 23.96: M.-peroneus-Prellung. Die Muskelfasern sind teils unterbrochen (UM), insgesamt schummriges Bild ohne abgrenzbares Hämatom. Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA) 609Kapitel 23 Stellenwert Muskelrisse sollten betreffend ihrer Ausdehnung sonografisch beurteilt werden, um einerseits die Diagnose zu bestätigen, anderseits die Ausdehnung exakt zu beurteilen. Im Vergleich zu statischen Untersuchungen wie der MRT kann mit dem Ultraschall die Muskelbewegung visualisiert werden, um somit die Ausdehnung der Ruptur noch besser zu beurteilen. Die Operationsindikation hängt wesentlich von der Beurteilung der Sonografie ab. Der distale Abriss des M. gastrocnemius medialis wird meistens nicht operiert. Die exakte Diagnose ist jedoch wichtig, um den Patienten betreffend der zu erwartenden Dauer der Beschwerden korrekt beraten zu können. Außerdem sollte bei einem großen Hämatom im interaponeurotischen Spalt bei Riss der Gastroknemiusaponeurose eine Thromboseprophylaxe erwogen werden, da der lokale Druck sehr groß sein kann. Zusammenfassung Eine Muskelruptur, welche aufgrund der Anamnese und Klinik vermutet wird, sollte sonografisch verifiziert werden. Gesucht werden mit der in Längsrichtung des Muskels aufgelegten Ultraschallsonde vor allem unterbrochene Muskelfasern. Aufgrund der Ausdehnung der Ruptur, der betroffenen Muskelanteile und der Diastase wird die Operationsindikation gestellt. Weichteilschwellungen (inkl. Abszess) Schwellungen führen die Patienten zum Arzt. Für diesen stellt sich in erster Linie die Frage, wo sich die Schwellung befindet, ob sie lokalisiert und abgrenzbar oder aber diffus ist. Handelt es sich um eine stark oder schwach durchblutete Zone? Ist eine Organzugehörigkeit zu erkennen? Untersuchungstechnik Zur Beurteilung einer Schwellung ist es in erster Linie wichtig, die gesamte Schwellung zu erfassen. Um tiefliegende Schwellungen nicht zu übersehen, empfiehlt es sich, zuerst mit der Abdomen-Konvexsonde den fraglichen Bereich zu betrachten und anschließend für die Detailbeurteilung auf die Small-part-Linearsonde zu wechseln. Folgende Punkte müssen beurteilt werden: Abgrenzbarkeit D Organzugehörigkeit D Echogenität D Fluktuation D Durchblutung D Umgebungsbeurteilung D Die Organzugehörigkeit muss zuerst beurteilt werden. Ob es sich um einen Gelenkinfekt, eine Tendovaginitis, eine Phlebitis, einen Abszess oder eine diffuse Entzündung der Subkutis handelt, kann mit dem Ultraschall in kurzer Zeit unterschieden werden. Beim Gelenkinfekt besteht ein Gelenkerguss (s. Abb. 23.100), bei der Tendovaginitis Flüssigkeit in der Sehnenscheide (s. Abb. 23.101), bei der Phlebitis ist das Gefäß mit echoreichem Material gefüllt (s. Abb. 23.102), beim Abszess wird eine echoarme, gut abgrenzbare Raumforderung gesehen, meist mit echoreicher Begleitreaktion (s. Abb. 23.103). Die Beurteilung der Echogenität gibt Hinweise auf die Diagnose. Die Fluktuation gibt am besten Auskunft Abb. 23.99: Komplettruptur der Quadrizepssehne. Leicht retrahierte Quadrizepssehne. Hämarthros. HG = Hämatom und Gelenkerguss, P = Patella, PF = Präfemorales Fettpolster, Q = Quadricepssehne, R = Rupturstelle. Abb. 23.98: Distaler Abriss des M. gastrocnemius medialis (MG) inklusive Riss der Muskelaponeurose. Auslaufen des Hämatoms (H) im interaponeurotischen Spalt. A = Aponeurose. 23 Notfallsonografie610 darüber, ob es sich um Flüssigkeit handelt, welche punktiert werden kann. Die Fluktuation kann durch direkten Druck auf die Schallsonde ausgelöst werden, besser ist es jedoch, die Sonde mit der einen Hand zu halten und mit der anderen Hand seitlichen Druck auszuüben. Bei flüssigem Inhalt in der Raumforderung kann so die Be wegung der Flüssigkeit gut gesehen werden. Mit dem Einsatz der farbkodierten Dopplersonografie (FKDS) kann die Vaskularität beurteilt werden, hierbei muss aller dings darauf geachtet werden, dass die Puls re pe ti tions fre quenz tief eingestellt ist (ca. 5 cm/s), um auch langsame Flüsse zu erkennen. Alternativ kann die artefaktanfällige Powerdopplersonografie eingesetzt werden. Die Umgebung muss insbesondere präoperativ beur teilt werden, damit zum Beispiel bei Abszessoperationen perifokale Gefäße nicht verletzt werden. Allgemeine sonografische Pathologie Ist eine akute Schwellung nicht klar abgrenzbar, handelt es sich meistens um eine Zellulitis (eine diffuse Entzündung der Subkutis). Die Subkutis ist dabei pflastersteinartig verändert; Inseln von echoreicher Subkutis werden von echoarmen Flüssigkeitsstraßen umfahren (s. Abb. 23.104). Handelt es sich um eine abgrenzbare Schwellung, muss die Frage nach der Fluktuation gestellt werden. Ein Tumor ist nicht flüssig und hat meist eine sehr unterschiedliche Echogenität. Ein Hämatom ist in frischem Zustand echofrei bis echoarm und weist eine Fluktuation auf. Sobald es koaguliert, hat es eine weiche Konsistenz und kann bei Druck auf die Sonde noch bewegt werden, die typische Fluktuation mit Druck von der Seite fehlt jedoch. Ein Serom präsentiert sich echo- Abb. 23.101: Flüssigkeit in der Sehnenscheide bei Tendovaginitis der Extensorensehnen über dem oberen Sprunggelenk. Abb. 23.100: Gelenkerguss bei Gichtarthritis im Metatarsophalangealgelenk I. Zusätzlich aufgetriebene Synovia bei Synovitis. Abb. 23.103: Subkutaner Abszess inguinal, echoarme, abgrenzbare Raumforderung. In der echoreichen Umgebung deutlich verstärkte Durchblutung als Zeichen der Entzündung. Abb. 23.102: Varikophlebitis: oberflächliche Vene, ausgefüllt mit thrombotischem Material, echoreiches Umgebungsmaterial als Zeichen der subkutanen Entzündung. Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA) 611Kapitel 23 frei. Ein Abszess ist echoarm und fluktuiert. Der Abszess hat eine echoreiche, stark durchblutete Umgebung. Dies ist ein feiner, jedoch wichtiger Hinweis, ob es sich um eine entzündliche Reaktion handelt oder eher um ein Serom. Stellenwert Schwellungen müssen in der Notfallsituation beurteilt werden. Der Ultraschall hat in der Beurteilung von Schwellungen einen hohen Stellenwert. Häufig stellt sich die Frage, ob die Schwellung, wenn sie gut abgrenzbar ist, operiert werden muss. Als präoperatives diagnostisches Hilfsmittel ist der Ultraschall unentbehrlich. Vor jeder Abszessoperation sollte mit dem Ultraschall die Abgrenzung und Organzugehörigkeit gesucht werden. Gekammerte Abszesse sollten möglichst präoperativ als solche erkannt werden. Die Umgebung muss beschrieben werden, damit keine Verletzung anderer Organe, zum Beispiel von Gefäßen, stattfindet. Das Erkennen, ob ein Hämatom noch koaguliert oder bereits als verflüssigtes Serom vorliegt, hat einen therapeutischen Stellenwert. Zusammenfassung Bei neu aufgetretenen Schwellungen kann der Ultraschall viel zur Diagnosesicherung und entsprechend zum therapeutischen Vorgehen beitragen. Primär muss die Organzugehörigkeit beurteilt werden, da viele Erkrankungen eine Schwellung auslösen (Phlebitis, Arthritis, Tendovaginitis, Abszess, Zellulitis). Präoperativ sollte in der Regel eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, um die Operation besser planen zu können. In der Regel wird zuerst mit der Abdomen-Konvexsonde die Tiefenausdehnung beurteilt. Anschließend, bei oberflächlich liegenden Schwellungen, wird mit der Smallpart-Linearsonde die Abgrenzbarkeit und Ausdehnung beurteilt. Die Echogenität und Fluktuation kann bei der Differenzialdiagnose helfen, ob es sich um Flüssigkeit, Eiter, ein koaguliertes Hämatom oder einen Tumor handelt. Die Durchblutung zu beurteilen ist wesentlich, um einen entzündlichen Prozess zu erkennen und präoperativ die Umgebung zu beurteilen. Fremdkörper Die Identifizierung von Fremdkörpern ist häufig eine sehr schwierige Angelegenheit. Teilweise kommen die Patienten akut, teilweise 3 Wochen nach dem Unfall wegen einer nicht heilenden Wunde. Die Fragen müssen beantwortet werden, ob es einen oder mehrere Fremdkörper gibt, wo er genau liegt und wie groß er ist. Untersuchungstechnik An dem Ort, an dem klinisch der vermutete Fremdkörper liegt, wird in Längs-, Schräg- und Querrichtung das Gewebe nach einem Fremdkörper abgesucht. Ein echoreicher Reflex, der nicht parallel zu den Muskelfasern verläuft, teils mit Schallschatten, teils mit Re ver be ra tions arte fak ten, deutet auf einen Fremdkörper hin. Sowohl mit dem konventionellen Röntgen als auch mit der CT oder der MRT können Fremdkörper teilweise erkannt werden. Allerdings ist die Ultraschalldiagnostik in Bezug auf die Sensitivität allen anderen bildgebenden Abb. 23.104: Subkutaner Infekt. Pflastersteinreliefartige Veränderung der insgesamt verdickten und echoreichen Subkutis. Oberschenkel – linke Seite gesund, rechte Seite Infekt. 23 Notfallsonografie612 Methoden überlegen. Ist der Fremdkörper gefunden, stellt sich die Frage nach dessen Entfernung. Teilweise kann er mit dem Ultraschall lokalisiert, markiert und dann mit einer kleinen Hautinzision entfernt werden. Bei vielen Fremdkörpern empfiehlt es sich jedoch, ihn ultraschallgesteuert, realtime, mit einer feinen Zange herauszuziehen. Allgemeine sonografische Pathologie Es gibt viele Arten von Fremdkörpern. Insgesamt können sie in 3 Gruppen eingeteilt werden: Fremdkörper aus Holz, aus Metall und aus Glas. Alle 3 Materialarten stellen sich echoreich dar. Holz hat eher eine unscharfe, raue Begrenzung (s. Abb. 23.105), Metall hat eine ganz scharfe Grenze, häufig mit Reverberationsartefakten (s. Abb. 23.106). Von Glas wird meist nur die Berandung gesehen, teilweise auch mit Reverberationsartefakten (s. Abb. 23.107). Die Planung der Extraktion ist ein wesentliches Ziel des Ultraschalls. Liegt eine Spitze des Fremdkörpers knapp unter der Hautoberfläche, kann dieser über eine kleine Inzision mit einer Klemme gefasst und herausgezogen werden. Mit dem Ultraschall kann die Richtung bestimmt werden, in welche gezogen werden muss. Au- ßerdem kann (insbesondere bei Holz) zu Beginn die Länge des Fremdkörpers gemessen werden, um nach Extraktion zu kontrollieren, ob alles entfernt ist. Um ultraschallgesteuert realtime den Fremdkörper mit einer Klemme zu fassen, gibt es mehrere Möglichkeiten. Dazu muss die Sonde in einen sterilen Überzug (falls nicht vorhanden, in einen sterilen Handschuh) mit Ultraschallgel gesteckt werden. Als Kontaktmittel zur Haut kann Desinfektionsmittel verwendet werden. Eine mögliche Vorgehensweise der Extraktion: Hautinzision am Ende des Fremdkörpers, quer zu dessen Lage. Die Ultraschallsonde wird quer zum Fremdkörper aufgelegt, sodass von diesem nur noch das Ende als Punkt sichtbar ist. Einführen einer geöffneten Klemme über die Hautinzision. Nun werden die beiden Klemmenbrachen rechts und links des Fremdkörpers gesehen. In der Folge wird die Klemme geschlossen und der Fremdkörper herausgezogen. Stellenwert Das Auffinden von Fremdkörpern, die Bestimmung von deren Anzahl und die Planung der Extraktion sind eine Domäne der Sonografie. Auch wenn im Ultraschall nicht alle Fremdkörper gesehen werden können, ist wegen der hohen Detailauflösung im Nahfeld diese Methode den anderen bildgebenden Untersuchungen deutlich überlegen. Zudem hat sie wegen der genauen Lokalisation den Vorteil, die Operation planen zu können. Mit etwas Übung kann ultraschallgesteuert der Fremdkörper auch minimalinvasiv entfernt werden. Zusammenfassung Subkutane oder intramuskuläre Fremdkörper können mit dem Ultraschall – wenn auch nicht immer, so doch sehr häufig – erkannt werden. Der Vorteil der Sonografie liegt in der exakten Lokalisation, Umgebungsbeurteilung und Planung der Extraktion. Bestenfalls kann über eine kleine Inzision der Fremdkörper ultraschallgesteuert herausgezogen werden. Ultraschallgesteuerte Punktionen Punktiert werden am Bewegungsapparat vor allem Gelenke, Bursae, Zysten oder Abszesse. Bei Zysten und Abszessen ist es wichtig, dass bei der Untersuchung Septen erkannt werden, damit die durch die Septen getrennten Anteile entleert werden können. Bei Zysten, zum Beispiel Handgelenkganglien, kann zuerst die Flüssigkeit entleert und anschließend über dieselbe Nadel ein Kortisonpräparat gespritzt werden. Abb. 23.105: 6 mm langer Holzsplitter mit kleinem umgebenden Hämatom (echoarm). Abb. 23.106: 2 mm großes Metallstück, subkutan gelegen. Abb. 23.107: 5 mm großer Glassplitter im Finger (über dem proximalen Interphalangealgelenk). Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA) 613Kapitel 23 Gelenkpunktionen: Da bei einer Entzündung neben dem Gelenkerguss meist eine ausgeprägte Synovitis vorliegt, sollte die Punktion ultraschallgesteuert erfolgen. Dies hat den Vorteil, dass die Nadel direkt an der entzündeten Synovia vorbei in die Flüssigkeit geführt werden kann. Außerdem kann die sehr schmerzhafte Berührung von Knorpel und Knochen mit der Nadel, die bei der „blinden Technik“ häufiger zu erwarten ist, vermieden werden. Je nach Situation kann auch ein Kortisonpräparat in das Gelenk injiziert werden. Dabei muss aber ein Gelenkinfekt ausgeschlossen sein. Sterilität Die Sterilität bei ultraschallgeführten Punktionen muss unbedingt beachtet werden. Der wesentliche Punkt ist ein berührungsfreies Punktieren. Einerseits muss unterschieden werden, was punktiert wird (Abszess oder Gelenk), anderseits was für eine Handlung durchgeführt wird (Spritzenwechsel, Einführen eines Katheters mittels Trokar- oder Seldinger-Technik usw.). Dabei steigt die Gefahr der Berührung der Nadel mit der Sonde und macht einen sterilen Sondenüberzug notwendig. Die Ultraschallsonde muss immer steril gereinigt werden, dazu gibt es von den Ultraschallfirmen empfohlene, für die Sondenmembran zulässige Materialien. Die Haut muss, egal mit welcher Technik punktiert wird, immer desinfiziert werden. Bei Kontakt mit einer Wunde oder Schleimhaut wird ebenfalls ein steriler Überzug benötigt. Untersuchungstechnik Punktionen am Bewegungsapparat werden in der Regel ultraschallgesteuert, in-plane, durchgeführt. Bei der Inplane-Punktion wird mit der Nadel parallel zur Ultraschallsonde gestochen, sodass die Nadel auf der ganzen Länge zu sehen ist. Die Nadel soll knapp hinter der Sonde die Haut durchstechen und muss in der Mitte des Schallkopfes, absolut parallel dazu, Richtung Gelenk oder Flüssigkeitskollektion vorgeschoben werden. Zusammenfassung Für die Diagnostik bei Notfällen am Bewegungsapparat, sei es krankheitsbedingten Notfällen oder Unfällen, ist der Ultraschall ein unverzichtbares Hilfsmittel. Beim Notfallpatienten ist häufig noch keine definitive Diagnose möglich, jedoch kann mit dem Ultraschall die weitere Diagnostik oder bereits die Therapie in die Wege geleitet werden. Die Erkennung eines Gelenkergusses (bei einem Trauma mit okkulter Fraktur oder bei einem Gelenkinfekt) hat einen hohen Stellenwert in der Beurteilung. Frakturen können auch erkannt werden, wenn sie dem Röntgenbild entgehen, weil sie nicht disloziert sind. Bei Muskel- und Sehnenrupturen wird meist aufgrund des Ultraschalls die Operationsindikation gestellt. Fremdkörper können sowohl besser als mit jeder anderen bildgebenden Untersuchung identifiziert als auch unter Ultraschallkontrolle sogleich entfernt werden. Literatur Chau CL, Griffith JF. Musculoskeletal infections: ultrasound appearances. Clin Radiol 2005; 60: 149–159. [Ausgezeichnete Zusammenstellung der muskuloskelettalen Infektionen.] Horn R. Fokussierte muskuloskelettale Sonografie. Praxis 2015; 104: 1027–1032. [Gute Zusammenstellung zum Einsatz der fokussierten Sonografie am Bewegungsapparat für den Allgemeinpraktiker.] Ingraham CR, Mannelli L, Robinson JD et al. Radiology of foreign bodies: how do we image them? Emerg Radiol 2015; 22: 425–430. [Zusammenstellung, welche Fremdkörper mit Röntgen, CT, MRT und Ultraschall erkannt werden und wie sie sich darstellen.] Schmid GL, Lippmann S, Unverzagt S et al. Diagnostik bei Frakturverdacht – Ultraschall im Vergleich zu konventioneller Bildgebung. Dtsch Aerzteblatt Int 2017; 114: 757– 764. [Ein Review, welcher den Stellenwert und das Einsatzgebiet der Frakturdiagnostik mit dem Ultraschall aufzeigt.] Sipola P, Niemitukia L, Kroger H et al. Detection and quantification of rotator cuff tears with ultrasonography and magnetic resonance imaging – a prospective study in 77 consecutive patients with a surgical reference. Ultrasound Med Biol 2010; 36: 1981–1989. [Vergleich der Erkennung der Supraspinatussehnenruptur mit MRT oder Ultraschall. Beide haben dieselbe Sensitivität.] Yildirim A, Unluer EE, Vandenberk N et al. The role of bedside ultrasonography for occult scaphoid fractures in the emergency department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2013; 19: 241–245. [In dieser Studie wird das Vorgehen bei einer fraglichen Skaphoidfraktur aufgezeigt. Eine Fraktur kann nicht immer dargestellt werden, jedoch wird keine Fraktur übersehen.] 23 Notfallsonografie614 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA)“ Frage 1: Bei welchen Fragestellungen kann der Ultra schall beim Notfall am Bewegungsapparat nützlich sein? Feststellung eines Gelenkergusses □ Lokalisation einer Weichteilschwellung □ Beurteilung der Ausdehnung einer Sehnenruptur □ Beurteilung der Ausdehnung einer Muskelruptur □ Alle Antworten sind richtig. □ Frage 2: Welche Aussage zur sonografischen Lokalisation eines Schultergelenkergusses ist richtig (Mehrfach nennungen sind möglich)? Zwischen der Supraspinatussehne und dem Akro-□ mion Lateral des M. deltoideus □ Im Sulcus bicipitalis □ Dorsal zwischen dem Labrum glenoidale und dem □ Humeruskopf Ventral medial vom Proc. coracoideus □ Frage 3: Welche Aussage zum Vorliegen eines Gelenk ergusses ist richtig? Ein posttraumatischer Gelenkerguss kann auf eine □ Fraktur hindeuten, auch wenn diese im Röntgenbild nicht zu sehen ist. Jeder Gelenkerguss ohne klare Ursache muss punk-□ tiert und untersucht werden. Die wichtigsten Untersuchungen bei Gelenkerguss □ mit überwärmtem Gelenk betreffen Zellzahl, Zelldifferenzierung und Gramfärbung. Die Punktion eines Gelenkergusses muss steril erfol-□ gen (am besten mit steriler Schutzhülle über dem Schallkopf). Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 4: Welche Aussage zur Frakturdiagnostik mit dem Ultraschall ist richtig? Als eindeutiges direktes Frakturzeichen gilt eine Un-□ terbrechung der Kortikalis. Ein indirektes Frakturzeichen ist der lokale Bluter-□ guss. Bei Fissuren wird im Ultraschall teils nur ein Rever-□ berationsartefakt (sog. Kaminphänomen) gesehen. Ein Gelenkerguss kann auf eine Fraktur hindeuten. □ Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 5: Welche Aussage zur Achillessehnenruptur ist falsch? Beim Vorliegen einer Ruptur muss die Distanz zum □ Kalkaneus und zum muskulotendinösen Übergang gemessen werden. Die Diastase der Sehnenenden wird in 25° Plantar-□ flexion gemessen. Je näher sich die Ruptur beim muskulotendinösen □ Übergang befindet, desto einfacher ist die operative Versorgung mit einer Naht. Teilweise kann die intakte Plantarissehne gesehen □ werden. Partialrupturen der Achillessehne kommen vor, □ sind aber nicht sehr häufig. Frage 6: Welche Aussage zur Rotatorenmanschette ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Eine frische Komplettruptur der Rotatorenman-□ schette sollte bei älteren Patienten baldmöglichst dem Operateur vorgestellt werden, da bei fettiger Degeneration der Sehne das Operationsresultat bei zu langer Verzögerung beeinträchtigt wird. Verkalkungen der Rotatorenmanschette können □ mit dem Ultraschall gut beurteilt werden. Die Untersuchung wird am besten in Innenrota-□ tion/Adduktion des Armes durchgeführt, der Schürzengriffstellung. Subakromiale Injektionen können problemlos auch □ ohne Ultraschallkontrolle durchgeführt werden, da die Treffsicherheit hinsichtlich der Bursa subacromialis auch bei der blinden Technik sehr hoch ist. Die Detektion von Rupturen der Rotatorenman-□ schette ist mit dem Ultraschall beinahe gleich gut wie mit dem MRT. Frage 7: Welche anatomischen Strukturen müssen bei einer Schwellung am Sprunggelenk nicht beurteilt werden, um die Diagnose zu eruieren? Gelenk mit der Frage nach Arthritis □ Venen mit der Frage nach Thrombose □ Subkutis mit der Frage nach Zellulitis □ Knochen mit der Frage nach Osteomyelitis □ Sehnen mit der Frage nach Tenosynovitis oder Para-□ tendinitis https://bit.ly/uk-notfallsono-test4 üfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Fokussierter Ultraschall am Bewegungsapparat (Fok BWA)“ 615Kapitel 23 Frage 8: Präoperativ werden Abszesse in der Regel sonografisch beurteilt. Welche Aussage zur Beurteilung ist richtig? Die Umgebung und der operative Zugangsweg müs-□ sen beurteilt werden. (Wo sind Gefäße lokalisiert?) Mit der Farbdopplersonografie kann beurteilt wer-□ den, ob der fragliche Befund durchblutet und somit noch nicht reif für eine Inzision/Exzision ist. Die Ausdehnung insbesondere in die Tiefe muss be-□ schrieben werden. (Rein subkutan oder intramuskulär gelegen?) Ein Abszess ist typischerweise echoarm und hat eine □ echoreiche Umgebungsreaktion. Alle genannten Aussagen sind richtig. □ Frage 9: Welche Aussage zur Erkennung von Fremdkörpern mit dem Ultraschall ist falsch? Im Ultraschall sind Fremdkörper echoreich, egal um □ welches Material es sich handelt. Nadeln zeigen häufig Reverberationsartefakte. □ Mittels Ultraschall kann der Zugangsweg definiert □ werden. Im Ultraschall sind mehr Fremdkörper als mit Rönt-□ gen, CT oder MRT zu sehen. Die Sensitivität der Detektion von Fremdkörpern □ mit dem Ultraschall beträgt 100%. 23 Notfallsonografie616 Notfallsonografie im klinischen Kontext Rudolf Horn, Christoph F. Dietrich Einführung Der wesentliche Unterschied des Point-of-care-Ultraschalls gegenüber der organbezogenen Sonografie ist das Einbeziehen des klinischen Kontextes. Deswegen sollte, wenn immer möglich, der Ultraschall vom behandelnden Arzt durchgeführt werden. Aufgrund der Klinik des Patienten stellt sich eine Frage zur Diagnose respektive Differenzialdiagnose und Therapie, welche eventuell mit einem fokussierten Ultraschall beantwortet werden kann. In vielen Notfallsituationen kann der fokussierte Ultraschall essenziell zur Diagnostik beitragen. Wie auch die klinische Untersuchung nach einem Schema durchgeführt wird, ist der Ultraschall effizienter, wenn er einem Algorithmus folgt. Entsprechend werden hier 4 Vorgehensweisen respektive Protokolle aufgezeigt, welche bei Notfallpatienten eingesetzt werden können: Vorgehen bei arterieller Hypotonie D Vorgehen bei Dyspnoe D Vorgehen bei schwerem Trauma D Ultraschall während kardiopulmonaler Wiederbele-D bung In diesem Kapitel werden die Abläufe im klinischen Kontext aufgezeigt. Die detaillierte Untersuchungstechnik wird in den entsprechenden Kapiteln besprochen. In diesem Kapitel wird der Schwerpunkt vor allem auf die Einflechtung des Ultraschalls in die Beurteilung des Notfallpatienten gelegt. Zukünftige Sonografielehrbücher werden mutmaßlich diesem klinisch orientierten Vorgehen oder einer zumindest ähnlichen Struktur folgen. Untersuchungstechnik bei Hypotonie (Kreislaufschock) Patienten im Schock zu behandeln ist eine große Herausforderung, da in möglichst kurzer Zeit die Ursache des Schocks gefunden werden sollte, um die korrekte Therapie in die Wege zu leiten. Der Schock ist definiert als eine Störung des Kreislaufs, was eine inadäquate Organperfusion und Gewebeoxygenation zur Folge hat. Ein Blutdruckabfall und der Pulsanstieg sind relativ späte Zeichen des Schockzustandes (cave bei Patienten mit Betablockertherapie, bei denen der Puls nicht oder nur wenig ansteigen kann). Einteilung der Schockformen Der Schock kann in 4 Gruppen eingeteilt werden: Hypovolämer Schock: Eine äußere oder innere Blu-D tung (z.B. ein rupturiertes Aortenaneurysma, eine Magen-Darm-Blutung oder ein Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen und/oder Durchfall) kann zu einem Volumenmangelschock führen. Kardiogener Schock: Durch eine Herzinsuffizienz D kann nicht genügend Blut in die lebenswichtigen Organe befördert werden. Distributiver Schock: Eine Vasodilatation führt zu D einem Verteilungsproblem des Blutes, sodass die lebenswichtigen Organe nicht mehr genügend perfundiert werden. Dies geschieht bei Sepsis, Anaphylaxie oder bei einem neurogenen Schock. Obstruktiver Schock: Die obstruktiven Schockfor-D men können auch als Unterform des kardiogenen Schocks definiert werden. Wegen einer Obstruktion von Lunge, Gefäßen oder des Herzens kann die Perfusion der wesentlichen Organe nicht mehr ge nügend aufrechterhalten werden. Die klassischen Beispiele sind Spannungspneumothorax, Herzbeuteltamponade oder zentrale Lungenembolie. Ein großer Teil der Ursachen kann mit dem Ultraschall in wenigen Minuten erkannt werden. Dazu werden die E-FAST (Extended focussed assessment with sonography in trauma), der FOCUS (fokussierter kardialer Ultraschall), Teile des LUS (Lungenultraschall) und Teile der Basisnotfallsonografie gebraucht. Wie bei allen Vorgehensweisen am Notfallpatienten, empfiehlt es sich auch beim Schock, nach einem Algorithmus, zum Beispiel dem Rush-Protokoll, vorzugehen. Das Rush-Protokoll steht für Rapid ultrasound in shock und teilt die 4 genannten Schockarten nach 3 anatomisch-physiologischen Strukturen ein (s. Tab. 23.4): Herz – Beurteilung von Größe und Kontraktion der D Herzkammern sowie Perikarderguss Volumen – Beurteilung der intra- und extravasalen D Flüssigkeit Gefäße – Beurteilung der großen Arterien und Venen D Notfallsonografie im klinischen Kontext 617Kapitel 23 Hypovolämer Schock Im hypovolämen Schock zeigen sich häufig ein hyperdynamer, eher leerer Ventrikel und eine dünne V. cava inferior, welche inspiratorisch kollabiert. Je nach Ursache findet sich eventuell freie Flüssigkeit im Thorax oder Abdomen und bei einem rupturierten Aortenaneurysma ein Hämatom retroperitoneal. Der hypovoläme Schock kann auch aufgrund einer Diarrhoe, von Erbrechen oder durch einen Flüssigkeitsmangel infolge Aszites oder Pleuraerguss auftreten. Diese Differenzialdiagnose kann teils aufgrund der Anamnese und teils aufgrund des Ultraschalls erfolgen. Kardiogener Schock Im kardiogenen Schock ist die linksventrikuläre Auswurffraktion des Herzens mäßig bis deutlich eingeschränkt und der linke Ventrikel ist häufig dilatiert. Infolge des Volumenrückstaus ergibt sich ein Lungen- ödem, welches im Ultraschall mit ubiquitär vorhandenen, vermehrten B-Linien zu sehen ist. Außerdem liegt meistens ein Pleuraerguss vor. Die V. cava inferior ist breit (> 2 cm) und kaum atemvariabel. Falls ein Lungen- ödem vorliegt, die linksventrikuläre Auswurfleistung des Herzens jedoch normal ist, sollte eine farbdopplersonografische Untersuchung des Flusses über der Mitralklappe und mit dem Gewebedoppler eine Bestimmung des linksventrikulären Füllungsdrucks erfolgen. Wird eine schwere Mitralinsuffizienz nachgewiesen, besteht der Verdacht auf einen Papillarmuskelabriss. Ein erhöhter linksventrikulärer Füllungsdruck (> 15 mmHg) kann ebenfalls für das Lungenödem verantwortlich sein. Diese Untersuchungen benötigen allerdings erweiterte Ultraschallkenntnisse. Je nach Erfahrung des Ultraschallers muss sofort ein Kardiologe herbeigerufen werden. Diese Patienten benötigen umgehend eine intensivmedizinische Maßnahme und allenfalls eine Operation. Distributiver Schock Bei einer Sepsis oder Anaphylaxie – als klassische Beispiele des distributiven Schocks – ist der linke Ventrikel hyperdynam und eher klein. Die V. cava inferior ist schmal (< 1 cm) und zeigt einen inspiratorischen Kollaps. Als Spätzeichen des septischen Schocks kann ein Aszites und/oder Pleuraerguss bestehen. Obstruktiver Schock Der obstruktive Schock wird häufig auch als Unterform des kardiologischen Schocks bezeichnet. Die folgenden 3 klassischen Krankheiten gehören dazu: Span nungs pneu mo tho rax, zentrale Lungenembolie, Perikardtamponade. Hier ist der linke Ventrikel hyperdynam, die V. cava inferior jedoch wegen der Einflussstauung dilatiert (> 2 cm), sie zeigt kaum eine respiratorische Variabilität. Bei Verdacht auf eine zentrale Lungenembolie sollte in der 2- oder 3-Punkt-Sonografie (vgl. Kapitel „Basisnotfallsonografie“) die tiefe Venenthrombose gesucht werden. Praktisches Vorgehen Bei einem Patienten mit Verdacht auf Schock sollte nach kurzer Anamnese und fokussierter klinischer Untersuchung möglichst ohne Zeitverzögerung ein fokussierter Ultraschall des Herzens durchgeführt werden, mit: Tab. 23.4: Sonografisches Vorgehen beim Patienten im Schock. Adaptiertes Rush-Protokoll (Rapid ultrasound in shock). Lokalisation Untersuchung Hypovolämer Schock Kardiogener Schock Distributiver Schock Obstruktiver Schock Herz FOCUS Hyperdynam, kleine Ventrikel LVEF eingeschränkt, dilatierter linker Ventrikel, große Mitralinsuffizienz (LVEF erhalten) Hyperdynam Hyperdynam, Perikard erguss (evtl. Tamponade), RV ≥ LV: V.a. zentrale LE Volumen FOCUS VCI < 1 cm, inspiratorischer Kollaps VCI > 2 cm, respiratorische Variabilität < 50% VCI < 1 cm, respiratorische Variabilität > 50% VCI > 2 cm, respiratorische Variabilität < 50% E-FAST Freie Flüssigkeit im Abdomen, freie Flüssigkeit im Thorax Freie Flüssigkeit im Thorax Evtl. freie Flüssigkeit in Abdomen und Thorax bei Sepsis Pneumothorax LUS – Lungenödem (ubiquitäre B-Linien) – – Gefäße Basisnotfallsonografie oder Gefäßultraschall Abdominales Aorten aneurysma, Aortendissektion (evtl. Perikard erguss) – – TVT E-FAST = Extended focussed assessment with sonography in trauma. Kann aber nicht nur im Trauma verwendet werden. Es geht um die Suche nach freier Flüssigkeit im Abdomen, freier Flüssigkeit im Thorax, Pneumothorax oder Perikarderguss, FOCUS = fokussierter kardialer Ultraschall, LE = Lungenembolie, LUS = Lungenultraschall, LV = linker Ventrikel, LVEF = linksventrikuläre Auswurfleistung, RV = rechter Ventrikel, TVT = tiefe Venenthrombose, US = Ultraschall, VCI = V. cava inferior 23 Notfallsonografie618 der Frage nach der Kontraktilität des linken Ventri-D kels und der Größe des rechten Ventrikels, der Suche nach respektive dem Ausschluss eines Pe-D rikardergusses sowie der Bestimmung des Durchmessers und der Atemva-D riabilität der V. cava inferior. Danach wird mit der E-FAST die freie Flüssigkeit im Abdomen und Thorax sowie der Pneumothorax gesucht. Mithilfe der Lungensonografie werden die B-Linien gesucht, welche bei ubiquitärem Vorliegen Zeichen eines Lungenödems sein können. Je nach Anamnese, Klinik und bisherigen Untersuchungsergebnissen kann mit dem Gefäßultraschall das Aortenaneurysma und Venenthrombosen in den Inguinal- oder Poplitealvenen gesucht werden. Untersuchungstechnik bei Dyspnoe Akute Dyspnoe ist ein häufiges Symptom bei Notfallpatienten. Teilweise ist die Dyspnoe mit Thoraxschmerzen vergesellschaftet. Nach einer kurzen, gezielten Anamnese erfolgt die körperliche Untersuchung parallel zum Monitoring des Patienten. Die Untersuchung erfolgt in der Regel nach einem Schema, zum Beispiel dem ACLS- Algorithmus (Advanced cardiac life support). Die meisten Algorithmen sind nach dem System ABCDE aufgebaut: A = Airway, B = Breathing, C = Circulation, D = Disability, E = Environment. Manchmal ist die Diagnose aufgrund der kurzen, zielgerichteten körperlichen Untersuchung und des Monitorings klar (z.B. akuter ST-Hebungsinfarkt). Sowohl bei Unklarheit in der Diagnostik wie bei Fragestellungen, welche sich aus der klinischen Diagnostik ergeben, sollte der Ultraschall eingesetzt werden. Der Dyspnoe-Algorithmus beinhaltet den fokussierten Lungenultraschall (LUS) und die fokussierte Sonografie des Herzens (FOCUS; s. Abb. 23.108). Im 1. Teil werden die einzelnen Untersuchungen von LUS und FOCUS beschrieben, im 2. Teil werden die sonografischen Untersuchungsbefunde diversen notfallmedizinisch relevanten Krankheiten zugeordnet. Lungenultraschall (LUS) Pneumothorax Bei akuter Dyspnoe ist die 1. Untersuchung die Suche nach dem Pneumothorax. Die schnellste Methode ist die Suche nach dem Lungengleiten. Liegt dieses an 4 Stellen pro Thoraxseite vor, ist ein Pneumothorax weitgehend ausgeschlossen. Bei fehlendem Lungengleiten müssen weitere Zeichen zu Hilfe genommen werden (Lungenpuls, B-Linien, andere). Bei Vorliegen eines Pneumothorax muss die Kreislaufsituation beachtet werden. Ist der Patient im Schock, muss mit einem Spannungspneumothorax gerechnet werden, welcher verzugslos entlastet werden muss. Liegt ein Pneumothorax ohne Beeinträchtigung des Kreislaufs vor, kann mit einem Thoraxröntgenbild dessen Größe beurteilt werden. Interstitielles Syndrom Das interstitielle Syndrom ist definiert als 3 oder mehr vertikale Reverberationsartefakte im Sagittalschnitt zwischen 2 Rippen. Es wird beim liegenden Patienten in 4 Quadranten je Thoraxseite gesucht. Ein diffuses interstitielles Syndrom liegt vor, wenn es in mindestens 2 Regionen pro Thoraxseite vorhanden ist. Ansonsten wird von einem fokalen interstitiellen Syndrom gesprochen. Die Reverberationsartefakte werden unterteilt in B-Linien, welche von einer intakten Pleura ausgehen, und Kometenschweifartefakte, welche von Pleurapathologien oder vom Rand von Konsolidationen ausgehen. Bei einem diffusen interstitiellen Syndrom kann es sich je nach Klinik um ein Lungenödem (B-Linien) oder eine interstitielle Lungenerkrankung (Kometenschweifartefakte) handeln. Ein fokales interstitielles Syndrom (Kometenschweifartefakte) kommt bei einer Lungenkontusion, bei einer Pleuritis vor. Konsolidierung Bei Konsolidierungen (oder Hepatisation) handelt es sich um Veränderungen der Lunge, welche eine subpleurale echoarme, gewebeähnliche Struktur aufweisen. Um diese zu suchen, muss der Patient aufsitzen können oder allenfalls in Seitenlage untersucht werden, damit die dorsalen Lungenabschnitte eingesehen werden können. Diese können aufgrund sonografischer Kriterien sowie der Klinik diagnostisch eingeteilt werden: Bei einer Pneumonie ist die Konsolidation unscharf D begrenzt, zeigt ein Bronchoaerogramm und teilweise ein Fluidobronchogramm und eine reguläre, aber verstärkte Durchblutung. Seitlich und dorsal gibt es häufig Reverberationsartefakte. Die Pneumonie ist in der Farbdopplersonografie regulär durchblutet – dies im Gegensatz zur Lungenembolie (ohne Durchblutung) und zum Tumor (teils mit irregulärer Durchblutung). Die Lungenembolie zeigt typischerweise dreieckför-D mige (Basis zur Pleura) oder runde Konsolidationen, 5–30 mm groß, ohne Durchblutung. Ein Tumor hat eine scharf begrenzte Konsolidation D mit ungeordneten Gefäßen, teilweise ist aufgrund von Nekrosen eine Durchblutung zu sehen. Bei den Atelektasen werden Kompressionsatelekta-D sen (bei Pleuraerguss), welche zipfelmützenartig aussehen, von Obstruktionsatelektasen (rundliches Aus- Notfallsonografie im klinischen Kontext 619Kapitel 23 sehen, durch Luftresorption bei Obstruktion eines Bronchus) unterschieden. Insgesamt zeigen sie kaum Lufteinschlüsse. Übergangsstadien zu pneumonischen Infiltraten kommen vor, besonders Dystelektasen können schwierig von Pneumonien abzugrenzen sein. Lungenkontusionen können als Konsolidierung D (20%) oder als interstitielles Syndrom (90%) auftreten. Hier ist die Anamnese des Traumas wegweisend. Pleuraerguss Einen Pleuraerguss suchen wir beim Notfallpatienten in der Regel in Rückenlage im Flankenschnitt beidseits. Wenn der Patient aufsitzen kann, ist die Diagnostik von dorsal viel sensitiver als nur von lateral beim liegenden Patienten. Einerseits ist der Pleuraerguss ein wichtiger Hinweis, dass eine pulmonale oder kardiale Pathologie vorliegt, anderseits muss die Menge beurteilt werden, also ob die akute Dyspnoe möglicherweise durch einen großen Pleuraerguss verursacht wird, um allenfalls eine sofortige Pleuradrainage zu legen. Hier ist nicht die Gesamtmenge in Milliliter wichtig, sondern die klinische Abschätzung der Menge im Verhältnis zur Größe des Patienten und hinsichtlich anderer pulmonaler Erkrankungen. Für die Abschätzung der Menge gibt es verschiedene Formeln. Eine davon multipliziert die Höhe Abb. 23.108: Sonografischer Algorithmus bei Dispnoe. CEUS = Kontrastmittelultraschall, DD = Differenzialdiagnose, LUS = Lungenultraschall, LV = linker Ventrikel, RA = rechtes Atrium, RV = rechter Ventrikel, TAPSE = Tricuspid annular plane systolic excursion, VCI = V. cava inferior. LUS Pneumothorax? Lungengleiten • Lungenpuls (Farbdoppler o. M-Mode) • B-Linien • Lungenpunkt• ja FOCUS Perikarderguss LV-Funktion Globale Funktion geschätzt (normal, eingeschränkt, schlecht, hyperdynam) • Dilatation• RV-Belastung Größe: RV / LV (n < 0,9) • Septum (Flattening, D-Shape) • TAPSE (n > 2 cm) • Funktion• Vena cava Durchmesser (> 2 cm / < 1 cm) • Respiratorische Variabilität (> 50% / < 50%)• Mitralklappe Große Insuffizienz?• Hypervolämie: VCI > 2 cm, < 50% variabel Hypovolämie: VCI < 1 cm, > 50% variabel Viel? • Eindellung RA und/oder RV• Interstitielles Syndrom? B-Linien Diffus (≥ 2 Regionen bilat. pos.) ▶ Lungenödem Diffus (≥ 2 Regionen bilat. pos.) ▶ Interstitielle Lungenerkrankung Fokal ▶ Pleuritis ▶ Kontusion Konsolidierung? Form, Begrenzung • Durchblutung • Bronchoaerogramm • Fluidobronchogramm • DD evtl. mit CEUS Pneumonie • Lungenembolie • Tumor • Atelektase • Kontusion• Pleuraerguss? Viel (punktionswürdig?) • Wenig• Comet tails Kreislaufbeurteilung: • Spannungspneumothorax → Entlastung? Röntgen für Größenbestimmung• nein ja ja neinja 23 Notfallsonografie620 des Pleuraergusses beim liegenden Patienten vom Diaphragma bis zum kranialen Ende in Zentimeter mit 90. Dies ergibt die ungefähre Menge in Milliliter. Fokaler kardialer Ultraschall (FOCUS) Generell gilt, dass so viele Ultraschallschnitte wie möglich angewendet werden sollten. Je mehr mit einer bestimmten Diagnose übereinstimmen, desto eher ist diese korrekt. Optimalerweise werden folgende Schnitte durchgeführt: Subxiphoidaler Schnitt D Parasternaler Lang- und Kurzachsenschnitt D Apikaler 4-Kammer-, 2-Kammer- und 3-Kammer-D Blick. Perikarderguss Ein Perikarderguss kann für die akute Dyspnoe verantwortlich sein, wobei dessen Größe unterschiedliche Probleme bereiten kann. Es geht in erster Linie darum, einen Perikarderguss richtig zu diagnostizieren, welcher sowohl in der Systole als auch in der Diastole zu erkennen ist. Am besten wird ein Perikarderguss im subxiphoidalen Schnitt beurteilt. Beim Vorliegen eines Perikardergusses muss aufgrund der Klinik entschieden werden, ob er für die akute Problematik verantwortlich ist. Ein akut aufgetretener Perikarderguss kann auch mit kleinen Mengen erhebliche Probleme verursachen. Bei einem chronischen Perikarderguss, welcher teilweise mehrere 100 ml betragen kann, wird eventuell eine nochmalige Größenvermehrung plötzlich eine Dekompensation hervorrufen. Sobald der Perikarderguss den Rückfluss des Blutes zum Herzen beeinträchtigt, kommt es zu einem Blutdruckabfall. Dies wird sonografisch mit einer Eindellung primär der lateralen Wand des rechten Vorhofs, sekundär des rechten Ventrikels gesehen. Liegt ein Perikarderguss vor, stellt sich die Frage nach der Ursache (infektiös, reaktiv, Aortendissektion, postoperativ, traumatisch). Je nach weiterer Anamnese und klinischen Befunden muss eine weitere Diagnostik, bei Kreislaufbeeinträchtigung eine entlastende Perikardpunktion stattfinden. Linksventrikuläre Größe und Funktion (LVEF) In der Notfallsonografie geht es um die grobe Beurteilung, was für eine Auswurfleistung des linken Ventrikels (LVEF) vorliegt. Diese muss nicht mit Formeln berechnet werden, eine visuelle Schätzung ist valide genug. Die Funktion kann wie in Tab. 23.5 gezeigt eingeteilt werden. Zusätzlich werden die Dynamik und die Ventrikelgröße beurteilt. Sowohl die LVEF als auch die Dynamik und Ventrikelgröße werden am besten im apikalen 4- Kammer-Blick beurteilt. Wenn möglich, sollte auch der apikale 2- und 3-Kammer-Blick als Entscheidungshilfe beigezogen werden. Insbesondere die LVEF kann auch gut im subxiphoidalen Schnitt beurteilt werden. Ebenfalls beurteilt werden sollte die Mitralklappe, mit der Suche nach einer schweren Mitralinsuffizienz, wie sie bei einem Papillarmuskelabriss vorkommen kann. Rechtsventrikuläre Größe und Funktion Die rechtsventrikuläre Funktion ist visuell deutlich schwieriger zu bestimmen als die linksventrikuläre. Beim Notfallpatienten ist es wichtig einen erhöhten Druck im rechten Ventrikel zu erkennen. Wegen der schwachen Wand reagiert der rechte Ventrikel auf Druck mit einer Dilatation. Somit ist ein wesentliches Kriterium die Größe des rechten im Vergleich zum linken Ventrikel. Normalerweise ist er im Querdurchmesser auf der Ebene der geöffneten Klappen kleiner als 90% des linken Ventrikels. Liegt eine Druckerhöhung vor, hat dies Auswirkungen auf das interventrikuläre Septum, welches in der Systole eine Abflachung (Flattening) aufweist (apikaler 4- Kammer-Blick). Im parasternalen oder subxiphoidalen Kurzachsenschnitt kann bei Überdruck des rechten Ventrikels ein D-Shape-Phänomen gesehen werden. Dies heißt, dass das interventrikuläre Septum wegen des Überdrucks flachgedrückt wird – somit sieht der linke Ventrikel im Querdurchmesser wie der Buchstabe „D“ aus. Mit der Messung der TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion) kann auch die Funktion beurteilt werden. Normalerweise misst die TAPSE mehr als 1,5–2 cm. V. cava inferior Die nichtinvasive und schnell durchzuführende Beurteilung des Volumenstatus als Entscheidungshilfe für die Flüssigkeitsgabe hat beim Notfallpatienten einen gro- ßen Stellenwert. Die V. cava inferior allein kann den Volu men sta tus sicher nicht korrekt wiedergeben. Als schnelle erste Entscheidungshilfe beim noch nicht vollständig invasiv überwachten Patienten gelten folgende Werte: Ist der Durchmesser der V. cava inferior ca. 2 cm dis-D tal der Einmündung der Lebervenen < 1 cm und kollabiert sie bei Inspiration, liegt eine Hypovolämie vor und der Patient profitiert von einer Volumengabe. Tab. 23.5: Visuelle Schätzung der Auswurfleistung des linken Ventrikels. Visuelle Beurteilung Etwaige Auswurffraktion (EF), in % Hyperdynam > 70 Normal 55–70 Leicht bis mittelgradig eingeschränkt 30–54 Schwer eingeschränkt < 30 Notfallsonografie im klinischen Kontext 621Kapitel 23 Hat die V. cava inferior jedoch einen Durchmesser D > 2 cm und ist die respiratorische Variabilität < 50%, liegt eher eine Hypervolämie vor und eine großzügige Flüssigkeitsgabe könnte dem Patienten schaden. Mitralinsuffizienz Bei einem hyperdynamen linken Ventrikel und dem Vorliegen eines Lungenödems muss eine schwere Mi tral klap pen in suf fi zienz mithilfe des Farbdopplers über der Mitralklappe gesucht werden. Diese zeigt sich in einem massiven Rückstrom von Blut in der Systole, wie es z.B. bei einem Papillarmuskelabriss vorkommen kann. Diastolische Dysfunktion Bei einem Lungenödem mit erhaltener LVEF und ohne schwere Mitralklappeninsuffizienz sollte die diastolische Funktion beurteilt werden. Es gibt verschiedene Stadien der diastolischen Dysfunktion. In einer Notfallsituation sollte eine schwere diastolische Dysfunktion mit einem erhöhten linksventrikulären Druck erkannt werden. Folgende Messungen müssen dazu erfolgen: E entspricht der Geschwindigkeit des Bluteinstroms vom linken Vorhof in den linken Ventrikel auf Höhe der Mi tral klappe, verursacht durch die Sogwirkung des linken Ventrikels. A entspricht der Geschwindigkeit des Bluteinstroms, verursacht durch die Kontraktion des linken Vorhofs. Zusätzlich wird die Gewebegeschwindigkeit (Gewebedoppler e‘) am Mitralklappenring gemessen. Ist E / A > 2 und der Gewebedoppler e’ < 7 cm/s sowie E / e‘ > 14, liegt eine schwere diastolische Dysfunktion mit einem erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck (> 15 mmHg) vor. Für diese Beurteilung sind jedoch zusätzliche Ultraschallkenntnisse zu erwerben und man benötigt ein spezielles echokardiografisches Zusatzprogramm. Krankheiten in Verbindung mit den Ultraschallbefunden Ein Pneumothorax, ein großer Pleuraerguss, ein kreislaufwirksamer Perikarderguss und eine Pneumonie sind Befunde, die allein eine therapiebedürftige Diagnose darstellen. Die anderen Befunde können nur gemeinsam beurteilt werden. Tab. 23.6 stellt einige Krankheiten mit den verschiedenen Befunden einander gegenüber. Untersuchungstechnik beim Trauma Bei jedem schweren Trauma soll nach dem E-FAST-Protokoll vorgegangen werden. Dies wird im Kapitel „Basisnotfallsonografie“ detailliert beschrieben. Gesucht wird nach freier Flüssigkeit im Abdomen (Hämatoperitoneum), D freier Flüssigkeit im Thorax (Hämatothorax), D Tab. 23.6: Spezielle Krankheiten und ihre Ultraschallbefunde. Spezielle Krankheiten Herzinsuffizienz/Lungenödem Interstitielle Lungen erkrankung LE/ Rechtsherz insuffizienz Pneumonie/ Pleuritis COPD/ Asthma ARDS HFrEF HFpEF Schwere MI Reverberations artefakte Diffuse B-Linien Diffuse B-Linien Diffuse B-Linien Diffuse Kometen schweifartefakte – Fokale Kometen schweifartefakte – Fokal, inhomogen Konsolidation – – – – + (bei LE) Fokal – Subpleural Pleuraerguss ± ± ± – ± ± – ± Pleura fragmentiert – – – + + – Perikarderguss – – – – ± – – – LVEF tief + – – – – – – – RV > LV, D-Sign, Septum shift ± – – ± + – ± ± VCI dilatiert ± + ± ± + – ± + Mitral insuffizienz ± + – – – – – E / A > 2, e‘ < 7, E / e‘ > 14 ± + – – – – – + PAP > 50 mmHg – – – ± + – – – A = Geschwindigkeit des Flusses über der Mitralklappe, ausgelöst durch Kontraktion des linken Vorhofs, ARDS = Acute respiratory distress syndrome, COPD = Chronic obstructive pulmonary disease, e‘ = Gewebedoppler, E = Geschwindigkeit des Flusses über der Mitralklappe, ausgelöst durch Sogwirkung des linken Ventrikels, LE = Lungenembolie, LV = linker Ventrikel, LVEF = linksventrikuläre Auswurfleistung, PAP = Pulmonal arterial pressure, RV = rechter Ventrikel, VCI = V. cava inferior 23 Notfallsonografie622 Perikarderguss und D Pneumothorax. D Je nach Klinik kann zuerst das Abdomen oder zuerst der Thorax untersucht werden. Bei einem Patienten mit einem Thoraxtrauma soll zuerst der Pneumothorax gesucht werden, damit bei Vorliegen eines Pneumothorax und einer Hypotonie unverzüglich eine Nadeldekompression durchgeführt werden kann. Bei Abdominaltrauma soll zuerst das Abdomen mit der Suche nach einem Hämatoperitoneum durchgeführt werden. In jedem Fall muss jedoch die gesamte E-FAST-Untersuchung durchgeführt werden. Zusätzlich soll der Füllungszustand der V. cava inferior (Durchmesser und respiratorische Variabilität) beurteilt werden, welche sich bei Flüssigkeitsgabe verändert. Der Durchmesser nimmt zu und die respiratorische Variabilität ab. Dies hilft, zusätzlich zum Verlauf der Vitalparameter Blutdruck und Puls, die Effizienz der Flüssigkeitsgabe zu beurteilen. Ultraschall während kardiopulmonaler Wiederbelebung Das Vorgehen zur kardiopulmonalen Wiederbelebung richtet sich nach etablierten Algorithmen. Der Ultraschall kann in 2 wesentlichen Bereichen eingesetzt werden: zur Diagnostik reversibler Ursachen und zur Differenzierung einer pulslosen elektrischen Aktivität (PEA) von einer Pseudo-PEA respektive zum Erkennen, ob noch eine Herzaktion vorliegt. Vorgehen mit dem Ultraschall Ganz ähnlich wie beim Rush-Protokoll, dem Vorgehen bei arterieller Hypotonie, werden auch bei der Reanimation der fokussierte kardiale Ultraschall (FOCUS), die Lungensonografie (LUS), die E-FAST-Untersuchung und die Sonografie der großen Gefäße eingesetzt. Die größte Herausforderung ist der FOCUS, der nur während der Pause (Rhythmus- und Pulskontrolle von 10 s) durchgeführt werden kann. Es darf durch die Ultraschalldiagnostik keine Verzögerung der Reanimation geben. Dies bedingt, dass die Vorbereitung während der Zeit der Reanimation erfolgt, die Sonde in der Regel subxiphoidal aufgelegt wird und sofort nach Unterbrechung der Reanimation das Herz im subxiphoidalen 4-Kammer-Blick beurteilt wird. Die anderen Personen im Team müssen in diesen 10 s die Rhythmusanalyse am Monitor und eine Pulskontrolle durchführen sowie das Ende der 10- Sekunden-Unterbrechung mitteilen. Die anderen Ultraschalluntersuchungen (LUS, FAST, große Gefäße) können auch während der Reanimation stattfinden. Differenzierung der PEA von einer Pseudo-PEA Beim Vorliegen sowohl einer Asystolie als auch einer PEA stellt sich die Frage nach der Kontraktion des Herzens. Bewegt sich dieses überhaupt nicht, ist die Überlebenswahrscheinlichkeit deutlich geringer, als wenn noch Ventrikelkontraktionen vorhanden sind. Insbesondere bei einer PEA besteht ein großer Unterschied, ob die im EKG sichtbaren Kammerkomplexe, welche keinen spürbaren Blutfluss auslösen, zu einer Herzkontraktion führen. Diagnostik reversibler Ursachen Kurze Zeit nach Beginn der Wiederbelegungsmaßnahmen stellt sich die Frage nach den reversiblen Ursachen. Gemäß ACLS (Advanced cardiac life support) werden diese in 5 „H“ und 5 „T“ eingeteilt: 5 H: D Hypovolämie – Hypothermie – Hypoxie – Hydrogen-Ion (Azidose) – Hypo-/Hyperkaliämie – 5 T: D Tension pneumothorax (Spannungspneumotho-– rax) Tamponade (Herzbeuteltamponade) – Thrombose pulmonal (Lungenembolie) – Thrombose koronar (Myokardinfarkt) – Toxin – Die Hälfte der 10 Ursachen für einen Herzkreislaufstillstand kann mit dem Ultraschall diagnostiziert oder zumin dest vermutet werden. Es handelt sich um die Hypovolämie, den Spannungspneumothorax, die Herzbeuteltamponade, die zentrale Lungenembolie und den Myokardinfarkt. Mit einer Blutgasanalyse (BGA) kann die Hypoxie, die Azidose und ein Kaliummangel bzw. Kaliumüberschuss diagnostiziert werden. Die zentrale Temperatur kann mit dem Fieberthermometer, bestenfalls mit der Ösophagussonde, ermittelt werden. Somit können in wenigen Minuten die reversiblen Ursachen eines Herzkreislaufstillstands mit einem BGA-Gerät, einem Ultraschall und einem Thermometer diagnostiziert werden. Einzig die Toxine können nicht sofort bestimmt werden, hier gibt die Fremdanamnese häufig mehr Informationen. Nachfolgend werden die Ursachen aufgelistet, welche mittels Sonografie beurteilt werden. Ob zuerst der FOCUS, der LUS oder die Basisnotfallsonografie mit dem E-FAST und der Diagnostik der großen Gefäße durchgeführt wird, hängt vom Ablauf der Reanimation ab. Notfallsonografie im klinischen Kontext 623Kapitel 23 Hypovolämie FOCUS: Die Ventrikel sind klein und die V. cava inferior ist „leer“. Somit muss von einer Hypovolämie ausgegangen werden und der Flüssigkeitsverlust wird gesucht. FAST: Als nächstes wird das E-FAST-Protokoll mit der Suche nach freier Flüssigkeit in Thorax oder Abdomen durchgeführt. Gefäße: Anschließend wird die Aorta beurteilt, ob eventuell eine Aortenruptur vorliegt. Spannungspneumothorax FOCUS: Die Ventrikel sind klein, die V. cava inferior dilatiert. LUS: Ein Pneumothorax wird gesucht. Die Sonde wird sagittal ventral am Thorax aufgelegt und während der Insufflation von Luft wird das Lungengleiten beurteilt. Falls dieses nicht zu sehen ist, werden als nächstes B-Linien gesucht. Der Lungenpuls und ein Lungenpunkt können in der Reanimationssituation nicht beurteilt werden. Liegt der Verdacht auf einen Spannungspneumothorax als Ursache des Kreislaufstillstandes vor, muss sofort eine Nadelthorakozentese durchgeführt werden. Herzbeuteltamponade FOCUS: Es besteht ein Perikarderguss und der rechte Ventrikel ist schmal, zusammengedrückt. Als nächstes muss die Perikardiozentese erfolgen. Dies erfolgt unter Ultraschallkontrolle, bestenfalls dort, wo das Herz der Thoraxwand anliegt (meist mediolateral). Alternativ kann blind von subxiphoidal Richtung linke Skapulaspitze gestochen werden, bis Blut aspiriert werden kann. Lungenembolie FOCUS: Ein großer rechter Ventrikel imponiert, das interventrikuläre Septum wird zum linken Ventrikel gedrückt. Die Zeit für einen Kurzachsenschnitt zum Darstellen des D-Zeichens fehlt in dieser Situation meistens. Die V. cava inferior ist dilatiert. In dieser Situation werden als nächstes die großen Venen beurteilt. Gefäße: In der 2-Punkt- oder 3-Punkt-Kompressionssonografie wird ein Thrombus inguinal, in der V. femoralis superficialis oder der V. poplitea gesucht. Werden ein großer rechter Ventrikel und eine Thrombose in einem großen Gefäß gesehen, kann unter Reanimation eine Thrombolyse durchgeführt werden. Myokardinfarkt FOCUS: Der linke Ventrikel hat eine eingeschränkte Pumpleistung, eventuell ist er dilatiert. Die V. cava inferior ist meist dilatiert. LUS: Es liegt in dieser Situation meist ein Lungenödem vor, welches mit ubiquitären, multiplen B-Linien imponiert. In dieser Situation (eingeschränkte linksventrikuläre Funktion und Lungenödem) kann von einer Herzinsuffizienz, eventuell durch einen Herzinfarkt verursacht, ausgegangen werden. Diese 4 Algorithmen respektive Vorgehensprotokolle sollten nur beispielhaft aufzeigen, wie der Point-of-care- Ultraschall beim Notfallpatienten angewendet werden kann. Die Reihenfolge der beschriebenen Vorgehensweisen kann und muss situativ angepasst werden. Es sollten jedoch möglichst alle Ultraschalluntersuchungen (BNFS, FOCUS, LUS) durchgeführt werden, um mit hoher Wahrscheinlichkeit die Ursache des akuten Problems zu finden. Literatur Blanco P, Martinez Buendia C. Point-of-care ultrasound in cardiopulmonary resuscitation: a concise review. J Ultrasound 2017; 20: 193–198. [Ausgezeichnete Zusammenstellung des Vorgehens und der wesentlichen Befunde beim Point-of-Care-Ultraschall während der Reanimation.] Chua MT, Chan GW, Kuan WS. Reversible causes in cardiovascular collapse at the emergency department using ultrasonography (REVIVE-US). Ann Acad Med Singapore 2017; 46: 310–316. [Beschreibung der Implementierung des Ultraschalls in den ACLS-Algorithmus.] Mantuani D, Frazee BW, Fahimi J et al. Point-of-care multiorgan ultrasound improves diagnostic accuracy in adults presenting to the emergency department with acute dyspnea. West J Emerg Med 2016; 17: 46–53. [Die Studie zeigt auf, wie wichtig es ist, bei Verdacht auf akute Herzinsuffizienz zuerst einen Ultraschall zur Diagnostik durchzuführen.] Perera P, Mailhot T, Riley D et al. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in Shock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin North Am 2010; 28: 29–56. [Beschreibung des strukturierten Vorgehens beim hypotonen Patienten.] Pivetta E, Goffi A, Lupia E et al. Lung ultrasound-implemented diagnosis of acute decompensated heart failure in the ED: a SIMEU multicenter study. Chest 2015; 148: 202– 210. [Diese Multicenterstudie zeigt an über 1000 Patienten auf, welch hohen Stellenwert die Lungensonografie bei akuter Herzinsuffizienz hat.] Wallbridge PD, Joosten SA, Hannan LM et al. A prospective cohort study of thoracic ultrasound in acute respiratory failure: the C3PO protocol. JRSM Open 2017; 8: 2054270417695055. [Das C3PO-Protokoll zeigt auf, dass ein Wert allein ungenügend bei der Evaluation der Dys pnoe ist.] Zanobetti M, Scorpiniti M, Gigli C et al. Point-of-care ultrasonography for evaluation of acute dyspnea in the ED. Chest 2017; 151: 1295–1301. [Ausgezeichnete Studie, welche aufzeigt, dass bei akuter Dyspnoe die Diagnostik mit dem Ultraschall weder besser noch schlechter als die herkömmlichen Methoden ist, jedoch deutlich schneller.] 23 Notfallsonografie624 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Notfallsonografie im klinischen Kontext“ Frage 1: Welche Untersuchung gehört nicht zur Beurteilung des Volumenmangelschocks? Suche nach einem Pneumothorax □ Suche nach freier Flüssigkeit im Thorax, basal beid-□ seitig Suche nach freier Flüssigkeit subphrenisch □ Suche nach freier Flüssigkeit im Koller und Morri-□ son pouch Suche nach freier Flüssigkeit im Unterbauch □ Frage 2: Die sonografische Evaluation des obstruktiven Schocks beinhaltet folgende Punkte: Pneumothorax □ Perikarderguss □ Großer rechter Ventrikel □ V. cava inferior □ Alle genannten Punkte □ Frage 3: Folgende Organe müssen beim sonografischen Suchen nach der Schockursache beurteilt werden: Lunge □ Herz □ Aorta □ Beinvenen □ Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 4: Welche Aussage zum diagnostischen Vorgehen bei Dyspnoe ist falsch? Die Untersuchung beginnt mit der Lunge, da in □ Notfallsituationen immer nach dem ACLS-Schema (A-B-C-D-E) vorgegangen wird. Jeder Bereich (FOCUS, LUS) benötigt eine separate □ Darstellung der geschallten Organe: linker Ventrikel, rechter Ventrikel, Vorhöfe, V. cava inferior, Lunge, Pleura. Beim Vorliegen ubiquitiär vorhandener, vermehrter □ B-Linien liegt der V.a. das Vorliegen eines Lungen- ödems vor. Der Füllungszustand und die respiratorische Varia-□ biliät der V. cava inferior müssen beurteilt werden. Bei V.a. das Vorliegen einer Lungenembolie muss □ vor einer allfälligen Lysetherapie ein Kompressionsultraschall der Beinvenen durchgeführt werden. Frage 5: Welche Aussage zum diagnostischen Vorgehen bei Dyspnoe ist richtig? Der Pleuraerguss und der Pneumothorax sind Diag-□ nosen, welche unter Umständen sofortige Maßnahmen notwendig machen. Alle Untersuchungsbefunde müssen untereinander □ und mit der Klinik in Verbindung gebracht werden, um die Ursache der Dyspnoe herauszufinden. Bei starker Dyspnoe und guter linksventrikulärer □ Ejektionsfraktion soll mittels farbkodierten Dopplers eine große Mitralinsuffizienz, wie sie zum Beispiel bei Papillarmuskelabriss vorliegt, gesucht werden. Der Füllungszustand der V. cava inferior mit der re-□ spiratorischen Varibilität muss beurteilt werden. Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 6: Welche Aussage zur Sonografie während der Reanimation ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Der Ultraschall hilft bei der Entscheidung über den □ Stopp der Reanimation. Der Ultraschall darf nur durchgeführt werden, wenn □ die Unterbrechung < 10 s dauert. Möglichst bald sollte der Ultraschall zur Beurteilung □ der therapierbaren Ursachen eingesetzt werden. Sobald die Reanimationsmaßnahmen gestoppt □ sind, soll mit der Sonde der richtige Ort zur FOCUS- Untersuchung gesucht werden. Für die weiteren Maßnahmen muss beurteilt wer-□ den, ob eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) oder eine Pseudo-PEA vorliegt. Frage 7: Welche Aussage zur E-FAST-Untersuchung ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Das E-FAST-Protokoll ist für die Traumadiagnostik □ wichtig – soll aber auch bei internistischen Patienten angewendet werden. Mit dem E-FAST wird freie Flüssigkeit im Abdomen, □ freie Flüssigkeit im Thoraxraum sowie der Peri kard er guss gesucht. Wenn sonografisch ein großer Pneumothorax ge-□ funden wird, muss unverzüglich eine Nadelthorakozentese durchführt werden. Ist viel freie Flüssigkeit im Abdomen eines Patienten □ mit einer vermuteten Leberläsion, muss mit dem Chirurgen über die Notwendigkeit einer notfallmäßigen Operation vs. CT-Untersuchung gesprochen werden. Bei einem Sturz auf die linke Seite genügt es, freie □ Flüssigkeit um die Milz zu suchen. https://bit.ly/uk-notfallsono-test5

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

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