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8 Perinealer (perianaler) Ultraschall (PNUS) in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 221 - 234

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-221

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221Kapitel 8 8 Perinealer (perianaler) Ultraschall (PNUS) Dieter Nürnberg, Christoph F. Dietrich Kursgliederung Aufbaukurs: Im Anschluss an die Darstellung des Gastrointestinaltraktes Be-D schreibung der Topografie und Anatomie sowie Einführung in die Untersuchungstechnik der Perianalregion. 8 Perinealer (perianaler) Ultraschall (PNUS)222 Abb. 8.1a, b: Anatomie des weiblichen kleinen Beckens (a), Anatomie des männlichen kleinen Beckens (b). a b Untersuchungstechnik 223Kapitel 8 Topografie Als Perineum oder Damm wird die Region zwischen dem After und dem äußeren Geschlechtsorgan bezeichnet. Es umfasst neben der Haut insbesondere die verschiedenen Schichten der Muskulatur des Beckenbodens, die Analregion und die angrenzenden Bereiche der Geschlechtsorgane (Skrotumansatz bzw. hintere Kommissur der großen Labien). Der perineale Zugang ermöglicht in der Tiefe die Darstellung von Urethra, Harnblase, Prostata, Samenblasen, Rektumanteilen, Sphinkterenapparat und der pararektalen Region (s. Abb. 8.1). Anatomie Die perianale Ultraschalltechnik erfordert gute Kenntnisse von Anatomie und Topografie der Beckenmuskulatur und der Sphinkteren (s. Abb. 8.1). Das Perineum (Damm) ist definiert als die Region zwischen dem After und dem äußeren Geschlechtsorgan. Hierzu gehören die Haut, die Muskulatur des Beckenbodens, die Analregion und die angrenzenden Bereiche der Geschlechtsorgane. Die Einzeleindrücke verschiedener Schnittebenen (s. Abb. 8.1 und Abb. 8.2 mit Darstellung der normalen Anatomie) werden durch den Untersucher mosaikartig zu einem komplexen, dreidimensionalen Abbild unter Berücksichtigung der Umgebung zusammengesetzt und lassen sich schwer in nur einer repräsentativen Abbildung zusammenfassen. Plastinierte (transversale und koronare) Schnitte haben sich zum Studium der Anatomie als hilfreich erwiesen (s. Abb. 8.6). Untersuchungstechnik Die Untersuchung erfolgt ohne besondere Vorbereitungen des Patienten. Eine Schallkopfumhüllung (beispielsweise speziell angefertigte Schutzhüllen oder üblicherweise ein normaler Untersuchungshandschuh, der mit Ultraschallgel gefüllt wird) ist aus hygienischen und ästhetischen Gründen erforderlich. Entlang der Rima ani und im Bereich der Analöffnung wird steriles Gel aufgetragen. Aufgrund der unterschiedlichen Blickwinkel und Möglichkeiten wird diese Technik insbesondere vor und in Ergänzung zu der anorektalen oder endorektalen Ultraschalltechnik (ERUS) eingesetzt. Die Autoren nutzen PNUS auch als vollständig eigenständige Methode. Sondenauswahl: Zur Anwendung kommen für die orientierende Untersuchung primär die auch bei der Abdomensonografie genutzten Konvexsonden, je nach gewünschter Eindringtiefe mit 3–7 MHz. Höherfrequente (HF-)Linearsonden (5–18 MHz) ermöglichen eine bessere, weil hochauflösende Darstellung der Perianalregion und des Perineums. Diese finden insbesondere bei den Analkarzinomen und den oberflächlichen Abszessen/Fisteln ihren Einsatz. Weiterhin können die normalerweise endorektal eingesetzten Radial- oder Sektorschallköpfe mit variablen Frequenzen auch transkutan aufgesetzt werden. Die Eindringtiefe wird durch die Frequenz der Sonden definiert und liegt zwischen 5 und 8 cm. Untersuchungsposition Wir untersuchen die Patienten bevorzugt in bequemer Linksseitenlage mit gebeugtem Hüft- und Kniegelenk (s. Abb. 8.3), aber auch in Bauch- bzw. Knie-Ellenbogen- Lage oder Rücken- bzw. Steinschnittlage. Eine (mäßig) gefüllte Harnblase ist zur besseren Kontrastierung und Orientierung gewünscht. Die meistgenutzte Sondenführung ist diejenige entlang der Rima ani. Die Orientierung erfolgt anhand der anatomischen Strukturen (s. Abb. 8.2) und weniger durch definierte Längs- und Querschnitte. Im Querschnitt sind die Sonden nicht ge- (a) Übersichtsbild. A = Anus, HB = Harnblase, dRW/vRW = dorsale/ventrale Rektumwandung, R = Rektum, V = Vagina. Abb. 8.2a, b: Normalbefund des perinealen Ultraschalls. (b) Detailaufnahme. Der M. sphincter ani internus (MSAI) und der M. sphincter ani externus (MSAE) sind abgebildet. a b 8 Perinealer (perianaler) Ultraschall (PNUS)224 nerell gut anzukoppeln, Konvexsonden mit kleiner Apertur (höherfrequente Vektor- oder Sektorsonden) bzw. Radiärsonden (beispielsweise Endorektalsonden) haben hier Vorteile. Leitstrukturen sind der innere und äußere Sphinkter, das perianale Fettgewebe sowie der Anus. Die Beschreibung und Dokumentation in Steinschnittlage erfolgt korrespondierend zur endorektalen Ultraschalltechnik (12 Uhr = ventral; 6 Uhr = dorsal; 9  Uhr = rechts; 3 Uhr = links). Von anderen Autoren werden abweichende Orientierungen in der Linksseitenlage bzw. Knie-Ellenbogen-Lage empfohlen (Os coccygis kranial, Symphyse kaudal). Schallkopfführung Bei einer Fistel mit Hautöffnung perianal wird der Schallkopf in diesem Bereich aufgesetzt und der Verlauf des Fistel gangs oder etwaiger Abszesse dargestellt. Ist keine Hautöffnung zu sehen, wird die druckschmerzhafte Region untersucht und blind endende Fisteln, entzündliche und neoplastische Infiltrate sowie Flüssigkeitsverhalte somit gezielt gesucht. Dies sollte bei besserer Übersicht zunächst mittels Sonden mit niedriger Frequenz und im Anschluss mit hochfrequenten Sonden erfolgen. Entzündliche und neoplastische Veränderungen werden nach ihrer Lokalisation zum Sphinkterapparat beschrieben. Bei Fisteln kann je nach ihrem Verlauf zwischen intersphinkteren, transsphinkteren und extrasphinkteren Formen unterschieden werden (s. Abb. 8.4). Ergänzende Ultraschalltechniken Ergänzende Ultraschalltechniken sind beispielsweise Farbdopplersonografie, 3-D-Techniken und Elastografie. Die im Vergleich zu den anderen Schnittbildverfahren Abb. 8.3: PNUS. Untersuchung in Linksseitenlage. Abb. 8.4: Schema zum Verlauf der analen Fisteln. A = Anus, 1 = transsphinktere Fistel, 2 = intersphinktere Fistel, 3 = extrasphinktere Fistel, 4 = submuköse (extrasphinktere) Fistel. Spezielle sonografische Befunde 225Kapitel 8 (z.B. Computertomografie, Magnetresonanztomografie) fehlende Übersichtlichkeit der Befunddokumentation ist für die Ultraschalltechnologie nachteilig. Die Befunderhebung kann durch 3-D-Verfahren verbessert und objektiver eingesetzt werden (Pseudo-3-D-Verfahren, systematisches 3-D-Verfahren mit Matrix-array- Technologie und automatischem Vorschub, Freihand- 3-D-Verfahren). Diese Verfahren führen insbesondere in Kombination mit der endorektalen Ultraschalltechnik zu einer besseren Abbildung der Strukturen. Im klinischen Alltag haben sich diese Methoden allerdings nicht durchgesetzt, da geräteabhängig und zeitaufwendig. Die Sonoelastografie kann zur Beurteilung des Sphinkterapparates und in der Beurteilung der Akuität perirektaler Fistelprozesse Zusatzinformationen liefern. Chronisch sklerosierende Fistelprozesse werden als härtere Gewebestrukturen dargestellt, im Gegensatz zu akuten (weicheren) Entzündungen. Die Farbdopplersonografie ist immanenter Bestandteil der Untersuchung zur Verdeutlichung der Anatomie und der Gefäßarchitektur, aber auch zur besseren Differenzierung vaskulärer bzw. entzündlicher und neoplastischer Prozesse. Allgemeine sonografische Pathologie Indikationen für die perianale/perineale Sonografie ergeben sich allgemein bei perianalen Beschwerden sowie bei oberflächlich gelegenen pathologischen Befunden der gesamten Perianalregion und wenn schmerzbedingt keine ausreichende klinische Untersuchung oder endoluminale Sonografie (oder MRT-Spulenapplikation) möglich ist. Auch bei Zustand nach einer Rektumamputation ist der perineale Zugang eine Option. In der Pädiatrie ist die Klassifikation anorektaler Fehlbildungen möglich. Zusammenfassend ergeben sich die folgenden Indikationen und Anwendungsgebiete: Allgemein: Abklärung perianaler Beschwerden D Perianale Beschwerden bei chronisch entzündlichen D Darmerkrankungen (Morbus Crohn) Detektion und Charakterisierung perianaler Fisteln D und Abszesse Schmerzhafte digitale oder endoskopische/endoso-D nografische Untersuchung Perianale Beschwerden bei Kindern D Abklärung von Analtumoren, Staging von Analkarzi-D nomen Abklärung distaler Rektumkarzinome (Staging, Be-D ziehung zum Sphinkterapparat) Nachsorge nach Rektumamputation D Inkontinenzabklärung (komplementäre Sphinkter-D beurteilung, z.B. Fisteldarstellung bzw. Des zen sus diag nos tik) Gynäkologie: Zervixinsuffizienz D Urologie: Beurteilung der Harnröhre (z.B. Divertikel D und Tumoren) und der Prostata insbesondere nach Rektumamputation Perianale Beschwerden bei AIDS/HIV und veneri-D schen Infektionen Pädiatrie: Abklärungen von Missbildungen (z.B. D Analatresie) Mit hochfrequenten Sonden und dadurch optimaler Auflösung sind feinste Strukturen zu erkennen. Auch tiefer reichende Prozesse können erfasst werden, allerdings mit der Einschränkung einer geringeren Detailauflösung. Die verfügbaren Methoden (ERUS und PNUS) werden komplementär eingesetzt und ergänzen sich. Die vollständige Sphinkterdarstellung und die Beurteilung beispielsweise im Rahmen der Inkontinenzdiagnostik erfolgen durch die endorektale Endosonografie und sind von perineal/perianal nicht ausreichend gut möglich; jedoch können von perineal zugrunde liegende (extrasphinktäre) Fisteln und Abszesse gut lokalisiert werden (s. Abb. 8.5 bis Abb. 8.13). Spezielle sonografische Befunde Fisteln und Abszesse Die häufigsten Ursachen für perianale und pararektale Fisteln sowie Abszesse sind kryptoglanduläre Entzündungen mit Ausdehnung in die Sphinkterregion (insbesondere in Höhe der Linea dentata) und die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn). Seltener kommen aber auch venerische und HIV-assoziierte entzündliche und neoplastische Erkrankungen als Ursache von Fisteln und Abszessen infrage. Auch seltene Erkrankungen wie beispielsweise die Langerhans- Abb. 8.5: Kryptoglanduläre Entzündungsreaktion. Die Fistelbildung beginnt regelhaft kryptoglandulär. Die Abstandsmarker D1–D3 bezeichnen den Fistelgang. FI = Fistel. 8 Perinealer (perianaler) Ultraschall (PNUS)226 Abb. 8.6: Plastiniertes Beckenpräparat mit Abszessmarkierung: intersphinktärer Abszess mit transsphinktärer Fistel und pilzförmiger Ausbreitung des Abszesses in die Fossa ischiorectalis. Das komplexe dreidimensionale Abbild der perianalen Topografie und Anatomie lässt sich allerdings nur durch eine Vielzahl von Schnittebenen ausreichend abbilden [mod. nach Dietrich et al. 2005]. Abb. 8.8a, b: Darstellung einer transsphinkteren Fistel mittels perinealen Ultraschalls (a). Der lufthaltige extrasphinktäre Abszess („Luft“) liegt außerhalb des M. sphincter ani externus (SAE). Die Fistel (F) verbindet den Abszess und das Rektum. Das komplexe Fistelsystem reicht bis nach suprasphinktär, wie mittels der korrespondierenden endorektalen Untersuchung gezeigt (b). Die Abstandsmarker D1–D3 bezeichnen den Fistelgang. Abb. 8.7: Darstellung einer extrasphinkteren, nach subkutan reichenden Fistel (F, zwischen den Markern) mittels perinealen Ultraschalls, die außerhalb des M. sphincter ani externus (SAE) verläuft. Die Abstandsmarker D1–D3 bezeichnen den Fistelgang. a b Abb. 8.9a, b: Darstellung einer transsphinkteren Fistel (F) mit Luftechos und extrasphinktärer Abszessbildung von perineal (a). Der Sphinkterdefekt ist aufgrund der tangentialen Blickrichtung nur zu erahnen, wogegen in diesem Fall die Fistel mittels endorektalen Ultraschalls gut einzustellen war; jedoch ist der zugehörige Abszess auf dieser Schnittebene nicht mit abgebildet. MSAI = M. sphincter ani internus, R = Rektum. a b Spezielle sonografische Befunde 227Kapitel 8 Zell-Histiozytose sollten bedacht werden. Sie ähneln sono grafisch und radiologisch durchaus dem Analkarzinom. Voroperationen am Rektum sollten im Vorfeld zur Vermeidung von Fehlinterpretationen gezielt erfragt werden. Tiefreichende komplexe Fisteln mit Beteiligung des M. sphincter ani externus und die für das chirurgische Vorgehen entscheidende komplette Darstellung der Puborektalisschlinge (inklusive M. levator ani und M. obturatorius) gelingt mittels perinealer Ultraschalltechnik unzulänglich; hier müssen ergänzend die endorektale Ultraschalltechnik sowie gegebenenfalls die MRT eingesetzt werden. Oberhalb der genannten Muskulatur liegt die Fossa pelvirectalis, unterhalb des M. levator ani liegt die Fossa ischiorectalis. Präzise anatomische Kenntnisse ermöglichen die Unterscheidung zwischen pelvirektalen (suprasphinkteren) und ischiorektalen (infrasphinkteren) Abszessen und Fisteln (s. Abb. 8.1 und Abb. 8.4). Eine andere klinische Einteilung unterscheidet zwischen einfachen (simplen) und komplexen Fisteln. Insbesondere letztere bedürfen der weiteren Abklärung. Die Instillation von Ultraschallkontrastmittel oder Mineralwasser bzw. Wasserstoffperoxid (kostengünstigere Varianten) über das externe Fistelostium führt durch die enthaltenen Luftbläschen zu einer Kontrastierung des Fistelkanals und damit zu einer besseren Beurteilbarkeit. Abb. 8.10: Perineale Darstellung einer transsphinktären Fistel mit Luftechos, die extrasphinktär zum einen in die Fossa ischiorectalis bis zum Os sacrum zieht und hier einen Abszess bildet (zwischen den Markern) und zum anderen nach subkutan reicht (hier nicht abgebildet). Die Abstandsmarker D1 und D2 bezeichnen den Fistelgang. Abb. 8.11a, b: Rektovaginale Fistel (zwischen den Pfeilen) bei einer Patientin mit Morbus Crohn im Übersichtsbild (a) und mittels hochfrequenter Sonde (b). Die Fistel wird durch Luftechos kontrastiert. Abb. 8.12: Perianaler, nach ischiorektal reichender extrasphinkterer Abszess mit Luft gefüllt und Längsabbildung der verursachenden submukösen extrasphinkteren Fistel (ebenfalls gaskontrastiert, Fistel und Abszess mit Pfeilen bezeichnet). Abb. 8.13: Nach ischiorektal reichender extrasphinktärer Abszess, der durch echoreiche Luftechos kontrastiert wird. a b 8 Perinealer (perianaler) Ultraschall (PNUS)228 Anale und rektale Tumoren Anale Tumoren (besonders das Analkarzinom) sind durch ihre oberflächliche Lage über einen perinealen Zugang erreichbar und können regelmäßig und standardgemäß von perianal und perineal untersucht werden (s. Abb. 8.14 bis Abb. 8.18). Analkarzinom Das Analkarzinom erscheint sonografisch typischerweise als eine oberflächlich gelegene, echoarme Infiltration. Die bisher gültige Klassifikation der UICC (Union Internationale Contre le Cancer/International Union Against Cancer) sieht eine Einteilung entsprechend der Tumorgröße vor. Zur weiteren Abklärung und Therapieplanung müssen bildgebende Verfahren (MRT, CT) eingesetzt werden, um Aussagen über das Ausmaß und die genaue Lagebeziehung des Tumors zu benachbarten Strukturen (Staging) treffen zu können. Bezüglich der Lymphknotenmetastasierungswege lassen sich 2 verschiedene Lokalisationen unterscheiden: das Analrandkarzinom, das primär nach inguinal metastasiert, und das Analkanalkarzinom, das primär perirektal metastasiert. Das bisherige prätherapeutische Staging von Analkarzinomen beruhte in der Regel auf klinischen Untersuchungen wie Palpation und Proktoskopie sowie bildgebender Diagnostik mittels Computertomografie oder Magnetresonanztomografie. Die perineale Sonografie und auch die Endosonografie mit einer hohen Bildauflösung (< 1 mm) erlauben ebenfalls eine präzise Aussage über die Infiltrationstiefe und könnten für die prätherapeutische Beurteilung des Analkarzinoms komplementär eingesetzt werden. Die aktuelle T-Klassifikation des Abb. 8.14: Analkarzinom in einem frühen Stadium (Stadium 1). Die Wandschichtung ist erhalten. Ca = Karzinom, WS = Wirbelsäule. Abb. 8.15a–d: Ein Analkarzinom (uT2) ist über eine Ausdehnung (Tiefe) von 4 cm im Verlauf des gesamten Analkanals darzustellen, im Übersichtsbild (a) und der Detailaufnahme (b) mit Abgrenzung der Anatomie des Analkanals. (c) Zirkuläres Analkarzinom (T2N0), gut gegen Harnblase und andere Nachbarstrukturen abzugrenzen. (d) Gleicher Tumor in transversaler Darstellung (Konvexsonde). A = Analkanal, Ca = Karzinom, HB = Harnblase, R = Rektumlumen. a b c d Spezielle sonografische Befunde 229Kapitel 8 Abb. 8.16a–d: Rezidiv eines Analkarzinoms nach abgebrochener Radiotherapie im Übersichtsbild (a) und in der Detailaufnahme (b). Weiteres fortgeschrittenes Analkarzinom vor Therapie (c) und Befund bei Nachsorge der gleichen Patientin 6 Monate nach Strahlentherapie mit wieder erkennbaren „normalen“ anatomischen Strukturen und Schichten (d). a b c d Abb. 8.17a–c: Rektumkarzinom uT3, das den Sphinkter infiltriert und über 7 cm im Übersichtsbild (a) zwischen den Markern dargestellt ist. Die hochauflösende Frequenz erlaubt die Detaildarstellung (b). Im Gegensatz dazu großer Rektumpolyp (ERUS), der nahezu die komplette Ampulle ausfüllt (c). a b c 8 Perinealer (perianaler) Ultraschall (PNUS)230 Analkarzinoms berücksichtigt die Infiltration der verschiedenen Anteile der Schließmuskulatur als Bewertungskriterium. In der Therapie des Analkarzinoms hat sich die Radiochemotherapie durchgesetzt. Nur in Ausnahmefällen (bei kleinen Analrandkarzinomen, weit fortgeschrittenen Tumoren mit konservativ nicht beherrschbarer Blutung oder Ileus) wird primär eine chirurgische Therapie favorisiert. Außerdem kann eine Operation bei Therapieversagern nach Radiochemotherapie notwendig werden. Rektumkarzinom Auch distal gelegene Rektumkarzinome (distales Drittel) können mit dem perinealen Ultraschall ausreichend gut beurteilt werden; die Standardmethode bleibt hier allerdings die anorektale endoluminale Sonografie (ERUS). Bei höher gelegenen proximalen Karzinomen (> 5–6 cm; mittleres und proximales Drittel) ist kein zuverlässiges Staging möglich. Nach einer Rektumamputation ist die Methode komplementär zu den radiologischen Schnittbildverfahren (CT, MRT) hilfreich, wie auch der Einsatz der endorektalen Ultraschalltechniken (ERUS, EAUS) nach Kontinuitätsresektionen. Abb. 8.18a, b: Tiefsitzendes Rektumkarzinom, das den Sphinkter infiltriert (a). Eine bessere (komplettere) Darstellung des gleichen Tumors erfolgt unter Kurznarkose mittels ERUS (b). a b Tab. 8.1: TNM-Klassifikation des Analkanal- und Analrandkarzinoms. TNM-Klassifikation des Analkanalkarzinoms TNM-Klassifikation des Analrandkarzinoms Tx Keine Beurteilung des Primärtumors Keine Beurteilung des Primärtumors T0 Kein Anhalt für Primärtumor Kein Anhalt für Primärtumor Tis Carcinoma in situ Carcinoma in situ T1 Tumor < 2 cm Tumor < 2 cm T2 Tumor > 2 und < 5 cm Tumor > 2 und < 5 cm T3 Tumor > 5 cm Tumor > 5 cm T4 Tumor infiltriert Nachbarorgane* Tumor infiltriert extradermale Strukturen (Knorpel, Muskel) Nx Regionäre Lymphknoten nicht beurteilt Regionäre Lymphknoten nicht beurteilt N0 Keine regionären Lymphknoten Keine regionären Lymphknoten N1 Perirektale Lymphknoten befallen Ipsilaterale inguinale Lymphknoten befallen N2 Inguinale und/oder iliakale Lymphknoten einer Seite befallen – N3 Beidseitige und/oder perirektale und inguinale Lymphknoten einer Seite befallen – Mx Fernmetastasen nicht beurteilt Fernmetastasen nicht beurteilt M0 Keine Fernmetastasen Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen Fernmetastasen * Vagina, Harnblase, Prostata; die Sphinkterinfiltration gilt nicht als T4. Weiterführende Diagnostik 231Kapitel 8 Inkontinenzabklärung Wesentliche Voraussetzung der analen In kon ti nenz diag nos tik ist die Kenntnis der anatomischen und funktionellen Defekte des Sphinkterapparates und der umliegenden Strukturen. Der M. sphincter ani internus kommt typischerweise als ringförmige, schwächer echogene Struktur mit einer Dicke von 2–4 mm zur Darstellung, der M. sphincter ani externus als stärker echogene Struktur von 4–6 mm Dicke. Die morphologische Inkontinenzabklärung bleibt allerdings eine Domäne des endorektalen Ultraschalls, da hierbei die Sphinkteren im 90-Grad-Winkel, also optimal angeschallt werden können. Eine vollständige Sphinkterdarstellung von perineal ist somit nicht möglich und die Beurteilbarkeit der Sphinkteren bleibt durch den schrägen Anschallwinkel eingeschränkt. Die Darstellung des Sphinkters von perianal ist aber möglich und gelingt bei Frauen besser als bei Männern. Bei der Abklärung von Stuhlinkontinenz wird deshalb insbesondere der endorektale Ultraschall (ERUS) und ergänzend der PNUS als wichtiges bildgebendes, wenig invasives Verfahren eingesetzt, um perianale und perirektale Pathologika nachzuweisen oder auszuschließen. Basierend auf der Kombination von ERUS, PNUS und rektaler Perfusionsmanometrie ergeben sich nach heutiger Auffassung 4 Hauptformen analer Inkontinenz: eine rein sensorische Form, D eine überwiegend muskuläre Form, D eine Mischform aus beiden sowie D eine Störung der Reservoirfunktion des Rektums. D Jede dieser Inkontinenzformen kann verschiedene Therapieoptionen induzieren. Bei einer Vielzahl von Patienten, bei denen zunächst eine „idiopathische“ Inkontinenz diagnostiziert wurde, kann sonomorphologisch ein Sphinkterschaden nachgewiesen und näher differenziert werden. Die häufigste Inkontinenzursache ist in diesen Fällen ein geburtstraumatischer Schließmuskelschaden. Diese Narben sind typi scher weise ventral, also zur Vagina hin lokalisiert. Je traumatischer die Geburt war (z.B. Forzepsentbindung, Missverhältnis Kopf/Becken), desto häufiger bzw. ausgeprägter sind die resultierenden Schäden am Kon ti nenz organ. Das Narbengewebe stellt sich im Bereich des echoreichen äußeren Schließmuskels meistens echoarm, hingegen im echoarmen Internusbereich eher echoreich dar, was die Detektion entsprechend erleichtert. Konturunterbrechungen des äußeren Sphinkters werden vor allem bei Patientinnen mit stärker ausgeprägter Stuhlinkontinenz gefunden. Sonografische Ver- änderungen sind oft erst dann klinisch und/oder funktionell relevant, wenn entsprechende Korrelationen mit klinischen und/oder funktionellen Parametern wie z.B. ein manometrisch ermitteltes Spinkterdrücken bestehen. Harninkontinenz bei Descensus uteri: Die Beurteilung des Winkels zwischen Harnröhre und Blasenhinterwand ermöglicht eine Klassifikation des Deszensus; auf diese Besonderheiten wird hier aber nicht weiter eingegangen. Diagnostische und therapeutische Interventionen Die perineale Ultraschalltechnik wird im routinemäßigen Alltag auch für die Einordnung (entzündlicher, postoperativer) Flüssigkeitsverhalte, zur Erkennung von Tumorrezidiven und zur Materialsicherung bei Flüssigkeits- und Gewebegewinnung durch gezielte diagnostische und therapeutische Punktionen eingesetzt. Angewandt werden sowohl die für die Abdomensonografie verfügbaren Curved-array-Schallköpfe mit aufgesetzter Nadelführung als auch spezielle Punktionsschallköpfe. Auch die Freihand-Punktionstechnik findet bei ausreichend großen und gut erreichbaren Läsionen Einsatz. Unbedingte Voraussetzung bei Interventionen in der sehr empfindlichen Perinealregion sind eine gute (Analgo-)Sedierung und eine entsprechende Lokalanästhesie. Die Gewinnung von Flüssigkeit und Gewebe über den beschriebenen Zugangsweg stellt eine wertvolle Erweiterung des Verfahrens dar. Weiterführende Diagnostik PNUS und ERUS Beide Methoden werden komplementär eingesetzt. Vorteile des PNUS sind die schmerzfreie, schnell verfügbare und kostengünstige Anwendbarkeit. Insbesondere Fisteln verlaufen regelhaft schräg durch den Sphinkterapparat; hier erlaubt PNUS die gesamte Fistelerfassung in einer variablen Schnittebene, was mit ERUS häufig nicht gelingt. Einschränkend ist zu sagen, dass die vollständige Sphinkterdarstellung mittels PNUS nicht möglich ist. Bei Prozessen (Tumoren, Abszessen) in einer Tiefe (Schallkopfentfernung) von mehr als 5–6 cm ist die ERUS obligat. Der kontrastverstärkte PNUS ermöglicht die sichere Abgrenzung von Abszedierungen und phlegmonösen Entzündungen und wird in üblicher Weise durchgeführt (s. Abb. 8.19). Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist heute bei komplexen Fragestellungen des kleinen Beckens und des Beckenbodens das bildgebende Verfahren der Wahl (s. Abb. 8.20), seine Einschränkung erfährt sie aber bei 8 Perinealer (perianaler) Ultraschall (PNUS)232 akuten entzündlichen Erkrankungen der Anorektalregion, da sie oft nicht ausreichend schnell verfügbar und zeitaufwendig bzw. kostenintensiv ist. Varia Vielfältige Anwendungsmöglichkeiten perinealer Ultraschalltechniken sind denkbar und haben im Alltag verblüffende Befunde erheben lassen, wie am Beispiel der Differenzialdiagnostik der Perianalthrombose gezeigt (s.  Abb. 8.21). Eine sichere Abgrenzung zum prolabierenden Hämorrhoidalleiden ist erforderlich. An seltene Manifestationen ist zu denken, z.B. Metastasen anderer Herkunft, beispielsweise eines duktalen Adenokarzinoms des Pankreas (s. Abb. 8.22). Abb. 8.19a, b: Der kontrastverstärkte PNUS (CE-PNUS) ermöglicht die sichere Abgrenzung von Abszedierungen und phlegmonösen Entzündungen und wird in ähnlicher Weise wie bei der Untersuchung der Leber durchgeführt (a). Die extrasphinktär um den Anus herum lokalisierte Entzündungsreaktion ist markiert (EXTRA). Die sichere Diagnose des Abszesses gelingt nur mittels CE-PNUS (b). Die breitflächige Infiltration (INF) des M. sphincter ani externus (EAS) mit einem transsphinktären Fistelanteil ist ebenfalls dargestellt. ISCHIO = Entzündungsreaktion, die bis in die Fossa ischiorectalis reicht. D1 und D2 = Größenausdehnung des Abszesses. a b (a) T1-gewichtet mit Kontrastmittelgabe. Abb. 8.20a, b: Magnetresonanztomografie (MRT) eines komplexen transspinkteren Fistelsystems mit 2 unterschiedlichen Aufnahmetechniken. (b) T2-gewichtet. ba Literatur 233Kapitel 8 Stellenwert Im Methodenspektrum zur Diagnostik perinealer und analer Erkrankungen stehen uns zur Verfügung: Endoskopie (Proktoskopie, Rektoskopie), Endosonografie (ERUS), Computertomografie und Magnetresonanztomografie sowie Defäkografie und intraoperative Inspektion. Die perineale Sonografie (PNUS) stellt eine sinnvolle Ergänzung der genannten konventionellen Methoden dar. Im Algorithmus der Methoden wird nach Inspektion und Palpation folgende Vorgehensweise empfohlen: PNUS und Endoskopie D ERUS, EAUS (endoanaler Ultraschall), CT, MRT (en-D doanal; s. Abb. 8.20), ggf. Defäkografie Intraoperative Inspektion D Der perianale und perineale transkutane Ultraschall ist eine sehr effektive, immer noch zu selten eingesetzte Methode zur Darstellung perianaler Entzündungsprozesse, z.B. im Rahmen eines Morbus Crohn, und zum Staging perianaler bzw. perirektaler Tumoren. Regelhaft (aber nicht immer) können mit dieser Untersuchungsmethode Fistelverläufe günstiger als von endorektal untersucht werden, da die Schallkopfführung dem häufig schrägen Fistelverlauf angepasst werden kann. Während die perianale Sonografie (PAUS) sich primär den Fragestellungen der Erkrankungen des Analkanals widmet, stellt die perineale Sonografie (PNUS) eine sowohl vom Zugang als auch von der Fragestellung her erweiterte Untersuchung des gesamten Beckenbodens dar. Die Methode sollte bei oberflächlichen perineumnahen Läsionen primär, ansonsten komplementär zur ERUS eingesetzt werden. Literatur Allgayer H, Ignee A, Dietrich CF. Endosonographic elastography of the anal sphincter in patients with fecal incontinence. Scand J Gastroenterol 2010; 45(1): 30–38. [Originalarbeit über die Bedeutung der Elastografie zur Sphinktercharakterisierung; der innere Sphinkter ist weicher und der äußere härter. Defekte können gut erkannt werden, wobei das Ausmaß der Defekte zur Funktionseinschränkung schwieriger zu assoziieren ist.] Bader W, Tunn R, Viereck V et al. Introital and perineal sonography in diagnosing stress urinary incontinence – possible clinical applications. Ultraschall Med 2004; 25(3): 181–190. [Übersichtsarbeit zum PNUS bei Inkontinenz insbesondere bei Frauen, deutschsprachig.] Barreiros AP, Hirche TO, Ignee A et al. Indications and limita tions of perineal ultrasound examination. Scand J Gastroenterol 2010; 45(6): 764–765. [Übersichtsarbeit, die Grundkenntnisse des PNUS vermittelt, englischsprachig.] Dietrich CF, Allgayer H, Müller G et al. (2005) Anorektale (ARUS) und endorektale (ERUS) Endosonografie. In: Dietrich CF (Hrsg) Endoskopischer Ultraschall, eine Einführung. Schnetztor, Konstanz, 294–315. [Grundlagenarbeit, die mittels plastinierter Schnitte die komplexe perianale Anatomie erläutert.] Dietrich CF, Barreiros AP, Nürnberg D et al. Perianal ultrasound. Z Gastroenterol 2008; 46(6): 625–630. [Diesem Buchartikel zugrunde liegende Übersichtsarbeit mit Literaturangaben, die die notwendigen Grundkenntnisse des PNUS vermittelt, deutschsprachig.] Nuernberg D, Săftoiu A, Bareiros AP et al. EFSUMB recommendations and guidelines for gastrointestinal ultrasound (GIUS) – part 3. Endorectal ultrasound (ERUS), endoanal ultrasound (EAUS) and perineal ultrasound (PNUS). Ultrasound International Open – 2018. [Aktuelle Empfehlung zur Anwendung von PNUS und ERUS, erstellt von internationalen Experten.] Sailer M, Allgayer C, Dietrich CF (2008) Endoanale und endorektale Sonografie. In: Dietrich CF (Hrsg) Endosonografie. Thieme, Stuttgart, New York, 390–413. [Übersichtskapitel zur endorektalen Ultraschalltechnik, die komplementär zu dem perianalen Ultraschall eingesetzt wird.] Simanowski JH. Perineal ultrasonography of anal and low rectal illnesses – meaningful instrument in the clinical everyday life. Ultraschall Med 2004; 25(2): 108–110. [Übersichtsarbeit zu Indikationen und Durchführung von PNUS auch aus Sicht des Chirurgen, deutschsprachig.] Wedemeyer J, Kirchhoff T, Manns MP et al. Transcutaneous perianal ultrasound (PAUS) for the imaging of fistulas and abscesses in Crohn’s disease. Z Gastroenterol 2004; 42(11): 1315–1320. [Grundlegende Arbeit zum PNUS beim Morbus Crohn, deutschsprachig.] Abb. 8.21: Perianalthrombose, die sicher vom prolabierenden Hämorrhoidalleiden abgegrenzt werden muss. Abb. 8.22: Perianale Metastase eines duktalen Adenokarzinoms des Pankreas, die mittels PNUS-gezielter Biopsie gesichert wurde. 8 Perinealer (perianaler) Ultraschall (PNUS)234 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Perinealer (perianaler) Ultraschall (PNUS)“ Frage 1: Welches Equipment ist primär zur Durchführung der perinealen Sonografie (PNUS) empfohlen? Abdomenschallkopf mit spezieller Software □ Endorektaler Schallkopf □ Abdomenschallkopf (3–7 MHz) ohne spezielle Soft-□ ware Spezieller Sektorschallkopf (Mini curved array) □ Perforierter Schallkopf (Punktionsschallkopf) □ Frage 2: Welches ist die beste Lage bzw. Position für den PNUS? Im Stehen □ Im Sitzen □ In der Hocke □ In Linksseitenlage oder Knie-Ellenbogen-Lage □ In gebückter Haltung □ Frage 3: Mithilfe welcher Technik ist eine Gewebe gewinnung (Histologie) aus einem perinealen Tumor nicht möglich? Operation □ Endorektaler Ultraschall (ERUS) □ PNUS □ Computertomografie (CT) □ Endoskopie □ Frage 4: Mit dem PNUS ist die Beurteilung von Rektumkarzinomen möglich, wenn … der Tumor im oberen Rektumdrittel liegt? □ es sich um ein distales Rektumkarzinom handelt? □ bereits Lebermetastasen vorliegen? □ keine Hämorrhoiden vorliegen? □ der Patient bereits vorbestrahlt ist? □ Frage 5: Welche Bildgebung stellt den Goldstandard für die übersichtliche Beurteilung perianaler Prozesse dar? ERUS □ PNUS □ CT □ Magnetresonanztomografie (MRT) □ Proktoskopie □ Frage 6: Für welche Fragestellung ist der PNUS mit Kontrastmittelultraschall (CEUS) besonders hilfreich? Staging von Rektumkarzinomen □ Ausdehnung von Abszessen und Fisteln □ Diagnostik von Hämorrhoiden □ Sphinkterinsuffizienz □ Anale Fehlbildung □ Frage 7: Welche Untersuchung sollte immer vor dem PNUS durchgeführt werden? MRT □ ERUS □ Koloskopie □ Digitale anorektale Untersuchung □ Manometrie □ Frage 8: Was ist PNUS? Eine klinische Untersuchungsmethode mit Schwer-□ punkt auf dem Komplementäreinsatz Eine hochspezialisierte Staginguntersuchung □ Eine hochdotierte Spezialuntersuchung □ An profunde Kenntnisse in der Kontrastmittelultra-□ schall (CEUS) und Elastografie gebunden In der übersichtlichen Beurteilung von perinealen □ Prozessen der MRT überlegen Frage 9: Welche Technik kann für die bessere Darstellung von Fisteln genutzt werden? Farbdopplersonografie □ Elastografie □ Endoskopie □ Injektion von Ultraschallkontrastmitteln □ Kombination von Farbdopplersonografie und Elas-□ tografie Frage 10: Der PNUS ist in Diagnostik und Staging des Analkarzinoms … überhaupt nicht hilfreich. □ dem MRT überlegen und ausschließlich einzusetzen. □ geeignet für das Staging und komplementär einzu-□ setzen. immer notwendig und Voraussetzung für die The -□ rapie. nur einzusetzen, wenn keine ERUS vorhanden ist.□ https://bit.ly/uk-pnus-test

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

References

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