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15 Mediastinum in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 357 - 366

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-357

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357Kapitel 15 15 Mediastinum Christoph F. Dietrich Kursgliederung Grundkurs: Sonoanatomie des Mediastinums (fakultativ). D Aufbaukurs: Darstellung häufiger pathologischer Befunde, mediastinale D Lymphadenopathie, Differenzialdiagnostik der mediastinalen Lymphadenopathie, Staging des Bronchialkarzinoms, primäre und sekundäre mediastinale Tumoren. Modul(e), Refresher-Kurs(e): Kontrastmittelultraschall. D Videos zu diesem Kapitel können Sie mit folgendem QR-Code abrufen. Zusätzlich sind auf S. 625 ff. alle zur Verfügung stehenden Videos kapitelweise mit Einzel-QR-Codes aufgelistet, sodass Sie dort gezielt einzelne Videos abrufen können. Die gesamten Videos zum Buch finden Sie nach Themen sortiert unter https://bit.ly/uk-mediastinum. 15 Mediastinum358 Abb. 15.2: Subkarinalregion und Prävaskularregion (PVR) von jugulär, anhand der venösen Leitstrukturen dargestellt. Verfolgt man die Paratrachealregion mit weiter nach ventral gerichtetem Schallkopf nach kaudal, lassen sich die ventral gelegenen Anteile der Subkarinalregion (zwischen den Markern, SCR) darstellen. Vena jugularis (VJ), Trachealschatten (Trs). 1 Abb. 15.1: Paratrachealregion (PT), Prävaskularregion (PVR) und Subkarinalregion (SCR). Leitstrukturen sind die Aorta ascendens (AA), der Truncus brachiocephalicus (TBC) und seine Äste: A. carotis communis (ACC) und A. subclavia (AS). Die Prävaskularregion (PVR) vor der V. anonyma (VA) und die Subkarinalregion (SCR), die flie- ßend in das aortopulmonale Fenster übergehen, sind ebenfalls dargestellt. 1 Abb. 15.5: Thymus. Der Thymus lässt sich regelhaft bei Kleinkindern darstellen. ACC = A. carotis communis, AD = Aorta descendens, AOB = Aortenbogen, AS = A. subclavia, TP = Truncus pulmonalis. 2 Abb. 15.3: Aortopulmonales Fenster. Der Aortenbogen (AOB) und der Truncus pulmonalis (TP) begrenzen das aortopulmonale Fenster (APF). Die Aorta descendens, die durch den Schatten des linken Hauptbronchus (HB) nicht weiter nach distal verfolgt werden kann, sowie ventral die V. anonyma (VA) sind ebenfalls markiert. ACC = A. carotis communis, AS = A. subclavia, R = Recessus superior pericardii. Abb. 15.4: Prävaskularregion vor dem Aortenbogen. Der Aortenbogen (AOB) und ventral die V. anonyma (VA) begrenzen die Prävaskularregion (PVR). Aortopulmonales Fenster (APF), Aorta descendens (AD), linker Hauptbronchus (HB) und Truncus pulmonalis (TP) sind ebenfalls bezeichnet. 2 2 Standardschnittebenen 359Kapitel 15 Abb. 15.7: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–2. Die Schnitt ebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. Abb. 15.6a, b: Die großen mediastinalen Gefäße lassen sich im B-Bild (a) sowie auch farbdopplersonografisch (b) darstellen und zuordnen. AA = Aorta ascendens, AD = Aorta descendens, AOB = Aortenbogen, AS = A. subclavia, HB = Schallschatten des Hauptbronchus, TP = Truncus pulmonalis. Aliasing ist im distalen Aortenbogen und dem Truncus pulmonalis dargestellt. ba 22 15 Mediastinum360 Topografie Das Mediastinum wird von der knöchernen oberen Thoraxapertur umgeben und besteht aus soliden Organen sowie Binde-, Fett- und Lymphgewebe. Alle oberhalb des Herzens gelegenen venösen und arteriellen Gefäße können sonografisch unproblematisch dargestellt werden und dienen als Leitstrukturen (Aortenbogen mit seinen Abgängen, zentrale Lungenstrombahn, V. cava superior mit ihren Zuflüssen). Anatomie Da Lymphadenopathien den häufigsten pathologischen Befund des Mediastinums bilden, ist es sinnvoll, dieses – entsprechend den einzelnen Lymphknotenstationen – in sonografisch ausreichend darstellbare Regionen einzuteilen. Von besonderer Wichtigkeit sind hierbei folgende Kompartimente (s. Abb. 15.1 bis Abb. 15.8): Supraaortalregion: Region oberhalb des Aortenbo-D gens mit Ausnahme des zwischen der Trachea und der Wirbelsäule gelegenen Raumes. Definition durch suprasternale Darstellung des gesamten Aortenbogens mit sämtlichen Abgängen der großen supraaortalen Gefäße. Abbildung der V. anonyma und der V.  brachiocephalica mit ihrer Einmündung in die V. cava superior. Rechte Paratrachealregion: Gebiet ventral und D rechtslateral der Trachea zwischen Truncus brachiocephalicus (kraniale Begrenzung) und rechtem Hauptbronchus (kaudale Begrenzung). Definition durch suprasternale Darstellung des Truncus brachiocephalicus, der V. brachiocephalica, der Aorta ascendens und der rechten Pulmonalarterie (s. Abb. 15.1). Aortopulmonales Fenster: Bereich zwischen Aor-D tenbogen, Truncus pulmonalis, linker Pulmonalarterie und linkem Hauptbronchus. Definition durch suprasternale Darstellung des gesamten Aortenbogens und der linken Pulmonalarterie (s. Abb. 15.3). Prävaskularregion: Abschnitt zwischen den großen D Gefäßen (Aorta ascendens, V. cava superior, Truncus pulmonalis) und dem Sternum. Definition durch rechts- und linksparasternale Darstellung zumindest der Aorta ascendens und des Truncus pulmonalis (s. Abb. 15.4). Subkarinalregion: Region zwischen Karina und D Dach des linken Vorhofs. Definition durch rechtsund linksparasternale Darstellung der Aorta ascendens, der rechten Pulmonalarterie und des linken Vorhofs in 2 Ebenen (in strenger Seitenlage; s. Abb. 15.2). Perikardialregion: Bezirk ventral und beidseits des D Herzens. Definition durch rechts- und linksparasternale Abbildung des rechten Vorhofs, des rechten und linken Ventrikels sowie des perikardialen Fettgewebes. Die periösophageale und die paravertebrale Region D können sonografisch nicht ausreichend eingesehen werden. Normalbefund Das zwischen den Gefäßen gelegene, mediastinale Fettund Bindegewebe ist normalerweise gleichmäßig echogen. Physiologische mediastinale Lymphknoten sind länglich-oval, bis 20 mm lang und vom umgebenden Fett- und Bindegewebe sonografisch aufgrund fehlender Impedanzunterschiede nur schwer abgrenzbar. Der Thymus liegt kaudal der Schilddrüse im vorderen Mediastinum als zungenförmiges Organ. Seine Größe und seine – im Kindesalter der Schilddrüse ähnliche – Echogenität nehmen mit dem Lebensalter ab, sodass er beim Erwachsenen schließlich nicht mehr von den umgebenden Strukturen (Fett- und Bindegewebe) zu unterscheiden ist. Abb. 15.8: Mediastinum von suprasternal. Schematische und idealisierte Darstellung der häufigsten sonografischen Befunde: Substernal vor die großen Gefäße reichende Struma (s), ventral liegender Tumor (t, z.B. Thymom), zwischen den Gefäßen liegende echoarm vergrößerte Lymphknoten (*). ao = Aorta ascendens und descendens, ap = A. pulmonalis, vj = Vv. jugulares, vs = V. subclavia bzw. Vena brachiocephalica (rechts). vs ap ap ao s vs vj ao t * * * * Farbdopplersonografie 361Kapitel 15 Untersuchungstechnik Das Mediastinum wird sowohl mit 3- bis 5-MHz-Schallköpfen (Tiefeneindringung) als auch mit höherfrequenten Schallköpfen (5–15 MHz; halsnahe Anteile des Media stinums) untersucht. Für den supra- und parasternalen Zugang sind kleine und handliche Schallkopfauflageflächen (Konvex- oder Sektorschallkopf mit kleiner Apertur) notwendig. Die suprasternale Untersuchung des Mediastinums erfolgt am liegenden Patienten mit leichter Erhöhung des Oberkörpers (z.B. durch Kissen) und retroflektiertem Kopf. Der Schallkopf wird direkt oberhalb des Manubrium sterni in der Fossa jugularis entlang der großen Gefäße aufgesetzt. Der parasternale Zugangsweg erfolgt in strenger Rechts- oder Linksseitenlage, da nur in dieser Position durch die Mediastinalverschiebung ein ausreichender Zugang möglich ist. Allgemeine sonografische Pathologie Entzündlich und tumorös veränderte Lymphknoten sowie primäre Mediastinaltumoren weisen im Vergleich zur Umgebung häufig eine schwächere echogene Binnenstruktur auf, können aber variabel echogen sein. Der pathologische Befund kann nach Lage (entsprechend den Gefäßverläufen), Größe (bei pathologischen Veränderungen nimmt insbesondere der Breitendurchmesser der Lymphknoten zu), Form (mit Abrundung der Kontur), Echomuster und Architektur (Verlagerung und Infiltration der umgebenden Gefäße) charakterisiert werden. Spezielle sonografische Befunde Im vorderen Mediastinum findet man seltene primäre Tumoren wie Thymome und Teratome sowie von der Schilddrüse und Nebenschilddrüse ausgehende Raumforderungen (substernale Struma, ektope Nebenschilddrüsentumoren; s. Abb. 15.9). Wesentlich ist die Suche nach pathologisch veränderten Lymphknoten (s. Abb. 15.8). Diese liegen als abgerundete und vergrößerte, echoarme Raumforderungen entlang der Gefäße. Die Unterscheidung in maligne Lymphome (häufig gut begrenzt, meist echoarm, manchmal jedoch verbackene und infiltrierende, dann auch echogenere Tumormassen), Metastasen (echoarm, unregelmäßig begrenzt) und entzündliche Lymphome (echoarm, glatt begrenzt, untereinander abgrenzbar) ist im Ansatz möglich, jedoch unsicher. Die supra- oder parasternale sonografisch gezielte Punktion zur histologischen Klassifizierung ist möglich (s. Abb. 15.9 bis Abb. 15.11). Die Sarkoidose aber auch die Hodgkin- und Non- Hodgkin-Lymphome manifestieren sich in den gut einsehbaren Regionen (Paratrachealregion und im aortopulmonalen Fenster) in > 90% der Fälle. Farbdopplersonografie Die Farbdopplersonografie inkl. der Analyse des Dopplerspektrums ist für die Orientierung im gefäßdefinierten Mediastinum unabdingbar. Abb. 15.9a, b: Prävaskularregion. Die normale Prävaskularregion ist durch den Bereich zwischen den großen Gefäßen (Aorta ascendens, V. cava superior, Truncus pulmonalis) und dem Sternum definiert. (a) Die hier gezeigte Metastase eines Adenokarzinoms (RF) ist in dem para ster na len Übersichtsbild vor dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT), der Aorta (AO) und dem linken Vorhof (LA) dargestellt. (b) In der Detailaufnahme ist eine Venenklappe in der V. anonyma mit dem Pfeil bezeichnet [SKP 2]. a b 15 Mediastinum362 Kontrastmittelultraschall Die Applikation von Echosignalverstärkern ist bei der Differenzierung von (häufigen) Thromben und (sehr seltenen) Tumorthromben hilfreich, da nur Letztere Kontrastmittel aufnehmen. Stellenwert Die Röntgenthoraxaufnahme hat ihre unbestrittene Stellung in der Primärdiagnostik von Lungen- und Thorax er kran kun gen. Die Computertomografie nimmt weiterhin eine unanfechtbare diagnostische Spitzenposition ein, da sie alle mediastinalen Kompartimente erfassen und darüber hinaus weitere Informationen über pathologische Veränderungen im Lungenhilus, dem Lungenparenchym und den benachbarten Knochen liefern kann. Der praktische Wert der Sonografie in der Abklärung mediastinaler Erkrankungen wird erst verständlich, wenn man das anatomische Verteilungsmuster der klinisch relevanten mediastinalen Tumoren berücksichtigt, die sich in den gut zugänglichen Regionen am häufigsten manifestieren (Paratrachealregion, aortopulmonales Fenster). Abb. 15.10a–d: Paratrachealregion. Darstellung einer normalen und einer durch vergrößerte Lymphknoten (Lk/LY) verbreiterten Paratrachealregion (PT). AA = Aorta ascendens, ACC = A. carotis communis, AOB = Aortenbogen, APF = aortopulmonales Fenster, AS = A. subclavia, Lunge = Lungenschatten, PA = Pulmonalarterie, PRÄ = Prävaskularregion, SCR = Subkarinalregion, SP = Spiegelartefakt, TBC = Truncus brachiocephalicus, VA = V. anonyma, Pfeil = Knorpelecho der Trachea. (a) Normale Paratrachealregion, Übersicht [SKP 1]. (b) Normale Paratrachealregion, Ausschnitt [SKP 1]. a b (c) Verbreiterte Paratrachealregion, Übersicht [SKP 1]. (d) Verbreiterte Paratrachealregion, Ausschnitt [SKP 1]. c d Stellenwert 363Kapitel 15 Die Indikationen für die Mediastinalsonografie sind: Abklärung unklarer radiologischer Befunde (Rönt-D genthoraxaufnahme, CT), z.B. Abklärung von Perikardveränderungen (Perikardzyste, Perikarderguss; s. Abb. 15.12) durch parasternalen und subxiphoidalen Zugangsweg und sonografisch gezielte Perikarddrainage von subxiphoidal Staging und Restaging von Hodgkin- und Non-D Hodgkin-Lymphomen Verlaufskontrolle von Tumoren unter Therapie D Feinnadelpunktion unter sonografischer Kontrolle D Routineuntersuchung bei entzündlichen mediasti-D nalen Erkrankungen (Tuberkulose, Sarkoidose, Mukoviszidose u.a.), auch zur Dokumentation des Krankheitsverlaufs Zusatzuntersuchung bei unauffälligen röntgenologi-D schen Thoraxbefunden (Tumor- und Metastasen suche) Abklärung pathologischer Prozesse der großen me-D diastinalen Gefäße Lagekontrolle nach Anlage eines zentralvenösen Ka-D theters (V. jugularis, V. anonyma, V. brachiocephalica und weniger valide auch in der V. cava superior) (s. Abb. 15.13) Die endosonografisch gezielte Punktion von Lymphknoten und Tumoren im mittleren und hinteren Mediastinum hat die Diagnostik bereichert, da zytohistologisch sichere Aussagen zur Dignität der punktierten Veränderungen erlangt werden können. Abb. 15.11a, b: Aortopulmonales Fenster. Aortopulmonales Fenster (APF) mit der Aorta descendens (AD), die durch den Schatten des linken Hauptbronchus (HP) nicht weiter nach distal verfolgt werden kann. (a) Die Pulmonalarterie (PA), der Recessus superior pericardii (RCS), die V. anonyma (VA) und die Prävaskularregion (L = Lunge, VM = vorderes Mediastinum) sowie der Aortenbogen (AOB) sind ebenfalls sichtbar [SKP 2]. (b) Im aortopulmonalen Fenster und seitlich des Aortenbogens (AOB) zur Lunge hin (LU) grenzt sich zwischen den Markern Tumorgewebe (Tu) ab [SKP 2]. a b Abb. 15.12: Perikardialregion. Lym phom in fil tra tion der Perikardialregion. Die Herzhöhle (Cor) und ein Perikarderguss (PE) sind abgebildet. Abb. 15.13: Zentralvenöser Katheter (ZVK). Mediastinalsonografisch kann eine Lagekontrolle zentralvenöser Katheter erfolgen und insbesondere Komplikationen, wie hier eine Thrombose um das Katheterlumen, erkennen lassen [SKP 2]. 15 Mediastinum364 Literatur Dietrich CF. Contrast-enhanced endobronchial ultrasound: Potential value of a new method. Endosc Ultrasound 2017; 6: 43–48. [Einsatzgebiete des endobronchialen und mediastinalen Ultraschalls mit neuen Techniken.] Dietrich CF, Annema JT, Clementsen P et al. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part I: endoscopic ultrasound (EUS), endobronchial ultrasound (EBUS) and transcutaneous mediastinal ultrasound (TMUS), introduction into ultrasound techniques. J Thorac Dis 2015; 7: E311–E325. [Übersichtsarbeit, die die verschiedenen Techniken zur Untersuchung des Mediastinums beschreibt und bewertet.] Dietrich CF, Chichakli M, Bargon J et al. Mediastinal lymph nodes: activity marker in patients with cystic fibrosis. J Clin Ultrasound 1999; 27: 9–14. [Diese Arbeit erläutert Anwendungsmöglichkeiten bei Patienten mit zystischer Fibrose.] Dietrich CF, Jenssen C, Herth FJ. Endobronchial ultrasound elastography. Endosc Ultrasound 2016; 5: 233–238. [Einsatzgebiete des endobronchialen und mediastinalen Ultraschalls mit neuen Techniken] Dietrich CF, Liesen M, Buhl R et al. Detection of normal mediastinal lymph nodes by ultrasonography. Acta Radiologica 1997; 38: 965–969. [Grundlegende Arbeit zur Mediastinalsonografie, die den Normalbefund beschreibt; beim gesunden Probanden können mediastinale Lymphknoten regelhaft dargestellt werden.] Dietrich CF, Viel K, Braden B et al. Mediastinale Lymphadenopathie: Eine extrahepatische Manifestation der chronischen Hepatitis C? Z Gastroenterol 2000; 38: 143–152. [Diese Arbeit dokumentiert, dass vergrößerte mediastinale Lymphknoten bei Patienten mit chronischer Virushepatitis beobachtet werden können und dif fe ren zial diag nos tisch bedacht werden müssen.] Hirche TO, Hirche H, Cui XW et al. Ultrasound evaluation of mediastinal lymphadenopathy in patients with sarcoidosis. Med Ultrason 2014; 16(3): 194–200. [Diese Arbeit erläutert Anwendungsmöglichkeiten bei Patienten mit Sarkoidose.] Hirche TO, Wagner TOF, Dietrich CF. Mediastinalsonografie: Technik und Anwendungsmöglichkeiten. Med Klinik 2002; 97: 472–479. [Übersichtsarbeit, die die Standardindikationen der Mediastinalsonografie erläutert und die grundlegenden Arbeiten von Wernecke und Vassallo zusammenfasst.] Jenssen C, Annema JT, Clementsen P. Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography. J Thorac Dis 2015; 7: E439–E458. [Übersichtsarbeit, die die verschiedenen Techniken zur Untersuchung des Mediastinums beschreibt und bewertet.] Vassallo P, Edel G, Roos N et al. In-vitro high-resolution ultrasonography of benign and malignant lymph nodes: a sonographic-pathologic correlation. Invest Radiol 1993; 28: 698–705. [Wegweisende Originalarbeit zur verbesserten Abgrenzung von benignen und malignen Lymphknoten.] Wernecke K, Potter R, Peters PE et al. Parasternal mediastinal sonography: sensitivity in the detection of anterior mediastinal and subcarinal tumors. AJR Am J Roentgenol 1988; 150: 1021–1026. [Grundlegende Arbeit zur Mediastinalsonografie, die die parasternale Untersuchungstechnik in strenger Seitenlage erläutert.] Wernecke K, Vassallo P, Hoffmann G et al. Value of sonography in monitoring the therapeutic response of mediastinal lymphoma: comparison with chest radiography and CT. AJR Am J Roentgenol 1991; 156: 265–272. [Arbeit zur Mediastinalsonografie, die die besondere Bedeutung bei Verlaufskontrollen erläutert (Vermeidung der Strahlenexposition).] Wernecke K, Wiesmann J, Blasius S et al. Transthoracic punch biopsy of mediastinal tumors. Radiologe 1994; 34: 605– 611. [Grundlegende Arbeit zur Mediastinalsonografie, die die Punktionstechniken beschreibt.] Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Mediastinum“ 365Kapitel 15 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Mediastinum“ Frage 1: Im Mediastinum lassen sich mittels Media stinal sonografie folgende Regionen darstellen (Mehr fach nennungen sind möglich): Paratrachealregion □ Subkarinalregion □ Aortopulmonales Fenster □ Prävaskularregion □ Retrokardialregion □ Frage 2: Die Darstellbarkeit der Paratrachealregion rechts liegt bei: > 90% □ > 70% □ > 50% □ > 30% □ > 10% □ Frage 3: Die Darstellbarkeit des aortopulmonalen Fensters liegt bei: > 90% □ > 70% □ > 50% □ > 30% □ > 10% □ Frage 4: Die Darstellbarkeit der Subkarinalregion liegt bei: > 90% □ > 70% □ > 50% □ > 30% □ > 10% □ Frage 5: Die Sarkoidose manifestiert sich in der Paratrachealregion und im aortopulmonalen Fenster in: > 90% □ > 70% □ > 50% □ > 30% □ > 10% □ Frage 6: Das Hodgkin-Lymphom manifestiert sich in der Paratrachealregion und im aortopulmonalen Fenster in: > 90% □ > 70% □ > 50% □ > 30% □ > 10% □ Frage 7: Non-Hodgkin-Lymphome manifestieren sich im Mediastinum in der Paratrachealregion und im aortopulmonalen Fenster in > 90% □ > 70% □ > 50% □ > 30% □ > 10% □ Frage 8: In welchen Gefäßen können zentralvenöse Katheter mediastinalsonografisch untersucht werden (Mehrfachnennungen sind möglich)? V. jugularis □ V. anonyma □ V. brachiocephalica dextra □ V. cava superior □ V. cava inferior □ Frage 9: Indikationen für die Mediastinalsonografie sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Abklärung unklarer radiologischer Befunde (Rönt-□ genthoraxaufnahme, CT) Staging und Restaging von Hodgkin- und Non-□ Hodgkin-Lymphomen Verlaufskontrolle von Tumoren unter Therapie □ Feinnadelpunktion unter sonografischer Kontrolle □ Routineuntersuchung bei entzündlichen mediasti-□ nalen Erkrankungen (Tuberkulose, Sarkoidose, Mukoviszidose u.a.), auch zur Dokumentation des Krankheitsverlaufs Frage 10: Indikationen für die Mediastinalsonografie sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Zusatzuntersuchung bei unauffälligen röntgenolo-□ gischen Thoraxbefunden (Tumor- und Metastasensuche) Abklärung pathologischer Prozesse der großen me-□ diastinalen Gefäße Lagekontrolle nach Anlage eines zentralvenösen Ka-□ theters Differenzierung benigner und maligner mediastina-□ ler Lymphadenopathie Differenzierung benigner und maligner mediastina-□ ler Tumoren https://bit.ly/uk-medias-test

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

References

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