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13 Kopf und Hals, Speicheldrüsen in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 325 - 340

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-325

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325Kapitel 13 13 Kopf und Hals, Speicheldrüsen Norbert Gritzmann Kursgliederung Grundkurs: Sonoanatomie der Speicheldrüsen und Halsweichteile (s. auch D Schilddrüse). Aufbaukurs: Häufige pathologische Befunde (akute und chronische Entzün-D dungen der Speicheldrüsen) und zervikale Lymphknotenstationen. Modul(e), Refresher-Kurs(e): Diagnostik und Differenzialdiagnostik der Spei-D cheldrüsenneoplasien. 13 Kopf und Hals, Speicheldrüsen326 Abb. 13.2: Parotis quer. Mm = M. masseter. 2 Abb. 13.1: Parotis längs. 1 Abb. 13.3: Gl. submandibularis längs. Abb. 13.4: Gl. submandibularis quer. 3 Abb. 13.6: M. sternocleidomastoideus/ Gefäß-Nerven-Bündel. Acc = A. carotis communis, Vj = V. jugularis. 6 Abb. 13.5: Gl. sublingualis/Mundboden. Mgg = M. genioglossus, Z = Zunge. 5 4 Standardschnittebenen 327Kapitel 13 Abb. 13.7: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–6. Aufgrund der großen Variationsbreite modifizierter Schnittebenen wurde auf eine Angabe der Schallkopfpositionen in den folgenden Ultraschallbildern verzichtet. 13 Kopf und Hals, Speicheldrüsen328 Topografie Die Speicheldrüsen befinden sich an typischer Stelle in Nachbarschaft zum Mund-Rachen-Raum. Die Ohrspeicheldrüse liegt als dreieckförmige, echoreiche Struktur in der Fossa retromandibularis. Die Gl. submandibularis findet sich am Hinterrand des M. mylohyoideus. Die Gl. sublingualis ist kranial des M. mylohyoideus (Diaphragma oris) und seitlich des M. genioglossus platziert. Anatomie Gl. parotis Sonografisch kommt die Ohrspeicheldrüse als dreieckförmige, gleichmäßig echoreiche Struktur in der Fossa retromandibularis zur Darstellung. Lediglich ein kleiner Anteil, der durch den mandibulabedingten Schallschatten verdeckt wird, ist sonografisch nicht beurteilbar. Ein Teil liegt oberflächlich des M. masseter. Der nach kaudal reichende Anteil wird als Lobus colli bezeichnet. Im Parenchym kann häufig die V. retromandibularis abgegrenzt werden. Fakultativ können kleine, bohnenförmige bzw. ovaläre, echoarme Strukturen in der Drüse nachgewiesen werden, diese entsprechen zumeist reaktiv hyperplastischen Lymphknoten. Die normal weiten intraglandulären Ausführungsgänge sind sonografisch nicht darstellbar. Der normal weite Hauptausführungsgang (Stenon-Gang) ist sonografisch nur mit sehr hoch auflösenden Sonden (>  10  MHz) als tubuläres Gebilde identifizierbar. Der N. facialis ist sonografisch nicht darstellbar. Gl. submandibularis Die Gl. submandibularis umgibt als haken- oder dreieckförmige, homogen echogene Struktur den Hinterrand des M. mylohyoideus. Die A. und V. facialis liegen an bzw. in der Drüse, manchmal besteht eine Parenchymbrücke zur Gl. parotis. Normal weite intraglanduläre Ausführungsgänge sind nicht bzw. gerade eben als ganz schmale, konfluierende Tubuli erkennbar. Der Wharton- Ausführungsgang (Hauptausführungsgang) kann farbdopplersonografisch von der A. und V. submandibularis differenziert werden. Gl. sublingualis Die Gl. sublingualis kann zumeist sonografisch von der gefiederten Mundbodenmuskulatur als echogene Struktur abgegrenzt werden. Zum Teil besteht ein direkter Übergang in die dorsal gelegene Gl. submandibularis. Der bzw. die Ausführungsgänge münden ebenfalls im Bereich der Caruncula sublingualis im vorderen Anteil des Mundbodens; sie sind sonografisch nicht darstellbar. Pathologische Veränderungen der Speicheldrüsen Akute Entzündungen der Speicheldrüsen Es wird zwischen akuter und chronischer Entzündung differenziert. Die akute bakterielle Sialadenitis entsteht zumeist im Rahmen einer bakteriellen, duktogenen, aszendierenden Infektion und betrifft geschwächte Patienten (s. Abb. 13.8). Die Hauptindikation der Sonografie ist nachzuweisen bzw. es ist auszuschließen, ob es sich um eine obstruktive Sialadenitis mit einer Duktektasie handelt bzw. ob zystoide Einschmelzungsareale (Abszedierungen) nachweisbar sind. Vergrößerte intraglanduläre, echoarme Lymphknoten sollten nicht mit Abszessen verwechselt werden. Für einen Lymphknoten sprechen die eher ovaläre Form sowie der exzentrisch echogene Hilus. Eitrige Einschmelzungen sind oft sehr inhomogen strukturiert, manchmal zystoid. Abszesse können aber auch relativ echogen imponieren. Die Farbdopplersonografie lässt keine Vaskularisation in der Einschmelzung nachweisen, aber eine reaktive Hypervaskularisation am Rande. Mittels Stoß pal pation kann gelegentlich ein Flottieren des Debris nachgewiesen werden. Bei fraglicher Abszedierung kann eine ultraschallgezielte Punktion zum Nachweis der Einschmelzung bzw. zur Gewinnung einer Bakteriologie hilfreich sein. Abb. 13.8: Akute Sialadenitis. Längsschnitt rechte Gl. submandibularis: Die Drüse ist vergrößert, abgerundete Begrenzung, farbdopplersonografisch deutlich mehr durchblutet. Pathologische Veränderungen der Speicheldrüsen 329Kapitel 13 Chronische Entzündungen der Speicheldrüsen Chronische (rezidivierende) Sialadenitis Zumeist handelt es sich um eine einseitige Manifestation, ursächlich sind rezidivierende bakterielle Infektionen bzw. Strikturen oder Stenosen bzw. Gangmündungsvarianten vorhanden. Meistens ist die Drüse weniger stark geschwollen als bei der akuten Sialadenitis und sehr inhomogen, z.T. können Duktektasien nachgewiesen werden. Die Strikturen des Ausführungsgangs sind mittels Sialografie wesentlich treffsicherer nachzuweisen als sonografisch. Die Sonografie dient vorwiegend zum Ausschluss einer ursächlichen Sialolithiasis. Zudem können bei der chronischen Sialadenitis häufig intra- bzw. periglanduläre, mäßig vergrößerte Lymphknoten mit echoreichem Hilus nachgewiesen werden. Eine Sonderform stellt die sog. chronisch-sklerosierende Sialadenitis der Gl. submandibularis dar (sog. Küttner-Tumor). Typischerweise findet man sonografisch eine inhomogene Gl. submandibularis mit erkennbaren duktalen Strukturen, unscharf begrenzt und palpatorisch deutlich derb. Sjögren-Syndrom Das Sjögren-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung. Die klinisch relevante Xerostomie ist durch eine myo epi the liale Sialadenitis bedingt. Zumeist sind die Ohrspeicheldrüsen betroffen, seltener die Gl. submandibularis. Sonografisch ist es schwierig, zwischen chronischer Entzündung (meist einseitig) und Sjögren-Syndrom (meist beidseitig) zu unterscheiden. Die Drüsen sind vergrößert, inhomogen, mit echoarmen, kleineren Formationen, z.T. auch zystischen Veränderungen (s. Abb. 13.9). Farbdopplersonografisch kann im akut entzündlichen Schub eine verstärkte Durchblutung nachgewiesen werden. Es finden sich gelegentlich vergrößerte intra- bzw. extraglanduläre Lymphknoten. Wichtig ist es, größere Raumforderungen in der Drüse auszuschließen, da beim Sjögren-Syndrom Non-Hodgkin-Lymphome als Komplikationen beschrieben wurden. Bei > 1 cm großen intraglandulären Lymphknoten sollte eine histologische Abklärung erfolgen. Epitheloidzellige Sialadenitis Bei der epitheloidzelligen (granulomatösen) Sialadenitis mit Entzündung der intra- und periglandulären Lymphknoten handelt es sich um eine extrapulmonale Manifestation der Sarkoidose. Sonografisch finden sich bei 1–6% der Fälle symmetrisch vergrößerte, bei der Palpation derbe Ohrspeicheldrüsen. Es bestehen schmerzlose, multinoduläre, echoarme Konglomerate intraglandulärer Lymphknoten, ähnlich einem Lymphombefall der Speicheldrüsen. Daher ist zumeist eine histologische Abklärung empfehlenswert. Eine Fazialisparese kann bestehen. Tuberkulose der Speicheldrüsen Zumeist liegt eine hämatogene Streuung in die Lymphknoten der Speicheldrüse vor. Es besteht klinisch eine schmerzlose Schwellung der Speicheldrüse, oft eine liquide Einschmelzung im akuten Stadium mit verkäsender Nekrose. Im chronischen Stadium kann ein teils echoarmer, teils aber auch echogener, sehr inhomogener, unscharf begrenzter Pseudotumor bestehen, wobei insbesondere die Differenzialdiagnose zu einem Mali gnom klinisch und sonografisch äußerst schwierig ist. Die Diagnosestellung kann mit dem Nachweis säurefester Stäbchen im Parotis- bzw. Fistelsekret oder im Biop sie ma te rial erfolgen. Gelegentlich ist aber zum sicheren Ausschluss eines Malignoms eine Operation notwendig. Radiogene Sialadenitis Im Rahmen der Bestrahlung von Kopf-Hals-Malignomen kommt es häufig zu einer radiogenen Sialadenitis. Sonografisch zeigen sich die Drüsen im Akutstadium mehr oder minder echoarm, oft mäßig vergrößert (akute radiogene Sialadenitis). In der chronischen Form wird die Drüse dann kleiner, häufig unscharf begrenzt, sie ist oft schlecht von der Umgebung abgrenzbar. Wichtig ist eine Differenzierung zum Lymphknotenrezidiv nach Exstirpation der Gl. submandibularis vorzunehmen. Abb. 13.9: Sjögren-Syndrom (Querschnitt rechte Gl. parotis). Inhomogen echoarm strukturierte Drüse mit multiplen kleinen zystischen Arealen. 13 Kopf und Hals, Speicheldrüsen330 Sialolithiasis Bei über 80% der Patienten liegen die Konkremente im Submandibularisbereich bzw. im Bereich des Wharton- Ausführungsgangs. Etwas mehr als 10% der Konkremente finden sich in der Ohrspeicheldrüse bzw. im Hauptausführungsgang. Speichelsteine der Gl. sublingualis sind selten. Symptomatisch entstehen Speichelsteine, wenn es zu einer Obstruktion des Gangsystems kommt. Entscheidend ist es zu differenzieren, ob es sich um Konkremente im Hauptausführungsgang der Speicheldrüsen handelt bzw. in den kleinen intra glan du lären Ausführungsgängen oder um Parenchymverkalkungen. Prädilektionsstellen sind das vordere Knie des Wharton-Ausführungsgangs bzw. der Konfluenz der intraglandulären Ausführungsgänge der Gl. submandibularis. Konkremente der Gl. parotis entdeckt man meist in der Peripherie des Gangsystems oder im Bereich des Drüsenparenchyms. Speichelsteine stellen sich typischerweise als echodichte Strukturen mit entsprechendem Schallschatten dar. Bei sehr kleinen Konkrementen < 2–3 mm kann auch der dorsale Schallschatten fehlen bzw. sehr schwach ausgebildet sein. Häufig kann bei symptomatischer Sialolithiasis die begleitende Duktektasie bzw. Entzündung der Speicheldrüse nachgewiesen werden (s. Abb. 13.10). Die Duktektasie stellt sich als tubu läre echoarme Verzweigung des intraglandulären Gangsystems dar, entzündliche Veränderungen führen zu einer Echoarmut und Schwellung mit konvexbogiger Begrenzung der Drüse. Die Sonografie ist im Allgemeinen gut geeignet, Speichelsteine nachzuweisen, es werden Treffsicherheiten um 90% angegeben. Etwa 20% der Speichelsteine sind nativ-radiologisch nicht schat ten gebend, wobei die Sonografie auch diese Konkremente nachzuweisen und exakt zu lokalisieren vermag. In erfahrenen Händen ist die Sonografie heutzutage das primäre Untersuchungsverfahren für die Sialolithiasis. Die CT bzw. die MRT sollte denjenigen Patienten vorbehalten bleiben, bei denen sich eine inkonklusive bzw. negative Sonografie bei suspekter Speichelsteinklinik findet. Tumoren der Speicheldrüsen Ungefähr 95% der Speicheldrüsentumoren sind primär epithelialen Ursprungs. Es überwiegen die benignen Tumoren (ca. 65%) gegenüber den Karzinomen mit etwa 30%. Etwa 70% der Tumoren sind in der Ohrspeicheldrüse gelegen, 10% in der Gl. submandibularis, der Rest in den kleinen Speicheldrüsen. Die Prävalenz maligner Tumoren im Bereich der Speicheldrüsen steigt invers zur Drüsengröße an. Pleomorphes Adenom (Parotismischtumor) Die Gl. parotis ist die wichtigste Lokalisation des Mischtumors, ca. 60% aller Parotistumoren sind Mischtumoren. Häufig besteht schon eine jahrelange Anamnese einer Raumforderung in der Ohrspeicheldrüse. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer. Klinisch handelt es sich um eine derbe, knotige, schmerzlose Raumforderung. Die meisten Tumoren liegen oberflächlich des N. facialis, welcher nicht infiltriert wird. Sog. Eisbergtumoren, welche sich in der Tiefe befinden und den  parapharyngealen Raum imprimieren, können zu Schluckbeschwerden führen. Sonografisch kommt der Mischtumor als homogene, relativ echoarme Raumforderung zur Darstellung. Selten finden sich zystische Anteile oder Kalzifikationen. Die Begrenzung ist zumeist glatt, die Kontur ist häufig lobuliert (s. Abb. 13.11). Insbesondere bei längerem Bestehen wird eine maligne Transformation beobachtet. Warthin-Tumor (Zystadenolymphom) Der Warthin-Tumor ist der zweithäufigste benigne Speicheldrüsentumor, der ebenfalls zu 90% im oberflächlichen, oft im kaudalen Anteil der Gl. parotis lokalisiert ist. Ältere Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Klinisch handelt es sich um eine im Vergleich zum pleomorphen Adenom eher weichere, partiell zystische, meist ovale oder ovoide Raumforderung. Histologisch findet man neben epithelialen, drüsigen Anteilen auch reichlich lymphoretikuläres Gewebe. In bis zu 30% der Fälle wird ein multilokuläres (uni- oder bilaterales) Wachstum angegeben. Sonografisch sind die Tumoren glatt begrenzt, im Vergleich zum pleomorphen Adenom Abb. 13.10: Sialolithiasis mit Begleitentzündung (Querschnitt Gl. submandibularis). Vergrößerte echoarme Drüse mit deutlichen zentralen Verkalkungen. Pathologische Veränderungen der Speicheldrüsen 331Kapitel 13 häufig etwas echoärmer und es bestehen zystische Anteile (s. Abb. 13.12). Verkalkungen sind nicht typisch. Ferner kommen in den Speicheldrüsen Spei chel gang ade nome, Basalzelladenome, Onkozytome, Talg drü sen ade nome, hellzellige Adenome und sonstige Adenome als gutartige epitheliale Neoplasien vor. Nichtepitheliale Speicheldrüsentumoren Hämangiome und Lymphangiome machen über 50% dieser relativ seltenen Tumorgruppe aus (5%). Sonografisch findet sich in den Hämangiomen ein aufgelockertes bis wabiges, echoarmes, zystoides Strukturmuster, häufig besteht ein die Organgrenzen überschreitendes, eher infiltratives Wachstum. Insbesondere im Kindesalter muss das palpatorisch eher weiche Hämangiom vom derben Rhabdomyosarkom unterschieden werden. Das Lipom ist eine ovaläre, mäßig kompressible Raumforderung, welche die typische gefiederte Echostruktur von Fettgewebe aufweist (s. Abb. 13.13). Je höher der Bindegewebsanteil, desto echogener imponieren diese Lipome. Die übrigen Tumorentitäten sind Neurinome bzw. Neurofibrome. Ungefähr 7% der nichtepithelialen Speicheldrüsentumoren sind Sarkome. Epitheliale, maligne Tumoren der Speicheldrüsen Maligne Speicheldrüsentumoren sind i.d.R. wesentlich größer als die benignen Neoplasien. Die Karzinome bilden mit etwa 86% die Hauptgruppe der malignen Tumoren. Die adenoidzystischen Karzinome (früher sog. Zylindrome; s. Abb. 13.14) sind die häufigsten Karzinome der Speicheldrüsen (ca. 35%). Adenoidzystische Karzinome kommen relativ oft in den kleinen Speicheldrüsen des Gaumens und des Rachens vor. Sonografisch ist der Tumor i.d.R. eine glatt begrenzte, 1–3 cm große, echoarme Raumforderung. Abb. 13.13: Lipom (Längsschnitt Gl. parotis). Ovale, gut kompressible, typischerweise im Vergleich zur Umgebung stärker echogene und gefiederte Raumforderung. Beweisend ist die Computertomografie mit gleichmäßig (homogen) angeordneten Fettwerten. Abb. 13.14: Längsschnitt Mundboden: Adenoidzystisches Karzinom der Gl. sublingualis. Abb. 13.11: Pleomorphes Adenom (Querschnitt Gl. parotis). Echoarme Raum forderung mit deutlich lobulierter Begren zung und mäßiger dorsaler Schallverstärkung. Tu = Tumor. Abb. 13.12: Warthin-Tumor (Querschnitt Gl. parotis). Im kaudalen Anteil der Parotis zeigt sich ein ovaler, echoarmer, kleinzystischer Herd. 13 Kopf und Hals, Speicheldrüsen332 Bei ca. 20% der Tumoren ist die Randbegrenzung unscharf und unregelmäßig. Die histologisch häufig nachweisbare perineurale Infiltration kann sonografisch meistens nicht dargestellt werden. Bei Verdacht auf einen malignen Speicheldrüsentumor sind weitere bildgebende Verfahren wie CT bzw. MRT angezeigt; das gilt insbesondere für alle Speicheldrüsentumoren, die mit medialer Wachstumstendenz in den parapharyngealen Raum vordringen und sich im Ultraschall nicht komplett abgrenzen lassen. Der Azinuszelltumor (3% der Parotistumoren; s. Abb. 13.15) ist rundlich und durch eine Pseudokapsel glatt begrenzt, kann sonomorphologisch somit wie ein pleomorphes Adenom imponieren, es kann aber auch ähnlich wie das niedrigmaligne Mukoepidermoidkarzinom (Prädilektionsort: Parotis) wirken, das in 3 Formen abhängig vom Verhältnis zwischen epidermoiden und mukösen Zellen und deren Differenzierungsgrad auftreten kann. Ein anderer maligner Tumor ist das Mukoepidermoidkarzinom, das ca. 30% aller Speicheldrüsentumoren ausmacht. Hier wird eine High- von einer Lowgrade-Variante unterschieden. Die Low-grade-Variante kann glatt begrenzt sein und somit benigne imponieren. Intraglanduläre Metastasen Insbesondere Hauttumoren, wie spinozelluläre Karzinome, Basalzellkarzinome und Plattenepithelkarzinome, können in die Ohrspeicheldrüse metastasieren. Auch das maligne Melanom der Kopfhaut bildet relativ häufig Metastasen in die intraglandulären Lymphknoten. Aufgrund der Anamnese kann zumeist die korrekte Diagnose gestellt werden. Sonomorphologisch handelt es sich oft um multiple, glatt begrenzte, mehr oder weniger homogene bzw. heterogene, mehrfach sehr echoarme intraglanduläre bzw. periglanduläre Raumforderungen (s. Abb. 13.16). Bei Systemerkrankungen wie dem malignen Lymphom können intraglanduläre konglomeratartige, echoarme Tumoren bestehen. Meistens sind beim Lymphom aber nicht nur die Speicheldrüsen, sondern auch die übrigen zervikalen Lymphknoten betroffen. Ein Befall der nuchalen Lymphknotengruppe wird häufig beobachtet. Pseudotumoren der Speicheldrüsen Speicheldrüsenzysten zeigen sonografisch eine glatte Begrenzung und sind echofrei. Es kann sich u.a. um Zysten des 1. Kiemenbogens bzw. um Retentionszysten handeln. Eine Sonderform der Speicheldrüsenzysten stellt die sog. Ranula dar, sie ist eine zystische Raumforderung im Bereich des Mundbodens, wahrscheinlich durch eine Obstruktion der Sublingualisausführungsgänge bedingt. Es besteht ein zystoides Gebilde ventral der Gl. submandibularis. Die Masseterhypertrophie (s. Abb. 13.17) kann mit einer Vergrößerung des Dickendurchmessers > 14 mm im nicht kontrahierten Zustand (Transversaldurchmesser) sonografisch in einer einfachen Weise abgegrenzt werden. Die Sarkoidose und die Tuberkulose können ebenfalls als Pseudotumor imponieren (histologische Abklärung!). Raumforderungen der Haut wie Atherome und sonstige subkutane Raumforderungen sind sonografisch im subkutanen bzw. kutanen Kompartiment lokalisierbar. Abb. 13.15: Querschnitt Parotisregion: Rezidiv eines Azinuszellkarzinoms. Die große Raumforderung ist sonografisch nicht kompeltt abgrenzbar. Abb. 13.16: Metastase eines Adenokarzinoms (Querschnitt Gl. parotis). Runde, inhomogene, echoarme Raumforderung mit deutlicher Durchblutung. Halsweichteile 333Kapitel 13 Halsweichteile Halszysten Mediane Halszyste Mediane Halszysten können vom Foramen caecum im Zungengrund bis zum Lobus pyramidalis der Schilddrüse lokalisiert sein. Üblicherweise werden sie in der Region des Zungenbeins und in der Mittellinie gefunden, manchmal multilokulär. Bei einer infrahyoidalen Ortsbestimmung können sie auch paramedian entdeckt werden. Sonografisch imponieren mediane Halszysten zumeist als echofreie Raumforderungen mit dorsaler Schallverstärkung. Debris in den Zysten kann eine echoarme pseudosolide Struktur vortäuschen (s. Abb. 13.18). Bei Infektionen sind diese Zysten üblicherweise inhomogen. Ein Konnex mit dem Zungenbein sollte als Befund festgehalten werden. Selten kann ein papilläres Karzinom von medianen Halszysten ausgehen. Laterale Halszyste Die lateralen Halszysten gehen meistens vom 2. Kiemenbogen aus. Üblicherweise liegen sie ventrolateral der Karotisbifurkation. Halszysten vom 1. Kiemenbogen können in der Parotisregion lokalisiert sein. Die Echo genität der lateralen Halszysten variiert. Einige dieser Zysten sind echofrei. Die meisten enthalten aber feindisperse, homogene Reflexe, welche durch Cholesterolkristalle bedingt sind (s. Abb. 13.19). In manchen Fällen kann die Beweglichkeit dieser kleinen Echokomplexe durch Stoßpalpation mit dem Transducer dokumentiert werden. Seltener sind Flüssigkeitsspiegelbildungen – die sich horizontal einstellen – nachweisbar. Bei Infektion wird die Echostruktur der Zysten oft inhomogen. In diesen Fällen sind die Zysten deutlich symptomatisch und es können vergrößerte regionäre Lymphknoten abgegrenzt werden. Es sollte stets eine Suche nach Fistelverbindungen in die übrigen Weichteile durchgeführt werden. Mittels Farbdoppler ist keine Durchblutung in den lateralen Halszysten darstellbar. Wenn pulsatile Flusssignale gefunden werden, handelt es sich um eine solide Läsion. Diese sind dann verdächtig auf ein branchiogenes Karzinom. Abb. 13.17: Querschnitt vor der rechten Gl. parotis: prominenter bzw. verdickter M. masseter. Abb. 13.18: Mediane Halszyste mit Debris (Querschnitt durch den präepiglottischen Raum). Unmittelbar kaudal des Zungenbeins zeigt sich eine homogen echoarme Raumforderung. Abb. 13.19: Laterale Halszyste (Querschnitt durch die Gl. parotis). Kaudal der Drüse zeigt sich eine sehr echoarme ovaläre Raumforderung ohne Durchblutung. 13 Kopf und Hals, Speicheldrüsen334 Dysontogenetische Zysten Epidermoide und Dermoide sind hauptsächlich in der Mittellinie lokalisiert. Der Mundboden gilt als typische Lokalisation. Seitliche Ortsbestimmungen, z.B. in den Ohrspeicheldrüsen, sind selten. Größere Teratome werden z.T. pränatal diagnostiziert. Dysontogenetische Zysten sind häufig sehr echogen. Dies ist durch den hohen Impedanzunterschied zwischen Haaren, Talg und Flüssigkeit bedingt. Verkalkungen werden als typisch für Teratome betrachtet. Differenzialdiagnostisch müssen in Höhe der thyrohyoidalen Membran zystische Laryngozelen als echofreie Raumforderungen abgegrenzt werden. Weichteiltumoren Weichteiltumoren des Halses sind die in der Subkutis lokalisierten, typischerweise echoreichen, ovalen, gestreift bzw. gefiedert imponierenden Lipome (s. Abb. 13.20). Sie befinden sich in typischer Nachbarschaft zu den gro- ßen Gefäßen. Aufgrund arteriovenöser Shunts mit hohem diastolischen Fluss sind Paragangliome des Glomus caroticum oder jugulare bzw. der Vagusganglien sowie neurogene Tumoren (Neurofibrome und Schwannome), die in direkter Beziehung zu den Nerven wachsen (s. Abb. 13.21), stark durchblutet. Differenzialdiagnostisch muss median bzw. in der Region des Zungenbeins häufig gut vaskularisiertes ektopes Schilddrüsen- und Thymusgewebe abgegrenzt werden. Hämangiome und Lymphangiome Große Hämangiome und Lymphangiome (s. Abb. 13.22) können heute schon pränatal sonografisch diagnostiziert werden. Postnatal entstehen sie zumeist in den ersten beiden Lebensjahren. Die Echogenität von Hämangiomen variiert in Abhängigkeit von der Histologie (kapillär, kavernös). Dies ist v.a. von der Größe der zystischen Hohlräume abhängig. Wenn diese Hohlräume sehr klein sind, dann ist die Echogenität der Läsion hoch. Es kann sonografisch schwierig sein, ein Hämangiom von den umgebenden Weichteilen zu differenzieren, da sie oft nur einen geringen Impedanzunterschied aufweisen. Üblicherweise sind Hämangiome gut kompressibel oder sogar exprimierbar. Arteriovenöse Shunts mit hohem diastolischen Fluss können nachgewiesen werden. Ein fehlender Blutfluss schließt aber ein Hämangiom nicht aus, da der Fluss sehr langsam sein kann bzw. thrombotische Anteile bestehen können. Zervikale Lymphknoten Histologisch völlig normale Lymphknoten werden aufgrund der geringen akustischen Impedanzunterschiede selten sonografisch dargestellt. Der Impedanzunterschied zum umgebenden Fettgewebe ist häufig gering. Bei den meisten Patienten können allerdings einige Lymphknoten im Ultraschall dargestellt werden. Das typische sonografische Bild eines reaktiven Lymphknotens zeigt einen ovoiden, glatt begrenzten, echoarmen Herd. Neben der länglichen bzw. ovalen Konfiguration ist der exzentrische, echoreiche Hilus charakteristisch (s. Abb. 13.23). Der Längsdurchmesser reaktiver Lymph- Abb. 13.20: Lipom. In der Subkutis zeigt sich eine spindelige, gefiedert strukturierte, echogene Raumforderung. Abb. 13.22: Lymphangiom. In der Sub kutis findet sich eine zystoide, gut kompri mier bare Raumforderung, die farbdopplersonografisch keine Durchblutung zeigt. Abb. 13.21: Neurogener Tumor (Längsschnitt laterales Halsdreieck). Spindelige echoarme Raumforderung mit Konnex zum Plexus brachialis. Zervikale Lymphknoten 335Kapitel 13 knoten kann > 20 mm betragen. Der kurze Achsendurchmesser beträgt im Bereich der oberen Jugularis-interna-Gruppe bis zu 10 mm, in anderen Lokalisationen üblicherweise < 8 mm. Die Lymphknotengröße am Hals muss als äußerst variabel betrachtet werden. Besonders Kinder haben häufig sehr voluminöse Lymphknoten. Entzündliche Lymphknoten Virale Entzündungen oder Infektionen auf bakterieller Basis sind häufige Gründe für eine Lymphadenopathie. Die meisten Entzündungen zeigen schmerzhafte Raumforderungen. In diesen Fällen wird üblicherweise keine Bildgebung durchgeführt. Bei klinisch fraglichen Fällen kann der Ultraschall zur Verlaufskontrolle während anti phlo gis ti scher Therapie eingesetzt werden. Ein Lymphknotenschema des Halses, in dem die Lymphknoten eingezeichnet werden, hat sich zur Dokumentation als hilfreich erwiesen. Eine weitere Indikation zur Sonografie ist es, eine abs zedierende Lymphadenitis zu diagnostizieren. Abszesse sind üblicherweise sehr echoarm bis zystoid. Im liquifizierten Anteil findet sich farbdopplersonografisch keine Durchblutung. Die Lymphknoten sind bei einer Lymphadenitis meist vergrößert. Ihr kurzer Achsendurchmesser beträgt häufig über 10  mm. Die Konfiguration wird ovoid bis rund (s. Abb. 13.24). Unspezifisch entzündlich vergrößerte Lymphknoten sind zumeist glatt begrenzt. In manchen Fällen besteht eine polsterartige Schwellung des lymphatischen Kortex. Häufig geht auch der echoreiche Hilus verloren. In der Farbdopplersonografie erscheinen entzündlich veränderte Lymphknoten mit einem hilären Gefäßversorgungstyp und einer regelrechten Aufteilung der intranodalen Gefäße (s. Abb. 13.25). Eine genaue Quantifizierung der Mehrdurchblutung ist mittels Farbdoppler oder Powerdoppler nicht möglich. Tuberkulöse Lymphadenitis Im akuten Stadium ist das sonografische Bild unspezifisch i.S. echoarmer ovoid bis rundlich vergrößerter Lymphknoten. In diesem Zustand ist es nicht möglich, diese Knoten von anderen Adenopathien zu differenzieren. Nach einigen Wochen entsteht häufig ein typisches Bild. Die Ultraschalluntersuchung zeigt einen unscharf begrenzten, inhomogenen Knoten. Die umgebenden Faszien sind verschwommen oder unterbrochen (s. Abb. 13.26). Die Tuberkulose neigt in typischer Weise zur Fistelbildung. Diese echoarmen Gänge können sonogra- Abb. 13.23: Reaktiv veränderter entzündlicher Lymphknoten (Längsschnitt Gefäßscheide). Längliche Raumforderung mit echoreichem Hilus. Abb. 13.24: Akute Lymphadenitis (Querschnitt Submandibularisregion). Vergrößerter echoarmer Lymphknoten mit starker Durchblutung; hiläre Durchblutung mit regelmäßiger Gefäßaufzweigung. Abb. 13.25: Katzenkratzkrankheit. Lymphknoten mit polsterförmiger Schwellung des lymphatischen Kortex. 13 Kopf und Hals, Speicheldrüsen336 fisch dargestellt werden. Im subakuten Stadium werden die Läsionen echoreicher, das Bild somit heterogener. In der chronischen Form sind häufig sehr echodichte bzw. kalzifizierte Areale zu finden. In ähnlicher Form (häufig bilateral) imponiert die Sarkoidose. Lymphknotenmetastasen Das zervikale Lymphknotenstaging bzw. die zervikale Lymphknotenbeurteilung ist eine wichtige Indikation zur Bildgebung. Über 90% der zervikalen Lymphknotenmetastasen sind durch Plattenepithelkarzinome bedingt. Abhängig vom Ort des Primärtumors gibt es typische Metastasierungswege mit primären bzw. sekundären Lymphknotenstationen. Hier soll betont werden, dass die Sonografie die retropharyngeale Lymphknotengruppe nicht darstellen kann. Diese Knoten sind allerdings üblicherweise nur bei Pharynxkarzinomen oder nach Neck dissection oder Radiotherapie befallen. Als wichtiges Kriterium für einen metastatischen Lymphknoten gilt die rundliche Konfiguration (s. Abb. 13.27). Zahlreiche Autoren betonten die Bedeutung des Verhältnisses von Längs- zu Kurzachsendurchmesser (Roundness-Index). Ein Roundness-Index von > 2 entspricht einer benignen Lymphadenopathie mit ca. 84%iger Treffsicherheit, ein Roundness-Index von < 1,5 weist in 71% der Fälle auf eine Metastasierung hin. Der kurze Achsendurchmesser ist somit sehr wichtig. Ein kurzer Achsendurchmesser von > 8 mm wird bei entsprechendem Primärtumor als metastasensuspekt gewertet. Im Karotisdreieck bzw. der oberen Jugularis interna können kurze Achsendurchmesser von bis zu 10 mm durch reaktive Lymphknoten bedingt sein. In einigen Halsregionen sind reaktive oder inflammatorische Lymphknoten sehr ungewöhnlich (Supraklavikularregion bzw. Rekurrensregion). Bei Patienten mit bekanntem Primärtumor sollten alle Knoten in diesen Arealen als metastatisch gewertet werden. Die Beurteilung der Echostruktur und Architektur ist vielleicht das wichtigste Kriterium der malignen Infiltration, da insbesondere Plattenepithelkarzinome zu umschriebenen Lymphknoteninfiltrationen und Nekrosen neigen. Zahlreiche Autoren haben schon die Farb dopp ler sono gra fie bzw. den Power-Mode zur Bewertung der Lymphknotenmetastasierung eingesetzt und evaluiert. Als typisch wird ein chaotisches Netzwerk intranodaler Gefäße betrachtet (s. Abb. 13.28 und Abb. 13.29). Auch multiple periphere Arterien werden als metastasensuspekt bezeichnet. Hingegen wird eine geordnete hiläre Durchblutung als typisch für eine benigne Lymphadenopathie gewertet. Die Spezifität der Sonografie zur Erkennung der Dignität zervikaler Lymphknoten ist allerdings insgesamt limitiert. Infolgedessen wird z.T. auch die ultraschallge- Abb. 13.26: Lymphknotentuberkulose. Echoarme Raumforderung mit breiter, die Faszien durchsetzender Fistulierung. Abb. 13.27: Partiell metastatisch befallener Lymphknoten bei Mammakarzinom. Rundlicher, teils echogener, teils echoarmer Lymphknoten. Abb. 13.28: Metastase eines Plattenepithelkarzinoms. Runder Lymphknoten mit peripherem Vaskularisationstyp. Farbdopplersonografie 337Kapitel 13 zielte Feinnadelaspirationsbiopsie zur Differenzierung von entzündlichen bzw. reaktiven und metastatischen Lymphknoten eingesetzt. Es können somit auch nicht palpable Lymphknoten unter Ultraschallführung punktiert werden. Eine unbedingte Voraussetzung ist, dass der Pathologe mit der Zytologie von Lymphknoten vertraut ist. Besonders bei klinisch negativen Tumorpatienten (N0) ist diese Methode in der Lage, Operationen (Neck dissection) einzusparen. Trotzdem können auch mit dieser Methode häufig Mikrometastasen nicht diagnostiziert werden. Der Ultraschall kann auch benutzt werden, um den Effekt von Radio- und Chemotherapie bei Lymphknotenmetastasen zu dokumentieren. Darüber hinaus wird die Sonografie eingesetzt, um Rezidivlymphknotenmetastasen in der Halsregion nachzuweisen. Beim Plattenepithelkarzinom entstehen Lymphknotenrezidive zumeist in den ersten beiden Jahren nach der Tu mor diag nose. Bei diesen Tumoren sind kurzzeitige Verlaufskontrollen notwendig, um eine subklinische Metastasierung und somit eine potenziell kurative Therapie auch beim Rezidiv zu ermöglichen. Die empfohlenen Verlaufskontrollintervalle liegen in den ersten beiden Jahren bei 4–6 Wochen. Beim operierten Hals sind auch Lymphknotenrezidive in atypischen Regionen zu beachten. Maligne Lymphome Histologisch werden Non-Hodgkin-Lymphome und Hodgkin-Lymphome unterschieden. Sonografisch sind diese Entitäten nicht differenzierbar. In den meisten Fällen sind bei malignen Lymphomen zumindest eine oder mehrere Lymphknotengruppen und insbesondere das hintere Halsdreieck betroffen. Häufig besteht ein Konglomerat vergrößerter Lymphknoten. Wie bei der Sarkoidose kann ein sog. Facettenzeichen präsent sein. Die Knoten sind rund oder polygonal und typischerweise scharf begrenzt. Extra nodale Infiltrationen sind selten. In aggressiven Lymphomformen können perinodale Flüssigkeitsansammlungen nachgewiesen werden. Die Echostruktur ist oft sehr echoarm. Gelegentlich können kleine punktiforme, moderat echoreiche Strukturen (getüpfelte Echostruktur) gefunden werden. Teilweise zeigt sich auch eine mäßige dorsale Schallverstärkung. Eine Nekrose im eigentlichen Sinn ist ungewöhnlich. Gelegentlich können echoreiche Gefäßwände von nicht infiltrierten intranodalen Gefäßen abgegrenzt werden. Dies wird als sog. Small vessel sign bezeichnet (s. Abb. 13.30). In der Farbdopplersonografie sind maligne Lymphome oft relativ stark durchblutet, mit sich regelrecht aufzweigenden Gefäßen (s. Abb. 13.31). Das chaotische Gefäßnetzwerk fehlt zumeist. Auch farbdopplersonografisch ist es schwierig, entzündliche von malignen infiltrierten Lymphknoten zu unterscheiden. Farbdopplersonografie Reaktive Lymphknoten weisen zumeist eine hiläre Durchblutung auf, während Lymphknotenmetastasen oft eine sog. periphere Durchblutung zeigen. Die Speicheldrüsen gehören zu den gut durchbluteten Organen. Mittels hochauflösender Ultraschalltechniken lassen sich farbdopplersonografisch regelmäßig die arteriell zuführenden und die venösen Blutgefäße darstellen. Bei der Differenzialdiagnostik von Tumoren (Beurteilung des Vaskularisationsmusters) und der Beur- Abb. 13.29: Lymphknotenmetastase eines papillären Schilddrüsenkarzinoms. Zystoider Lymphknoten mit echoreicher, gut durchbluteter, papillärer Formation. Abb. 13.30: Non-Hodgkin-Lymphom. Multiple konglomeratartige Lymphknoten mit echoreichem zentralen Gefäß. 13 Kopf und Hals, Speicheldrüsen338 teilung der Nachbarorgane ist die Farbdopplersonografie ein integraler Bestandteil des Untersuchungsablaufs zur Beurteilung der Architektur. Beim Sjögren-Syndrom ist zum Teil eine Mehrdurchblutung nachweisbar. Bei Speicheldrüsenstimulierung (z.B. Vitamin C) ist aber oft kein arterieller Anstieg der Durchblutung nachweisbar. Echosignalverstärkte Sonografie Die echosignalverstärkte Sonografie nimmt bei der Beurteilung der Kopf-Hals-Region zurzeit noch keine etablierte Rolle ein. Sie wird in wissenschaftlichen Studien evaluiert. Es ist wahrscheinlich, dass mit ihr Einschmelzungen bei Abszessen besser abgerenzt werden können. Auch Nekrosen bei Plattenepithelmetastasen können besser detektiert werden. Denkbar wäre auch eine bessere Differenzierung zwischen peripherer und zentraler Vaskularisation von Lymphknoten. Ob sich dies allerdings in einer besseren Treffsicherheit auswirkt, ist derzeit offen. Elastografie Warthin-Tumoren (Zystadenolymphome) sind zumeist weiche Raumforderungen. Auch Mukoepidermoidkarzinome können elastografisch weich imponieren. Pleomorphe Adenome und die meisten Speicheldrüsenkarzinome sind harte Tumoren. Auch im Rahmen des Sjögren-Syndroms werden harte Strukturveränderungen gefunden. Es gibt elastografisch zahlreiche Überschneidungen, sodass die Methode derzeit nur eingeschränkt zu empfehlen ist. Stellenwert Der hochauflösende Ultraschall ist heute zumeist das primäre bildgebende Verfahren in der Beurteilung der Weichteile der Kopf-Hals-Region. In der Lymphknotenbeurteilung ist sie den anderen Schnittbildverfahren zumin dest ebenbürtig. Manche Raumforderungen im Halsbereich weisen eine typische Sonomorphologie (z.B. Halszysten, Lipome, Neurinome) auf, während sich andere uncharakteristisch im Ultraschall darstellen. Im Speicheldrüsenbereich ist die Sonografie zumeist das erste und häufig auch einzige bildgebende Verfahren. In der Diagnostik maligner Primärtumoren kommt dem Ultraschall nur ein ergänzender Stellenwert zu, da nicht die gesamten Weichteile überlagerungsfrei dargestellt werden können. Eine gezielte Punktion von Weichteilläsionen kann unter sonografischer Sicht in einfacher und treffsicherer Weise erfolgen. Literatur Cantisani V, David E, De Virgilio A et al. Prospective evaluation of quasistatic ultrasound elastography (USE) compared with baseline US for parotid gland lesions: preliminary results of elasticity contrast index (ECI) evaluation. Med Ultrason 2017; 19(1): 32–38. David E, Cantisani V, De Vincentiis M et al. (2015) Contrastenhanced ultrasound in the evaluation of parotid gland lesions: an update of the literature. Ultrasound 24(2): 104–110. Dubois J, Garel L, Abela A et al. Lymphangiomas in children: percutaneous sclerotherapy with an alcoholic solution of zein. Radiology 1997; 204(3): 651–654. Feld R, Nazarian LN, Needleman L et al. Clinical impact of sonographically guided biopsy of salivary gland masses and surrounding lymph nodes. Ear Nose Throat J 1999; 78(12): 908–912. Gritzmann N. Sonography of the salivary glands. AJR Am J Roentgenol 1989; 153(1): 161–166. Gritzmann N. Sonography of the neck: current potenzials and limitations. Ultraschall Med 2005; 26: 185–196. Gritzmann N, Grasl MC, Helmer M et al. Invasion of the carotid artery and jugular vein by lymph node metastases: detection with sonography. AJR Am J Roentgenol 1990; 154(2): 411–414. Gritzmann N, Schratter M, Traxler M et al. Sonography and computed tomography in deep cervical lipomas and lipomatosis of the neck. J Ultrasound Med 1988; 7(8): 451– 456. Mansour N, Bas M, Stock KF et al. Multimodal ultrasonographic pathway of parotid gland lesions. Ultraschall Med 2017; 38(2): 166–173. Abb. 13.31: Runder vergrößerter Lymphknoten mit deutlicher Mehrdurchblutung. Literatur 339Kapitel 13 Martinoli C, Derchi LE, Solbiati L et al. Color Doppler sonography of salivary glands. AJR Am J Roentgenol 1994; 163(4): 933–941. Martinoli C, Giovagnorio F, Pretolesi F et al. Identification of feeding arteries to establish the intra- or extraparotid location of jugulodigastric nodules: value of color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 2000; 175(5): 1357– 1360. Martinoli C, Pretolesi F, Del Bono V et al. Benign lympho epi the lial parotid lesions in HIV-positive patients: spectrum of findings at gray-scale and Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 1995; 165(4): 975–979. Tschammler A, Ott G, Schang T et al. Lymphadenopathy: differenziation of benign from malignant disease: color Doppler US assessment of intranodal angioarchitecture. Radiology 1998; 208(1): 117–123. Vassallo P, Wemecke K, Roos N et al. Differenziation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of high resolution US. Radiology 1992; 183: 215–220. 13 Kopf und Hals, Speicheldrüsen340 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Kopf und Hals, Speicheldrüsen“ Frage 1: Was ist der häufigste Speicheldrüsentumor? Pleomorphes Adenom □ Warthin-Tumor □ Hämangiom □ Lipom □ Karzinom □ Frage 2: Welcher Speicheltumor kann multizentrisch sein? Hämangiom □ Pleomorphes Adenom □ Warthin-Tumor □ Lipom □ Dermoid □ Frage 3: Was ist die Hauptlokalisation von Speichelkonkrementen? Unterkieferspeicheldrüse □ Parotis □ Sublinguale Drüse □ Kleine Speicheldrüsen □ Bauchspeicheldrüse □ Frage 4: Was ist die häufigste Histologie bei zervikalen Lymphknotenmetastasen? Papilläres Karziom □ Follikuläres Karziom □ Plattenepithelkarzinom □ Lymphom □ Melanom □ Frage 5: Welcher Tumor ist stark vaskularisiert? Lipom □ Branchiogene Zyste □ Thyreoglossuszyste □ Glomus-caroticum-Tumor □ Reaktive Lymphknoten □ Frage 6: Welches Zeichen weist nicht auf einen gutartigen Lymphknoten hin? Runde Form □ Eiförmige Form □ Hilum □ Kleine Größe □ Homogene Struktur □ Frage 7: Eine unscharfe Läsion findet sich bei: Tuberkulose □ Reaktivem Lymphknoten □ Neurogenem Tumor □ Branchiogener Zyste □ Lipom □ Frage 8: Welches Zeichen weist nicht auf Malignität hin? Runde Form □ Hilum □ Mikroverkalkung □ Periphere Vaskularisierung □ Nekrose □ Frage 9: Branchiogene Zysten sind häufig: homogen mäßig echogen □ zystisch □ sehr echogen □ inhomogen □ verkalkt □ Frage 10: Welche Aussage ist falsch? Thyreoglossuszysten befinden sich in der Mittellinie. □ Lymphknotenmetastasen sind normalerweise weich. □ Bei neurogenen Tumoren kann der Nerv dargestellt □ werden. Glomustumoren befinden sich in der Bifurkation. □ Hämangiome sind weiche Läsionen.□ https://bit.ly/uk-kopfhals-test

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

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