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4 Pankreas in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 119 - 146

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-119

Bibliographic information
119Kapitel 4 4 Pankreas Christoph F. Dietrich, Christian Jenssen Kursgliederung Grundkurs: Topografie, Anatomie, Untersuchungstechnik sowie allgemeine D sonografische Pathologie einschließlich der akuten Pankreatitis. Aufbaukurs: Differenzialdiagnose fokaler und diffuser Pankreaserkrankun-D gen: entzündliche Pankreaserkrankungen mit Komplikationen, Diagnostik solider und zystischer Pankreasläsionen Modul(e), Refresher-Kurs(e): Differenzialdiagnostik fokaler Pankreaserkran-D kungen, multimodaler Ultraschall inklusive Kontrastmittelultraschall und Endosonografie, Stellenwert sonografischer Verfahren für die Pankreasdiagnostik. Videos zu diesem Kapitel können Sie mit folgendem QR-Code abrufen. Zusätzlich sind auf S. 625 ff. alle zur Verfügung stehenden Videos kapitelweise mit Einzel-QR-Codes aufgelistet, sodass Sie dort gezielt einzelne Videos abrufen können. Die gesamten Videos zum Buch finden Sie nach Themen sortiert unter https://bit.ly/uk-pankreas. 4 Pankreas120 Abb. 4.1: Pankreas quer. AMS = A. mesenterica superior, AO = Aorta abdominalis, ARS = A. renalis sinistra, L = Leber, Ma = Magen, P = Pankreaskörper, PC = Pankreasschwanz, PK = Pankreaskopf, VCI = V. cava inferior, VL = V. lienalis. 1 Abb. 4.2: Pankreaskopf (P) längs. ARD = A. renalis dextra (retrokaval verlaufend), DHC = Ductus hepatocholedochus, DUO = Duodenum, LK = normaler Lymphknoten dorsal im Lig. hepatoduodenale, MA = Magenantrum, P = Pankreaskopf, PV = Pfortader, PY = Pylorus, VCI = V. cava inferior (mit Darstellung ihrer Längsache), WS = Wirbelsäule. 2 Abb. 4.4: Pankreaskopf linksaortal. AMS = A. mesenterica superior, AO = Aorta abdominalis, B = Bulbus, C = Konfluenz der Pfortader, GB = Gallenblase, L = Leber, MA = Magen, PK = Pankreaskopf, VCI = V. cava inferior, VRS = V. rena lis sinistra, WK = Wirbelkörper. 3 Abb. 4.3: Pankreaskörper längs. AO = Aorta, Duo = Duodenum, K = Konfluenz der Pfortader, L = Leber, LTH = Lig. teres hepatis, Ma = Magen, VCI = V. cava inferior. 3 Kursgliederung 121Kapitel 4 Abb. 4.6: Pankreasschwanz (Cauda pancreatis, CP) translienal. Die Milz ist bezeichnet. CO = Kolon, D = Diaphragma, DD = Dünndarm, LPC = Lig. phrenicocolicum, NN = Nebenniere (die Buchstaben sind im Hilum gelegen), SA = Spiegelartefakt, SS = Schallschatten durch Rippen, VL = V. lienalis, WS = Wirbelsäule. 6 Abb. 4.5: Pankreasschwanz längs (von ventral). AMS = A. mesenterica superior, AO = Aorta, K = Konfluenz, L = Leber, LTH = Lig. teres hepatis, VL = V. lienalis. 5 Abb. 4.7: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–6. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. 4 Pankreas122 Topografie Das Pankreas liegt retroperitoneal im vorderen pararenalen Raum. Diese Lage an der Schnittstelle zwischen dem retroperitonealen Kompartiment und den intraabdominellen Organen erklärt die Ausbreitungsmöglichkeit entzündlicher und neoplastischer Pankreaserkrankungen in das gesamte Abdomen. Das Pankreas wird nach ventral vom Peritonealspalt (Bursa omentalis) und vom peripankreatischen Binde- und Fettgewebe sowie nach dorsal lateral von der äußeren Nierenfaszie (Gerota) umgeben, die erst bei Flüssigkeitsansammlungen erkannt werden kann. Benachbart sind Teile des Duodenums und des Kolons. Der distale Gallengang (Ductus choledochus) verläuft durch den Pankreaskopf. Das Pankreas hat typische Gefäßbeziehungen zu der sonografischen Leitstruktur V. lienalis (die in einem Sulkus des Pankreas verläuft), der A. und V. mesenterica superior mit ihren Ästen sowie zum Truncus coeliacus und den daraus entspringenden Arterien. Der vordere Pararenalraum steht über das Lig. hepatoduodenale zur Leberpforte, über das Mesokolon zum Dickdarm und Magen sowie über die schräg verlaufende Mesenterialwurzel zum Dünndarm in Beziehung. Der Pankreasschwanz hat über das Lig. splenorenale Beziehung zum Milzhilus. Anatomie Das Pankreas ist ein längliches, lobuliertes Organ, bei dem Kaput, Korpus und Kauda unterschieden werden können (s. Abb. 4.1 bis Abb. 4.12). Als Isthmus oder Genu pancreatis wird der Übergangsbereich von Kaput zu Korpus bezeichnet, der anatomisch durch die dorsal verlaufenden A. und V. mesenterica superior markiert wird. Eine gute anatomische Landmarke zur Abgrenzung zwischen Korpus und Kauda existiert nicht. Der Proc. uncinatus als Teil des Kaput umfasst nach dorsal die V. mesenterica superior mit Begleitarterie und hat typischerweise Anteile, die schwächer echogen imponieren können, insbesondere bei jungen Frauen. Im Pankreaskorpus kann regelmäßig der Ductus pancreaticus (Wirsungianus) dargestellt werden, wobei physiologischerweise das Lumen altersabhängig zunimmt. Die Lumenvariabilität bei der Änderung der Lage (bspw. Abb. 4.8: Oberbauchquerschnitt zur Darstellung der Pankreasregion und ihrer Verbindungen. ams = A. mesenterica superior, ao = Aorta, ard/ars = Aa. renales, bo = Bursa omentalis, lgs = Lig. gastrosplenicum, lhd = Lig. hepatoduodenale, lhg = Lig. hepatogastricum, lsr = Lig. splenorenale, lt = Lig. teres und falciforme, vc = V. cava, vl = V. lienalis, vp = V. portae, vrd/vrs = Vv. renales. lhdlhd lhd lt lhg lgs bo lsr vp lhd vrd ard ams vrs ars vl ao vc Anatomie 123Kapitel 4 Untersuchung im Stehen) kann als Hinweis auf eine regelrechte Abflusssituation gewertet werden, wobei eine starre Lumenweite auch bei grenzwertiger Gangbreite als Zeichen einer Obstruktion bzw. eines fibrotischen Umbaus des Pankreas interpretiert werden kann. Seltener sieht man den akzessorischen Pankreasgang (Santorini), manchmal auch kurze Seitenäste. Die Pankreasanatomie wird durch die begleitenden Gefäße charakterisiert. Am oberen Rand zieht die A. hepatica communis in die Leberpforte; sie gibt die A. gastroduodenalis ab, die an der Bulbushinterwand pankreaskopfnah regelmäßig abgegrenzt werden kann. Deren Ast, die A. pancreaticoduodenalis, verläuft nach kaudal. Die mittleren und linkslateralen Anteile des Pankreas werden durch die A. lienalis versorgt und durch die V. lienalis drainiert. Die V. lienalis verläuft in einem Sulkus des Pankreas und ermöglicht als Leitstruktur die standardisierte Darstellung des Pankreas. Im Bereich des Konfluenz verbindet sie sich mit der V. mesenterica superior zur V. portae, die bis in den Leberhilus hinein verfolgt werden kann. Der Pankreaskopf liegt deutlich weiter kaudal als der Schwanz, sodass das Pankreasorgan um 10–15° zu einem horizontalen Schnitt abgewinkelt erscheint (s. Abb. 4.13). Abb. 4.9: Pankreaskopf. Dargestellt ist der Pankreaskopf im Organlängsschnitt zwischen den Markern ventral der V. cava inferior (VCI). Aorta (AO), A. mesenterica superior (AMS), Milzvene (SV) und linker Leberlappen (L) sind ebenfalls abgebildet. Mit dem Pfeil ist die A. gastroduodenalis superior in direkter Nachbarschaft zur Hinterwand des Bulbus duodeni (BD) markiert [SKP 1]. Abb. 4.10: Pankreaskorpus. Dargestellt ist das Corpus pancreatis am typischen Messpunkt zwischen den Markern. Aorta (AO), V. cava inferior (VCI), A. mesenterica superior (AMS), Konfluenz (CO), Milzvene (V. lienalis, VL) und linker Leberlappen (LL) sind ebenfalls sichtbar. Anteile des Pankreaskopfs (PH) und des Proc. uncinatus (PU) sind auch zu erkennen. DUO = Duodenum [SKP 3]. Abb. 4.11: Pankreaskauda von translienal. Als Leitstruktur der Cauda (C) wird die V. lienalis (vl) gesucht, die in Nachbarschaft zur V. renalis sinistra (vrs) bis zum Kreuzungspunkt mit der Aorta gesichtet werden kann (ao). ko = Kolon mit Schallschatten, M = Milz, MF = Milzfenster [SKP 6]. Abb. 4.12: Pankreaskauda (transhepatisch von ventral). Die Darstellung der vollständigen Cauda pancreatis (P) gelingt nur von translienal und nicht von ventral, auch wenn unter guten Untersuchungsbedingungen häufig Anteile der Kauda eingesehen werden können. ams = A. mesenterica superior, ao = Aorta, co = Konfluenz, L = Leber, M = Magen, P = Pankreas, vrs = V. renalis sinistra [SKP 5]. 4 Pankreas124 Normalbefund Der Pankreaskopf wird günstigenfalls senkrecht zur Organachse gemessen. Der anterior-posteriore Durchmesser beträgt im Pankreaskopf bis 30 mm (Maximalwerte beim lipomatösen Pankreas liegen bei 40–45 mm und der kraniokaudale Durchmesser bis 80 mm); der Korpus wird auf Höhe der A. mesenterica superior gemessen und umfasst hier < 20 mm; der Pankreasschwanz kann im Milzhilus bis 35 mm ausmachen und ist häufiger kolbenförmig breiter. Die angegebenen Normwerte können allerdings nur unter Berücksichtigung der Klinik adäquat interpretiert werden. Außerdem wirkt sich auch eine Kompression durch den Schallkopf auf diese Messwerte aus. Der Pankreasgang lässt sich regelhaft mit Doppelkontur im echoarmen Pankreas oder als echofreies Lumen im echoreichen Pankreas darstellen. Die Normwerte der Lumenweite des Pankreasgangs sind altersabhängig. Bei jungen Patienten werden im Liegen Lumenweiten bis 2 mm, beim älteren Patienten bis 3 mm als normal angesehen; im Zweifel ist nach Stenosen zu suchen und ein Tumor auszuschließen (s. Abb. 4.14). Das Pankreasorgan ist im Querschnitt nicht rund, sondern oval. Das glatt konturierte Organ ist bei jungen Menschen in seiner Binnenstruktur gleichmäßig echoarm, vergleichbar mit dem Echoverhalten des Leberparenchyms. Mit fortschreitendem Lebensalter nimmt der Reflexgehalt des Pankreasgewebes infolge von Fett- und Bindegewebseinlagerungen deutlich zu. Je nach Fettgehalt und Abgrenzbarkeit vom umgebenden Binde- und Fettgewebe erscheint die Kontur glatt oder fein, manchmal aber auch grob lobuliert. Die Echogenität bleibt bei sich gesund ernährenden schlanken Patienten und Vegetariern echoarm, wird jedoch beim wohlgenährten Mitteleuropäer (altersabhängig und wohl auch von der Einnahme von Genussmitteln beeinflusst) echoreich. Embryogenetisch entsteht das Pankreas aus einer dorsalen und einer ventralen Anlage; Letztere kann sich als markante bandförmige echoarme Struktur im schallkopffernen Anteil des Pankreaskopfes vom übrigen Gewebe abheben und sollte nicht mit einer regionären Entzündung oder einem Tumor verwechselt werden (s. Abb. 4.15). Untersuchungstechnik Durch Aufsetzen des Schallkopfes direkt unterhalb des Proc. xiphoideus lässt sich durch langsames Kippen der Schallsonde das Organ dorsal des linken Leberlappens und des Magens in einer (leicht nach links ansteigenden) Transversalachse abbilden. Häufig sieht der Untersucher zunächst nur das schmale Corpus pancreatis ventral der längs angeschnittenen V. lienalis, die über die quer getroffene A. mesenterica superior hinwegzieht. Durch tiefes Einatmen verbessert sich das durch den linken Leberlappen gegebene Schallfenster. Die weitere Orientierung am Pankreasorgan erfolgt durch die Darstellung der Pfortader mit ihren beiden großen Zuflüssen, der V. lienalis und der V. mesenterica superior. Ferner erfolgt die Darstellung der Aorta, der V. cava inferior und der Äste des Truncus coeliacus sowie die Identifizierung der umgebenden Organe, insbesondere des linken Leberlappens (Schallfenster für Kaput Abb. 4.13: Anatomie des Pankreas, Pankreas im Oberbauchquerschnitt. ahc = A. hepatica communis, ahp = A. hepatica propria, al = A. lienalis, ams = A. mesesenterica superior, ao = Aorta, apd = A. pancreaticoduodenalis, dc = Ductus choledochus, dp = Ductus pancreaticus, Du = Duodenum, pru = Proc. uncinatus, vc = V. cava, vl = V. lienalis, vrs = V. renalis sinsitra. Du ahp ao pru dc apd caput ahc corpus cauda vrs ams vl al vc dp Untersuchungstechnik 125Kapitel 4 und Korpus), der Milz (Schallfenster für die Kauda) und der Hohlorgane Magen und Duodenum (mit dem „duodenalen C“, das den Pankreaskopf umschließt und speziell im gefüllten Zustand gut abgrenzbar ist). Das Pankreaskorpus wird ventral der Milzvene erkannt und kann parallel zur linken Nierenvene verfolgt werden. Der Pankreasschwanz ist oft nur translienal ausreichend beurteilbar, manchmal auch von ventral oder von subkostal bei tiefer Inspiration. Bei der Identifizierung der Cauda pancreatis hat sich die Einstellung des Milzhilus und dessen Beziehung zum linken Nierenoberpol als hilfreich erwiesen. Nach Identifizierung des Nierenoberpols erfolgt in einem interkostalen Flankenschnitt die nach ventral orientierte Schallkopfführung zur Erkennung der Milzvene in direkter Nachbarschaft des Pankreasschwanzes. Die Detektion der Milzvene wird durch Einsatz der farbkodierten Dopplersonografie erleichtert. Die kaudalen Pankreaskopfanteile „liegen tiefer, als man denkt“ und können, vom „duodenalen C“ umgeben, identifiziert werden. Die komplette Erfassung des Pankreaskopfes bedarf eines konsequenten kraniokaudalen Durchschwenkens. Bei ca. 10% der Probanden findet sich eine topografische Variante: Der Pankreaskopf befindet sich präaortal oder links paraaortal und hat kaum Beziehung zur V. cava inferior (s. Abb. 4.16). Bei etwa der Hälfte aller Menschen verändert sich bei Umlagerung aus der Rückenlage in die Linksseitenlage die Lagebeziehung des Pankreaskopfes zu den großen retro peri to nea len Gefäßen, insbesondere bei jungen Frauen („pancreas mobile“). Entzündliche Prozesse schränken die Pankreasmobilität dagegen ein. Wenn in Rückenlage das Pankreas nicht ausreichend eingestellt werden kann, können dosierter Schallkopfdruck oder eine leichtgradige Links- oder manchmal auch Rechtsseitenlage helfen; fast immer ist aber das Aufstellen des Patienten hilfreich, weil die vor dem Pankreas liegenden Organe sich durch diese Positionsänderung verlagern. In den selteneren Fällen, in denen das Pankreas nur abschnittsweise einzustellen ist, kann die Abbildung der verschiedenen Organstrukturen in den unterschiedlichen Positionen vom Untersucher wie bei einem Mosaik zusammengesetzt werden. Von Bedeutung ist somit bei der Dokumentation, ob das gesamte Organ eingesehen und beurteilt werden konnte. Als hilfreich hat sich auch die Wasserfüllung des Magens erwiesen (z.B. Trinken von 500–1000 ml Abb. 4.14a–c: Normaler Pankreasgang [SKP 3]. Der normale Ductus Wirsungianus (< 2–3 mm, DW) lässt sich bei ca. 90% aller Patienten im Korpus darstellen (a, b). ams = A. mesenterica superior, co = Konfluenz. (a) Übersicht. (b) Detail mit hochauflösendem Schallkopf. Dies gelingt im Stehen häufig besser als im Liegen. (c) Altersveränderungen des Pankreas: deutliche echoreiche Transformation des Pankreasparenchyms (Lipomatose), vereinzelte sehr echoreiche Parenchymreflexe sowie geringe Erweiterung und Kaliberschwankungen des Pankreashauptganges (zwischen den Markern: 2,5 mm). ao = Aorta, ams = A. mesenterica superior, con = Konfluenz der Portalgefäße, mg = Magen, vci = V. cava inferior. a b c 4 Pankreas126 Wasser, evtl. mit Entschäumer). Sollte zu Beginn der Untersuchung das Pankreas aufgrund von Luftüberlagerungen (Magen, Querkolon) nicht oder nur erschwert darstellbar sein, lohnt ein erneuter Versuch zum Ende der Untersuchung, nachdem in vielen Fällen Umlagerungen und Schallkopfdruck Luftüberlagerungen beseitigt haben. Allgemeine sonografische Pathologie Größe Die Altersatrophie des Pankreas führt zu einem schmaleren Organparenchym, wogegen Entzündungen oder neoplastische Infiltrationen eine Vergrößerung, insbesondere im Quer- und Tiefendurchmesser, verursachen. Der Begriff „Parenchymatrophie“ ist aufgrund der starken Variabilität der Abmaße des Pankreas nicht exakt definierbar. Viele Krankheitsbilder können typische Pankreasveränderungen bedingen. Zum Beispiel haben Patienten mit zystischer Fibrose typischerweise einen großen Pankreaskopf bei schmaler Kauda. Form und Kontur Infolge der pathologischen Größenzunahme kann bei der Pankreatitis eine Abrundung des Organs beobachtet werden. Als hilfreich hat sich die Beurteilung des Proc. uncinatus erwiesen, der normalerweise im Körperquerschnitt keilförmig oder zipfelig erscheint, aber bei entzündlicher Infiltration rund imponiert. Lokale Pankreatitiden befallen insbesondere (allerdings in Abhängigkeit von der Genese) den Pankreaskopf oder die Cauda pancreatis. Bei der ödematös-exsudativen Verlaufsform der akuten Pankreatitis wird die Kontur unscharf bzw. un regel mäßig, kann in Anfangsstadien allerdings auch akzen tuiert imponieren. Bei chronischen Entzündungsprozessen kommt es durch Schrumpfung und Narben bildung zu einer unregelmäßigen Begrenzung. Bei der chronisch-obstruktiven Pankreatitis kann eine Größenzunahme des Gesamtorgans auch durch den Gangaufstau vorgetäuscht werden. Allerdings führt eine länger bestehende Abflussstörung regelhaft zur Parenchymatrophie. Echomuster Das gesunde jugendliche Organ ist ähnlich echogen wie die Leber. Bei der Pankreaslipomatose wird das Organ gleichmäßig echoreich („Lipomatose“; s. Abb. 4.17), was auch als normaler Alterungsprozess beobachtet wird. Selten treten deutliche Echogenitätsunterschiede im Sinne fokaler Verfettungsvarianten auf (s. Abb. 4.15). Verkalkungen müssen i.d.R. als Entzündungsfolge interpretiert werden. Abb. 4.15a, b: Pankreasvarianten. (a) Pankreas dorsal schwächer echogen, Variante. Die unterschiedlichen Ausprägungen dieser Echogenitätsunterschiede hängen von der embryonalen Entwicklung, dem Alter, Geschlecht, Ernährungszustand, der Tiefeneindringung und somit Auflösung des Ultraschallgeräts sowie der Topografie des Pankreaskopfes (pk) ab. ams = A. mesenterica superior, ao = Aorta, vci = V. cava inferior [SKP 1]. (b) Fokale echoreiche Läsion. Glatt begrenzte fokale homogen-echoreiche Läsion im Pankreaskopf, der normal weite Ductus pancreaticus major ist nur als echoreiche Struktur erkennbar (Pfeile). Dorsal zeigt sich im Kaput die im Vergleich zum übrigen Pankreasparenchym echoärmere ventrale Anlage. Gleichmäßige Anreicherung im Kontrastmittelultraschall und fehlende Größenprogredienz in Verlaufskontrollen unterstreichen den benignen Charakter. ams = A. mesenterica superior, ao = Aorta, duo = Duodenum, mg = Magen, va = ventrale Anlage, vci = V. cava inferior. a b Spezielle sonografische Befunde 127Kapitel 4 Architektur Pathologisch sind Pankreasgangektasien, beim jungen Patienten im Liegen >  2  mm, beim älteren Patienten >  3  mm, ein welliger, perlschnurartiger, irregulärer Gangverlauf sowie Kalibersprünge. Auch eine (fokal) deutlich vermehrte Echogenität der Gangwandung kann als Kriterium einer chronischen Pankreatitis auftreten. Milzarterienverkalkungen finden sich manchmal als Zufallsbefund und können, soweit diffus ausgeprägt, als generalisierte Zeichen der Arteriosklerose gedeutet werden. (Pseudo-)Aneurysmen treten sowohl idiopathisch, insbesondere bei jüngeren Frauen, häufiger allerdings auch als Entzündungsfolge nach einer Pankreatitis auf. Die Milzvene imponiert bei portaler Hypertension erweitert. Ein frischer Thrombus kann ebenfalls zu einer Lumenerweiterung führen. Ältere Thromben zeigen dagegen Schrumpfungstendenzen. Farbdopplersonografisch können peripankreatische, seltener auch intrapankreatische Umgehungskreisläufe oder eine Flussumkehr in der Milzvene identifiziert werden (vgl. auch Kapitel „Milz“). Spezielle sonografische Befunde Akute Pankreatitis Die Entzündungsreaktion der akuten Pankreatitis kann das gesamte Organ erfassen, aber auch nur segmentär oder fokal lokalisiert sein (s. Abb. 4.18 und Abb. 4.19). Sie kann zu einem reversiblen Organödem, aber auch zu irreversiblen Nekrosen führen und von zusätzlichen Abb. 4.16a–d: Lagevariante, Pankreaskopf linksaortal (Ausschnittvergrößerung). (a) Mit dem Pfeil wird die A. gastroduodenalis markiert. ao = Aorta [SKP 5]. (c, d) In beiden Abbildungen ist die Topografie des Pankreaskopfes (PK) im Vergleich zu den großen retroperitonealen Gefäßen Aorta (AO) und V. cava inferior (VCI) und der Umgebung gezeigt. Der Pankreaskopf liegt in Rückenlage meistens vor der V. cava inferior. In Linksseitenlage ändert sich die Lagebeziehung zu den umgebenden Gefäßen und Organen. AGD = A. gastroduodenalis superior, AMS = A. mesenterica superior, C = Konfluenz, CO = Pankreaskorpus, DUO = Bulbus duodeni, DW = Ductus Wirsungianus, GB = Gallenblase, LLL = Linker Leberlappen, LTH = Lig. teres hepatis, MA = Magen, VL = V. lienalis, VRS = V. renalis sinistra, WK = Wirbelkörper. (b) Bei ausreichender Schallkopfnähe und adäquater Gerätetechnologie lässt sich auch die Durchblutung des normalen Pankreasorgans gut darstellen [SKP 3]. a b c d 4 Pankreas128 Abb. 4.17a, b: Pankreaslipomatose. Bei der Pankreaslipomatose wird das Organ echoreich und kann eine Schallabschwächung verursachen. (a) Korpus [SKP 3]. (b) Cauda pancreatis (pank) [SKP 5]. a b Abb. 4.18a–d: Pankreatitis. (a) Akute ödematöse Pankreatitis: Abrundung eines echoarmen Organs mit Kompression und Verlagerung von Blutgefäßen (vc = V. cava, vms = V. mesenterica superior, vp = V. portae) und Gallengang (dhc). Unscharfe Organgrenzen an Leber (L) und Magen (M), Aszites in der Bursa omentalis (bo). (b) Akute nekrotisierende Pankreatitis: Querschnitt über dem Pankreas mit echoarmen Nekrosestraßen (N) und Abszess (A); Thrombose (T) der V. lienalis (vl); Exsudat in der Bursa omentalis (bo); Pseudoaneurysma der A. pancreaticoduodenalis (apd). (c) Chronische kalzifizierende Pankreatitis mit grobscholligen, starken Reflexen im Hauptgang (dp), den Seitenästen und dem Parenchym. Pankreaspseudozyste (Z) mit unregelmäßig dicker Wand. ao = Aorta, vc = V. cava, vl = V. lienalis. (d) Obstruktive Pankreatitis mit Atrophie des Parenchyms und Erweiterung des Pankreasgangs (dp); ao = Aorta, vc = V. cava, vl = V. lie nalis. a apd bo N N T vl A b c d L M dhc vp vc vms bo ao vc dp vl Z ao vc dp vl Spezielle sonografische Befunde 129Kapitel 4 Komplikationen begleitet sein. Die sonografisch gezielte „Einfingerpalpation“ ist ein sensitives Zeichen zum Nachweis einer akuten, wenig ausgeprägten ödematösen Pankreatitis im Frühstadium. Die sonografischen Zeichen der akuten Pankreatitis sind die Abrundung des Organs und (fokale oder diffuse) Echoarmut bei anfangs manchmal akzentuierten Organgrenzen („Trauerrand“). Bei zunehmender Exsudation werden die Begrenzungen unscharf, und es kann „gefangene“ Flüssigkeit in der Bursa omentalis (zwischen Pankreaskorpus und Antrum), aber auch im Morrison pouch (Sinus hepatorenalis) oder im Bereich der linken Fascia gerota nachgewiesen werden. Aufgrund der vielfältigen topografischen Beziehung kann peripankreatische Flüssigkeit in allen peritonealen und retroperitonealen Kompartimenten und Spalträumen detektiert werden (s. Abb. 4.18). Auf einen häufig schon bei der Aufnahmeuntersuchung bestehenden linksseitigen (seltener rechtsseitigen) Pleuraerguss ist zu achten. Bei der nekrotisierenden Form der akuten Pankreatitis können sekundäre Darmveränderungen die Einsehbarkeit des Pankreas erschweren (Subileus-Bild). Bei Abb. 4.19a, b: Akute Pankreatitis. (a) Die akute (ödematöse) Pankreatitis geht mit einer generellen Schwellung des Organs einher. Es findet sich Flüssigkeit in der Bursa omentalis (Pfeile). Der Pankreasgang ist häufig nicht abgrenzbar (**). ams = A. mesenterica superior, ao = Aorta, con = Konfluenz. (b) Die auf den Pankreaskopf begrenzte akute Pankreatitis geht mit einer ödematösen Schwellung einher und kann zu einer diskreten Gangaufweitung im Pankreaskorpus führen, wie hier gezeigt (Pfeil). AMS = A. mesenterica superior, L = Leber [SKP 3]. a b Abb. 4.20a, b: Nekrotisierende Pankreatitis. Wie von der Computertomografie bekannt, lassen sich Nekrosen mit ausreichender Sicherheit erst nach Applikation von Kontrastmitteln darstellen. (a) Akute Pankreatitis mit geringer, inhomogen-echoarmer Auftreibung des lateralen Korpus und der Cauda pancreatis sowie Bursaerguss (Pfeile) im B-Bild. Im kopfnahen Korpus demarkiert sich eine kleine, glatt begrenzte Zyste (zy), die später endosonografisch als intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie vom Seitenast-Typ und wahrscheinliche Pankreatitisursache klassifiziert wurde. ams = A. mesenterica superior, ao = Aorta, vci = V. cava inferior. (b) Erst im Kontrastmittelultraschall wird deutlich, dass Korpus und Kauda ebenso wie der Bursaerguss (Pfeile) bis auf einzelne Gefäße kein Kontrastmittel aufnehmen (nekrotisierende Pankreatitis). ams = A. mesenterica superior, ao = Aorta [SKP 3]. a b 4 Pankreas130 adäqua ter Lagerung lässt sich jedoch i.d.R. eine ausreichende Beurteilbarkeit ermöglichen. Typisch sind die abgerundeten und häufig unscharfen Organgrenzen mit Demaskierung von Arealen schwächerer Echogenität, die als phlegmonöse Entzündung und später als Nekrosen besonders druckschmerzhaft sind (s. Abb. 4.20 bis Abb. 4.22). Diese Areale lassen sich durch den Kontrastmittelultraschall (Contrast enhanced ultrasound, CEUS) in der Frühphase darstellen (s. Abb. 4.20). Charakteristisch ist die fehlende Durchblutung von Nekrosen. Nach Applikation von Ultraschallkontrastmittel, korrespondierend zum CT, können diese Zonen sicher als Nekrosen identifiziert werden. Exsudate und Nekrosestraßen können sich weit über die Organgrenzen ausbreiten und auch in die umgebenden parenchymatösen Organe Leber und Milz infiltrieren. Typisch sind die peritoneale und die retroperitoneale Ausbreitung durch die miteinander verbundenen abdominellen Kompartimente und Spalträume. Eine Schlüsselstellung nimmt hierbei auch das Foramen epiploicum Winslowii als Verbindung der Bursa omentalis zum Peritonealraum ein. Bei sekundärer Infektion von Exsudationen, Nekrosen und Pseudozysten kommt es zur Abszedierung. Die seltenere regionäre Sonderform der Rinnenpankreatitis (Entzündung zwischen Pankreaskopf, Duodenum und Ductus hepatocholedochus) kann zu einer Verdickung der Duodenalwand mit Verlust der Abgrenzbarkeit zum Pankreaskopf führen, teilweise auch mit intramuraler Zystenbildung mit oder ohne Aufstau des Ductus hepatocholedochus (DD: Pankreastumoren). Chronische Pankreatitis Leichte Formen einer chronischen Entzündung sind mit der transkutanen Sonografie ohne eine entsprechende Anamnese nicht sicher von Normvarianten mit stärker lobuliertem, fibrosiertem oder verfettetem Parenchym zu differenzieren. Das sonografische Bild der chronischen Pankreatitis ist ausgesprochen variabel. Initial imponieren einzelne Fibrose- und Verkalkungsechos mit diskreten Wandunregelmäßigkeiten des Ductus Wirsungianus, der bei der obstruktiven Verlaufsform erweitert imponiert und bei Lageänderungen keine wesentlichen Lumenschwankungen aufzeigt (s. Abb. 4.23 und Abb. 4.24). Bei der chronisch-obstruktiven Pankreatitis lassen sich Konkremente im Ductus Wirsungianus, Ductus Santorini oder in Seitenästen oder auch eine kopfwärts gelegene Raumforderung nachweisen. In Einzelfällen Abb. 4.21a–c: Pankreatitis. Die exsudative Pankreatitis dehnt sich häufiger zur Kauda hin aus, die schwächer echogen und aufgetrieben imponiert. (a) Milz, Pleuraerguss (PE) und Exsudate (EXS) entlang des linken Nierenoberpols [SKP 6]. (c) mesenterial und retroperitoneal in den entsprechenden Spalträumen mit reaktiver Verdickung der Kolonwand, muss gezielt gesucht werden. Ex/Exs = Exsudate, FF = freie Flüssigkeit, LU = Lumen des Kolons, N = Niere, M = Milz [SKP 6]. (b) Die weitere Ausbreitung entlang der Gerota-Faszie (Pfeile; N = Niere) [SKP 6], a c b Spezielle sonografische Befunde 131Kapitel 4 sind lediglich nur noch diese Gangstrukturen und kaum Parenchym visualisierbar. Gangweiten bis zu etwa 10 mm können auftreten. Als Ursachen für die chronische Pankreatitis sind neben diesen Verkalkungen narbig-entzündliche Stenosen, Papillenprozesse oder aber auch ein duktales Adenokarzinom sowie anderweitige solide und zystische Neoplasien zu berücksichtigen. Das Ausmaß der genannten Veränderungen korreliert nicht ausreichend gut mit der klinischen Symptomatik, sodass nur die klinische und sonografische Gesamtbeurteilung der Befunde zu einer richtigen Interpretation führen kann. Auf umschriebene Veränderungen der chronischen Pankreatitis im Kopf- oder auch isoliert im Schwanzbereich ist zu achten. Bei diesen Patienten ist die Differenzialdiagnose zu einer Neoplasie besonders schwierig. Im Rahmen einer exsudativ-nekrotisierenden Pankreatitis können sich Pseudozysten ausbilden. Die beschriebenen sonomorphologischen Veränderungen der akuten und chronischen Pankreatitis können variabel in überlappenden Formen auftreten. Abb. 4.22: Exsudative Pankreatitis. Exsudate (E) können sich im gesamten Abdomen ausbreiten, wie hier in einem Panoramabild gezeigt, mit einem Empyem im Douglas-Raum. Die erfolgreiche Therapie erfolgte durch eine transgastrische Drainage. Die Harnblasenwand ist reaktiv verdickt. HB = Harnblase. Abb. 4.23a, b: Ausgeprägte chronisch-kalzifizierende Pankreatitis mit Obstruktion von Gallen- und Pankreasgang. Vergrößerter Pankreaskopf mit zahlreichen schattengebenden, echoreichen Reflexen (Verkalkungen, Pankreatolithen), der dadurch gering erweiterte Ductus hepatocholedochus wird im veränderten Kaput komprimiert („Röhrenstenose“) (a). Das Corpus pancreatis ist parenchymatrophisch, der Pankreashauptgang mäßig dilatiert (zwischen den Markern: 4,6 mm) (b). dhc = Ductus hepatocholedochus, dp = Ductus pancreaticus [SKP-modifizierter Schulter-Nabel-Schnitt, zwischen SKP1 und SKP2]. a b Abb. 4.24: Chronische Pankreatitis, Gangerweiterung des Ductus Wirsungianus (DW) mit Atrophie des Korpus und der Kauda. Der Magen und Teile des Kaputs (PH) mit Stent (ST) sind ebenfalls dargestellt [SKP 3]. 4 Pankreas132 Komplikationen der Pankreatitis Pseudozysten, die im Unterschied zu echten Zysten kein Epithel enthalten, entwickeln sich innerhalb einiger Wochen aus akuten Flüssigkeitskollektionen (schwach echogen, unscharf begrenzt). Innerhalb von etwa 4–6 Wochen bilden sich die akuten Flüssigkeitskollektionen entweder zurück oder reifen unter Bildung einer Pseudokapsel aus und imponieren dann gut abgegrenzt mit teilweise echofreiem, teilweise auch gemischt echogenem Inhalt (Detritus; s. Abb. 4.25). Nur bei klinischer Symptomatik (Infektion, Schmerzen, Stenosesymptomatik, Übelkeit, Erbrechen, anderweitige Symptome) werden sie drainiert. Auch große Pseudozysten können sich noch nach Wochen und Monaten spontan zurückbilden, wohingegen infizierte Pseudozysten mit (drohendem) septischem Krankheitsbild prompt drainiert werden müssen, sei es interventionell-endoskopisch (im Regelfall endosonografisch geführt) oder chirurgisch bzw. durch externe (z.B. auch sonografisch gestützte) Drainage. Auf die vielfältigen möglichen vaskulären Komplikationen – Pfortader- oder Milzvenenthrombose und Pseudoaneurysmen der umgebenden Gefäße – ist besondere Aufmerksamkeit zu richten. Differenzialdiagnose der Pankreatitis Die fokale Pankreatitis ist, wie schon erwähnt, manchmal schwer von einem Pankreaskarzinom zu unterscheiden, da beide als echoarme, unscharf begrenzte Tumoren imponieren. Die fokale Pankreatitis ist aber relativ selten. Als hilfreich hat sich erwiesen, dass das duktale Adenokarzinom des Pankreas i.d.R. (aber nicht immer!) farbdopplersonografisch und nach Gabe von Ultraschallkontrastmittel weniger durchblutet ist als das umgebende Pankreasgewebe, wohingegen Entzündungen stärker durchblutet sind. Die mögliche Beziehung zwischen chronischer Pankreatitis und einem daraus entstehenden Pankreaskarzinom erschwert die differenzialdiagnostischen und therapeutischen Entscheidungen zusätzlich. Relativ selten ist die Autoimmunpankreatitis, die im typischen Fall mit einer bockwurstförmigen echoarmen Auftreibung des gesamten Pankreas ohne deutliche Pankreasgangerweiterung einhergeht. Sofern der Pankreasgang sichtbar ist, sind Kaliberschwankungen und eine fokale echogene Gangbegrenzung typisch. Fokale For- Abb. 4.25a–c: Pseudozysten mit unterschiedlicher Morphologie. Pseudozysten nehmen häufiger ihren Ursprung von der Bursa omentalis und können sich im gesamten Abdomen ausdehnen. In dem vorliegenden Fall (a) ist die Milz infiltriert und das Diaphragma angehoben [SKP 6]. Eine infizierte Pankreaskopf-Pseudozyste (Pankreasabszess) zeigt sich 3 Monate nach einer Pankreaskopfpankreatitis [SKP 3]. Es findet sich eine große, gut abgegrenzte Struktur mit bei Schallkopfkompression fluktuierenden, septierenden Binnenreflexen in Projektion auf den Pankreaskopf (b). Im Kontrastmittelultraschall fehlende Kontrastierung der Binnenreflexe, die Kapsel bzw. komprimiertes umgebendes Pankreasparenchym zeigt in der arteriellen Phase eine deutliche Mehranreicherung (c). mg = Magen, pc = Pseudozyste, vl = V. lienalis. a c b Pankreastumoren 133Kapitel 4 men können maligne Pankreastumoren imitieren. Eine Einbeziehung der Gallenwege mit echoarmer Wandverdickung (Autoimmuncholangitis) ist gelegentlich darstellbar (s. Abb. 4.26). Die akute Autoimmunpankreatitis geht mit einer in der hochsensitiven FKDS (farbkodierte Dopplersonografie) und durch CEUS visualisierbaren vemehr ten Perfusion einher, die im Verlauf des Erkrankungsprozesses abnimmt. Pankreastumoren Duktales Adenokarzinom des Pankreas Der häufigste maligne Tumor des Pankreas, das duktale Adenokarzinom, ist typischerweise ein im Vergleich zur Umgebung schwächer echogener, initial auch manchmal glatt, später aber unregelmäßig und polyzyklisch begrenzter Tumor, der angioinvasiv wächst und sich diffus auch entlang von Nervenscheiden ausbreiten kann (Schmerzsymptomatik!) (s. Abb. 4.27 bis Abb. 4.29). Als invasiv wachsender Pankreaskopftumor infiltriert er frühzeitig den Pankreasgang und komprimiert den Duc- Abb. 4.26a–i: IgG4-assoziierte Autoimmunerkrankung mit Befall von Pankreas und Aorta abdominalis (a–c). (a) Autoimmunpankreatitis. Das Pankreasparenchym ist in allen Organanteilen echoarm und gering inhomogen, Pankreasgang (Doppelpfeile) und Außenkontur sind gering irregulär, an der ventralen Kontur erkennt man ein diskretes echoarmes Halozeichen (Pfeile). ao = Aorta, ard = A. renalis dextra, dc = Ductus choledochus, tc = Truncus coeliacus. (c) Im Unterschied zu einem teilthrombosierten Aortenaneurysma erkennt man im Längsschnitt, dass die Intimaverkalkungen (Pfeile) direkt an das Aortenlumen (ao) angrenzen und die Wandkontur abgehender Gefäße, hier der A. mesenterica inferior (ami), unbeeinträchtigt durch die entzündliche Wandverdickung hindurchziehen. (d) Segmentale Autoimmunpankreatitis. Während das Kaput und angrenzende Anteile des Korpus eine normale Echogenität und Binnenstruktur aufweisen, ist das Parenchym des linksseitigen Pankreas etwa ab Korpusmitte deutlich echoärmer und wirkt aufgetrieben. ao = Aorta, ams = A. mesenterica superior, vl = V. lienalis. (b) Autoimmunaortitis. Asymmetrische zirkuläre Wandverbreiterung (Doppelpfeile) der Aorta abdominalis im Querschnitt, nach Kontrastmittelapplikation ist das Aortenlumen (ao) im B-Bild echogen markiert. wk = Wirbelkörper. a c b d 4 Pankreas134 tus choledochus, woraus bei Lokalisation im Kaput das sog. Double duct sign, also der Aufstau von distalem Gallengang und Ductus Wirsungianus, resultiert. Die Infil tra tion arterieller und insbesondere portalvenöser Gefäße führt zu einer Flussbeschleunigung und zu Turbulenzen im Infiltrationsbereich, sodass farbdopplersonografisch eine Gefäßinvasion vermutet werden kann. Auf die Infiltration umgebender Lymphknotenstrukturen und benachbarter Darmanteile ist zu achten. Die deutsche Leitlinie definiert die abdominelle Sonografie als Methode der ersten Wahl zur Detektion eines Pankreaskarzinoms. Da Pankreaskarzinome chronische Entzündungsvorgänge in Gang setzen können, aber andererseits das Pankreaskarzinom auch als Folge einer länger bestehenden chronischen Pankreatitis auftreten kann, ist die Differenzialdiagnose schwierig. Das weiter distal gelegene Pankreaskarzinom in Korpus oder Kauda wird erst in fortgeschrittenen Stadien symptomatisch, da das Leitsymptom der Gallenganginfiltration (Ikterus/Double duct sign) fehlt. Insbesondere Karzinome der Kauda werden häufig sonografisch übersehen, wenn diese Region nicht exakt dargestellt wird. Aber auch Karzinome des Proc. uncinatus müssen gezielt gesucht werden, da sie bei kaudal gerichtetem Wachstum erst spät symptomatisch werden können. Tumoren der Ampulla Vateri werden meist frühzeitig durch einen Ikterus symptomatisch. Typischerweise sieht man Erweiterungen des Gallen- und Pankreasgangs, die längerstreckig bis zum Papillenbereich verfolgbar sind, auch wenn der Tumor selbst wegen seiner geringen Größe und seiner initial fast isoechogenen Struktur manchmal nur schlecht oder überhaupt nicht darstellbar ist. Der CEUS vermag mit einer Genauigkeit von etwa 90% das hypovaskuläre duktale Adenokarzinom von alternativen Neoplasien und der fokalen Autoimmunpankreatitis abzugrenzen, die sich im Vergleich zum umgebenden Pankreasparenchym ganz überwiegend iso- oder mehranreichernd darstellen (s. Abb. 4.28). Bei unklaren Befunden und vor allem bei Verdacht auf eine vom duktalen Adenokarzinom unterschiedliche Neoplasie (neuroendokriner Tumor, Metastasen) kann die endosonografisch gezielte Feinnadelaspiration (EUS-FNA) oder -Biopsie (EUS-FNB) erfolgen. Die EUS- FNA/FNB hat sich auch vor einer neoadjuvanten Therapie etabliert. Im Vergleich zur transabdominellen Biopsie hat sie den Vorteil eines kürzeren Punktionswegs (e, f) Autoimmunpankreatitis mit tumorös aufgetriebenem Pankreaskopf und Autoimmuncholangitis. In der Übersicht in allen Organabschnitten echoarm verändertes Pankreas mit aufgetriebenem Kaput (e), der bei Schallkopfschwenk etwas weiter nach kaudal als Tumor (zwischen den Markern) imponiert (f). ao = Aorta, Tm = Pankreaskopftumor, vci = V. cava inferior, vl = V. lienalis. (g) In der hochsensitiven Dopplersonografie Visualisierung der ausgeprägten Korpusvaskularisation. Im Übergangsbereich Kaput – Korpus fokal dilatierter Pankreashauptgang (Doppelpfeile). e g f Pankreastumoren 135Kapitel 4 und damit ein geringeres Risiko für Stichkanalmetastasen, die auch in der Folge wenig ins Gewicht fallen, da der transduodenale Punktionsweg im Rahmen einer Whipple-Operation reseziert wird. Ein fehlender zytologischer Nachweis maligner Zellen im EUS-Punktat schließt ein Malignom nicht aus. Bei insgesamt hoher Treffsicherheit der Methode (> 80%) muss man insbesondere bei einem Pankreaskarzinom im Kontext einer chronischen Pankreatitis mit einer Rate falsch negativer Befunde bis etwa 50% rechnen. Die Komplikationsrate (Bauchschmerzen, Blutung, Fieber, Pankreatitis, Infektion) der EUS-FNA liegt etwa bei 2%. Die transkutane Biop sie ist dennoch in palliativen Situationen (arterielle Gefäßinfiltration, Fernmetastasen) zum Beweis eines Pankreaskarzinoms vor palliativer Chemotherapie oder bei Verdacht auf einen Tumor anderer Genese (Metas tase, neuroendokriner Tumor) und fehlender Möglichkeit der EUS-FNA sinnvoll und oftmals sicher durchführbar. Die diagnostische Ausbeute liegt bei mehr als 90%, die Komplikationsrate ist bei Verwendung von Nadeln bis 18 Gauge mit etwa 3% vertretbar. Neuroendokrine Tumoren Neuroendokrine Tumoren des Pankreas sind nicht so selten wie früher angenommen und haben eine steigende Inzidenz. Konventionell sind sie sonografisch häufig besser begrenzt als duktale Adenokarzinome. Typischerweise sind sie farbdopplersonografisch stärker (h, i) Bei Darstellung in Querschnitt (h) und Längsschnitt (i) fällt zusätzlich eine deutliche langstreckige echoarme Wandverdickung mit Kaliberschwankungen des Lumens (Doppelpfeile) auf. dhc = Ductus hepatocholedochus, gb = Gallenblase, vp = V. portae. h i Abb. 4.27a, b: Pankreastumoren. (a) Pankreaskopfkarzinom (tu) mit Aufweitung des Gallengangs (dc) und des Pankreasgangs (dp). (b) Großer gemischter zystischer Tumor mit Septen und soliden Anteilen: Zystadenom/Karzinom. a b tu dc dp 4 Pankreas136 Abb. 4.28a–c: Duktales Adenokarzinom des Pankreas. Das duktale Adenokarzinom führt im Pankreaskopfbereich häufig schon frühzeitig zu einer Ganginfiltration des Ductus hepatocholedochus und des Ductus Wirsungianus (Double duct sign). In den folgenden Abbildungen sind (a) ein kleines (11 × 6 mm) [SKP 1] und (b, c) ein größeres, organüberschreitendes Pankreaskarzinom dargestellt. DW = Ductus Wirsingianus [SKP 1]. In der kontrastverstärkten Darstellung reichert der große Tumor das Ultraschallkontrastmittel deutlich geringer an als umgebendes Pankreasgewebe (c). a c b Abb. 4.29a, b: Duktales Adenokarzinom des Pankreas (DAK). Das duktale Adenokarzinom reichert meistens (aber nicht immer!) im Unterschied zu benignen zystischen und neuroendokrinen Pankreastumoren nur geringfügig Kontrastmittel an. (a) Nativ [SKP 3], Pa = Pankreas, und (b) nach Applikation des Echosignalverstärkers SonoVue [SKP 3]. a b Pankreastumoren 137Kapitel 4 vaskularisiert als das umgebende Pankreasgewebe, stadienabhängig rund bis oval, später polyzyklisch begrenzt (s. Abb. 4.30). Eine Pankreasgangdilatation ist seltener. Im Verlauf können diese Tumoren beträchtliche Größen erreichen und mit stark vaskularisierten Tumorthrombi in die Portalgefäße einwachsen. Die Differenzialdiagnose zum duktalen Adenokarzinom ist aufgrund der unterschiedlichen Therapieoptionen bedeutsam. Metastasen Metastasen im Pankreas kommen vor allem beim Nierenzellkarzinom, etwas seltener beim Bronchial-, Mamma- und kolorektalen Karzinom sowie Melanom vor, sehr selten auch bei Sarkomen und anderen malignen Neoplasien. Sie machen 2–11% aller soliden Pankreasraumforderungen aus. Es ist wichtig zu wissen, dass gerade beim Nierenzellkarzinom Pankreasmetastasen noch viele Jahre nach Tumornephrektomie auftreten können. Die Differenzialdiagnose zum duktalen Pankreaskarzinom ist wichtig, da bei unilokulärem Auftreten die Prognose nach R0-Resektion deutlich besser ist. Pankreasmetastasen sind häufig schärfer begrenzt als duktale Adenokarzinome des Pankreas, je nach Größe rundlich oder oval, später polyzyklisch (s. Abb. 4.31). In Abhängigkeit vom zugrunde liegenden Tumor sind sie im Vergleich zum umgebenden Pankreasgewebe meist mehr vaskularisiert. Andere Pankreastumoren Eine Vielzahl anderer Tumoren kann im Pankreas beobachtet werden, sie sind aber selten. Von den gutartigen Tumoren sind Hämangiome, Lipome und Teratome zu nennen, die eher echoreich oder variabel echogen imponieren. Differenzialdiagnostisch können auch Areale der Mehr- oder Minderverfettung Formvarianten des Lobus caudatus, die bis in das Pankreasgewebe reichen können, sowie Echogenitätsunterschiede im Proc. uncinatus einen Tumor vortäuschen. Die Flexura duodenojejunalis täuscht relativ häufig eine schwächer echogene Raumforderung im Pankreaskorpus vor. Lageänderungen, ausgiebiges Trinken von Flüssigkeit sowie die Druckapplikation zum Auslösen einer Peristaltik helfen bei der Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnose Aufgrund der vorliegenden Daten lässt sich das folgende diagnostische und therapeutische Vorgehen diskutieren: Solitäre hypovaskularisierte Tumoren ohne Kontra-D indikation zur Operation (wie z.B. Lebermetastasen, Peritonealkarzinose, arterielle Gefäßinfiltration) sollten primär ohne vorherige histologische Sicherung operiert werden, um das geringe Risiko der Zellstreuung durch die durchgeführte Feinnadelpunktion zu vermeiden. Bei Borderline-Resektabilität bzw. Irresektabilität empfiehlt sich vor einer neoadjuvant intendierten oder palliativen Therapie eine histologische bzw. zytologische Sicherung. Iso- oder hypervaskularisierte Tumoren sollten hin-D gegen bioptisch-histologisch untersucht werden. Hypervaskularisierte seröse mikrozystische Pankreas-D neoplasien werden im Verlauf beobachtet, wohin gegen neuroendokrine Tumoren, wenn Alter und Komor bi di tät nicht dagegen sprechen, einer Enukleation bzw. einer weniger radikalen Operationstechnik zugeführt werden. Stichkanalmetastasen wurden bei differenzierten neuroendokrinen Tumoren und mikrozystischen serösen Pankreasneoplasien bisher nicht beobachtet. Zystische Pankreastumoren Zystische Pankreasläsionen sind nach neueren Daten häufig, ältere Literaturangaben (1%) können als überholt gelten. Bei etwa 2–3% aller Menschen lassen sich altersabhängig zystische Pankreasläsionen > 10 mm bildgebend darstellen. Im Gegensatz zu Niere und Leber ist die Mehrzahl der zystischen Pankreasläsionen neoplastischer Natur, wobei das Malignitätspotenzial abhängig von der jeweiligen Entität sehr unterschiedlich ist. Abb. 4.30: Neuroendokriner Tumor. Neuroendokrine Tumoren des Pankreas sind deutlicher begrenzt als duktale Adenokarzinome, zeigen typischerweise farbdopplersonografisch eine Mehrvaskularisation und enthalten häufiger zystische Areale (z), wie bei diesem Patienten deutlich wird [SKP 2]. 4 Pankreas138 Makrozystisches (muzinöses) Pankreasadenom und -karzinom (muzinöse Neoplasie) Das makrozystische muzinöse Pankreasadenom enthält teils Zysten, teils solide Anteile, die farbdopplersonografisch oder nach Applikation von Ultraschall-Kontrastmittel identifiziert werden können (s. Abb. 4.32). Typisch sind das Vorkommen beim weiblichen Geschlecht, die Lage in den linksseitigen Pankreasanteilen, „Zysten in der Zyste“, vaskularisierte Septen und Wandung. Knoten können sowohl vaskularisiert (neoplastische Proliferationen) als auch avaskulär sein (Muzin). CEUS und Endosonografie sind daher diagnostisch von großer Bedeutung. Das makrozystische muzinöse Adenom neigt grö- ßenabhängig zur Entartung. Das muzinöse Zystadenokarzinom kann ab einer Größe von ca. 5 cm vermutet werden; es weist neben zystischen auch solide Tumoranteile auf. Die Differenzialdiagnose zum sehr seltenen makrozystischen serösen Adenom, dem das maligne Potenzial fehlt, ist sehr schwierig. Makrozystische muzinöse Pankreasneoplasien sollten rechtzeitig dem Pankreas-Chirurgen vorgestellt werden, um unter kurativen Gesichtspunkten vollständig entfernt werden zu können. Aufgrund der typischen Charakteristika ist eine zytologische und histologische Sicherung im Regelfall ver- Abb. 4.31a–d: Pankreasmetastasen. Pankreasmetastasen finden sich bei gezielter Suche häufiger, wie hier bei einem Patienten mit Bronchialkarzinom gezeigt (Tu). Bei diesem mit hochauflösender Sonde untersuchten Pankreas präsentieren sich weiterhin eine Zyste (Zy) und das typischerweise dorsal schwächer echogene Pankreas als Variante (PD) (a) [SKP 3]. In den Abbildungen b–d sind multiple hypervaskularisierte (b) und somit mehranreichernde (c) Metastasen eines Nierenzellkarzinoms (1–3) dargestellt. Die Punktscherwellenelastografie mit relativ weichen Messwerten ist ebenfalls gezeigt (d). Der linke Leberlappen ist markiert (L). AMS = A. mesenterica superior, Ao/ao = Aorta, C = Corpus pancreatis, Cp = Caput pancreatis, ivc = V. cava inferior, L = Leber, VL = V. lienalis. a c b d Pankreastumoren 139Kapitel 4 zichtbar und sollte aufgrund des Risikos insbesondere der intraperitonealen Tumoraussaat unterbleiben. Mikrozystisches (seröses) Pankreasadenom Seltener beobachtet wird das mikrozystische seröse Adenom, das aufgrund seiner wabenartigen Binnenstruktur mit etlichen winzigen, dünnwandigen Zysten, deren zahlreichen Grenzflächen und wässrigem Inhalt, variabel echogen imponieren kann. Allen Formen gemeinsam sind die prägenden Gefäße („Gefäßmalformation“), die farbdopplersonografisch und kontrastmittelsonografisch darstellbar sind. Es handelt sich somit um einen sehr vaskularisierten Tumor. Unterschieden werden mikrozystische (die häufigste beobachtete Form, > 50%) und oligozystische Varianten (Zysten bis 20 mm, 30%). Eine Sonderform imponiert solide (5–10%) (s. Abb. 4.33). Im Zentrum können Septen auch sternförmig verkalken. Die zytologische Punktion ist häufig nicht ausreichend, sodass ein adäquat großer (histologischer) Zylin der zur sicheren Diagnosestellung entnommen werden muss. Eine potenzielle maligne Transformation mikrozystischer Pankreasadenome wird in der Literatur weitestgehend abgelehnt. Relativ selten sind die makrozystischen Varianten des serösen Zystadenoms. Solid-pseudopapillärer Tumor Diese seltene neoplastische Raumforderung tritt fast ausschließlich bei jungen Frauen auf und ist besonders im Pankreaskorpus und -schwanz lokalisiert. Beträchliche Größen können erreicht werden. Solide und zystische Anteile (teilweise mit Einblutungen und sekundären Verkalkungen) sind variabel. Die zystischen Anteile sind degenerativ bedingt und nehmen daher größenabhängig zu. Das Malignitätsrisiko liegt bei etwa 15%. Die Prognose ist bei operativer Therapie sehr gut. Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN) Die IPMN entsteht fokal im Hauptgang oder in einem seiner Seitenäste und kann sich entlang des Ductus pancreaticus ausbreiten. Nach dem Ursprungsort sind 3 Typen bekannt: der Hauptgangtyp, der Seitenasttyp und eine Kombinationsform von beiden. Histologisch reicht das Spektrum der Befunde von der Hyperplasie bis zum invasiven Karzinom. Der Hauptgangtyp hat ein hohes Entartungsrisiko und sollte operativ behandelt werden, während beim Seitenasttyp bei Fehlen von Hochrisikokriterien aufgrund des relativ geringen Malignitätsrisikos vor allem bei älteren Patienten eine sonografische Beobachtung empfohlen wird. Beim Hauptgangtyp ist die massive Produktion zähen Schleims charakteristisch, der bei Austritt aus der Papille endoskopisch auffällt („Fischmaulpapille“). Sonografisch ist die deutliche Ektasie segmentär oder (häufiger) des gesamten Ganges zu erkennen, während die kleinen, wandständigen, intraduktalen Tumorgewebspolster und deren Ausdehnung schwierig darzustellen sind. Dies gelingt eher mit dem endoskopischen oder intraduktalen Ultraschall (s. Abb. 4.34). Entwickelt sich der Tumor in einem Seitenast, entsteht eine schleimgefüllte Zyste, die sonografisch oft nicht von einem zystischen Prozess anderer Genese zu differenzieren ist. Typisch sind allerdings „Zystentrauben“ und multifokales Auftreten. Zu achten ist insbe son dere auf solide Anteile, Größe und Hauptgangweite. Die Seitenast-Assoziation und das Kommunizieren der Einzelzysten einer „Zystentraube“ lassen sich endosonografisch in sehr vielen Fällen beweisen. Die Endosonografie (und/oder das MRT) sind auch für die Risikoklassifikation (Warn- und Hochrisikokriterien) unverzichtbar. Differenzialdiagnose zystischer Tumoren Obwohl Pankreaspseudozysten häufiger beobachtet werden als zystische Neoplasien des Pankreas, sind bis zu 15% der als Pankreaspseudozysten fehlgedeuteten Tumoren zystische Neoplasien. Die Differenzierung ist schwierig. Septierungen, Dickwandigkeit, solide Anteile, der Nachweis einer Vaskularisation von Wand und Septen bzw. soliden Anteilen sowie das Fehlen einer typischen Pankreatitisanamnese weisen auf eine Neoplasie hin, sind aber nicht ausreichend sichere Kriterien. Die (endo-)sonografisch gezielte Punktion zur Flüssigkeitsgewinnung ermöglicht die biochemische Analyse der Zystenflüssigkeit. Bei deutlich erhöhtem CEA (Carcinoembryonales Antigen) oder CA 19-9 (Carbohydrate- Antigen 19-9) ist eine muzinöse zystische Neoplasie wahrscheinlich. Hohe Pankreasenzymkonzentrationen weisen auf eine Kommunikation mit dem Pankreas- Abb. 4.32: Makrozystisches (muzinöses) Pankreasadenokarzinom. Das muzinöse Zystadenom des Pankreas (MZA) zeigt makroskopische variabel große Zysten und Schleimbildung. Größenabhängig entartet es, wie hier bei diesem Patienten mit einem Zystadenokarzinom des Pankreas mit Peritonealkarzinose erkennbar ist. Die Bursa omentalis (B) und Anteile des Pankreas (P) sind ebenfalls mit dargestellt. M = Magen [SKP 4]. 4 Pankreas140 Abb. 4.33a–e: Mikrozystisches (seröses) Pankreasadenom. VCI = V. cava inferior. (a) Das seltene mikrozystische Pankreasadenom ist i.d.R. gut begrenzt [SKP 1], (b) variabel echogen und häufig stärker durchblutet. Die Entartungsbereitschaft ist im Unterschied zur oben beschriebenen muzinösen Variante gering [SKP 1]. (e) und aufgrund arteriovenöser Shunts ein beschleunigtes Wash-out. Von Bedeutung ist diese Anreicherungskinetik, da das duktale Adenokarzinom des Pankreas im Normalfall im Vergleich zum umgebenden Pankreasgewebe minderanreichert. Anteile des linken Leber lappens dienen als Schallfenster [SKP 1]. (d) eine initial randbetonte Mehranreicherung [SKP 1] a b (c) Nach Applikation von Echosignalverstärkern zeigt der Tumor [SKP 1] c d e Kontrastmittelultraschall 141Kapitel 4 gangsystem (IPMN, Pseudozyste) hin. Bei hohen Pankreasenzymen im Sekret und niedrigerem CEA oder CA 19-9 ist daher eine entzündliche Genese wahrscheinlich. Der makrozystische (muzinöse) Pankreastumor ist typischerweise durch einen hohen CEA-Gehalt und eine niedrige Pankreasenzymkonzentration des Inhalts charakterisiert. Für eine IPMN sind hohe Konzentrationen sowohl von CEA als auch von Pankreasenzymen charakteristisch. Im Zweifel hilft für eine definitive Diagnose nur die (explorative) Pankreas-Chirurgie. Eine weitere schwierige Differenzialdiagnose ist die zwischen chronisch-obstruktiver Pankreatitis und IPMN vom Hauptgangtyp, da das sonografische Hauptmerkmal beider Entitäten eine Gangerweiterung ist. Die thera peutisch relevante Differenzialdiagnose ist am ehesten durch Endosonografie, Magnetresonanz-Chol angio pan krea ti ko gra fie (MRCP) oder endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) möglich. Dysontogenetische Pankreaszysten erfüllen die typischen Zystenkriterien (rund, echofrei, glatt begrenzt, Randschatten und Schallverstärkung), sind aber eher selten. Zystische Veränderungen werden auch bei der polyzystischen Nieren- und Leberdegeneration und bei der zystischen Fibrose beobachtet. Weitere Differenzialdiagnosen sind Retentionszysten und lymphoepitheliale Zysten. Pankreastrauma Aufgrund der geschützten Lage der Bauchspeicheldrüse werden bei einem stumpfen Bauchtrauma Verletzungen des Pankreas selten beobachtet (ca. 1%). Der sonografische Nachweis freier Flüssigkeit ist das häufigste, aber nur ein indirektes Zeichen der Organverletzung. In Einzelfällen können bereits sonografisch herdförmige echoarme Areale mit Veränderung der Organkontur als Folge einer Kontusion sowie streifenförmige, echoarme hämatomgefüllte Einrisse bei partieller Organruptur oder Transsektion nachgewiesen werden. Die Pankreasgangleckage kann u.U. auch mittels ERCP erkannt und therapiert werden (Stenting). Farbdopplersonografie Die Untersuchung des Pankreas orientiert sich an den umgebenden arteriellen und (portal-)venösen Gefäßen. Die Anwendung farbdopplersonografischer Techniken zur sicheren Identifizierung dieser Gefäße ist manchmal hilfreich, um eine optimale Untersuchung durch zu führen. Als Drüse ist das Pankreas gut vaskularisiert. Diese Vaskularisation ist allerdings aufgrund der retroperitonealen Lage und somit in Abhängigkeit von der Tiefeneindringung und unzureichenden Gerätesensitivität häufig nicht darstellbar (s. Abb. 4.33). Farbdopplersonografisch können insbesondere auch peripankreatische Umgehungskreisläufe sicher identifiziert werden. Als hilfreich hat sich die Farbdopplersonografie bei der Differenzierung von Pseudozysten und zystischen Neoplasien erwiesen. Vaskuläre Komplikationen sind mit der Farbdopplersonografie ebenso gut wie in der CT, venöse Thrombosen sogar besser zu erkennen. Anhand umschriebener Strömungsbeschleunigung können Gefäßinfiltrationen präoperativ erkannt werden, was bei einer nachgewiesenen Me sen te rial ar te rien in fil tra tion zu Inoperabilität führt. Kontrastmittelultraschall Die Applikation von Ultraschall-Kontrastmittel hat sich bei der Differenzierung von mehr und minder vaskularisierten Pankreastumoren als hilfreich erwiesen. Im Unterschied zu den häufig (aber nicht immer!) im Vergleich zum umgebenden Pankreasgewebe weniger vaskularisierten duktalen Adenokarzinomen sind insbesondere neuroendokrine Tumoren, aber auch Metastasen (z.B. eines Hypernephroms), stärker oder zumindest etwa gleich vaskularisiert. Ähnliche Ergebnisse werden bei der Anwendung von Ultraschallkontrastmitteln im Rahmen des endoskopischen Ultraschalls berichtet. 90% der Pankreastumoren können allerdings transkutan analysiert werden. Weitere Einsatzmöglichkeiten sind die Detektion nicht durchbluteter Areale bei akuter und chronischer Abb. 4.34: Multilokuläre Zyste des Pankreaskopfes mit echoreichen Strukturen im Zystenlumen (* = Muzin, da im Kontrastmittelultraschall keine Kontrastierung), zarten echoreichen Septen (Pfeil) und Assoziation zu einem gering erweiterten Pankreasseitenast (Doppelpfeile). ao = Aorta [SKP 1]. 4 Pankreas142 Pankreatitis (Nekrosen, Flüssigkeitskollektionen) sowie die Differenzierung zystischer Pankreasläsionen. Patienten mit chronischer Pankreatitis weisen ein erhöh tes Risiko der malignen Transformation auf. Die erhoffte verbesserte Differenzierung entzündlicher (stärker durchbluteter) Regionen vom duktalen Adenokarzinom (schwächer durchblutet) wird dadurch eingeschränkt, dass auch nicht durchblutete Nekrosezonen als maligne fehlgedeutet werden können (s. Abb. 4.33). Elastografie Der Einsatz der Scherwellenelastografie bei Pankreaserkrankungen ist bisher nicht klinisch etabliert. Endosonografisch wird vor allem die Kompressionselastografie als unterstützendes Verfahren für die Charakterisierung vor allem fokaler Pankreasläsionen eingesetzt. Stellenwert Durch die verbesserte Ultraschalltechnologie steht die transabdominelle Sonografie bei Verdacht auf akute und chronische Pankreaserkrankungen am Anfang der bildgebenden Kaskade. Sie kann im Regelfall die diagnostisch entscheidenden Informationen liefern. Im Unterschied zu den alternativen Verfahren kann sie jederzeit – ohne Strahlenexposition – wiederholt werden. Die Effektivität ist allerdings signifikant von der Erfahrung des Untersuchers abhängig und kann durch patientenindividuelle Faktoren eingeschränkt sein. In der Praxis wird eine CT oder MRT zusätzlich durchgeführt, wenn die Ultraschalluntersuchung unvollständig war oder Zweifel an der diagnostischen Zuverlässigkeit, bspw. des Tumor- Stagings oder der Ausdehnung einer Pankreatitis (insbesondere bei mesenterialen und retroperitonealen Nekrosestraßen), bestehen. Dies trifft analog auch für die Erkennung von Lebermetastasen zu. Umgekehrt erübrigen sich weitere bildgebende Verfahren bei sonografischem Verdacht auf Leberfiliae, die vor einer palliativen Therapie bioptisch sicher diagnostiziert werden sollten. Die Endosonografie ist das sensitivste bildgebende Verfahren zur Beurteilung des Pankreas. Ihr hohes differenzialdiagnostisches Potenzial ergibt sich nicht allein aus der sehr hohen Ortsauflösung, sondern auch aus der Anwendbarkeit noninvasiver (Elastografie und CEUS) und invasiver (EUS-FNA/FNB) Techniken. Sie kann die Sonografie bei Verdacht auf eine Frühform der chronischen Pankreatitis ergänzen, die Ätiologie einer akuten Pankreatitis klären und vor allem die sichere Charakterisierung solider und zystischer Pankreasläsionen ermöglichen. Sie erzielt die höchste Treffsicherheit zur Klärung der lokalen Tumorausdehnung und ist daher vor einer geplanten kurativen Operation sinnvoll. Eine EUS- FNA/FNB kann bei der Differenzialdiagnose Karzinom, Metastase oder fokale Pankreatitis helfen; ein negatives Untersuchungsergebnis allerdings schließt ausdrücklich ein Malignom nicht aus. Einige Autoren empfehlen die Punktion nur bei Patienten mit nicht resektablen Tumoren, wenn eine Chemotherapie erfolgen soll. Die ERCP wird i.d.R. nicht mehr zur Diagnostik eines Pankreaskarzinoms, sondern therapeutisch zur palliativen Behandlung einer tumorbedingten symptomatischen Gallengangobstruktion eingesetzt. Die (Mini-)Laparoskopie wird heutzutage zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose und zum Nachweis kleiner oberflächlicher Leberfiliae eingesetzt – bei Bedarf inklusive Histologiegewinnung –, die präoperativ in 10–15% der Fälle mit allen bildgebenden Verfahren übersehen werden. Literatur Beyer-Enke SA, Hocke M, Ignee A et al. Contrast enhanced transabdominal ultrasound in the characterisation of pancreatic lesions with cystic appearance. JOP 2010; 11(5): 427–433. [Diese Arbeit beschreibt sonografische Kriterien zur Abgrenzung von Pseudozysten von Neoplasien und erläutert Zeichen der Malignität.] Cai D, Parajuly SS, Wang H et al. Accuracy of contrast enhanced ultrasound compared with conventional ultrasound in acute pancreatitis: Diagnosis and complication monitoring. Exp Ther Med 2016; 12(5): 3189–3194. [Studie an 196 Patienten mit akuter Pankreatitis, die die hohe und mit dem Kontrast-CT gleichwertige Effizienz eines auf Sonografie und CEUS beruhenden diagnostischen Konzeptes belegt.] De Molo C, Cui XW, Pirri C et al. Pancreas mobile. Z Gastroenterol 2013; 51(10): 1165–1170. [Die Arbeit beschreibt, dass abhängig von der Patientenlagerung bei etwa 50% aller Personen eine Lageveränderlichkeit des Pankreaskopfes zu den großen retroperitonealen Gefäßen zu beobachten ist. Diese Beweglichkeit korreliert negativ mit dem Lebensalter und dem Bestehen einer chronischen Pankreatitis.] Dietrich CF, Chichakli M, Hirche TO et al. Sonographic findings of the hepatobiliary-pancreatic system in adult patients with cystic fibrosis. J Ultrasound Med 2002; 21: 409–416. [Diese Originalarbeit erörtert die sonografischen Zeichen zystischer Fibrosen bei erwachsenen Patienten und gibt eine Literaturübersicht.] Dietrich CF, Hocke M. Elastography of the Pancreas, Current View. Clin Endosc 2019; 52: 533–540. [Die Arbeit zeigt die Wertigkeit elastografischer Methoden für die Beurteilung von Pankreaserkrankungen auf.] Dietrich CF, Jenssen C. Modern ultrasound imaging of pancreatic tumors. Ultrasonography 2020; 39: 105–113. [Die Arbeit zeigt insbesondere die Bedeutung der transkutanen Sonografie auf.] Dietrich CF, Nürnberg D. Lehratlas der interventionellen Sonographie. Thieme Verlag 2011. [Weiterhin aktueller Lehratlas und Standardwerk zu sonografisch geführten Interventionen.] Literatur 143Kapitel 4 Dietrich CF, Sahai AV, D’Onofrio M et al. Differenzial diagnosis of small solid pancreatic lesions. Gastrointest Endosc 2016; 84: 933–940. [Wegweisende Arbeit bezüglich einer differenzierteren Abklärung solider Pankreastumoren mittels CEUS.] Dong Y, D’Onofrio M, Hocke M et al. Autoimmune pancreatitis: Imaging features. Endosc Ultrasound. 2018; 7(3): 196–203. [Retrospektive Analyse von 60 Fällen mit Autoimmunpankreatitis im Vergleich zu 16 Fällen mit duktalem Adenokarzinom des Pankreas: sonografische und endosonografische Charakteristika.] D’Onofrio M, Barbi E, Dietrich CF et al. Pancreatic multicenter ultrasound study (PAMUS). Eur J Radiol 2012; 81(4): 630–638. [Multizenterstudie mit mehr als 1000 Patienten, die ebenfalls belegt, dass das duktale Adenokarzinom des Pankreas (minderanreichernd) von den meisten anderen soliden Pankreastumoren (mehranreichernd) anhand der Kontrastanreicherung differenziert werden kann.] Engjom T, Sangnes DA, Havre RF et al. Diagnostic accuracy of transabdominal ultrasound in chronic pancreatitis. Ultrasound Med Biol 2017; 43(4): 735–743. [Analyse der Treffsicherheit der abdominellen Sonografie für die Diagnose der chronischen Pankreatitis.] European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut 2018; 67(5): 789–804. [Aktuelle Europäische Leitlinie zur Diagnostik und Therapie zystischer Pankreasneoplasien.] Fei Y, Li WQ. Effectiveness of contrast-enhanced ultrasound for the diagnosis of acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis 2017; 49(6): 623– 629. [Metaanalyse, die die über 90%ige diagnostische Genauigkeit der CEUS für die Diagnose der nekrotisierenden Pankreatitis belegt.] Hirche TO, Ignee A, Barreiros AP et al. Indications and limitations of endoscopic ultrasound elastography for evaluation of focal pancreatic lesions. Endoscopy 2008; 40(11): 910–917. [Diese Arbeit zeigt die Möglichkeiten und Grenzen der Elastografie zur Dignitätsbestimmung von Pankreastumoren auf.] Hocke M, Schulze E, Gottschalk P et al. The use of contrast enhanced endoscopic ultrasound in discrimination between focal pancreatitis and pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2006; 12: 246–250. [Diese endosonografische Arbeit erläutert kontrastmittelverstärkte dopplersonografische Kriterien, die eine Differenzierung der Pankreatitis vom Karzinom ermöglichen; bei der chronischen Pankreatitis können sowohl Venen als auch Arterien visualisiert werden, wohingegen beim duktalen Adenokarzinom mittels der verwendeten Technik nur Arterien identifiziert wurden.] Ignee A, Jenssen C, Arcidiacono PG et al. Endoscopic ultrasound elastography of small solid pancreatic lesions: a multicenter study. Endoscopy 2018; 50(11): 1071–1079. [Analyse des Stellenwerts der Elastografie zur Differenzierung solider Pankreastumoren.] Jenssen C, Gottschalk U, Schachschal G et al. (2018) Kursbuch Endosonografie. 2. unveränderte Auflage. Thieme, Stuttgart, New York. [Kapitel 11 und 18–20 behandeln den Stellenwert der Endosonografie für die Pankreasdiagnostik, Kapitel 22–25 endosonografische Methoden zur Gewebecharakterisierung u.a. bei Pankreaserkrankungen.] Jenssen C, Kahl S. Management of incidental pancreatic cystic lesions. Viszeralmedizin 2015; 31(1): 14–24. [Übersicht über das Management zystischer Pankreasläsionen und ihre (endo-)sonografische Charakterisierung.] Sidhu PS, Cantisani V, Dietrich CF et al. The EFSUMB guidelines and recommendations for the clinical practice of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in non-hepatic applications: update 2017 (long version). Ultraschall Med 2018; 39: e2–e44. [Leitlinie der EFSUMB zum Stellenwert der CEUS u.a. bei Pankreaserkrankungen.] 4 Pankreas144 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Pankreas“ Frage 1: Welche Aussage zum Pankreas ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Die distalen Anteile der Cauda pancreatis können □ nicht komplett von ventral subkostal gesehen werden. Die distalen Anteile der Cauda pancreatis können □ nur von linkslateral (translineal) gesehen werden. Der Pankreaskopf misst kraniokaudal im Durch-□ schnitt 5,5 cm. Der Pankreaskopf ist größer, als man denkt. □ Das Pankreas kann seine Form bei Lageänderung □ ebenfalls verändern (Pancreas mobile, ist nicht retroperitoneal fixiert). Frage 2: Welche Aussage zum Pankreaskarzinom ist richtig? Das Pankreaskarzinom liegt am häufigsten im Pan-□ kreaskopf. Das Pankreaskarzinom liegt am häufigsten im Pan-□ kreaskorpus. Das Pankreaskarzinom liegt am häufigsten in der □ Kauda. Das Pankreaskarzinom ist zum Zeitpunkt der Erst -□ diag nose regelhaft < 10 mm. Das Pankreaskarzinom ist zum Zeitpunkt der Erst -□ diag nose regelhaft > 60 mm. Frage 3: Welche Aussage zu Pakreastumoren ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Das Pankreaskarzinom ist zum Zeitpunkt der Erstdi-□ agnose häufig symptomatisch. Solide kleine Tumoren < 10 mm sind häufiger neu-□ roendokrine Tumoren als Pankreaskarzinome. Malignitätszeichen neuroendokriner Tumoren sind □ spontan aufgetretene Nekrosen. Ein Malignitätskriterium neuroendokriner Tumoren □ ist ein hoher Resistenzindex (dopplersonografisch). Die intrapankreatische Milz ist gut vaskularisiert. □ Frage 4: Welche Aussage zum Pankreas ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Die Weite des Pankreasganges hängt von der Kör-□ perposition ab. Die Weite des Pankreasganges nimmt mit dem Alter □ zu. Der Pankreasgang misst im Korpus in der Regel □ < 2 mm. Die ventrale Anlage ist oft als schmale echoarme □ Struktur vom übrigen Pankreaskopf abgrenzbar. Der Pankreasgang ist in der ventralen Anlage immer □ darstellbar. Frage 5: Welche Aussage zum Pankreas ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Das Pankreas ist ein gut vaskularisiertes Organ. □ Das Pankreas ist ein schlecht vaskularisiertes Organ. □ Die Leitstruktur des Pankreas ist die V. mesenterica □ inferior. Die Leitstruktur des Pankreas ist die A. gastroduode-□ nalis superior. Lage- und Formvarianten sind häufig. □ Frage 6: Sonografische Zeichen der akuten Pankreatitis sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Organvergrößerung □ Diskreter Gangabbruch distal der Entzündung (bei □ umschriebener Pankreaskopfpankreatitis) Pleuraerguss □ Aszites □ Flüssigkeitsdarstellung (Exsudate) entlang der Ge-□ rota-Faszie Frage 7: Sonografische Zeichen der chronischen Pankreatitis sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Unregelmäßige Gangerweiterung □ Strähnige echoreiche Reflexe (Fibroseechos) □ Echoreiche Reflexe mit Schallschatten (Verkal-□ kungsechos) Pseudozysten □ Echoreiches Parenchym □ https://bit.ly/uk-pankreas-test Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Pankreas“ 145Kapitel 4 Frage 8: Neuroendokrine Tumoren können auftreten als (Mehrfachnennungen sind möglich): Multiple endokrine Neoplasie □ Solitäre Läsion □ Nonfunktioneller Tumor □ Benigner Tumor □ Maligner Tumor □ Frage 9: Neuroendokrine Pankreastumoren werden anhand ihrer Produktion folgender Hormone klassifiziert (Mehrfachnennungen sind möglich): Glucagon □ Pankreatisches Polypeptid □ STH □ Vasopressin □ Insulin □ Frage 10: Die seröse mikrozystische Pankreasneoplasie hat verschiedene Erscheinungsformen. Typisch sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Makrozystische Formen □ Mikrozystische Formen □ Oligozytische Formen □ Gangassoziierte Formen □ Pseudopapilläre Formen □ Frage 11: Die Kontrastmittelsonografie erlaubt die Differenzierung hypovaskularisierter und somit minderanreichernder von hypervaskularisierten und somit mehranreichernden Pankreastumoren. Welche Aussage ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Das Pankreaskarzinom ist typischerweise hypovas-□ kulär. Neuroendokrine Tumoren sind typischerweise hy-□ pervaskularisiert. Nierenzellkarzinommetastasen sind typischerweise □ hypervaskularisiert. Seröse mikrozystische Pankreasadenome (Neopla-□ sien) sind typischerweise hypervaskularisiert. Die intrapankreatische Milz ist typischerweise hy-□ pervaskularisiert. Frage 12: Wann ist ergänzend zur abdominellen Sonografie die Endosonografie sinnvoll (Mehrfachnennungen sind möglich)? Zur genaueren Charakterisierung zystischer Pankre-□ asläsionen Bei Verdacht auf biliäre Pankreatitis zum sicheren □ Ausschluss oder Nachweis einer Choledocholithiasis Bei jeder akuten Pankreatitis, um die Ätiologie zu □ charakterisieren Bei kleinen, resektablen und hypovaskularisierten □ Pankreasraumforderungen zur endosonografischen Feinnadelpunktion Bei hyper- oder isovaskularisierten Pankreasraum-□ forderungen zur endosonografischen Feinnadelpunktion

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

References

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