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6 Abdominelle Kompartimente in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 167 - 194

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-167

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167Kapitel 6 6 Abdominelle Kompartimente Alois Hollerweger Kursgliederung Von den abdominellen Kompartimenten werden die Bauchwand, die Peritonealhöhle mit dem Mesenterium und das Retroperitoneum dargestellt. Die Organe der Bauchhöhle und des Extraperitonealraums werden in gesonderten Kapiteln abgehandelt. Grundkurs: Sonoanatomie von Bauchdecke und Retroperitoneum, freie Flüs-D sigkeit. Aufbaukurs: Häufige pathologische Befunde in der Bauchdecke und im Retro-D peritoneum (Bauchwand: Hämatom, Abszess, Lipom; Retroperitoneum: Aortensklerose, Aortenaneurysma). Anatomie der Peritonealhöhle und des Mesenteriums sowie häufige Befunde (Differenzialdiagnose der freien Flüssigkeit, Perforation). Modul(e), Refresher-Kurs(e): Weitere pathologische Prozesse (Bauchwand: D Hernien, verschiedene Tumoren der Bauchdecke; Peritoneum und Mesenterium: entzündliche und tumoröse Prozesse; Retroperitoneum: Aortenruptur, Kavathrombose, Tumoren des Retroperitoneums). Videos zu diesem Kapitel können Sie mit folgendem QR-Code abrufen. Zusätzlich sind auf S. 625 ff. alle zur Verfügung stehenden Videos kapitelweise mit Einzel-QR-Codes aufgelistet, sodass Sie dort gezielt einzelne Videos abrufen können. Die gesamten Videos zum Buch finden Sie nach Themen sortiert unter https://bit.ly/uk-abdokomp. 6 Abdominelle Kompartimente168 Das Abdomen wird durch die Bauchwand nach außen abgegrenzt. Innerhalb der Bauchwand liegen die eigentliche Peritonealhöhle (Cavum peritonei) mit ihren Orga nen sowie der Extraperitonealraum (Cavum extraperitoneale), der in den Retroperitonealraum, Subperitonealraum und Präperitonealraum unterteilt wird. Die Auskleidung der Peritonealhöhle (Peritoneum parietale) steht an verschiedenen Stellen durch eine Duplikatur – das Mesenterium – mit den Eingeweiden in Verbindung. Durch das Mesenterium und durch verschiedene Ligamente wird die Peritonealhöhle in verschiedene Räume unterteilt. Diese Räume und die Kompartimente sind wichtige vorgegebene Strukturen für die Ausbreitung entzündlicher und tumoröser Prozesse. Bauchwand Abb. 6.1: Querschnitt Oberbauch. Bd = Bulbus duodeni, Bo = Bursa omentalis, L = Leber, M = Milz, Ma = Magen, N = Niere, P = Pankreas. Abb. 6.2: Querschnitt Mittelbauch. Ca = Colon ascendens, Cd = Colon descendens, D = Duodenum, N = Niere, P = Pankreas. Bauchwand Peritonealhöhle Extraperitonealraum 169Kapitel 6 Abb. 6.3: Sagittalschnitt. Bo = Bursa omentalis, Ct = Colon transversum, D = Duodenum, DR = Douglas-Raum, L = Leber, Ma = Magen, P = Pankreas. Abb. 6.4: Frontalschnitt. Bo = Bursa omentalis, DR = Douglas-Raum, ikR = inframesokolischer Raum, pkR = parakolischer Raum; shR = subhepatischer Raum, spR = subphrenischer Raum. 6 Abdominelle Kompartimente170 Abb. 6.6: Laterale Bauchmuskulatur. Moe = M. obliquus externus, Moi = M. obliquus internus. Mta = M. transversus abdominis. 2 Abb. 6.5: M. rectus quer. 1 Abb. 6.8: Dorsale Bauchwand. Mp = M. psoas, Mql = M. quadratus lumborum. 4 Abb. 6.7: M. rectus längs. 3 Standardschnittebenen 171Kapitel 6 Abb. 6.9: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–4. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. 6 Abdominelle Kompartimente172 Bauchwand Anatomie und Topografie Sonografisch kann man die echoreiche Haut vom meist echoarmen subkutanen Fettgewebe und der je nach Trainingszustand unterschiedlich echogenen, streifig aufgebauten Muskulatur unterscheiden. Die 3 lateralen Bauchmuskeln (M. obliquus externus, M. obliquus internus, M. transversus abdominis) bilden mit ihren Aponeurosen die Rektusscheide für die beiden längs ausgerichteten Mm. recti. Median sind diese durch ein straffes Faszienbündel, die Linea alba, verbunden. Die dorsale Bauchwand wird von der Rückenmuskulatur (M. erector spinae, M. psoas, M. quadratus lumborum) und der Wirbelsäule gebildet. Untersuchungstechnik Die Bauchdecke, also der vordere und seitliche Abschnitt der Bauchwand, ist gut für die sonografische Unter su chung zugänglich, meist werden dafür höher auf lö sende Sonden verwendet. Zur Überprüfung der Kompartimentzugehörigkeit lässt man den Patienten im Körperlängsschnitt tief ein- und ausatmen. Organe der Peritonealhöhle verschieben sich dabei gegenüber der Bauchdecke. Wenn aber Verwachsungen mit der Bauchdecke vorliegen, fehlt diese Beweglichkeit oder sie ist eingeschränkt. Bei Verdacht auf eine Hernie wird die Sonde an entsprechender Stelle aufgesetzt und zuerst in Ruhelage, dann beim Pressen (evtl. auch im Stehen) beobachtet, ob Fettgewebe oder Darmstrukturen durch eine Bruchlücke vortreten. Bei epigastrischen Hernien ist oft wenig Bewegung, dafür aber die Faszienlücke in der Linea alba gut sichtbar. Spezielle sonografische Befunde Varizen bei portaler Hypertension stellen sich als zystisch-tubuläre Gebilde in der Bauchdecke dar (Caput medusae). Rekanalisierte Parumbilikalvenen drainieren von der Leber entlang des Lig. teres in Richtung Nabel. Entzündung und Hämatom Abszesse können aus den Hautanhanggebilden, bei fistelndem Morbus Crohn und vor allem postoperativ entstehen (s. Abb. 6.10). Sie haben ein unterschiedliches Erscheinungsbild von sehr echoarm bis echoreich mit Gaseinschlüssen. Durch Kompression kann überprüft werden, ob liquide Anteile vorhanden sind (Bewegung der Binnenechos). Auch die Farbdopplersonografie kann in der Differenzierung hilfreich sein (fehlende Durchblutung in der Einschmelzung). Hämatome erscheinen flüssig oder koaguliert, echofrei, echoarm oder gemischt echogen. Sie treten nach Trauma, spontan bzw. nach Minimaltrauma bei Gerinnungsstörungen oder postoperativ auf (s. Abb. 6.11). Rektushämatome können unter dem Bild eines akuten Abdomens in Erscheinung treten und müssen klar von einem intraabdominellen Prozess differenziert werden (Atemverschieblichkeit prüfen!). Besonders im Unterbauch, wo das hintere Blatt der Rektusscheide fehlt, können sie große Ausmaße annehmen und dann differenzialdiagnostische Probleme bereiten. Hernien Die Echogenität von Hernien ist abhängig vom Bruchinhalt. Fettgewebe erscheint echoarm bis echoreich, Darmabschnitte zeigen den typischen Schichtenaufbau und sind stark echogen, wenn Gas im Lumen ist. Inkarzerierte Hernien enthalten auch freie Flüssigkeit im Bruchsack (s. Abb. 6.12). Bei Inkarzeration ist die Angabe des Bruchinhalts (Fettgewebe, Darm, andere Organe) wichtig, um festzustellen, ob eine Operation akut notwendig ist. Am häufigsten treten Hernien im Bereich angeborener Schwachstellen (Nabelhernie, indirekte und direkte Leistenhernie, Femoralhernie), im Verlauf der Linea alba (epigastrische Hernien) und an der Stelle von Operationsnarben (Narbenhernien) auf. Tumoren Lipome und Fibrolipome sind oval bis rundlich und echogleich oder echoreicher als das subkutane Fettgewebe. Typisch für die Lipome sind eine kapselartige Be- Bauchwand 173Kapitel 6 grenzung und die gefiederte Binnenstruktur (s. Abb. 6.13). Das Desmoid ist ein semimaligner echoarmer Tumor (hohe Rezidivneigung), der von den Faszien der Bauchmuskulatur ausgeht (s. Abb. 6.14). Dieser Tumor ist in der Farbdopplersonografie gut durchblutet. Beim Auftreten im Rahmen einer familiären Polypose des Kolons wird vom Gardner-Syndrom gesprochen. An weiteren gutartigen Tumoren sind v.a. Fibrome, Hämangiome und Neurinome zu nennen. Metastasen sind wesentlich häufiger als von der Bauchdecke ausgehende Sarkome. Es handelt sich meist um echoarme umschriebene Tumoren, teilweise mit polygonaler oder unscharfer Begrenzung (s. Abb. 6.15). Aufgrund des fast immer bekannten Primärtumors ist meist eine sichere Diagnose möglich. Farbdopplersonografie Atypische Gefäße in der Bauchdecke können genauer zugeordnet, die Flussrichtung in Kollateralen kann bestimmt werden. Der Nachweis von Durchblutung ist in der Differenzierung von Tumoren, Granulomen, entzündlichen Prozessen und Hämatomen hilfreich. Das Durchblutungsmuster von Tumoren (hypervaskulär, hypovaskulär) ermöglicht gelegentlich die Eingrenzung auf bestimmte Tumorarten. Abb. 6.10: Abszess. In der Bauchdecke direkt unter der Haut ist eine echoarme, etwas polygonale und druckschmerzhafte Raumforderung zu sehen. Das umgebende Fettgewebe ist echoreich verändert, die Binnenechos waren bei Kompression beweglich [SKP 1]. Abb. 6.11: Rektushämatom. Im Längsschnitt des M. rectus sieht man eine echoarme Auftreibung, die besonders die hintere Kontur ausbuchtet. Der normale streifige Aufbau der Muskulatur ist unterbrochen [SKP 3]. Abb. 6.12: Inkarzerierte Hernie. In einer Narbenhernie ist Darm eingeklemmt. Der Darm ist am typischen Schichtenaufbau mit z.T. gashaltigem Lumen zu erkennen. Umgebend ist etwas Aszites, der im Rahmen der Inkarzeration aufgetreten ist. Abb. 6.13: Lipom. Im subkutanen Fettgewebe ist eine ovaläre, fast echogleiche Raumforderung mit kapselartiger Begrenzung sichtbar. Die Binnenstruktur erscheint gefiedert [SKP 2]. 6 Abdominelle Kompartimente174 Stellenwert Wegen der guten Beurteilbarkeit ist die Sonografie nach dem klinischen Befund das wichtigste bildgebende Verfahren. Sie wird bei unklaren Schmerzen und Tastbefunden, zum Nachweis von Hernien, zur Bestimmung des Bruchinhalts bei Inkarzeration und bei der Frage nach dem richtigen Zeitpunkt zur Drainage von Abszessen eingesetzt. Auch für die Kontrolle nach Therapie sowie für die Steuerung der Punktionsnadel bei Flüssigkeitsretentionen und bei unklaren Herden ist die Sonografie ideal geeignet. Größere tumoröse Prozesse insbesondere der hinteren Bauchwand können mit der MRT übersichtlicher dargestellt und dem richtigen Kompartiment zugeordnet werden. Abb. 6.14: Desmoid. Im M. rectus liegt eine echoarme Raumforderung, die im Powerdoppler relativ gut durchblutet ist. Der normale streifige Aufbau der Muskulatur ist zerstört [SKP 1]. Abb. 6.15: Metastasen. Bei Zustand nach Whipple-Operation sind in der Bauchdecke echoarme, etwas unregelmäßig begrenzte Herde aufgetreten. Es handelt sich um Metastasen des Pankreaskarzinoms [SKP 2]. Peritoneum und Mesenterium 175Kapitel 6 Peritoneum und Mesenterium Abb. 6.17: Dünndarm mit Mesenterium. 2 Abb. 6.16: A. mesenterica superior mit Mesenterialwurzel. 1 Abb. 6.19: Mesenterialblatt mit Gefä- ßen und Lymphknoten. 4 Abb. 6.18: Mesenterialblätter. D = Dünndarm. 3 6 Abdominelle Kompartimente176 Abb. 6.20: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–4. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. Peritoneum und Mesenterium 177Kapitel 6 Peritoneum und Mesenterium Anatomie und Topografie Die Peritonealhöhle wird vom Peritoneum parietale ausgekleidet. Zwischen dem Peritoneum parietale und viscerale liegt der schmale Peritonealspalt, ein potenzieller Hohlraum. Dieser Spalt dient als Verschiebeschicht zwischen den Organen und dem Extraperitonealraum und wird sonografisch bei tiefer Atmung erkennbar. Die Mesenterien und verschiedene Ligamenta sind Duplikaturen des Peritoneums, die eine Verbindung zu den Organen herstellen und Blutgefäße, Nerven, Lymphgefäße, zahlreiche Lymphknoten und eine unterschiedliche Menge Fett enthalten. Die Anhaftungsstelle des Dünndarmmesenteriums, die Mesenterialwurzel, zieht schräg von der Höhe des 2. Lendenwirbelkörpers nach rechts kaudal. Die einzelnen Mesenterialblätter sind als echogene Schicht zwischen Dünndarmschlingen zu erkennen, besonders deutlich bei fettreichem Mesenterium und bei Aszites. Auch das Omentum majus ist eine solche Duplikatur des Peritoneums. Es reicht von der großen Kurvatur des Magens zum Colon transversum (Lig. gastrocolicum) und bedeckt den Darm hinunter bis zum Becken. Untersuchungstechnik Mit der Abdominalsonde erhält man eine Übersicht über die gesamte Bauchhöhle. Flüssigkeitsansammlungen und freie Luft werden an den typischen Stellen gesucht. Danach wird bei Bedarf mit höherfrequenten Sonden nach peritonealen Veränderungen im Nahfeld gesucht. Die transvaginale oder transrektale Sonografie ist eine wichtige Ergänzung, da sich viele Befunde im kleinen Becken, besonders im Douglas-Raum, ansammeln (Aszites, Hämatom, Abszess, Karzinose). Durch Umlagerung, Atemmanöver und Schallkopfdruck wird versucht, Veränderungen richtig zuzuordnen. Läsionen am parietalen Peritoneum lassen sich dabei nicht bewegen, hingegen sind Läsionen am viszeralen Peritoneum, am Mesenterium und am Omentum verlagerbar, sofern keine Adhäsionen bestehen. Speziell an der Mesenterialwurzel, die wenig beweglich ist, ist die Lage von pathologischen Befunden um die Mesenterialgefäße entscheidend für die richtige Kompartimentzuordnung. Schließlich ist die Kenntnis des Untersuchers bezüglich peritonealer Erkrankungen und Ausbreitungsmuster wichtig, um speziell bei diskreten Befunden durch gezielte Suche erfolgreich sein zu können. Normalbefund Der Peritonealspalt enthält normalerweise wenig Flüssigkeit, die sonografisch meist nicht erfasst wird. Eine geringe Menge freier Flüssigkeit ist insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter als Normalbefund zu werten. Das Peritoneum selbst ist als echoreiche Grenzfläche zu sehen. Wenn kaum extraperitoneales Fett vorhanden ist, ist in dieser echoreichen Linie auch die Fascia abdominis interna enthalten, wenn mehr Fett vorhanden ist, wird die Linie durch eine echoarme Schicht aufgespaltet. Die einzelnen Mesenterialblätter sind als echogene Schicht zwischen Dünndarmschlingen zu erkennen, besonders deutlich bei fettreichem Mesenterium und bei Aszites. Der Hauptstamm der A. und V. mesenterica ist regelmäßig darstellbar, weiter peripher gelegene mesenteriale Gefäße nur abschnittsweise. Bei adäquaten Untersuchungsbedingungen sind normale mesenteriale Lymphknoten als mäßig echoarme, ovaläre (Anteriorposterior-Durchmesser ≤ 5 mm) Knoten entlang der Mesenterialgefäße zu finden, häufig neben der A. ileocolica. Das normale Omentum majus ist meist nur schwer als echogene Schicht vor den Darmschlingen zu erkennen. Bei Vorhandensein von Aszites und bei pathologischer Verdickung ist dies leichter möglich. Ebenso sind die verschiedenen Ligamenta, welche die Organe verbinden, oft nur im Aszites abzugrenzen. Spezielle sonografische Befunde Aszites Aszites wird nach seinem Proteingehalt in Transsudat und Exsudat eingeteilt. Die häufigsten Ursachen sind Leberzirrhose, maligne Erkrankungen, kardiale Stauung und entzündliche Prozesse. Seltener kommt ein Austritt von Galle, Chylus oder Pankreassaft in die Bauchhöhle vor. 6 Abdominelle Kompartimente178 Beim liegenden Patienten sammelt sich freie Flüssigkeit in den Flanken an und besonders subhepatisch (Morrison-Raum), subsplenisch und am tiefsten Punkt im Becken, im Douglas-Raum (s. Abb. 6.21). Freie Flüssigkeit ist von intraluminaler Flüssigkeit, auch durch ihre Form mit oft spitz auslaufenden Enden, zu unterscheiden. Transsudate erscheinen sonografisch meist echofrei, Exsudate lassen speziell mit hochfrequenten Sonden oft Binnenechos erkennen. Peritonitis Häufige infektiöse Ursachen einer Peritonitis sind Perforationen (bei Ulkus, Tumor, Darmischämie), eine Appendizitis, Divertikulitis oder ein Morbus Crohn, seltener auch eine Tuberkulose. Nichtinfektiöse Formen können durch Magensaft, Pankreassaft, Galle, Fremdkörper oder eine Peritonealdialyse verursacht sein. Bei der infektiösen Peritonitis ist oft Flüssigkeit vorhanden, die durch Fibrinsepten unterteilt ist (s. Abb. 6.22). Debris und Gasbläschen im Aszites weisen auf die infektiöse Genese hin. Das Peritoneum ist in unterschiedlichem Ausmaß echoarm verdickt. Das Mesenterium Abb. 6.21a, b: Aszites. (a) Im gesamten Abdomen ist bei Leberzirrhose deutlicher Aszites nachweisbar. Dieser Schnitt durch den linken Mittelbauch zeigt die im Aszites schwimmenden Dünndarmschlingen mit ihrem Mesenterium und dorsal das Colon descendens (Cd) mit Appendices epiploicae [SKP 2]. (b) Eine geringe Menge Aszites ist im linken Mittelbauch lateral einer Dünndarmschlinge zu sehen. Die vorne zwischen Dünndarm und Bauchdecke spitz auslaufende Form ist typisch für freie Flüssigkeit [SKP 2]. a b Abb. 6.23: Subphrenischer Abszess. Zwischen Diaphragma und Leber findet sich eine große echoarme Retention mit Gaseinschlüssen, ein typischer Befund eines Abszesses. Oberhalb des Diaphragmas ist nicht die Lunge, sondern eine echoarme Pleurareaktion (Pl) sichtbar. Abb. 6.22: Peritonitis. Zahlreiche Fibrinsepten unterteilen das Exsudat in viele Kammern, das Peritoneum ist teilweise echoarm verdickt. Meist sind bei der Peri to ni tis auch eine echoarme Verdickung der Darmschlingen und eine echoreiche Schwellung des Mesen te riums vorhanden. Peritoneum und Mesenterium 179Kapitel 6 und das große Netz sind häufig echoreich verdickt. Abszesse (exakt Empyeme) der Bauchhöhle entstehen durch Verklebung der peritonealen Blätter. Typische Lokalisationen sind der subphrenische Raum (s. Abb. 6.23), die parakolische Rinne, der Douglas-Raum und Areale zwischen Darmschlingen (Schlingenabszesse). Hämaskos Blutungen in die Bauchhöhle entstehen v.a. als Folge von Traumen, einer Aortenruptur, bei Eileiterschwangerschaft und postoperativ. Eine ganz frische Blutung kann sich als freie Flüssigkeit (echofrei oder mit Binnenechos) darstellen. Häufig entwickeln sich durch Blutgerinnung Hämatome unterschiedlicher Echogenität (s. Abb. 6.24). Diese Hämatome können am Ort der Entstehung zu finden sein, sie können sich auch an anderer Stelle absetzen. Teilweise lassen sie einen schichtartigen Aufbau erkennen. Die weitere Lyse des Hämatoms führt zu bunten Bildern mit echoarmen soliden Anteilen, zystischen Arealen, Septen und Debris. Peritonealkarzinose Eine Peritonealkarzinose geht fast immer mit der Ent stehung von Aszites einher, der sonografisch sensitiv Abb. 6.24a, b: Hämatom, Hämaskos. (a) Unter der Leber (L) und vor der Niere (Morrison-Raum) ist nach einer Gallenoperation eine Retention aufgetreten. Die teilweise echofreien Kammern und die unterschiedlich dicken Septen passen zu einem nicht mehr ganz frischen Hämatom. N = Niere. (b) Im Unterbauch ist reichlich freie Flüssigkeit mit geringen Binnenechos bei postoperativem Hb-Abfall zu sehen. Es handelt sich um Blut in der freien Bauchhöhle. Dadurch grenzt sich der Uterus mit den Ligamenta lata sehr deutlich ab. a b Abb. 6.26: Netzplatte. Zwischen Bauchwand und Darm ist das verdickte, eher echoreiche Omentum majus (Om) zu sehen. Das Netz ist starr und bei Kompression nicht verformbar. Umschriebene Knoten sind nicht abgrenzbar [SKP 1]. Abb. 6.25: Peritonealkarzinose. Am Peritoneum parietale finden sich zahlreiche knotige Auflagerungen, die durch den deutlichen Aszites besonders gut abzugrenzen sind. Auch die Bauchdecke wird teilweise von den Tumorknoten infiltriert [SKP 4]. 6 Abdominelle Kompartimente180 nachgewiesen werden kann. Trotz eindrucksvoller intraoperativer Bilder einer diffusen Karzinose ist diese sonografisch oft nur schwer zu erfassen. Umschriebene herdförmige Auflagerungen am parietalen oder viszeralen Peritoneum sind besser erkennbar (s. Abb. 6.25). Es können sich auch ausgedehnte flächige, organumwachsende Tumormassen bilden. Ausgangspunkt sind be sonders Ovarialkarzinome, Karzinome des Magens, des Kolons und des Pankreas. Häufig ist das Omentum majus betroffen und als echoreiche starre Platte vor dem Darm zu identifizieren (s. Abb. 6.26). Teilweise sind echoarme knotige Veränderungen im Netz nachweisbar. Das Mesenterium wird starr und gerafft. An den Mesenterialblättern können karzinomatöse Knoten sichtbar sein. Neben der Peritonealkarzinose sind primäre Tumoren, wie das Mesotheliom, ausgesprochene Raritäten. Ebenso selten ist das Pseudomyxoma peritonei, das infolge einer Perforation einer Mukozele der Appendix, eines muzinösen Zystadenoms oder Karzinoms der Appendix, des Ovars oder des Pankreas auftritt. Perforation Der Nachweis freier Luft ist das typische Merkmal einer gastrointestinalen Perforation. Diese sammelt sich beim liegenden Patienten unter der Bauchdecke an, besonders im Epigastrium vor dem linken Leberlappen (s. Abb. 6.27). Bei Linksschräglage des Patienten ist der rechte subphrenische Raum zwischen Diaphragma und rechtem Leberlappen der typische Auffindungsort. Die Luft erscheint in Form sehr reflexreicher Bläschen oder als Linie mit Reverberationsartefakten direkt unter dem Peri toneum parietale. Freie Luft bewegt sich mit der Atmung gegenüber dem Peritoneum, sie wechselt den Ort bei Umlagerung des Patienten und ist durch den Schallkopfdruck oft wegdrückbar. Probleme können kleinere Mengen gefangener Luft (subhepatisch, zwischen Darmschlingen) bereiten. Der Einsatz des Linearschallkopfes hilft in der Differenzierung von extra- oder intraluminalem Gas und im Auffinden kleiner Gasmengen. Bei länger bestehender Perforation werden die oben beschriebenen Zeichen einer infektiösen Peritonitis sichtbar. Je nach Perforationsstelle und Ausmaß können auch Ingesta (inhomogen echogene Flüssigkeit mit Gasbläschen) in der Peritonealhöhle zu sehen sein (s. Abb. 6.28). Differenzialdiagnostische Probleme können massiv geblähte Darmschlingen, die basalen Lungenabschnitte oder Verkalkungen an Pleura oder Peritoneum bereiten. Mesenteriale Lymphknoten Mesenteriale Lymphknoten sind häufig entzündlich oder neoplastisch vergrößert. Die Lymphknotenveränderungen im Hilus und in den Ligamenta der verschiedenen Organe werden an entsprechender Stelle abgehandelt. Vergrößerte Lymphknoten im Dünndarmmesenterium kommen lokoregionär bei verschiedenen lokalen Entzündungen, bei Tumoren, und hier v.a. beim Karzinoid, oder diffus verteilt, z.B. bei akuter Enteritis, bei Sprue und bei Systemerkrankungen wie beim Non-Hodgkin-Lymphom vor. Entzündliche Lymphknoten sind oft ovalär, gelegentlich auch rundlich (s. Abb. 6.29). Die Architektur mit zentral echoreicherem Hilus ist üblicherweise erhalten, sie können druckschmerzhaft sein. Die Lymphkno- Abb. 6.28: Perforation. Vor der linken Niere (N) ist Flüssigkeit mit Binnenechos und zahlreichen Gasbläschen („Schneegestöber“) zu sehen. Größere Mengen freier Flüssigkeit mit Ingesta sind v.a. bei Magenperforation nachweisbar. Abb. 6.27: Perforation. In Rückenlage des Patienten sind vor dem linken Leberlappen (L) 2 lineare helle Reflexe mit Reverberationen sichtbar, die freier intraperitonealer Luft entsprechen. Peritoneum und Mesenterium 181Kapitel 6 ten sind infolge von Entzündungen meist echoarm, beim Morbus Whipple allerdings sind echoreiche Lymphknoten charakteristisch (s. Abb. 6.30). Lymphknoten bei malignen Lymphomen haben oft eine beträchtliche Größe, sind häufig sehr echoarm und lassen trotz ihrer Größe vielfach auch noch einen Aufbau mit zartem echoreichen Hilus erkennen. Sie wachsen oft nur verdrängend. Die Beurteilung der Lagebeziehung zu den Mesenterialgefäßen ermöglicht die Zuordnung zum richtigen Kompartiment (s. Abb. 6.31). Isoliert im Mesenterium treten sie am ehesten bei Lymphomen des Darms auf, ansonsten bestehen fast immer auch Lymphknotenvergrößerungen retroperitoneal und in anderen Lokalisationen. Metastatisch befallene Lymphknoten sind hingegen überwiegend rundlich, nicht verformbar, und die Architektur ist zerstört. Als Primärtumoren sind in erster Linie Karzinoide und Karzinome des Darms zu nennen. Besonders beim Karzinoid kommt es auch in der Umgebung zu einer desmoplastischen Reaktion und zu einer mesenterialen Raffung. Bei sehr fortgeschrittenen Tumorerkrankungen treten mesenteriale Lymphknotenmetastasen auch bei anderen Primärtumoren auf, die nicht primär ins Mesenterium metastasieren. Vergrößerte Lymphknoten bei Entzündungen, bei malignen Lymphomen und beim Karzinoid sind im Farbdoppler verstärkt durchblutet (s. Abb. 6.32). Abb. 6.30: Morbus Whipple. Neben auffällig echoreichen Darmschlingen ist im Mesenterium ein echoreicher Lymphknoten abgrenzbar. Die Verdachtsdiagnose eines Morbus Whipple konnte mittels tiefer Duodenalbiopsie bestätigt werden [SKP 4]. Abb. 6.29: Entzündung. Im rechten Unterbauch sind bei akuten Beschwerden neben dem verdickten terminalen Ileum im Mesenterium zahlreiche vergrößerte Lymphknoten zu sehen. Ursache war eine Campylobacter-Infektion [SKP 3]. Abb. 6.32: Dünndarmkarzinoid. Eine echoarme Raumforderung im Mesenterium ist im Powerdoppler stark durchblutet. Es handelt sich um die Lymphknotenmetastase eines Dünndarmkarzinoids. Abb. 6.31: Non-Hodgkin-Lymphom. An der Ummauerung der Mesenterialgefäße durch ausgedehnte, sehr echoarme Lymphome ist die mesenteriale Lage dieser Raumforderung sicher zu erkennen [SKP 4]. 6 Abdominelle Kompartimente182 Weitere Befunde Die Endometriose erzeugt neben den gut abgrenzbaren Zysten häufig plaqueartige Veränderungen am Peritoneum, die in der transabdominellen Sonografie oft nicht sichtbar sind. Deutliche Endometrioseherde sind in der transvaginalen Endosonografie als echoarme Verdickungen am Peritoneum oder in der Wand des Rektosigmoids zu sehen. Segmentale Omentuminfarkte sind besonders im rechten Unterbauch lokalisiert und als echoreiche, der Bauchdecke anhaftende und sehr druckschmerzhafte Raumforderungen darstellbar. Bei den mesenterialen Zysten handelt es sich meist um dysontogenetische Zysten. Primäre Tumoren des Mesenteriums sind sehr selten. Die mesenterialen Venen können bei portaler Hypertension, bei tumorbedingten Obstruktionen und Thrombosen (s. Abb. 6.33) betroffen sein, wodurch vielfach Kollateralen entstehen. An den mesenterialen Arterien treten Veränderungen bei Gefäßsklerose, Thrombose und verschiedenen Vaskulitisformen auf. Auffällig weite mesenteriale Gefäße sind bei chronischen Mehrdurchblutungen des Darms zu finden (z.B. Sprue). Die Mesenteritis als Folge einer Ausbreitung retroperitonealer (Pankreatitis) oder intestinaler Prozesse (Morbus Crohn, Divertikulitis, Appendizitis) ist häufig. Dabei sieht man echoreiche pannusartige Verdickungen, echoarme Entzündungsstraßen mit Fisteln und Abszessen sowie Nekrosestraßen (s. Abb. 6.34). Deutlich seltener als diese sekundären Formen ist eine primäre Mesenteritis. Farbdopplersonografie und Kontrastmittelultraschall Im Mesenterium können die organversorgenden Gefäße dargestellt werden. Die Ableitung der Dopplerspektren und die Bestimmung der Flussvolumina können Hinweise für vermehrte oder verminderte Durchblutung der entsprechenden Organe geben. Verschlüsse, Stenosen oder Kollateralen sind bei entsprechenden Untersuchungsbedingungen nachweisbar. Wie in anderen Regionen hilft die Farbdopplersonografie und speziell der Kontrastmittelultraschall in der Differenzierung zystisch-nekrotischer Prozesse von soliden Tumoren und entzündlicher Infiltrate von Abszessen. Bei unklaren Blutungen in die Bauchhöhle kann bei der Suche nach der Blutungsquelle an parenchymatösen Organen der Einsatz von Ultraschallkontrastmittel hilfreich sein, auch in der Frage, ob aktuell noch eine aktive Blutung besteht. Bei entzündlichen Prozessen gelingt die Differenzierung zwischen echoarmem Granulationsgewebe und Abszess besser. Stellenwert Freie Flüssigkeit im Peritonealraum ist sonografisch sensitiv nachweisbar, und der Vorteil gegenüber anderen Methoden liegt in der detaillierten Darstellung komplexer Retentionen mit soliden Anteilen, Septen, Debris und Gaseinschlüssen. Diagnostische und therapeutische Punktionen können nach sonografischer Lokalisation der optimalen Punktionsstelle oder unter Ultraschallsicht sicher durchgeführt werden. Abb. 6.34: Nekrosestraße im Mesenterium. In der Mesenterialwurzel breitet sich eine echoarme Formation aus, die Randbereiche erscheinen echoreich. Im Farbdoppler ist im echoarmen Teil (Nekrose) keine Durchblutung sichtbar, im echoreichen Randbereich hingegen eine vermehrte Durchblutung (Entzündung). Abb. 6.33: Mesenterialvenenthrombose. Die V. mesenterica superior ist nicht komprimierbar und im Farbdoppler ist keine Durchblutung nachweisbar. Eine Darminfarzierung war nicht nachweisbar. Der Patient hatte uncharakteristische Bauchschmerzen. Peritoneum und Mesenterium 183Kapitel 6 Der Nachweis einer kleinknotigen Peritonealkarzinose gestaltet sich für alle Schnittbildverfahren schwierig. Zur definitiven Klärung ist manchmal eine Laparoskopie unumgänglich. Dies gilt auch für andere Befunde am Peritoneum wie die Endometriose oder die Tuberkulose. Größere Karzinoseherde speziell beim Ovarialkarzinom sind mittels CT oder MRT zuverlässiger darstellbar und im Therapieverlauf besser vergleichbar. Der Nachweis von Schlingenabszessen und stark gashaltigen Abszessen gelingt mit der CT zuverlässiger. Insbesondere bei adipösen Patienten und in der postoperativen Situation treffen diese Einschränkungen auf Befunde am Peritoneum und am Mesenterium zu. Der Nachweis einer freien Perforation ist sonografisch sensitiv möglich, die CT ist aber die sensitivste Methode und in unklaren Fällen anzuschließen. Diagnostische Punktionen am Mesenterium sind Domäne der Sonografie, wenngleich diese nicht immer einfach sind. Störender Darm kann beiseite gedrückt werden und auf Lageänderungen kann rasch reagiert werden, sodass meist ein sicherer Zugang möglich ist. 6 Abdominelle Kompartimente184 Retroperitoneum Abb. 6.36: V. cava inferior (VCI) längs. 2 Abb. 6.35: Aorta (Ao) längs. 1 Abb. 6.38: Aortenbifurkation. VCI = V. cava inferior. 4 Abb. 6.37: Aorta (Ao)/V. cava inferior (VCI) quer, Diaphragmaschenkel. 3 Standardschnittebenen 185Kapitel 6 Abb. 6.39: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–4. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. 6 Abdominelle Kompartimente186 Retroperitoneum Anatomie und Topografie Der Retroperitonealraum wird nach vorne durch das Peritoneum parietale und nach hinten durch die Fascia abdominis interna begrenzt. Dazwischen liegt subseröses Bindegewebe, das seitlich der Wirbelsäule breiter ausgebildet ist und die primär retroperitoneal angelegten Organe wie Niere, Harnleiter und Nebenniere enthält. Im seichteren medianen Abschnitt sind die Aorta abdominalis und die V. cava inferior eingelagert. Seitlich davon befinden sich die Grenzstränge des Sympathikus und die Lymphbahnen mit den zahlreichen Lymphknoten. Die Aorta abdominalis läuft nach dem Durchtritt durch das Diaphragma am Hiatus aorticus vor der Wirbelsäule nach kaudal bis zu ihrer Aufteilung etwa in Höhe des 4. Lendenwirbelkörpers (LWK). In Höhe des 1. LWK entspringen nach vorne dicht untereinander der Truncus coeliacus und die A. mesenterica superior, dann folgen seitlich die beiden Nierenarterien und etwa in Höhe des 3. LWK nach vorne links die A. mesenterica inferior. Es gibt v.a. die Seitenäste betreffend zahlreiche Varianten der Gefäßanatomie. Oberhalb der viszeralen Äste ist die Aorta von den Diaphragmaschenkeln bedeckt, nach distal läuft der mediale Schenkel neben der Aorta aus und darf im Querschnitt nicht mit einer Lymphknotenvergrößerung verwechselt werden. Die V. cava inferior entsteht knapp unterhalb der Aortenbifurkation durch den Zusammenfluss der beiden Vv. iliacae communes. Sie zieht rechts der Aorta nach kranial und nimmt die beiden Nierenvenen auf. In Höhe des 2. LWK entfernt sie sich etwas von der Aorta und liegt vor dem Diaphragmaschenkel. Direkt vor dem Durchtritt durch das Diaphragma münden noch die Vv. hepaticae ein. Eine seltene Variante ist eine Doppelung (beidseits der Aorta) oder eine links der Aorta aszendierende Hohlvene. Untersuchungstechnik Die großen Gefäße und deren unmittelbare Umgebung werden meist von vorne eingesehen (durch entsprechenden Druck wird der Darm beiseite gedrückt). Speziell bei adipösen Patienten ist eine Untersuchung von schräg vorne (evtl. nach Umlagerung zur Gegenseite) gelegentlich hilfreich. Weiter lateral gelegene Befunde können von vorne oder von der Flankenregion eingesehen werden. Eine enge Lagebeziehung zu retroperitonealen Organen lässt einen retroperitonealen Ausgangspunkt eines Prozesses vermuten. Größere Raumforderungen heben die Organe der Bauchhöhle nach vorne an oder drücken sie zur Seite und können gelegentlich bis zur Bauchdecke reichen. Normale retroperitoneale Lymphknoten sind nur bei guten Untersuchungsbedingungen und auch hier oft nur mit höherauflösenden Sonden regelmäßig nachweisbar. Nach vergrößerten Lymphknoten wird im Querschnitt zu den großen Gefäßen gefahndet. Die Paraaortal- und Parailiakalregion werden in kraniokaudaler Richtung abgefahren, dabei wird auf knotige Veränderungen in der Nachbarschaft der Gefäße geachtet. Herdbefunde werden in beiden Ebenen dargestellt und vermessen (der Anterior-posterior-Durchmesser ist manchmal der Wichtigere). Spezielle sonografische Befunde Aorta abdominalis Die Aorta ist normalerweise im Querschnitt kreisrund und hat eine Weite bis etwa 2 cm. Im Rahmen der Aortensklerose treten Verkalkungen in der Wand auf, Kaliberschwankungen und eine Schlängelung des Gefäßes können sichtbar werden. Von einem Aneurysma spricht man ab einer Weite von etwa 3 cm. Es kann sack- oder spindelförmig sein. Die häufigste Lokalisation ist oberhalb der Aortenbifurkation, wobei sich das Aneurysma unterschiedlich weit nach proximal und distal ausdehnen kann (s. Abb. 6.40). Neben der Angabe der Weite des Aneurysmas in 2 Ebenen ist eine Beschreibung der Beziehung zu den Nierenarterien und nach distal zu den Iliakalarterien wichtig. Eine regelmäßige Verlaufskontrolle ist notwendig, um bei raschem Größenwachstum rechtzeitig zu operieren. Die Abscheidungsthromben können zwiebelschalenartig unterschiedlich echogen sein. Im Gegensatz zum inflammatorischen Aneurysma, bei dem eine echoarme Manschette das Gefäß umgibt, ist beim sklerotischen Aneurysma die Kalkschale in der äußersten Schicht zu finden. Bei einer Aortendissektion, die sich aus der Aorta thoracalis nach kaudal ausdehnt, ist die abgelöste flot- Retroperitoneum 187Kapitel 6 tierende Intima im Lumen zu sehen. Falsches und echtes Lumen können farbdopplersonografisch meist unterschieden werden (s. Abb. 6.41). Hämatome bei rupturierendem Aortenaneurysma breiten sich um das Gefäß, im hinteren pararenalen Raum und z.T. auch im M. psoas aus. Aortenimplantate sind an ihrer echoreichen scharfen Begrenzung und dem teilweise netzartigen Wandaufbau zu erkennen (s. Abb. 6.42). V. cava inferior Bei kardialer Stauung wird die Hohlvene konstant weit. Sie kann auch bei jüngeren Menschen relativ weit sein, ist dann aber variabel im Kaliber und kollabiert bei tiefer Inspiration und Bauchpresse. Thrombosen der Hohlvene sind entweder Gerinnungsthromben (meist aszendierende Thrombose aus den Beckenvenen) oder Tumorthromben, besonders von Nieren- und Leberzellkarzinomen (s. Abb. 6.43). Bei kompletter Thrombosierung ist die V. cava im Querschnitt rund, zeigt keine Kaliberschwankungen und ist nicht komprimierbar. Thromben sind meist etwas echoreicher als das übrige Lumen, sie können aber auch sehr Abb. 6.40: Aortenaneurysma. Die Aorta ist infrarenal auf über 5 cm dilatiert. Das durchströmte Lumen ist gut vom zwiebelschalenartig strukturierten thrombosierten Anteil zu unterscheiden [SKP 4]. Abb. 6.41: Aneurysma dissecans. Das Lumen der Aorta wird von einem echoreichen Septum (Dissektionsmembran) unterteilt. Ventral ist im wahren Lumen ein regulärer antegrader Fluss, dorsal im falschen Lumen ein teilweise retrograder verwirbelter Blutstrom sichtbar [SKP 1]. Abb. 6.42: Aortenprothese. Im ehemaligen Aneurysma ist die implantierte Prothese am netzartigen Wandaufbau zu erkennen. Die Prothese wurde in den Aneurysmasack eingenäht und ist daher von echoarmen Strukturen und teilweise Skleroseplaques umgeben. Lu = Lumen [SKP 1]. Abb. 6.43: Kavathrombus. Das hepatale Segment der V. cava ist frei durchgängig. Etwa ab der Einmündung der Nierenvenen ist das Gefäß nach distal aufgetrieben und von einem mäßig echogenen Thrombus ausgefüllt [SKP 2]. 6 Abdominelle Kompartimente188 echoarm sein. Die Beweglichkeit von Kavathromben ist gut realtime zu beobachten. Tumoren der Gefäßwand sind eine Rarität. Fremdkörper findet man bei implantierten Kavafiltern. Tumoren Lymphknotenvergrößerungen (bis zur Bulky disease) im Rahmen von Systemerkrankungen oder bei metastatischem Befall sind wesentlich häufiger als primäre Tumoren des Retroperitoneums. Zu den benignen Tumoren zählen Lipome, Leiomyome, Lymphangiome, Teratome und Neurinome. Die wichtigsten malignen Tumoren sind Liposarkome, Leiomyosarkome, maligne Paragangliome und maligne fibröse Histiozytome (s. Abb. 6.44 und Abb. 6.45). Lipome sind oft echoreich, Liposarkome gemischt echogen oder auch echoarm. Lymphangiome sind größtenteils zystisch. Bei Nahebeziehung einer echoarmen Raumforderung zu den gro- ßen Gefäßen kann ein vom Grenzstrang ausgehender neurogener Tumor vermutet werden. Ansonsten ist sonografisch keine artspezifische Zuordnung möglich. Entzündliche Prozesse Entzündungen breiten sich häufig entlang der vorgegebenen Faszienräume aus. Typische Beispiele dafür sind Nekrosestraßen bei Pankreatitis (pararenal) oder Abszesse, ausgehend von der Niere (perirenal). Sie sind echoarm bis mäßig echogen und können Gas enthalten. Der Psoasabszess, der eigentlich zum Kompartiment der hinteren Bauchwand gehört, ist oft schwer zu erfassen, da die klinischen Beschwerden häufig unspezifisch sind. Neben den primären Psoasabszessen kommen sekundäre Abszesse bei Übergreifen einer Spondylitis, einer intestinalen Entzündung, einer Pankreatitis oder eines Nierenabszesses vor (s. Abb. 6.46). Die typische Muskelfaserstruktur ist durch eine echofreie bis echoarme Raumforderung ersetzt. Gaseinschlüsse beweisen den Abszess. Die retroperitoneale Perforation ist an Gasansammlungen hinter dem parietalen Peritoneum zu erkennen, die nicht zu verlagern sind. Sie wird manchmal dadurch auffällig, dass typische Leitstrukturen (Gefäße, Organe) verdeckt werden (s. Abb. 6.47). Eine Sonderform ist die retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond), die heute auch zu den IgG4-assoziierten Erkrankungen gezählt wird. Die meist echoarme Fibrose umscheidet die großen Gefäße und die Ureteren und führt dadurch zum Nierenstau. Sie ist oft in Höhe der Aortenbifurkation lokalisiert. Hämatome Psoashämatome entstehen bei Gerinnungsstörungen und treten posttraumatisch auf. Das unterschiedlich echogene Hämatom mit häufig auch zystischen Anteilen treibt den Muskel auf, und der typische streifige Aufbau ist gestört (s. Abb. 6.48). Große retroperitoneale Hämatome entstehen auch nach Aortenruptur, bei Nierentraumen und nach Operationen an retroperitonealen Organen. Hämatome sind ähnlich wie in anderen Kompartimenten vielgestaltig, von echofrei bis relativ echoreich (s. Abb. 6.49). Abb. 6.44: Leiomyosarkom. Im Querschnitt ist zwischen Aorta und V. cava eine echoarme Raumforderung sichtbar. Die V. cava, die im B-Bild wegen der Kompression kaum wahrnehmbar war, ist im Farbdoppler gut abzugrenzen [SKP 3–4]. Abb. 6.45: Liposarkom. Die linke Niere (N) wird durch ein großes retroperitoneales Liposarkom nach ventral und medial verlagert. Die Raumforderung ist überwiegend echoarm, an anderer Stelle waren auch echoreiche Anteile vorhanden [SKP 3–4]. Retroperitoneum 189Kapitel 6 Lymphknoten Die retroperitonealen Lymphknoten entlang der großen Gefäße, aber auch im Hilusbereich verschiedener Organe sind typischerweise bei malignen Lymphomen betroffen. Sie können einzeln auftreten, häufiger sind jedoch mehrere Lymphknoten vergrößert bis hin zu ausgedehnten Konglomerattumoren (s. Abb. 6.50). Maligne Lymphome umwachsen Gefäße und Organe. Sie sind oft sehr echoarm und trotz beträchtlicher Größe ist oft noch ein echoreicher Hilus zu erkennen. Hochmaligne Lymphome können aber auch diffus infiltrierend wachsen. Auf metastatisch befallene Lymphknoten (abgesehen von den Organen im Oberbauch mit oft lokoregionären Metastasen) ist besonders bei Uterus-, Prostata-, Hodenkarzinomen (Höhe Nierenhilus), aber auch bei Ovarialkarzinomen, Blasenkarzinomen und Rektumkarzinomen zu achten (s. Abb. 6.51). Organe des kleinen Beckens metastasieren primär in lokoregionäre Lymphknoten um die Organe selbst, in Lymphknoten der Obturatorius-Region, des Iliaca-interna- und Iliaca-externa- Stromgebietes. Vor allem die tiefer im kleinen Becken gelegenen Lymphknoten sind meist nur unzureichend zu erfassen (→ CT, MRT). Metastatisch befallene Lymphknoten sind zumeist ebenfalls echoarm, öfter aber inhomogen strukturiert und mit zerstörter Architektur darstellbar. Sie neigen dazu, früher in die Umgebung zu infiltrieren. Speziell beim Rektumkarzinom können die Metastasen selten auch echoreich und somit schwer erkennbar sein (s. Abb. 6.52). Abb. 6.48: Psoashämatom. Nach einem geringen Trauma ist bei bestehender Antikoagulation dieses retroperitoneale Hämatom aufgetreten. Die Patientin hatte heftige Schmerzen. Abb. 6.49: Hämatom. Vor der linken Niere (N) ist eine große echoarme Raumforderung sichtbar. Die retroperitoneale Lage des Hämatoms war dadurch zu erkennen, dass das Colon descendens ganz nach vorne unter die Bauchdecke verlagert war. Abb. 6.46: Psoasabszess. Die Struktur des M. psoas (Mp) ist an umschriebener Stelle aufgehoben und durch einen echoarmen Abszess ersetzt. Daneben ist die Ursache in den dilatierten Nierenkelchen mit Binnenechos (Pyonephrose) erkennbar. N = Niere. Abb. 6.47: Retroperitoneale Perforation. Vor der rechten Niere (N) sind, linear angeordnet, Gasreflexe erkennbar. Das Gas war nicht umzulagern, da es retroperitoneal gefangen war. Manchmal sind die retroperitonealen Organe gänzlich von Gas verdeckt. L = Leber. 6 Abdominelle Kompartimente190 Signifikante retroperitoneale Lymphknotenvergrö- ßerungen bei akuten Entzündungen werden eher selten gefunden. Ebenfalls selten, aber doch mäßig ver größert, können Lymphknoten bei granulomatösen Entzündungen wie der Sarkoidose oder der Tuberkulose sein. Differenzialdiagnostisch müssen primäre retroperitoneale Tumoren, Darmstrukturen, die Diaphragmaschenkel, eine Hufeisenniere, Hämatome oder Abszesse und die retroperitoneale Fibrose abgegrenzt werden. Weitere Befunde Nach Lymphadenektomien kommt es nicht selten zur Entstehung von Lymphozelen. Diese sind meist neben den großen Gefäßen gelegen und erscheinen weitgehend echofrei, z.T. septiert. Bei Einblutung und Infektion werden sie echogener und inhomogen (s. Abb. 6.53). Urinome entstehen durch traumatische oder iatrogene Verletzung der ableitenden Harnwege. Die Ausbreitung erfolgt zunächst perirenal und entlang des Harnleiters. Urinome erscheinen echofrei, z.T. auch septiert durch vorhandene Bindegewebssepten im Retroperitoneum. Abb. 6.51: Lymphknotenmetastasen. Ein Querschnitt im Mittelbauch zeigt eine große Raumforderung, die zwischen Aorta und V. cava hineinreicht (Metastasen eines Blasenkarzinoms). Die Aorta ist im Farbdoppler regulär durchblutet, die V. cava durch die Thrombose nicht komprimierbar und ohne Blutfluss [SKP 3–4]. Abb. 6.52: Lymphknotenmetastasen. Im Oberbauch sind vor der Aorta 2 inhomogene Raumforderungen mit punktförmig dichten Reflexen sichtbar. Es handelt sich um kleine Verkalkungen in Metastasen eines Rektumkarzinoms. L = Leber [SKP 1]. Abb. 6.50a, b: Non-Hodgkin-Lymphom. (a) Deutlich vergrößerte und sehr echoarme Lymphknoten sind gegen seitig in der Form angepasst („Facettenzeichen“). Vorne ist teilweise die vergrö- ßerte Milz (M) bei einer chronisch lymphatischen Leukämie abgebildet [SKP 3]. (b) Im Längsschnitt über den Iliakal gefäßen sind der V. iliaca anliegend mehrere echoarme und deutlich vergrößerte Lymphknoten dargestellt. a b Retroperitoneum 191Kapitel 6 Farbdopplersonografie und Kontrastmittelultraschall Im Retroperitoneum stehen die großen Gefäße im Mittelpunkt des Interesses. Auf der arteriellen Seite können neben Stenosen auch die durchströmten Lumina bei Aneurysmen dargestellt werden. Bei den Venen sind besonders die Thrombosen hervorzuheben. Frische Thrombosen erscheinen gelegentlich echofrei und sind dann erst mit der Farbdopplersonografie sicher festzustellen. Bei größeren Tumoren kann die komprimierte Vene manchmal nur mittels Farbdopplersonografie identifiziert werden. Mit Ultraschallkontrastmittel sind z.T. noch detailliertere Aussagen bei Aneurysmen und Z.n. Aortenstent möglich, und die Unterscheidung von venösen Ansatzthromben und Tumorthromben gelingt damit sicher. Auch bei unklaren echoarmen oder zystischen Prozessen ist der sichere Nachweis oder Ausschluss einer Durchblutung durch das verabreichte Kontrastmittel wichtig für das weitere Vorgehen. Stellenwert Die Sonografie kann zwar viele der retroperitonealen Prozesse darstellen, mit der Computertomografie gelingt aber meistens eine bessere Kompartiment- und Organzuordnung, die Veränderungen können zuverlässiger in ihrer gesamten Ausdehnung dargestellt werden. Typische Beispiele dafür sind Nekrosestraßen bei Pankreatitis, ein Psoasabszess, retroperitoneale Tumoren und das Aortenaneurysma mit der wichtigsten Komplikation, der Ruptur. In der Primärdiagnostik unklarer retroperitonealer Tumoren hat die MRT ihren Stellenwert durch die bessere Differenzierung von Weichteilstrukturen. Insbesondere bei Einbeziehung des Wirbelkanals wird die MRT zumeist gefordert, sowohl bei tumorösen wie bei entzündlichen Prozessen. Durch die Multislice-CT gelingt heute auch eine gute und übersichtliche Darstellung von Aneurysmen, Stenosen und Verschlüssen der großen Gefäße, sodass üblicherweise auf eine diagnostische Angiografie verzichtet werden kann. Die Sonografie kann zwar retroperitoneale Lymphknotenvergrößerungen – sowohl beim malignen Lymphom wie bei Metatstasen – meist erfassen, mit der CT gelingt dies aber genauer und übersichtlicher. Daher wird bei Tumorerkrankungen zumeist die CT sowohl für das Primärstaging wie für Verlaufskontrollen gefordert. Der Vorteil ist vor allem die exakte Dokumentation und somit Vergleichbarkeit. Bei entsprechenden Fragestellungen, wie z.B. nach Residualtumorgewebe nach Bulky disease, kann auch die PET-CT noch Zusatzinformationen liefern. Diagnostische Punktionen oder therapeutische Drainagen sind je nach Lokalisation besser sonografischoder CT-gesteuert durchführbar. Abb. 6.53a, b: Lymphozele, infizierte Lymphozele. (a) Nach radikaler Prostatektomie mit Lymphadenektomie trat diese echofreie Retention mit einzelnen Septen neben den Iliakalgefäßen auf. Die Lage neben den retroperitonealen Gefäßen ist typisch für Lymphozelen. (b) Etwa 4 Wochen nach radikaler Prostatektomie mit Lymphadenektomie traten Fieber und Schmerzen auf. Parailiakal rechts findet sich eine Retention. Die Binnenechos weisen auf die Infektion hin. Hbl = Harnblase. a b 6 Abdominelle Kompartimente192 Literatur Arenson AM, Wilson SR, McKee JD. Psoas disease causing a characteristic change in the ultrasonographic appearance of the psoas compartment. J Can Assoc Radiol 1984; 35: 276–278. [Die sonografischen Veränderungen am Psoas werden anhand von 20 Patienten mit Abszess, Hämatom oder Tumor beschrieben.] Dietrich CF, Zeuzem S, Caspary WF et al. Sonografische Lymphknotendarstellung im Abdomen bei gesunden Probanden. Ultraschall Med 1998; 19: 265–269. [In der Arbeit konnte bei etwa 70% gesunder Probanden abdominell und retroperitoneal normale Lymphknoten dargestellt werden.] Fukuda T, Sakamoto I, Kohzaki S et al. Spontaneous rectus sheath hematomas: clinical and radiological features. Abdom Imaging 1996; 21: 58–61. [Beschreibung von Klinik, Ultraschall, CT und MRT bei 8 Rektushämatomen.] Hanbidge AE, Lynch D, Wilson SR. US of the peritoneum. Radiographics 2003; 23: 663–685. [Sehr gute Übersichtsarbeit mit genauer Beschreibung der einzelnen peritonealen Kompartimente, der Ausbreitung pathologischer Befunde; ausführliche Bebilderung.] Hojer J. Diagnosis of acute symptomatic aortic aneurysm – ultrasonography an important tool. J Intern Med 1992; 232: 427–431. [Bedeutung der raschen und richtigen Ultraschalldiagnose besonders bei Patienten, die nicht unter der Verdachtsdiagnose zugewiesen sind.] Lee DH, Lim JH, Ko YT et al. Sonographic detection of pneumoperitoneum in patients with acute abdomen. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: 107–109. [Einer der frühen Berichte über das Pneumoperitoneum im Ultraschall anhand von 5 Patienten.] Mueller PR, Ferrucci JT, Harbin WP et al. Appearance of lymphomatous involvement of the mesentery by ultrasonography and body computed tomography: the „sandwich sign”. Radiology 1980; 134: 467–473. [Schon 1980, z.T. noch mit Compound-Geräten, wurde das Sandwichzeichen – die Einscheidung der Mesenterialgefäße durch das Lymphom – zur richtigen Kompartimentzuordnung beschrieben.] Otto RC. Ultrasonography of the retroperitoneum. Urol Int 1990; 45: 206–216. [Übersichtsartikel mit Schwerpunkt auf Nieren und harnableitenden Wegen.] Puylaert JBCM. Right-sided omental infarction of the omentum: clinical, US, and CT findings. Radiology 1992; 185: 169. [Einer der ersten Berichte über die Ultraschallkriterien des Netzinfarktes; Korrelation mit CT-Bildern.] Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P et al. Abdominal wall hernias: cross-sectional imaging signs of incarceration determined with sonography. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 1061– 1066. [Ultraschallkriterien zur Differenzierung inkarzerierter Hernien von normalen Hernien.] Truong S, Pfingsten FP, Dreuw B et al. Stellenwert der Sonografie in der Diagnostik unklarer Befunde der Bauchwand und Leistenregion. Chirurg 1993; 64: 468–475. [Die Sonografie als wichtige und zuverlässige Methode bei klinisch unklaren Befunden der Bauchwand.] Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Abdominelle Kompartimente“ 193Kapitel 6 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Abdominelle Kompartimente“ Frage 1: Welche Aussage ist falsch? Freie Flüssigkeit sammelt sich bevorzugt im Dou-□ glas-Raum an. Exsudate erscheinen sonografisch meist echofrei. □ Neben Aszites sind echoarme Auflagerungen am Pe-□ ritoneum ein Hinweis für eine Peritonealkarzinose. Eine Blutung in die Bauchhöhle kann als freie Flüs-□ sigkeit oder in Form unterschiedlich echogener solider Formationen sichtbar werden. Fibrinsepten im Aszites sprechen für eine infektiöse □ oder chemische Peritonitis. Frage 2: Welche Aussage ist richtig? Freie Luft bei Perforation ist meist im Morrison-□ Raum nachweisbar. Massiv geblähte Darmschlingen sind im Ultraschall □ immer sicher von freier Luft zu unterscheiden. Freie Luft ist durch den Schallkopfdruck oft weg-□ drückbar. Darminhalt stellt sich in der Bauchhöhle meist □ echofrei dar. Luft unter dem linken Leberlappen spricht gegen □ eine freie Perforation. Frage 3: Welche der folgenden Aussagen ist/sind richtig? A Lymphknotenvergrößerungen haben häufig ein echoreiches Erscheinungsbild. B Bei entzündlich vergrößerten LK ist die Architektur meist erhalten. C LK bei malignen Lymphomen können sehr echoarm sein. D Vergrößerte LK bei Entzündungen und beim Karzinoid sind im FD verstärkt vaskularisiert. E Metastatische LK passen sich der Umgebung gut an. Alle Aussagen sind richtig. □ Die Aussagen C und E sind richtig. □ Nur Aussage B ist richtig. □ Die Aussagen B bis D sind richtig. □ Die Aussagen A bis D sind richtig. □ Frage 4: Welche Aussage ist falsch? Plaqueartige Veränderungen am Peritoneum bei En-□ dometriose sind im Ultraschall gut sichtbar. Die Mesenterialgefäße sind eine wichtige Leitstruk-□ tur für die richtige Kompartimentzuordnung von Raumforderungen. Läsionen am parietalen Peritoneum sind bei tiefen □ Atemexkursionen nicht beweglich. Das Omentum ist bei Vorhandensein von Aszites □ besser abgrenzbar. Primäre Tumoren des Peritoneums sind selten. □ Frage 5: Welche Aussage ist richtig? Lipome der Bauchdecke sind meist echoärmer als □ das umgebende subkutane Fett. Abszesse der Bauchdecke sind immer echoarm. □ Eine Durchblutung im Randbereich einer Läsion be-□ weist den soliden Charakter. Bei inkarzerierten Hernien ist Darm, aber keine Flüs-□ sigkeit im Bruchsack sichtbar. Das Desmoid ist ein gut durchbluteter Tumor, oft □ ausgehend von den Faszien der Bauchdecke. Frage 6: Welche Aussage ist richtig? Das abdominelle Aortenaneurysma ist meist supra-□ renal zu finden. Die V. cava inferior zeigt bei kardialer Stauung deut-□ liche Kaliberschwankungen. Echoarme Auflagerungen außerhalb der Kalkschale □ sprechen für ein sog. inflammatorisches Aneurysma. Hämatome bei Aortenruptur sind immer in der □ Bauchhöhle zu finden. Bei Kavathrombose ist der Querschnitt typischer-□ weise oval. Frage 7: Welche Aussage ist falsch? Primäre Tumoren des Retroperitoneums sind selte-□ ner als metastatische Absiedlungen. Liposarkome können echoreiche Anteile haben. □ Beim malignen Lymphom finden sich häufig echo-□ arm vergrößerte Lymphknoten im Retroperitoneum. Neurogene Tumoren des Retroperitoneums sind □ meist echoreich. Lymphangiome haben häufig ein zystisch septiertes □ Erscheinungsbild. https://bit.ly/uk-abdokomp-test 6 Abdominelle Kompartimente194 Frage 8: Welche der folgenden Aussagen ist/sind richtig? A Psoashämatome haben oft gemischt zystische und solide Anteile. B Retroperitoneale Abszesse bei nekrotisierender Pankreatitis sind in ihrer Ausdehnung im Ultraschall gut darstellbar. C Retroperitoneale Abszesse können eine sehr unterschiedliche Echogenität zeigen. D Bei einer retroperitonealen Perforation lässt sich Gas durch Umlagerung gut bewegen. Die Aussagen A und C sind richtig. □ Nur Aussage C ist richtig. □ Die Aussagen A bis C sind richtig. □ Aussage D ist richtig. □ Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 9: Welche Aussage ist richtig? Lymphknotenmetastasen kolorektaler Karzinome □ zeigen grundsätzlich keine Verkalkungen. Parietalthromben bei Aortenaneurysmen lassen teil-□ weise einen zwiebelschalenartigen Aufbau erkennen. Lymphozelen sind immer echofrei. □ Beim Aneurysma dissecans können echtes und fal-□ sches Lumen im Farbdoppler nicht unterschieden werden. Lymphknotenmetastasen im kleinen Becken sind □ im Ultraschall besser fassbar als in der CT. Frage 10: Welche Aussage ist falsch? Omentuminfarkte finden sich am ehesten im rech-□ ten Unterbauch. Ovarialkarzinome führen häufig zu einer Perito-□ nealkarzinose. Bauchdeckenmetastasen sind oft echoarme, unre-□ gelmäßig begrenzte Herde. Große Rektushämatome im Unterbauch können □ durch Prüfung der Atemverschieblichkeit dem richtigen Kompartiment, nämlich der Bauchdecke, zugeordnet werden. Bei kardialer Stauung ist oft deutlicher Aszites mit □ Binnenechos nachweisbar.

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