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21 Peripheres Venensystem in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 495 - 510

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-495

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495Kapitel 21 21 Peripheres Venensystem Alois Hollerweger, Christoph F. Dietrich Kursgliederung Grundkurs: Anatomie und Physiologie des Venensystems. Sonografischer D Normalbefund. Thrombosekriterien. Thrombosediagnostik am Oberschenkel und Knie. Aufbaukurs: Thrombosediagnostik am Becken und Unterschenkel. Beurtei-D lung der Klappeninsuffizienz. 21 Peripheres Venensystem496 Abb. 21.2: A. und V. femoralis längs. AF = A. femoralis, VF = V. femoralis. 2 Abb. 21.1: A. und V. femoralis quer und Saphenamündung (VS). AF = A. femoralis, VF = V. femoralis. 1 Abb. 21.3: A. und V. poplitea längs. AP = A. poplitea, VP = V. poplitea. Abb. 21.4: Vv. fibulares (V), Fibula (FIB). 3 Abb. 21.6: Leitvenen (V) und Soleusmuskelvenen (SOL). 6 Abb. 21.5: Unterschenkelleitvenen quer. FIB = A. und V. fibularis, TP = A. und V. tibialis posterior. 5 4 Standardschnittebenen 497Kapitel 21 Abb. 21.9a, b: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–8. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. a b Abb. 21.8: Verbindungsvene Unterschenkel (Pfeil). 8 Abb. 21.7: Vv. tibiales posteriores (V) längs, A. tibialis posterior (A). 7 21 Peripheres Venensystem498 Anatomie und Topografie Unterschieden werden das oberflächliche (epifasziale) und das tiefe (subfasziale) Venensystem sowie deren Verbindungsvenen (Verbindungen zwischen einzelnen Venen des oberflächlichen oder des tiefen Systems und transfasziale Perforansvenen). Das tiefe Venensystem sorgt beim Gesunden für 90% des venösen Rückflusses, das oberflächliche System dient zur kompensatorischen Entlastung des tiefen Systems. Die Perforansvenen ermöglichen eine Drainage vom oberflächlichen zum tiefen System. An den Extremitäten sind Venenklappen (meist Bikuspidalklappen) nach distal in zunehmend kürzeren Abständen anzutreffen. Sie sorgen für den zum Herzen gerichteten Blutfluss und schützen das Kapillarbett vor erhöhtem Druck. Untere Extremität Tiefes Venensystem Am Unterschenkel sind die Begleitvenen der 3 Hauptarterien (Vv. tibiales anteriores et posteriores, Vv. fibulares) paarig ausgebildet und vereinen sich zum Truncus tibiofibularis und dann in variabler Höhe zur V. poplitea. Die V. poplitea ist oberflächennaher als die Arterie gelegen und in etwa 2% der Fälle paarig angelegt. Die V. femoralis superficialis (in etwa 20% der Fälle Doppelanlage) als Fortsetzung nach proximal verläuft dorsal bzw. medial der gleichnamigen Arterie. Nach der Vereinigung mit der V. profunda femoris spricht man von der V. femoralis communis, in welche die V. saphena magna von ventromedial einmündet. In weiterer Folge fließt das venöse Blut über die Beckenvenen und die V. cava inferior zum Herzen. Eine weitere wichtige Venengruppe der tiefen Beinvenen sind die Muskelvenen. Am Oberschenkel ist dies die V. profunda femoris, am Unterschenkel sind es die Gastroknemius- und Soleusvenen. Bei den Soleusvenen handelt es sich um paarige Venensinus, die über Sammelvenen in die Vv. tibiales posteriores und Vv. fibulares münden. Die Gastroknemiusvenen drainieren in die V. poplitea. Diese Venen sind wesentlicher Teil der „Wadenmuskelpumpe“ und bedeutend bei der Entstehung der Unterschenkelthrombose. Oberflächliches Venensystem Die großen oberflächlichen Stammvenen der unteren Extremität sind die V. saphena magna und die V. saphena parva. Sie weisen zahlreiche Seitenäste und Verbindungen auf. Die V. saphena magna verläuft an der Medialseite des Beins und mündet in der Leistenregion in der „Krosse“ zusammen mit kleineren, oberflächlichen Venen in die V. femoralis. Die V. saphena parva verläuft an der Rückseite des Unterschenkels und mündet in unterschiedlicher Höhe in die V. poplitea, in etwa 30% der Fälle gemeinsam mit den Gastroknemiusvenen. Perforansvenen Über 150 Venenpaare verbinden das oberflächliche und tiefe Venensystem. Sie begleiten meist eine Hautarterie durch die Faszienlücke. Nur bestimmte Perforansgruppen dekompensieren regelmäßig und wurden nach Eigennamen benannt. Die bekanntesten Perforansvenen sind am Oberschenkel die Dodd-Gruppe und am Unterschenkel die Boyd-Perforans sowie die Cockett-Perforantes. Obere Extremität Ähnlich wie für die unteren Extremitäten gezeigt, finden sich an der oberen Extremität zunächst paarige Begleit venen (Vv. radiales und ulnares sowie als Fortsetzung die Vv. brachiales), die dann als größere Einzel venen mit den gleichnamigen Arterien verlaufen (V. axillaris und V. subclavia). Aus der Vereinigung von V. subclavia und V. jugularis interna entsteht beidseits die V. brachiocephalica. Diese wiederum vereinen sich im Mediastinum zur großen oberen Sammelvene, der V. cava superior. Die größten oberflächlichen Venen der oberen Extremität sind die medial verlaufende V. basilica (Mündung in die Vv. brachiales) und die lateral gelegene V. cephalica (Mündung in die V. subclavia). Physiologie des Venensystems Die Druckdifferenz zwischen den Extremitäten und dem rechten Vorhof beträgt ca. 15 mmHg. Der venöse Fluss passiert den abdominellen und thorakalen Raum, also 2 getrennte Kompartimente. Während der Inspiration bewegt sich das Diaphragma nach kaudal, und der Druck steigt im Abdomen an (er liegt dann oberhalb des Drucks der peripheren Venen), sodass der herzwärts gerichtete Fluss vermindert ist. Gleichzeitig zum Druckanstieg im Abdomen durch das kaudal gerichtete Diaphragma nimmt der Druck im Thorax ab, sodass Blut von den oberen Extremitäten und vom Abdomen zum Herzen hin „angesaugt“ wird. Während der Exspiration drehen sich die Druckverhältnisse um, sodass für die unte ren Extremitäten von einer abdominothorakalen Zweiphasenpumpe gesprochen werden kann, die das Blut von den Beinvenen zum Herzen befördert. Beim Gehen wirkt die Muskulatur als „Venenpumpe“ und be- Untersuchungstechnik 499Kapitel 21 schleunigt den Blutfluss der Venen. Die Funktion der Muskelpumpe ist an die Ventilfunktion der Venenklappen gekoppelt, die einen Rückfluss verhindert. Der normale Venenfluss entspricht einer herzwärts gerichteten Strömung, die sich phasisch während der Respiration ändert; diese Veränderungen können besonders sensitiv mittels der kontinuierlichen Dopplersonografie erfasst werden („Rauschen des Windes“). Untersuchungstechnik Kontinuierliche dopplersonografische (cw-)Untersuchung Die cw-Doppleruntersuchung mittels Stiftsonde erlaubt Aussagen über die Hämodynamik, eignet sich aber wegen fehlender Tiefenzuordnung und somit eingeschränkter Treffsicherheit nicht als alleinige Untersuchung zum Ausschluss einer Venenthrombose. B-Bild-Sonografie Verwendet werden je nach untersuchter Region verschiedene Schallsonden. Für die großen Venen im Abdomen und Becken kommen übliche Abdominalsonden mit 2–7 MHz zum Einsatz. Das tiefe Beinvenensystem wird normalerweise mit mittelfrequenten Sonden (5–9 MHz) untersucht, und für die oberflächlichen Venen werden hochfrequente Sonden (7–15 MHz) verwendet. Die Empfehlung der Schallkopffrequenz ist allerdings erheblich von den individuellen Gegebenheiten (Body-Mass- Index, Ausmaß der Beinschwellung, Schmerzempfindlichkeit etc.) abhängig. Die B-Bild-Kompressionssonografie reicht in vielen Fällen zur Thrombosediagnostik aus. Allerdings sind Bereiche, die der Kompression nicht zugängig sind (z.B. tiefe Beckenvenen und V. cava inferior) nur mittels der Farbdopplersonografie oder indirekter Methoden, die Hinweise auf die Durchgängigkeit geben können, adäquat zu überprüfen. Farbduplexsonografie Die Farbduplexsonografie erlaubt zusätzlich zum B- Mode die Analyse (venöser) Flüsse. Dies ist in der Thrombosediagnostik insbesondere für tief im Becken und Abdomen gelegene Gefäße, teilthrombosierte Gefäße mit umspülten Thromben sowie rekanalisierte Venen ab schnitte von Bedeutung. Die beschriebenen Phänomene bei provoziertem Atem- (Valsalva-) und Kompressionsmanöver lassen sich auch farbduplexsonografisch nachweisen. Der Farbumschlag weist auf eine Strömungsumkehr hin, insoweit Artefakte ausgeschlossen sind (z.B. Aliasing). Exakter können die Flussverhältnisse mit der gepulsten Dopplersonografie wiedergegeben werden. Die Farbduplexsonografie hat sich als hilfreich beim Auffinden von Venen erwiesen und eine besondere praktische Bedeutung zur Diagnostik pathologischer Befunde der Perforansvenen erhalten. Sie hat gegenüber der Powerdopplersonografie den Vorteil, dass sie richtungskodiert erfolgen kann. Die Empfindlichkeit sollte ausreichend sensitiv eingestellt werden, um auch niedrige Strömungsgeschwindigkeiten zu erfassen. Valsalva- und Kompressionsmanöver Durch Kompression der Extremität distal des Transducers wird das Venensignal verstärkt (auch zum Auffinden der Venen hilfreich). Beim Lösen der distalen Kompression können bei insuffizienten Venenklappen retrograde Flussphänomene beobachtet werden, wohingegen bei physiologischen Flussverhältnissen nur kurze Strömungsbeschleunigungen herzwärts zu sehen sind. Bei der proximalen Extremitätenkompression erfolgt, ähnlich wie beim Valsalva-Manöver, die Überprüfung der Klappenfunktion. Bei suffizienter Klappenfunktion kommt es zu einem vollständigen Sistieren des Venenflusses (mit kompensatorisch vermehrtem Abfluss nach Lösen der Kompression). Bei Klappeninsuffizienz lässt sich ein Reflux nach distal beobachten. Moderne dopplersonografische Verfahren mit standardisierten Provokationsmanövern erlauben eine Refluxquantifizierung und ermöglichen eine Diskriminierung von postthrombotischen Veränderungen und primärer Klappeninsuffizienz. Durch das Valsalva-Manöver kommt es zu einer Druckerhöhung in Thorax und Bauchraum mit einer Verminderung des Rückflusses zum rechten Herzen. Bei insuffizienten Venenklappen bewirkt die Druckerhöhung einen extremitätenwärts gerichteten Fluss unterschiedlicher Intensität und Dauer, welcher durch die erste suffiziente Venenklappe aufgehalten wird. Unmittelbar nach dem Valsalva-Manöver ist eine deutlich erhöhte, nach zentral gerichtete Flussgeschwindigkeit zu beobachten, deren Ausmaß, z.B. bei teilthrombosierten Gefäßen, vermindert ist. Beim Valsalva-Pressversuch kann die Furcht vor Harn- und Stuhlabgang bzw. Flatulenz dazu führen, dass die Patienten nicht ausreichend in den Bauch pressen, um eine adäquate Druckerhöhung zu erreichen. Kompressionsmanöver an den proximalen und distalen Extremitäten werden insbesondere durch schmerzhafte Ödeme beeinträchtigt. 21 Peripheres Venensystem500 Patientenlagerung Für die Untersuchung der Beckengefäße sowie der proximalen Oberschenkelgefäße sollte sich der Patient in Rückenlage befinden, wobei das Anheben des Oberkörpers zu einer besseren Füllung der Extremitätenvenen führt. Die Untersuchung der V. poplitea kann in Seitenoder Bauchlage erfolgen, wobei die Sprunggelenke unterpolstert und leicht angehoben sein sollten. Die Unterschenkelvenen und die oberflächlichen Beinvenen sollten aufgrund der besseren Venenfüllung im Stehen oder im Sitzen, alternativ zumindest in Beintieflage unter Entlastung des Beines untersucht werden. Bei der Frage nach einer Thrombose kann aber die Unter suchung des Unterschenkels durchaus auch in Rücken- bzw. Seitenlage durchgeführt werden. Dies ist insbesondere bei bettlägerigen Patienten, in der postoperativen Situation oder auf der Intensivstation vielfach auch nicht anders möglich. Die Perforansvenen sollten in sitzender Position untersucht werden. Die Suffizienz der Perforansvenen kann mittels B-Bild- und Farbduplexsonografie sowie anhand der beschriebenen Funktionsprüfungen evaluiert werden. Dokumentation Die Verwendung eines Standardschemas ist für die Doku men ta tion der Ausdehnung einer Thrombose zu empfehlen. Zusätzlich werden die pathologischen Befunde in 2 Ebenen fotodokumentiert. Von den Fachgesellschaften gibt es überdies Empfehlungen zu einer Standarddokumentation der Venenuntersuchung. Hautmarkierungen können in der Verlaufskontrolle ebenfalls hilfreich sein. Entsprechend werden auch Perforansvenen an der Hautoberfläche angezeichnet. Das Panoramabildverfahren und die 3-D-Darstellung haben sich bei der Demonstration in speziellen Fällen als nützlich erwiesen. Der schriftliche Befund gibt Auskunft über die Ausdehnung der Thrombose, über das ungefähre Alter der Thrombose und über die Beweglichkeit von Thromben. Normalbefund Die normalen Venen zeigen Volumenschwankungen von ca. 100% während des Valsalva-Manövers, die Variationsbreite ist jedoch groß. Während eine normale Vene einen ovalen bis runden Querschnitt aufweist und sich vollständig komprimieren lässt bzw. nicht darstellbar ist, liegt bei einer akuten Thrombose häufig ein rundes Lumen vor, das sich nicht komprimieren lässt und keine Atemmodulation zeigt (s. Abb. 21.10). Die Venenwand ist im B-Bild zart und kaum abgrenzbar, das Lumen erscheint echofrei. In Abhängigkeit von der verwendeten Schallkopffrequenz, der Flussgeschwindigkeit und dem Hämatokrit kann die Blutsäule auch unterschiedlich echogen zur Darstellung kommen. Unter optimalen Bedingungen können Venenklappen dargestellt werden (s. Abb. 21.11). Im cw-Doppler und gepulsten Doppler zeigt sich während der Exspiration ein kontinuierlicher bandförmiger Fluss und am Ende der Inspiration ein Stopp. Nach dem Stopp ist am Beginn der neuerlichen Exspiration eine erhöhte Flussgeschwindigkeit zu sehen (s. Abb. 21.12). Neben dieser Atemmodulation ist bei jungen Patien ten und bei Patienten mit Rechtsherzbelastung auch eine kardiale Modulation zu beobachten (pulsatiles, zweigipfeliges Signal durch die Herzaktionen). Beide Phänomene nehmen nach distal an Intensität ab. In der Farbdopplersonografie wird bei entsprechender Flussgeschwindigkeit (bei Bedarf durch Provokation) und optimaler Geräteeinstellung das gesamte Lumen farbkodiert dargestellt. Ähnlich dem cw- bzw. gepulsten Abb. 21.10a, b: Komprimierbarkeit. (a) Diese Abbildung zeigt schematisch links die völlige Komprimierbarkeit einer normalen Vene und rechts die fehlende Komprimierbarkeit bei kompletter Thrombose. (b) Bei inkompletter Thrombose (links) oder postthrombotischen Residuen (rechts) ist die Vene nur inkomplett komprimierbar. a b Spezielle sonografische Befunde 501Kapitel 21 Doppler ist eine Atemmodulation zu sehen, indem atemsynchron eine Farbkodierung auftritt und wieder verschwindet. Bei Valsalva-Manöver ist kein oder nur ein kurzzeitiger Rückfluss nachweisbar. Spezielle sonografische Befunde Tiefe Beinvenenthrombose Der thrombotische Verschluss einer oder mehrerer Venen ist die bedeutendste Erkrankung des tiefen Venen systems. Angaben über die Verteilung der Thrombosen sind recht unterschiedlich. Es ist aber davon auszugehen, dass die Mehrzahl der Thrombosen im Unterschenkel entsteht, wobei ein relevanter Prozentsatz hiervon auf degenerativ erweiterte Muskelvenen zurückzuführen ist. Gefürchtet sind neben der akuten Lungenarterienembolie insbesondere die lokalen Folgezustände mit Kombinationen aus Obstruktion und Reflux bei zerstörten Venenklappen. In verschiedenen Studien konnte ein Zusammenhang zwischen der Ausdehnung der Thrombose und ihren Folgeerscheinungen beobachtet werden. Bei der B-Bild-Sonografie wird neben der Bildinformation die Kompressionstechnik zur Diagnosestellung angewandt. In vielen Fällen ist schon die sichtbare Auftreibung der Vene mit Binnenstrukturen wegweisend, der Kompressionsversuch erhärtet die Diagnose (s. Abb. 21.13 bis Abb. 21.15). Am Thrombusende bzw. bei beweglichen Thromben sollte dieser aber nur mit Vorsicht bzw. nicht angewendet werden (Gefahr der Thrombusablösung und Embolie). In Fällen von inkompletter Thrombose oder nicht mehr frischer Thrombose ohne relevanter Gefäßauftreibung sind aber erst die Kompression oder die Farbdopplersonografie zielführend (s. Abb. 21.16). Die Kriterien der Venenthrombose sind in Tabelle 21.1 zusammengefasst. Über das Alter der Thrombose kann der Durchmesser der betroffenen Vene Aufschlüsse geben. Bei einem Quotienten der Gefäßdurchmesser von Vene und begleitender Arterie > 2 fanden sich regelhaft Thrombosen jüngeren Alters (< 10 Tage). Bei Patienten mit einem Quotienten < 2 ist häufig ein Thrombosealter > 10 Tage zu beobachten, wenngleich die anamnestische Abschätzung des Thrombosealters mit erheblicher Unsicherheit behaftet ist. Eine besondere Schwierigkeit stellt die Differenzierung einer primären Thrombosierung des Venensystems von einer Rethrombosierung dar. Lediglich Verlaufsbeobachtungen erlauben diese Differenzierung. So wurde z.B. nach einem halben bzw. einem Jahr nach akuter Venenthrombose die sonografische Kontrolluntersuchung der Venen angeraten, um einen validen Ausgangsstatus Abb. 21.11: Darstellung einer Venenklappe an einer oberflächlichen Vene. Das Öffnen und Schließen der Klappe kann in Echtzeit beobachtet werden. Abb. 21.12: Bei Inspiration nimmt der Rückfluss in den Beinvenen ab, bei Exspiration wieder zu. Dieser bandförmige Fluss ist von einem zweigipfeligen, pulsatilen Fluss überlagert (kardiale Modulation). Tab. 21.1: Kriterien der Venenthrombose. B-Bild Farbduplexsonografie Aufweitung des Venenlumens Fehlender Blutfluss spontan oder nach Provokation Lumenechos Nur partiell durchströmtes Lumen Verminderte bzw. fehlende Kompressibilität Fehlende oder verminderte Atemmodulation bei Thrombose weiter proximal (indirektes Zeichen) 21 Peripheres Venensystem502 zu erhalten. Mit einer Rethrombosierung in vorgeschädigten Venen ist bei ca. einem Drittel der Fälle zu rechnen. Aus verschiedenen Studien kann geschlossen werden, dass in der Regel nach 3–6 Monaten, spätestens aber nach 1 Jahr, die Regenerationsvorgänge des Thrombus in der Venenwand abgeschlossen sind (Auflösung, Retraktion und Fragmentation, Organisation des thrombotischen Materials). Die bis zu diesem Zeitpunkt nicht eröffneten Venen verbleiben in der Regel teilrekanalisiert bzw. verschlossen (s. Abb. 21.17). Der frei flottierende Thrombus dokumentiert eindrucksvoll die Möglichkeit einer Embolisierung (s. Abb. 21.18), wenngleich bisher keine Risikoerhöhung gegen- über dem nicht flottierenden Thrombus nachgewiesen wurde. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass bei isolierter Unterschenkelvenenthrombose (s. Abb. 21.19 und Abb. 21.20) in ca. einem Drittel der Fälle ein proximales Fortschreiten des Thrombus beobachtet werden kann und dass wiederum bei der Hälfte dieser Patienten der Thrombus sich bis in die Poplitealbzw. Oberschenkelregion ausbreitet. Umgekehrt fand sich in ca. zwei Dritteln der Fälle bei Patienten mit Oberschenkelvenenthrombose ein zusätzlicher thrombotischer Verschluss der Unterschenkelvenen. Besonders den Muskelvenen des Unterschenkels wird heute wieder mehr Beachtung geschenkt (s. Abb. 21.21 bis Abb. 21.23) – dies auch deswegen, weil sie sonografisch meist zuverlässig dargestellt werden können, was mit der Phlebografie nur teilweise gelingt. Besonders die Soleus- Abb. 21.13: Thrombose der V. femoralis communis. Im Querschnitt der V. femoralis ist bereits im B-Bild der Thrombus sichtbar, der allseits umflossen ist [SKP 1]. Abb. 21.14: Thrombose der V. femoralis communis. Die Vene ist deutlich aufgetrieben und nicht kompressibel. Im Farbdoppler ist noch eine geringe Randdurchblutung nachweisbar [SKP 1]. Abb. 21.15a, b: Thrombose der V. femoralis superficialis. (a) Im Längsschnitt sieht man in der VFS das Thrombusende, welches umflossen und beweglich erscheint [SKP 2]. (b) Ein anderes Beispiel zeigt einen umschriebenen, kugeligen Thrombus in der VFS, der im Farbdoppler an umschriebener Stelle noch umflossen ist [SKP 2]. a b Spezielle sonografische Befunde 503Kapitel 21 Abb. 21.16: Rekanalisation. Etwa 2–3 Wochen nach Diagnose der Thrombose war in der V. femoralis (V), die noch aufgetrieben war, im Farbdoppler eine partielle Rekanalisation nachweisbar [SKP 2]. Abb. 21.17: Postthrombotische Septen. Bei dieser Thrombose blieben auch ein halbes Jahr nach dem Ereignis noch breite Septen im Lumen als postthrombotische Veränderungen zurück. Abb. 21.18a, b: Flottierender Thrombus. (a) Im Längsschnitt sieht man den aus den Gastroknemiusvenen kommenden Thrombus in die V. poplitea (VP) ragen [SKP 3]. (b) Auch der Querschnitt desselben Falles wie in a zeigt den umspülten und dadurch stark beweglichen Thrombus (Th). a b Abb. 21.19: Fibularvenenthrombose. Der Querschnitt zeigt neben der Fibula (Fib) und beidseits der A. fibularis je eine Vene mit Binnenechos und fehlender Komprimierbarkeit [SKP 4]. Abb. 21.20: Fibularvenenthrombose. Im Längsschnitt dieses Falles ist die dorsale Vene stark aufgetrieben und thrombosiert, während die ventrale Vene im Farbdoppler frei durchgängig ist. 21 Peripheres Venensystem504 venen dürften Ausgangspunkt vieler Thrombosen sein, und in einer eigenen Studie waren sie die häufigste Thromboselokalisation überhaupt. Zahlreiche präformierte Kollateralwege an der gesamten Extremität ermöglichen den venösen Abstrom bei segmentalen Thrombosen über Umgehungswege. Dies führt auch dazu, dass viele Thrombosen klinisch unerkannt bleiben und erst bei Dekompensation des kollateralen Abflusses offensichtlich werden. Oberflächliche Thrombophlebitis Die Thrombophlebitis tritt gehäuft in vorgeschädigten Venen auf (s. Abb. 21.24) und wird durch die kardinalen Entzündungszeichen Schwellung, Rötung, Überwärmung, Schmerzen sowie evtl. Funktionseinschränkung charakterisiert. Nach Einführung der hochauflösenden Venensonografie konnte gezeigt werden, dass Thrombophlebitiden in ca. 30% der Fälle mit Komplikationen verbunden sind. Inwieweit diese Komplikationen z.B. mit der Ausdehnung des Thrombus auch in die tief gelegenen Venen von klinischer Bedeutung sind, wird allerdings kontrovers diskutiert. Jedenfalls besteht nach eige nen Erfahrungen bei Entwicklung einer Thrombose aus der V. saphena magna in die V. femoralis (s. Abb. 21.25) eine hohe Emboliegefahr (häufig flottierende Thromben). Abb. 21.21: Gastroknemiusvenenthrombose. Im Längsschnitt ist die Begleitarterie durchgängig dargestellt, in den beiden aufgetriebenen Venen des M. gastrocnemius ist kein Fluss detektierbar. Abb. 21.22: Gastroknemius- (GC) und Soleusvenenthrombose (SOL). Der Querschnitt zeigt neben den thrombosierten Gastroknemiusvenen auch dahinter im M. soleus weitere nicht komprimierbare Venen [SKP 6]. Abb. 21.23a, b: Soleusmuskelvenenthrombose. (a) Der Querschnitt zeigt eine stark aufgetriebene, echoarme Vene im Bereich des M. soleus, die nicht komprimiert werden kann [SKP 5]. (b) Der Längsschnitt zeigt das Ausmaß der Thrombose in den degenerativ erweiterten Sinusoiden der Soleusmuskelvenen. a b Spezielle sonografische Befunde 505Kapitel 21 Klappeninsuffizienz Klappeninsuffizienzen am tiefen Venensystem als Folgeerscheinungen der akuten Venenthrombose werden nach 4–6 Monaten insbesondere distal des Kniegelenks beobachtet. Die Venen des Unterschenkels weisen dann unter dem Valsalva-Manöver oder bei proximaler Kompression Rückflussphänomene auf. Bei Refluxphänomenen im Bereich der Leistenregion kann durch Anlage eines Stauschlauches auch mit der indirekten Methode differenziert werden, ob es sich um eine Klappeninsuffizienz im Bereich der oberflächlichen oder tiefen Venen handelt, da dann die oberflächlichen Venen unterbunden sind und keinen Fluss mehr aufweisen. Bleibt nach Abbinden der Reflux bestehen, ist er dem tiefen Venensystem zuzuordnen. Entsprechend kann am distalen Unterschenkel die Differenzierung einer epifaszialen Klappeninsuffizienz am Vena-saphena-parva-System vs. tiefem Venensystem erfolgen. Eine sichere Differenzierung zwischen oberflächlichem und tief gelegenem Venensystem gelingt durch die farbduplexsonografische Untersuchung. Auch dem oberflächlichen Venensystem wurde in den letzten Jahren eine vermehrte Aufmerksamkeit gewidmet. Klinisch kann zwischen primären und sekundären Varizen differenziert werden. Die Untersuchung des oberflächlichen Venensystems (V. saphena magna et parva) erfolgt bei Verdacht auf eine Insuffizienz der Venen klappen (s. Abb. 21.26 und Abb. 21.27). Von besonderer Bedeutung ist hierbei die Konfluenz der V. saphena magna mit dem tiefen Venensystem. Es wurde vielfältig versucht, das Ausmaß der Klappeninsuffizienz z.B. der V. saphena magna zu quantifizieren. Nach Hach et al. werden in Abhängigkeit von der Refluxlänge 4 Stadien eingeteilt (s. Tab. 21.2). Eine entsprechende Diagnostik konnte schon in der Ära der kontinuierlichen Dopplersonografie ausreichend valide erfolgen. Die B-Bild- und insbesondere die Farbduplexsonografie hat allerdings die diagnostischen Möglichkeiten verbessert. Die Quantifizierung der Klappeninsuffizienz im Bereich der V. saphena parva gelingt weniger valide; dieses ist einerseits durch die ausgeprägten anatomischen Varianten sowie andererseits durch den tiefer gelegenen Verlauf der proximalen V. saphena parva bedingt. Die Suffizienz der Perforansvenen kann mittels B- Bild- und Farbduplexsonografie sowie der beschriebenen Funktionsprüfungen evaluiert werden. Es werden insbesondere die typischen Lokalisationen häufig betroffener Perforansvenen (Dodd-Venen am Oberschenkel, Boyd-Venen am proximalen Unterschenkel sowie die Cockett-Venen am distalen Unterschenkel) untersucht. Insuffiziente Perforansvenen fallen zumeist schon im B-Bild durch ihr Kaliber auf. Als hilfreich Abb. 21.24: Thrombose in Varixknoten. In der varikös vorgeschädigten Vene ist eine Thrombose entstanden. Abb. 21.25: Thrombose in der V. saphena magna. Ein Thrombus der V. saphena magna reicht direkt bis in die V. femoralis. Die Beweglichkeit kann in Echtzeit gut beobachtet werden [SKP 2]. Tab. 21.2: Klappeninsuffizienz: Stadieneinteilung nach Hach et al. Stadium I Insuffizienz der Mündungsklappen mit retrogradem Blutfluss am proximalen Oberschenkel Stadium II Klappeninsuffizienz mit retrogradem Blutfluss der Mündungsregion bis zum distalen Oberschenkel Stadium III Klappeninsuffizienz mit retrogradem Blutfluss peripherwärts bis zum proximalen Unterschenkel Stadium IV Klappeninsuffizienz mit retrogradem Fluss bis zum Fußknöchel 21 Peripheres Venensystem506 haben sich Kompressionsmanöver proximal und distal der Perforansvenen erwiesen, die einen Reflux des Blutes zum oberflächlichen System nachweisen lassen (s. Abb. 21.28 und Abb. 21.29). Kontrastmittelultraschall Es gibt derzeit keine gesicherten Indikationen für den Einsatz des Kontrastmittels. Mögliche Einsatzgebiete sind die Differenzierung von Tumorthromben und Ansatzthromben, die sichere Unterscheidung von sehr langsamem Fluss und Thrombose in tiefer gelegenen Venen oder der Nachweis eines Restlumens bzw. einer Rekanalisation bei Thrombosen. Stellenwert Die rechtzeitige und zuverlässige Diagnosestellung einer (tiefen) Venenthrombose ist wegen der möglichen schweren Komplikationen bei nicht adäquater oder zu spät eingeleiteter Therapie von essenzieller Bedeutung. Als Standardvorgehen bei Patienten mit Thromboseverdacht wird heute als 1. Untersuchung die Ultraschalluntersuchung durchgeführt, die auch den Vorteil hat, dass Differenzialdiagnosen abgeklärt werden können (z.B. Baker-Zyste). Zeigt sich im Ultraschall eine Thrombose, kann wegen der sehr hohen Spezifität der Untersuchung sofort eine entsprechende Therapie eingeleitet werden. Ist der Ultraschall negativ und anhand des klinischen Scores eine Thrombose unwahrscheinlich, so kann der Abb. 21.26: Mündungsklappeninsuffizienz: Bei Valsalva-Manöver kommt es im Farbdoppler zu einem länger anhaltenden Reflux zum Schallkopf hin. Abb. 21.27: Klappeninsuffizienz der V. saphena magna (VSM). Bei Valsalva- Manöver kommt es im gepulsten Doppler zu einem deutlichen und länger anhaltenden Reflux. Darauf folgt ein verstärkter antegrader Fluss. Abb. 21.28: Normale Perforansvenen: Üblicherweise treten 2 Venen mit einer Hautarterie durch die Faszie durch. Das Blut wird zum tiefen Venensystem geleitet [SKP 7]. Abb. 21.29: Insuffiziente Perforansvene: Bei Kompression und Dekompression zeigt sich abwechselnd ein Fluss zur Oberfläche und in die Tiefe. Bei insuffizienten Perforantes ist üblicherweise auch nur noch eine Vene sichtbar [SKP 7]. Literatur 507Kapitel 21 Patient ohne Einleitung einer Therapie entlassen werden, sollte sich jedoch bei neuen oder zunehmenden Beschwerden umgehend wieder vorstellen. Nur die negativen Ultraschallbefunde bei mittlerer oder hoher Wahrscheinlichkeit bedürfen einer weiteren Abklärung. Ist in dieser Situation die D-Dimer-Untersuchung negativ, kann der Patient mit dem o.g. Hinweis entlassen werden. Ist der D-Dimer-Test positiv, muss eine weitere Abklärung erfolgen. Für die Untersuchung der schlecht komprimierbaren Beckenvenen und der V. cava inferior ist die farbduplexsonografische Methode mit moderner Schallkopf- und Gerätetechnologie erforderlich. Bei unzureichender Beurteilbarkeit sind weiterführende Untersuchungen (z.B. Kontrast-CT) zu veranlassen. Die Sonografie erlaubt eine zuverlässige Erfassung der Ausdehnung von Thrombophlebitiden und eine Doku men ta tion von Klappeninsuffizienzen. Pro vo ka tions tests versuchen mithilfe der Dopplersonografie, das Ausmaß der venösen Schädigung und den Reflux zu quantifizieren. Bei den angegebenen Zahlen für die diagnostische Zuverlässigkeit der Ultraschalluntersuchung sollte keineswegs übersehen werden, dass die Aussagekraft ganz entscheidend von der Erfahrung des Untersuchers abhängt. Literatur Becker D et al. Color Doppler imaging vs. phlebography in the diagnosis of deep leg and pelvic vein thrombosis. J Ultrasound Med 1997; 16: 31–37. [Die Farbdopplersonografie sollte als 1. Methode eingesetzt werden; in der Studie erreichte sie im Vergleich zur Phlebografie eine Sensitivität von 98%.] Cronan JJ. Controversies in venous ultrasound. Semin Ultrasound CT MR 1997; 18: 33–38. [Review-Artikel, der sich mit kontroversen Aspekten auseinandersetzt: Untersuchung beider Beine; Ausmaß der Untersuchung; Bedeutung der Muskelvenenthrombosen; negativer Ultraschall bei suspekter Embolie; Thrombose und maligne Erkrankung.] Dauzat M et al. Diagnosis of acute lower limb deep venous thrombosis with ultrasound: trends and controversies. J Clin Ultrasound 1997; 25: 334–358. [Review-Artikel, der ebenfalls zum Teil umstrittene Fragen diskutiert: Bedeutung flottierender Thromben; Untersuchung beider Beine und der Waden; mögliche Gefahr der Kompressionssonografie; Rolle des Ultraschalls im direkten Embolienachweis.] Dietrich CF, Bauersachs R. Sonografische Thrombosediagnostik – eine Übersicht. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 567–572. [Übersichtsarbeit mit Zusammenfassung von Anatomie und Physiologie, Untersuchungstechnik sowie der wichtigsten Kriterien für die Diagnose der Thrombose oder der Klappeninsuffizienz.] Fraser JD, Anderson DR. Deep venous thrombosis: recent advances and optimal investigation with US. Radiology 1999; 211: 9–24. [Sehr gute Übersichtsarbeit über den optimalen Einsatz des Ultraschalls abhängig vom klinischen Kontext.] Giannoukas AD et al. Calf deep venous thrombosis: a review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 10: 398– 404. [Review-Artikel, in dem kontroverse Punkte der Unterschenkelvenenthrombose kommentiert und diskutiert werden.] Habscheid W, Landwehr P. Diagnostik der akuten tiefen Beinvenenthrombose mit der Kompressionssonografie. Ultraschall Med 1990; 11: 268–273. [Eine der frühen Arbeiten, die bereits aufzeigte, dass die Kompressionssonografie Thrombosen zuverlässig nachweisen kann und auch am Unterschenkel mit 90% Sensitivität zufriedenstellende Ergebnisse liefert; auf Muskelvenen wird nicht eingegangen.] Hach W. Evaluation and management of post-thrombotic syndrome. Herz 1989; 14: 287–297. [Übersichtsartikel, der sich mit dem postthrombotischen Syndrom auseinandersetzt; Doppler-Kriterien für postthrombotische Veränderungen werden aufgezeigt.] Hollerweger A et al. Sonografische Diagnose von Muskelvenenthrombosen des Unterschenkels und deren Bedeutung als Emboliequelle. Ultraschall Med 2000; 21: 66–72. [Die Studie zeigt die Bedeutung der Muskelvenen in der Thromboseentstehung; die Muskelvenen waren die häufigste Thromboselokalisation; auch wenn die Em bo lie diag nos tik methodische Schwächen hatte, war offensichtlich, dass auch Unterschenkelthrombosen nicht selten zu Embolien führen.] Krünes U et al. Muskelvenenthrombosen des Unterschenkels – Hinweis auf ein wenig beachtetes Krankheitsbild. Vasa 1998; 27: 172–175. [Speziell Patienten mit Wadenschmerzen sollten genau auf eine Muskelvenenthrombose untersucht werden; Thrombosen der Gastroknemius- und Soleusvenen sind häufiger als allgemein angenommen.] Nicolaides AN et al. The origin of deep vein thrombosis: a venographic study. Br J Radiol 1971; 44: 653–663. [In der Mehrzahl beginnt die Thrombose in den Sinusoiden der Soleusvenen; Bedeutung der Staseprophylaxe speziell im Bereich der Wade.] Rose SC et al. Symptomatic lower extremity deep venous thrombosis: accuracy, limitations, and role of color duplex flow imaging in diagnosis. Radiology 1990; 175: 639–644. [Sehr gute Ergebnisse der FDS bei symptomatischer Beinvenenthrombose; Grenzen bei eingeschränkten Untersuchungsbedingungen am Unterschenkel.] Weber J, May R (1990) Funktionelle Phlebologie. Thieme, Stuttgart, New York. [Sehr gutes Buch mit genauer Beschreibung von Anatomie und Pathophysiologie; die Phlebografie wird in allen Anwendungsmöglichkeiten ausführlich beschrieben.] 21 Peripheres Venensystem508 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Peripheres Venensystem“ Frage 1: Welche Aussage ist richtig? Der Großteil des venösen Rückflusses erfolgt über □ das oberflächliche Venensystem. Die Zahl der Venenklappen nimmt nach distal ab. □ Bei Inspiration fällt der Druck im Abdomen ab. □ Bei Exspiration wird das venöse Blut aus der unteren □ Extremität angesaugt. Die Wadenmuskelpumpe sorgt durch die Ventil-□ funktion der Venenklappen für einen herzwärts gerichteten Blutfluss. Frage 2: Welche Aussage ist richtig? Das tiefe Venensystem wird normalerweise mit □ hochfrequenten Linearsonden untersucht. Zum Beweis einer Thrombose wird immer die Farb-□ dopplersonografie eingesetzt. Die B-Bild-Kompressionssonografie sollte wegen der □ allgemeinen Gefahr einer Loslösung von Thromben nicht eingesetzt werden. Durch Kompression der Extremität proximal des □ Transducers wird das Venensignal verstärkt. Die tiefen Beckenvenen sind der Kompressionsso-□ nografie schlecht zugänglich. Frage 3: Welche Aussage ist falsch? Eine normale Vene ist komplett komprimierbar. □ Die Atemmodulation des venösen Flusses nimmt □ nach distal ab. Wenn nicht das gesamte Lumen farbkodiert er-□ scheint, liegt in jedem Fall eine frische Thrombose vor. Bei inkompletter Thrombose ist die Vene nicht zur □ Gänze komprimierbar. Bei kompletter Thrombose ist im Farbdoppler kein □ Fluss nachweisbar. Frage 4: Welche der folgenden Aussagen ist/sind richtig? A Bei frischer, kompletter Thrombose erscheint die Vene kaliberstärker. B Eine fehlende Atemmodulation ist ein indirektes Thrombosezeichen. C Eine fehlende Auftreibung der Vene schließt eine Thrombose aus. D Bei inkompletter Thrombose ist nur ein Teil des Lumens im Farbdoppler durchströmt. Die Aussagen A und B treffen zu. □ Nur Aussage A trifft zu. □ Alle Aussagen treffen zu. □ Die Aussagen C und D treffen zu. □ Die Aussagen A, B und D treffen zu. □ Frage 5: Welche Aussage ist richtig? Durch die Kompressionssonografie besteht keine □ Gefahr, den Thrombus loszulösen. An den Beckenvenen ist der Kompressionstest oft □ nicht aussagekräftig. Die Echogenität des Thrombus erlaubt eine sichere □ Differenzierung zwischen postthrombotischen Residuen und Rethrombose. Venen mit älterer Thrombose zeigen im Vergleich □ zur begleitenden Arterie regelhaft einen doppelten Durchmesser. Ein Jahr nach der Thrombose ist immer noch eine □ Auflösung von Thromben möglich. Frage 6: Welche Aussage ist falsch? Viele Thrombosen haben ihren Ursprung in den □ Wadenmuskelvenen. Eine Ausbreitung der Thrombose aus dem Unter-□ schenkel in die Oberschenkelregion findet üblicherweise nicht statt. Venen der Soleusmuskulatur sind sehr häufig von □ Thrombosen betroffen. Thrombosen bleiben klinisch häufig unerkannt, da □ es zahlreiche kollaterale Abflussmöglichkeiten gibt. Unterschenkelthrombosen können auch zur Lun-□ genembolie führen. https://bit.ly/uk-venen-test Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Peripheres Venensystem“ 509Kapitel 21 Frage 7: Welche der folgenden Aussagen ist/sind richtig? A Eine oberflächliche Thrombophlebitis führt zu keiner Thrombose. B Rötung und Schmerzen sind typisch für tiefe Thrombosen. C Die Sonografie hat bei einer oberflächlichen Thrombophlebitis andere Kriterien als bei der tiefen Thrombose. Keine der Aussagen trifft zu. □ Aussage A trifft zu. □ Aussage B trifft zu. □ Die Aussagen A und C treffen zu. □ Alle Aussagen treffen zu. □ Frage 8: Welche Aussage ist falsch? Durch Valsalva-Manöver oder proximale Kompres-□ sion kann eine Klappeninsuffizienz überprüft werden. Klappeninsuffizienzen können Folge vorangegange-□ ner Thrombosen sein. Eine Klappeninsuffizienz der V. saphena magna von □ der Mündung bis zum distalen Oberschenkel bedeutet ein Stadium II nach Hach. Kompressionsmanöver proximal und distal der Per-□ foransvenen sind hilfreich zum Nachweis einer Klappeninsuffizienz. Eine Erweiterung der Perforansvenen im B-Bild ist □ kein Zeichen einer Insuffizienz. Frage 9: Welche Aussage ist richtig? Die Phlebografie ist immer noch Methode erster □ Wahl bei Verdacht auf Thrombose. Zeigt der Ultraschall Zeichen einer Thrombose, □ sollte dies durch eine Phlebografie gesichert werden. Bei unklaren Schmerzen am Bein hat der Ultraschall □ den Vorteil, auch verschiedene Differenzialdiagnosen zur Thrombose zu erfassen. Die Beckenvenen sind im Farbdoppler immer aus-□ reichend gut zu beurteilen. Bei mittlerer Thrombosewahrscheinlichkeit muss □ bei negativem Ultraschall und negativem D-Dimer eine weiterführende Thrombosediagnostik erfolgen. Frage 10: Welche Aussage ist falsch? Die Sonografie hat den Vorteil, dass sie auch bedside □ durchführbar ist. Die Thrombosediagnostik sollte immer im Stehen □ oder im Sitzen durchgeführt werden. In aufrechter Position sind die Venen besser gefüllt □ und somit im Ultraschall besser sichtbar. Die Untersuchererfahrung spielt eine nicht unwe-□ sentliche Rolle, speziell im Nachweis von Unterschenkelthrombosen. Eine aufrechte Position verbessert die Beurteilbar-□ keit von Klappeninsuffizienzen.

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

References

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B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung