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17 Abdominelle Gefäße in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 387 - 402

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-387

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387Kapitel 17 17 Abdominelle Gefäße André Ignee, Gudrun Schüßler, Christoph F. Dietrich Kursgliederung Grundkurs: Sonoanatomie der großen abdominellen Gefäße im B-Bild (Trun-D cus coeliacus, A. mesenterica superior, A. mesenterica inferior, Pfortader und ihre Zuflüsse). Aufbaukurs: Im B-Bild erkennbare pathologische Veränderungen der großen D abdominellen Gefäße. Modul(e), Refresher-Kurs(e): Darstellung grundlegender dopplersonografi-D scher Kenntnisse. Da [farb-]dopplersonografische Themata in Grund- und Aufbaukurs sowie Modulen traditionell nicht angeboten werden, ist die Vermittlung dieser Kenntnisse (noch) fakultativ. Wir vertreten aber den Standpunkt, dass (farb-)dopplersonografische Grundkenntnisse heutzutage ein immanenter Bestandteil zumindest eines Moduls sein sollten, da das Verständnis der Gefäßarchitektur Grundlage einer optimierten sonografischen Diagnostik darstellt. Videos zu diesem Kapitel können Sie mit folgendem QR-Code abrufen. Zusätzlich sind auf S. 625 ff. alle zur Verfügung stehenden Videos kapitelweise mit Einzel-QR-Codes aufgelistet, sodass Sie dort gezielt einzelne Videos abrufen können. Die gesamten Videos zum Buch finden Sie nach Themen sortiert unter https://bit.ly/uk-abdogefaes. 17 Abdominelle Gefäße388 Abb. 17.2: Truncus coeliacus (TC)/ A. mesenterica superior (AMS) längs. AO = Aorta. 2 Abb. 17.1: Truncus coeliacus quer. 1 Abb. 17.3: V. mesenterica superior (VMS) längs. AO = Aorta, K = Konfluenz, L = Leber. Abb. 17.4: A. mesenterica inferior. AO = Aorta. 3 Abb. 17.6: Nierenarterie rechts. AO = Aorta, VCI = V. cava inferior. 6 Abb. 17.5: Nierengefäße zentral. AO = Aorta, VCI = V. cava inferior. 5 4 Standardschnittebenen 389Kapitel 17 Abb. 17.8: Lebervenen. 8 Abb. 17.7: V. portae. AO = Aorta, L = Leber, VCI = V. cava inferior. 7 Abb. 17.9: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–8. Die Schnitt ebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. Nicht dargestellt wurde die Bildgebung durch den 11. Interkostalraum, welche in leichter Linksseitenlage des Patienten durchgeführt wird. 17 Abdominelle Gefäße390 Untersuchungstechnik Die Gefäße im Abdomen können ebenso wie die Gefäße in anderen Körperregionen mittels der gepulsten Spektraldopplersonografie wie auch mit semiquantitativen Verfahren untersucht werden. Hierzu stehen, je nach Hersteller und Gerätegeneration, geschwindigkeits- und amplitudenkodierte Verfahren zur Verfügung. Die bekanntesten Bezeichnungen sind die Farbdoppler- bzw. die Powerdopplersonografie. Diese Begriffe werden im Folgenden synonym für ähnliche Verfahren anderer Hersteller verwendet. Die Farbdopplersonografie dient zur Orientierung und liefert schnell und übersichtlich Hinweise auf Flussverhältnisse in interessierenden Gefäßen oder auf die Vaskularisation von Organen oder Raumforderungen. Quantitative Aussagen über die Flussrichtungen, Geschwindigkeiten, die Veränderung des Blutflusses im Verlauf des Herzzyklus oder die in eine bestimmte Region einströmende Blutmenge kann der Spektraldoppler liefern. Heutzutage wird im Abdomen ausschließlich der gepulste Spektraldoppler (Pulsed wave, pw) benutzt. Die Dopplersonografie kann im Abdomen durch verschiedene Faktoren eingeschränkt sein: Anatomische Varianten sind häufig, in der Literatur werden sie mit 10–20% angegeben. Weiterhin kann Adipositas oder übermäßiger Meteorismus die sonografische Untersuchung erschweren oder unmöglich machen. Häufige Gründe für Abweichungen der ermittelten Werte sind ungünstige Einschallwinkel, Fehler bei der Diameterbestimmung zur Bestimmung des Blutflussvolumens und die fehlende Vereinheitlichung der Messorte sowie sinnvoller Messwerte. Messwerte Zur Messung der Flussspektren abdomineller Arterien wurde in Studien eine Vielzahl von Parametern analysiert. Am häufigsten werden die absoluten Messgrößen wie systolische Spitzengeschwindigkeit (Peak systolic velocity, PSV), enddiastolische Geschwindigkeit (Enddiastolic velocity, EDV), durchschnittliche mittlere Geschwindigkeit (TAVmean), Widerstandsindex (resistance index = RI), Pulsatilitätsindex (PI) und Blutflussvolumen (BF) angegeben (s. Tab. 17.1). Im Allgemeinen genügt die Bestimmung der maximalen systolischen sowie der enddiastolischen Geschwindigkeit; aus diesen Parametern errechnet sich dann der Widerstandsindex (RI). Für mesenteriale Venen können maximale und minimale Geschwindigkeiten innerhalb eines Herzzyklus gemessen werden. Die Lebervenen verhalten sich wie systemische Venen, in der Routine genügt daher die Erfassung eines triphasischen Flussprofils bzw. von Abweichungen davon (vgl. Kapitel „Leber“ sowie Abschnitt „V. portae“ im vorliegenden Kapitel). Weiterhin ist die Bestimmung des Gefäßdiameters sinnvoll. Zusätzliche, von den Herstellern häufig gleich einprogrammierte Messwerte wie die durchschnittliche maximale oder mittlere Geschwindigkeit, der Pulsatilitätsindex (PI), das Verhalten des systolischen Anstiegs oder das Blutflussvolumen sollten dann untersucht werden, wenn spezielle Fragestellungen vorliegen. Die unreflektierte Bestimmung multipler Werte führt meist zu Interpretationsschwierigkeiten und ist daher nicht hilfreich. Einschallwinkel Die Darstellung kleinerer Gefäße im B-Bild- oder Farbdopplerverfahren stellt beim typischen Patientenkollektiv (Adipositas, Darmgasüberlagerungen etc.) einer internistischen oder chirurgischen Klinik unter Umständen eine Herausforderung dar. Bei Spektraldoppleruntersuchungen kommt erschwerend die Notwendigkeit hinzu, einen akzeptablen Winkel zwischen Gefäßverlauf und Schallausbreitungsrichtung zu erzeugen, verlaufen doch viele Gefäße parallel zur Bauchdecke. Da zur Berechnung der Dopplergleichung der Kosinus des Winkels zwischen Gefäßverlauf und Schallausbreitungsrichtung herangezogen wird, kann rein rechnerisch bei einem Winkel von 90° keine Dopplerverschiebung mehr gemessen werden Tab. 17.1: Messparameter arterieller Gefäße. Parameter Abkürzung Englische Bezeichnung Einheit Einschallwinkel, Dopplerwinkel – Insonation angle [°] Länge des gerade verlaufenden Segments – [mm] Maximale systolische Geschwindigkeit PSV Peak systolic velocity [cm/s] Enddiastolische Geschwindigkeit EDV End-diastolic velocity [cm/s] Durchmesser D Diameter [mm] Resistenz- oder Pourcelot-Index RI Resistance index – Pulsatilitätsindex PI Pulsatility index – Untersuchungstechnik 391Kapitel 17 (s. Abb. 17.10). Der Fehler bei der Winkelkorrektur ist für Winkel nahe 90° zu groß, um eine verlässliche Messung der Flussgeschwindigkeit zu erhalten. Erst ab einem Winkel von < 60° wird der Fehler akzeptabel. Es ist möglich, durch eine modifizierte Schallkopfposition im longitudinalen Verlauf des Gefäßes einen günstigeren Einschallwinkel zu erhalten – um es einfach auszudrücken: Das Gefäß sollte für die dopplersonografische Beurteilung möglichst steil, am besten senkrecht, auf den Schallkopf zu bzw. vom Schallkopf weg verlaufen (s. Abb. 17.11). In der Praxis ist dies nicht immer reali sier bar, da bei schwierigen Untersuchungsverhältnissen nicht beliebige Schallkopfpositionen auf der Bauchdecke des Patienten mit guter Darstellbarkeit des gewünschten Gefäßabschnitts möglich sind. Unserer Ansicht nach eignen sich zur Beurteilung der Perfusionsverhältnisse in schwer darzustellenden Gefäßen mit standardmäßig ungünstigem Einschallwinkel und/oder kleinem Querschnitt, wie z.B. der A. hepatica propria oder der unteren Darmarterie (A. mesenterica inferior), besonders die relativen Indizes RI und PI, da sich winkelbedingte Fehler aus der Formel kürzen. Dies bezieht sich allerdings nicht auf Fehler, die durch Messungen in nichtlaminaren Flussprofilen oder durch andere Ungenauigkeiten entstehen. Die relativen Indizes Von besonderer Bedeutung sind der Widerstands- bzw. Pourcelot-Index (RI) und der Pulsatilitätsindex (PI). Der Widerstandsindex errechnet sich aus der Differenz der maximalen systolischen und der enddiastolischen Geschwindigkeit, dividiert durch die maximale systolische Geschwindigkeit: RI = (PSV – EDV) / PSV In den Pulsatilitätsindex geht im Unterschied zum RI im Nenner die durchschnittliche maximale Geschwindigkeit ein: PI = (PSV – EDV) / TAVmax Diese winkelunabhängigen Indizes repräsentieren das Widerstandspotenzial des abhängigen kapillaren Strombetts und eignen sich für kleine Gefäße und/oder ungünstige Einschallwinkel. Der Gefäßquerschnitt und das Blutflussvolumen In der einschlägigen Literatur findet sich häufig die Bestimmung des Blutflussvolumens. Der Vorteil dieses Parameters liegt in der Anschaulichkeit sowie in der Vergleichbarkeit mit invasiven Methoden. Er berechnet sich aus dem Produkt der durchschnittlichen mittleren Geschwindigkeit TAVmean und der Querschnittsfläche des Gefäßes A: BF = TAVmean × A Die Erfassung der durchschnittlichen mittleren Geschwindigkeit ist durch den Einfluss der Empfangsverstärkung deutlich untersucherabhängig. Nachteilig ist weiterhin, dass in Berechnungen des Blutflusses der aus dem Durchmesser berechnete Gefäßquerschnitt [A = π (d / 2)2] mit weiteren Fehlermöglichkeiten Berücksichtigung findet. Bei Gefäßuntersuchungen im Abdomen ist die Kalkulation des Blutflussvolumens zur Beurteilung des Blutflusses verzichtbar und sollte speziellen Fragestellungen vorbehalten sein. Abb. 17.10: Kleine Fehler beim Einstellen des Einschallwinkels führen bei höheren Einschallwinkeln zu überproportional hohen Abweichungen. Abb. 17.11: Eine Optimierung der Schallkopfposition ermöglicht einen günstigeren Einschallwinkel. 1 = Schallkopfposition 1, 2 = Schallkopfposition 2, α/β = verschiedene Winkel zwischen Gefäßverlauf und Dopplerstrahl [SKP 2]. 17 Abdominelle Gefäße392 Messort Die Positionierung des Dopplerfensters an einem definierten Punkt im Verlauf eines Gefäßes ist zur Erfassung von Normalwerten, für die Vergleichbarkeit zwischen verschiedenen Untersuchern, aber auch bei wiederholten Messungen im selben Individuum notwendig. Bei der Wahl des Messorts sollten die Darstellbarkeit und Reproduzierbarkeit der Untersuchungsposition, ein Bereich mit möglichst laminarem Fluss sowie ein günstiger Einschallwinkel berücksichtigt werden. Der Messort sollte vor dem Abgang des 1. größeren Seitenasts liegen. Wir werden für die unten beschriebenen Gefäße in unserer Arbeitsgruppe etablierte Messorte angeben (s. Tab. 17.2). Zuverlässigkeit der Messung Wir haben die Zuverlässigkeit der Messung an verschiedenen Probanden, Geräten und mit verschiedenen Untersuchern überprüft. Die Ergebnisse zeigt Tabelle 17.3 mit akzeptablen Variationskoeffizienten. Truncus coeliacus Der Truncus coeliacus kann zuverlässig bei fast allen Patien ten als erstes unpaares Gefäß unterhalb des Diaphragmas dargestellt werden (s. Abb. 17.12). Die maximale systolische Geschwindigkeit liegt bei etwa 150 cm/s, als Grenzwert mit ausreichender Sensitivität für signifikante Stenosen gilt im Allgemeinen ein Wert > 250 cm/s. Als parenchymatöses Gefäß besitzt er einen deutlichen diastolischen Fluss von etwa 40– 50 cm/s, das ergibt einen physiologischen Widerstandsindex von etwa 0,7. Von Bedeutung ist die Korrelation einer dopplersonografisch detektierten Stenose mit den klinischen Beschwerden: Bei einer nicht unbedeutenden Anzahl Patienten kommt es zu Veränderungen des Flussmusters ohne entsprechende Symptomatik. Die Untersuchung des Truncus coeliacus muss in deutlicher Inspiration und Exspiration erfolgen, um Veränderungen des Flussprofils im Sinne eines Truncus-coeliacus-Kompressionssyndroms identifizieren zu können. Einen Messort anzugeben ist bei einem im Mittel 17 mm (10–26 mm, Tab. 17.2: Empfohlene Messorte. Gefäß Messort Truncus coeliacus Auf halber Strecke des Verlaufs A. mesenterica superior Etwa 2–3 cm nach dem Ursprung auf gerader Verlaufsstrecke, bei Winkeln > 50° ursprungsnah, innerhalb des 1. Zentimeters A. mesenterica inferior Etwa 2–3 cm nach dem Ursprung auf gerader Verlaufsstrecke, bei Winkeln > 50° ursprungsnah, innerhalb des 1. Zentimeters A. hepatica communis Etwa 2 cm distal des Ursprungs auf gerader Verlaufsstrecke A. hepatica propria Parallel zur Pfortader mit Dokumentation der Länge des darstellbaren Teilstücks V. portae Intrahepatisch, etwa 1–2 cm vor Aufspaltung in die beiden Hauptäste, von interkostal angelotet V. hepatica dextra Etwa 6–8 cm distal der Konfluenz der Lebervenen in die V. cava inferior Tab. 17.3: Gefäße/Messorte mit akzeptablen (≤ 25%) und zu hohen Variationskoeffizienten. Variationskoeffizienten ≤ 30% sind in Klammern gesetzt. Gefäß/Messort Günstige Parameter Parameter mit großen Abweichungen Truncus coeliacus D, RI, PI PSV, EDV, TAV mean , BF A. hepatica communis D, RI, (PI) PSV, EDV, TAV mean , BF A. hepatica propria D, RI, (PI) PSV, EDV, TAV mean , BF V. portae an der Konfluenz D, (RI) Max, Min, TAV mean , BF V. portae intrahepatisch D, RI, (Max), (BF) Min, TAV mean BF = Blutflussvolumen, D = Diameter, EDV = enddiastolische Geschwindigkeit, Max = maximale Geschwindigkeit innerhalb einer Undulation, Min = minimale Geschwindigkeit innerhalb einer Undulation, PI = Pulsatilitäts index, PSV = maximale systolische Geschwindigkeit, RI = Resistenzindex, TAV mean = durchschnittliche mittlere Geschwindigkeit Abb. 17.12: Truncus coeliacus im Querschnitt [SKP 1]. Darmgefäße 393Kapitel 17 eigene Daten) langen Gefäß schwierig, als Anhaltspunkt mag die Mitte seines Verlaufs gelten. Vor Erfassung dopplersonografischer Werte sollte durch Darstellung des Truncus, der A. hepatica communis und der A. lienalis im Abgangsbereich sowie der A. mesenterica superior mit dem 1. Seitenast festgestellt werden, ob in diesem Bereich Normvarianten vorliegen (z.B. ein Truncus coeliacomesentericus, ein getrennter Abgang von A. hepatica communis und A. lienalis, ein Abgang der A. hepatica aus der oberen Darmarterie etc.). Pathologische Veränderungen Eine maximale systolische Geschwindigkeit von mehr als 200 cm/s hat gemäß Literatur eine ausreichende Sensitivität für den Nachweis einer signifikanten Stenose. Die maximale systolische Geschwindigkeit beträgt in unserem Kollektiv 47–227 cm/s, 4 von 47 Probanden (7%) liegen über dem definierten Normwert, das entspricht einer Spezifität von 91%. Andere Anwendungen existieren mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht. Darmgefäße A. mesenterica superior (AMS) Die obere Darmarterie lässt sich bei den meisten Patienten zuverlässig darstellen (s. Abb. 17.13). Der distale Verlauf der A. mesenterica superior kann häufig parallel zu dem der Aorta und der A. mesenterica inferior bis unter die Bifurkation der Aorta nachgewiesen werden. Bei gezielter Fragestellung lassen sich auch distale Seitenäste identifizieren. Das dopplersonografisch bestimmte Frequenzspektrum ist bei Gesunden von der Nahrungsaufnahme, der Haltung, der körperlichen Aktivität und medikamentösen Einflüssen abhängig. Bei nüchternen Patienten liegen die maximalen systolischen Geschwindigkeiten im Ruhezustand etwa bei 150 cm/s, als Grenzwert für signifikante Stenosen gelten 200 cm/s. Die enddiastolische Geschwindigkeit wird mit etwa 20 cm/s angegeben, wo bei häufig ein frühdiastolischer retrograder Flussanteil nachweisbar ist. Der Widerstandsindex liegt bei etwa 0,8. Ebenso wie beim Truncus und bei der A. mesenterica inferior steigt bei Nahrungsaufnahme die enddiastolische Geschwindigkeit überproportional an, somit fallen Widerstands- und Pulsatilitätsindex; eine Einbeziehung der postprandialen Messung ist in der Routine nicht sinnvoll. Ein Konsens bezüglich des Messorts ist in der Literatur nicht zu finden. In unserer Arbeitsgruppe wird eine Messung im Abgangsbereich nur dann durchgeführt, wenn eine Messung im distalen Abschnitt nur unter Inkaufnahme unzumutbar hoher Einschallwinkel (> 60°) möglich ist. Es konnte gezeigt werden, dass sich Flussgeschwindigkeiten und Indizes an beiden Messorten nicht signifikant unterscheiden. Es ist wichtig, bei der aufwendigen Optimierung der Dopplerparameter auf ein schmales Spektralband mit dem angesprochenen frühdiastolischen Rückfluss zu achten. Pathologische Veränderungen Eine maximale systolische Geschwindigkeit von mehr als 275 cm/s hat eine hohe Sensitivität für die Detektion signifikanter Stenosen der AMS. In unserem Kollektiv betrug der Normwert für die maximale systolische Geschwindigkeit der AMS 61–229 cm/s, kein Proband hatte eine Geschwindigkeit > 275 cm/s. Bei der chronischen mesenterialen Ischämie sind unter Umständen postprandiale Untersuchungen günstig, da sie in Kombination mit der Nüchternuntersuchung die Sensitivität erhöhen. Die Bedeutung der Dopplersonografie der AMS bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist aktuell in der Praxis nicht evaluiert. Phänomenologische Betrachtungen der Veränderungen bei entzündlichen Erkrankungen konnten keinen breiten Einsatz mit klinischer Konsequenz im Alltag hervorrufen. Gleiches gilt für Patienten mit glutensensitiver Enteropathie. Bei möglicher Graft-versus-Host-Krankheit sollte ebenfalls die AMS untersucht werden. Ein Resistenzindex von > 0,95 in Verbindung mit einer erniedrigten systolischen Geschwindigkeit von < 80 cm/s zeigt bei Patienten mit Graft-versus-Host-Krankheit des Darms einen fatalen Verlauf an. Im untersuchten Normalkollektiv hatte 1 von 47 Patienten (2%) einen RI von mehr als 0,95, 1 von 47 Patienten (2%) eine PSV von weniger als 80 cm/s und 0 von 47 Patienten (0%) eine Kombination von beiden. Abb. 17.13: A. mesenterica superior, unterhalb des Truncus coeliacus [SKP 2]. 17 Abdominelle Gefäße394 A. mesenterica inferior (AMI) Die A. mesenterica inferior kann mit ausreichender Zeit, Kenntnis der Anatomie und qualitativ hochwertigen Geräten bei mehr als 90% der Patienten gefunden werden (s. Abb. 17.14). Im eigenen Kollektiv sind die gemessenen maximalen systolischen Geschwindigkeiten interindividuell stark unterschiedlich, liegen allerdings zuverlässig < 180 cm/s. Fast konstant (90%) wurde ein enddiastolischer Fluss von 0 cm/s (RI = 1) gemessen, ferner ein schon bei der A. mesenterica superior beschriebener frühdiastolischer Rückfluss. Bezüglich des Messorts gilt das Gleiche wie bei den Angaben zur oberen Darmarterie. Pathologische Veränderungen Das für die AMS Gesagte gilt in gleicher Weise für die AMI. Die Darstellung der AMI zur Verlaufskontrolle der Durchblutung als Korrelat der Entzündung im linken Kolon ist lediglich phänomenologisch nützlich. Beispiele sind die Sigmadivertikulitis, die pseudomembranöse Kolitis und die Linksseitenkolitis bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Bei vermuteter mesen te ria ler Ischämie sollte die untere Darmarterie dargestellt und eine gepulste Doppleruntersuchung zum Ausschluss einer abgangsnahen Stenose durchgeführt werden. Lebergefäße Leberarterien Der Anfangsbereich der A. hepatica communis lässt sich sonografisch bei einer Vielzahl der Patienten ab dem Ursprung aus dem Truncus coeliacus bis in die Leberpforte hinein und dann weiter, nach Abgabe der A. gastroduodenalis als A. hepatica propria ins Leberparenchym ziehend, verfolgen (s. Abb. 17.15). Die Einschallwinkel liegen für die A. hepatica communis, bedingt durch ihren Verlauf parallel zur Oberfläche, recht hoch. Schallt man durch ein interkostales Fenster (10.–11. ICR) in etwa auf Höhe der vorderen rechten Axillarlinie steil auf die Leberpforte, kann die A. hepatica propria in Begleitung der Pfortader identifiziert werden. Die maximale systolische Geschwindigkeit der A. hepatica communis wird mit knapp > 60 cm/s, die systolische Geschwindigkeit der A. hepatica propria mit knapp > 40 cm/s angegeben. Der Widerstandsindex liegt bei etwa 0,65, da es sich um ein parenchymatöses Gefäß handelt. Es ist nur sehr eingeschränkt möglich, die Spektralanalysen von Strömungsprofilen der arteriellen Strombahn, die an verschiedenen Punkten gemessen wurden, miteinander zu vergleichen. Dadurch, dass die A. hepatica communis die A. gastrica dextra und die A. gastroduodenalis abgibt, bevor sie zur A. hepatica propria wird, erreichen nur etwa 50% ihres Blutflussvolumens auch die Leber. Dies konnte bei einer Untersuchung unserer Arbeitsgruppe an 50 Probanden nachvollzogen werden. Leider verläuft die A. hepatica communis recht geschlängelt und es ist schwierig, einen Abschnitt des Gefäßes zu entdecken, der aufgrund eines geraden Verlaufs über 2(–3) cm einen laminaren Fluss annehmen lässt. Unter Umständen ist im leberarteriellen Strombett nur die valide Erfassung der winkelunabhängigen Indizes möglich. Im Idealfall wird als ein idealer Messort zur Beurteilung der arteriellen Leberdurchblutung die A. hepatica propria von interkostal angelotet, wobei hier auch ein akzeptabler Einschallwinkel erreicht werden kann (s. Abb. 17.16). Bei Patienten mit entsprechender Anamnese sollte die A. hepatica propria untersucht werden, um eine Le- Abb. 17.15: A. hepatica communis [SKP 1]. Abb. 17.14: Abgang der A. mesenterica inferior etwa in Höhe des Nabels aus der Aorta leicht nach links, ihrem Versorgungsgebiet entsprechend (linksseitiges Kolon) [SKP 4]. Lebergefäße 395Kapitel 17 bervenenverschlusskrankheit zu diagnostizieren. Typischerweise steigt der RI in der A. hepatica propria, wenn eine solche Komplikation der Stammzelltransplantation auftritt. Außerdem gehört die farbdopplersonografische Untersuchung der Leberarterien zur Routineuntersuchung nach Lebertransplantation. Insbesondere in der Frühphase nach Lebertransplantation ist ein Verschluss der Leberarterie (Anastomosenstenose) eine gefürchtete Komplikation, die möglichst früh erkannt werden muss. Dabei ist insbesondere die Bestimmung des RI von Bedeutung, der nach Lebertransplantation physiologisch höher liegt. Werte > 0,75 können einen Hinweis auf eine Stenose geben. Weitere Indikationen, wie die Bestimmung des Ausmaßes einer Steatose oder einer Leberfibrose, konnten in ihrer praktischen Bedeutung noch nicht bestimmt werden. Varianten der arteriellen Leberversorgung Varianten der arteriellen Leberversorgung sind häufig. Angaben in der Literatur liegen zwischen 25 und 48%. In Studien hat die signalverstärkte Sonografie zeigen können, dass sie mit einer ähnlichen Sensitivität wie die Angiografie Gefäßvarianten detektieren kann. Nicht signalverstärkte Verfahren sind weniger sensitiv, allerdings von der Aufmerksamkeit des Untersuchers abhängig. Vor invasiven Prozeduren (präoperativ, vor angiografischen Techniken) sollte gezielt danach gesucht werden. Zu den häufigeren Varianten gehören: Ein Ursprung der A. hepatica communis aus der D A. mesenterica superior Ein Ursprung der A. hepatica dextra aus der A. me-D senterica superior Eine zusätzliche A. hepatica dextra aus der A. mesen-D terica superior Ein Ursprung der A. hepatica sinistra aus der A. gas-D trica sinistra Eine zusätzliche A. hepatica sinistra aus dem Truncus D coeliacus V. portae Das Frequenzspektrum der V. portae ist von der Nahrungsaufnahme, der körperlichen Aktivität und der Körperhaltung abhängig. Das Flussspektrum der Pfortader ist leicht undulierend, deswegen sollte routinemäßig die maximale und die minimale Geschwindigkeit bestimmt werden. Diese Undulation kann durch eine Hepatopathie (Steatose, Fibrose oder Zirrhose) vermindert sein, ohne dass dies eine ausreichende statistische Aussagekraft besitzt, sodass es also allenfalls als sonografischer Hinweis auf eine Hepatopathie dienen kann. Bei Patienten mit Rechtsherzinsuffizienz zeigt die Pfortader eine ausgeprägte Undulation über 50% des maximalen Ausschlages. Kurz vor Aufspaltung der V. portae in ihre intrahepatischen Hauptäste bestehen, wie bei den Leberarterien beschrieben, über einen rechtslateralen interkostalen Zugang optimale Untersuchungsbedingungen. Hier kann sie bei annähernd allen Patienten identifiziert und auch „gedopplert“ werden. Zusätzliche Messungen an der Konfluenz von subkostal, wie sie häufig in Lehrbüchern beschrieben werden, sind aus unserer Sicht lediglich für die Vergleichbarkeit mit anderen Studien und zum Nachweis oder Ausschluss einer Thrombose nötig (s. Abb. 17.17). Der hepatische Doppler-Perfusionsindex (DPI) ist ein diagnostisches Hilfsmittel zur Früherkennung von Me- Abb. 17.16: A. hepatica propria [SKP 7]. Abb. 17.17: Leberpforte. DHC = Ductus hepatocholedochus, VP = V. portae [SKP 7]. 17 Abdominelle Gefäße396 tastasen der Leber bei gastrointestinalen Tumoren. Der DPI beschreibt den Anteil des arteriellen Blutflusses am gesamten Blutfluss zur Leber, welcher bei einer Lebermetastasierung kolorektaler Karzinome erhöht ist. DPI = BF(AHC) BF(AHC) + BF(PV) (AHC = A. hepatica communis, BF = Blutflussvolumen, DPI = Doppler- Perfusionsindex, PV = Pfortader) Schon früh konnte durch szintigrafische Untersuchungen gezeigt werden, dass bei Patienten mit Metastasen eine gesteigerte arterielle Durchblutung der Leber vorliegt. Der pathophysiologische Mechanismus, der zur Änderung der Leberperfusion bei Patienten mit Metastasen führt, ist jedoch nicht eindeutig geklärt. Der Vorteil dieses Messverfahrens soll in der Möglichkeit liegen, Metastasen in einem Stadium zu erkennen, in welchem sie durch bildgebende Verfahren nicht direkt nachgewiesen werden können. Neben Patienten mit kolorektalem Karzinom wurden Patienten mit Magen- und Ösophaguskarzinom untersucht. Die Arbeitsgruppe führte einen Grenzwert von 0,3 mit hinreichender statistischer Genauigkeit ein. Problematisch ist die Messmethodik: Der Blutfluss der Pfortader wird 2 cm nach der Konfluenz, der Blutfluss der A. hepatica communis kurz nach ihrem Abgang aus dem Truncus coeliacus gemessen. Dass aus unserer Sicht die A. hepatica propria zur Beurteilung der arteriellen Leberdurchblutung gewählt werden sollte, wurde bereits angesprochen. Weiterhin ist der DPI bei Patienten mit abweichenden Gefäßverläufen oder Gefäßmissbildungen im Bereich der A. hepatica bzw. des Truncus coeliacus nicht zu verwerten. Untersuchungen anderer Arbeitsgruppen dokumentieren zudem niedrigere statistische Genauigkeiten, auch ist die Untersucherabhängigkeit mit > 25% nicht befriedigend. Untersuchungen an Patienten mit Leberzirrhose zeigen, dass der Wert eine schwache Spezifität besitzt. Auch bei gutartigen Lebererkrankungen ist der DPI verändert. Die Anwendung dieses Messverfahrens hat sich in der Routine aus diesen Gründen bislang nicht durchgesetzt. Pathologische Veränderungen Beim Verdacht auf eine Stauungsleber (Cirrhose cardiaque) zeigt das Flussmuster in der Pfortader eine deutliche Undulation. Grenzwerte wurden bislang noch nicht definiert, die Evaluation in größeren Studien fehlt. Ein deutlich reduziertes Blutflussvolumen oder ein negativer Pfortaderfluss weisen auf eine portale Hypertension hin, ein Absinken zeigt eine Komplikation der Leberzirrhose an. Hier wurden ebenfalls keine einheitlich anwendbaren Parameter definiert. Ein flaches, nicht undulierendes Flussmuster der Pfortader kann Hinweise für eine Steatose geben. Hier bestehen allerdings noch Unklarheiten hinsichtlich der Spezifität dieses Zeichens. Lebervenen Die rechte, die mittlere und die linke Lebervene können in nahezu 100% der Fälle dargestellt werden. Außer bei orthogonaler Anlotung kann man sie anhand des fehlenden Wandechos im Leberparenchym von anderen tubulären Strukturen gut differenzieren. Man unterscheidet 4 verschiedene Flussprofile. Das triphasische Flussmuster ist der Normalbefund, der die Druckverhältnisse im rechten Vorhof widerspiegelt. Dieses Phänomen kann man bei optimaler Geräteeinstellung schon im Farbdoppler-Mode darstellen. Man nennt das „Tricolour sign“, weil man 2 pulsatile blaue Signale und, darauffolgend, ein rotes Signal sehen kann. Dies gilt natür lich nur bei konventioneller Farbwahl der Farbdopplerpalette. Weiterhin kann man ein biphasisches Flussmuster ohne einen vom Herzen wegführenden Flussanteil mit einer eindeutigen Undulation von > 10% der Oszillation sowie ein monophasisches Flussmuster beobachten. Eine Rechtsherzbelastung und/oder Trikuspidalinsuffizienz führt zu einem Pendelfluss in der Lebervene (s. Abb. 17.18). Der Vollständigkeit halber soll der nicht nachweisbare Lebervenenfluss erwähnt werden. Neben kardiologischen und respiratorischen Einflüssen (Vorhofflimmern, Rechtsherzinsuffizienz, extreme Atemlagen) übt auch das Lebergewebe eine Wirkung auf den Lebervenenfluss aus. Je weiter distal vom Herzen das venöse Flussprofil untersucht wird, desto stärker ist der Einfluss des direkt die Lebervenen umgebenden Lebergewebes. Die Bestimmung des Flussprofils in der linken Lebervene führt durch die Nähe zum Herzen bei ca. einem Drittel der Patienten zu Artefakten, die eine valide Bestimmung des Blutflussprofils erschweren. Die Bestimmung des Blutflussprofils der rechten Lebervene von inter kostal (10.–11. Interkostalraum) hat sich auf Höhe der Pfortader, welche meist senkrecht zur rechten Lebervene verläuft, in Atemmittellage und in leichtgradiger Linksseitenlage in unserer Arbeitsgruppe bewährt (s. Abb. 17.20). Tab. 17.4: Messparameter der Pfortader. Parameter Abkürzung Englische Bezeichnung Einheit Einschallwinkel, Dopplerwinkel – Insonation angle [°] Maximale Geschwindigkeit V max Peak systolic velocity [cm/s] Minimale Geschwindigkeit V min End-diastolic velocity [cm/s] Lebergefäße 397Kapitel 17 Das Flussmuster in den intrahepatischen Abschnitten der rechten Lebervene verändert sich, sobald das Lebergewebe histologisch verändert ist. Bei deutlicher Steatose ist häufig ein monophasisches Flussprofil zu finden. Ein biphasisches Flussprofil korreliert mit dem Fibroseausmaß des Leberparenchyms. Für die klinische Praxis hat sich folgendes Prinzip bewahrheitet: Bei triphasischem Lebervenenfluss ist eine Hepato-D pathie bei Weitem nicht ausgeschlossen. Bei nicht triphasischem Leberenvenenfluss ist eine D Hepatopathie sehr wahrscheinlich. Eine weitergehende Evaluierung des Lebervenenflusses, z.B. des Blutflussvolumens oder der absoluten Geschwindigkeiten, ist aufgrund erheblicher Kaliberänderungen der zentralen Lebervenenanteile sowie unterschiedlich gerichteter Flussgeschwindigkeiten erschwert bzw. wenig sinnvoll (s. Tab. 17.5). In der Routine sollte der Blutfluss in allen großen Lebervenen nachgewiesen werden, um eine Lebervenenthrombose auszuschließen. Das Dopplerspektrum der rechten Lebervene sollte 6–8 cm distal der Konfluenz der Lebervenen in die V. cava inferior, wie oben beschrieben, beurteilt werden. Pathologische Veränderungen Eine Messung von A. hepatica propria (AHP) inklusive der Pfortader (VP) von interkostal sowie der rechten Lebervene ist nützlich bei Patienten mit unklarer Lebererkrankung zwecks 1. Einschätzung der Schwere einer Leberparenchymschädigung; zur ätiologischen Zuordnung einer Leberwerterhö-2. hung; es existieren recht spezifische Veränderungen bei Patienten mit kongestiver Leberparenchymschädigung, bei sinusoidalem Obstruktionssyndrom und nach Lebertransplantation; bei bekannter Leberzirrhose zur Einschätzung der 3. Komplikationswahrscheinlichkeit; ein deutlich erhöhter RI der AHP und eine deutlich erniedrigte Flussgeschwindigkeit in der VP bei bekannter Zirrhose sprechen für eine hohe Komplikationswahrscheinlichkeit (Ösophagusvarizenblutung u.a.). Die Anwendung des DPI analog der gut publizierten Arbeiten der Arbeitsgruppe um E. Leen halten wir in der klinischen Routine für nicht sinnvoll, da sie insbesondere von anderen Arbeitsgruppen nicht nachvollzogen werden konnte. Abb. 17.19: Leberpforte von interkostal. Abb. 17.20: Triphasischer Lebervenenfluss. Abb. 17.18: Flussprofile der Lebervenen. Tab. 17.5: Messparameter der rechten Lebervene. Parameter Abkürzung Englische Bezeichnung Einheit Durchmesser D Diameter [mm] Flussprofil (tri-, bi-, monophasisch) FP Flow profile – 17 Abdominelle Gefäße398 Nierengefäße Dopplerverfahren werden bei der sonografischen Untersuchung der Niere angewandt, um parenchymatöse oder diffuse Veränderungen besser D zu erkennen, fokale Läsionen zu differenzieren und D Gefäßerkrankungen zu diagnostizieren. D Eine besondere Bedeutung hat die Spektral- und Farbdopplersonografie in der Beurteilung von Transplantatnieren gewonnen. An dieser Stelle wird auf entsprechende Spezialliteratur verwiesen. Nierenarterienstenosen Nierenarterienuntersuchungen sind sinnvoll zur Abklärung einer sekundären Hypertonie, D bei bekannter Stenose zur Verlaufsbeobachtung, D vor einer ACE-Hemmer-Therapie und D bei Aortenaneurysmen, die nicht sicher infrarenal D liegen. Schon im B-Bild können Zeichen für eine Nierenarterienstenose erkannt werden. Neben einer direkten Lumeneinengung des Gefäßes oder Plaquebildung kommen Veränderungen des Nierengewebes (Reduktion der Größe, Parenchymverschmälerung etc.) in Betracht. Die Dopplersonografie kann durch den Nachweis von Aliasing-Phänomenen, perivaskulärem Gewebeschwirren oder einer poststenotischen Dilatation zur Diagnose beitragen. Durch die Dopplersonografie renaler Arterien kann eine hinreichende Genauigkeit zur indirekten Diagnose signifikanter Nierenarterienstenosen erzielt werden. Eine besonders hohe Aussagekraft hat die Kombination einer maximalen systolischen Flussgeschwindigkeit in der A. renalis mit > 200 cm/s mit im Vergleich zur Gegenseite > 10% niedrigerem Resistenzindex in den Segmentarterien. Die maximale systolische Geschwindigkeit sollte zunächst im Abgangsbereich untersucht werden. Arteriosklerotische Veränderungen finden sich hauptsächlich an dieser Lokalisation. So weit wie möglich muss dann der gesamte Verlauf der Nierenarterien verfolgt werden. Die fast ausschließlich bei jungen Frauen auftretende fibromuskuläre Dysplasie ist typischerweise im weiteren Verlauf der Aa. renales lokalisiert und zeigt perlschnurartige multiple Stenosen. Hierzu eignet sich ein Longitudinalschnitt etwa auf Höhe der vorderen Axillarlinie in Rechts- oder Linksseitenlage, welcher auf die Aorta zu gekippt wird. Hierbei gelingt oft auch die Darstellung des Abgangsbereichs beider Nierenarterien (s. Abb. 17.21). Der Widerstandsindex in den Segmentarterien von Gesunden liegt zwischen 0,6 und 0,7. Interindividuelle Unterschiede sind häufig. Die Identifikation der eigentlichen Segmentarterien ist nicht einfach. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, ein arterielles Gefäß am Übergang vom Nierenbecken zum Nierenparenchym zu untersuchen, um die Vergleichbarkeit zur anderen Seite zu gewährleisten (s. Abb. 17.22). Allerdings ist es für eine ausreichende Genauigkeit nötig, Mittelwerte aus den Segmentarterien des oberen, des mittleren und des unteren Nierendrittels zu bilden. Problematisch ist die Altersabhängigkeit: Im Alter steigt der RI und kann bei über 70-Jährigen 0,75 und mehr betragen (s. Abb. 17.23). Ein weiteres Kriterium für signifikante Stenosen, der renoaortale Quotient, errechnet sich durch die Division Abb. 17.22: Ableitung eines Dopplerspektrums der Segmentalarterien. Abb. 17.21: Nierenarterien, abgangsnah. Die Darstellung wird aus nachvollziehbaren Gründen Banana sign genannt (Flankenschnitt). Nierengefäße 399Kapitel 17 der maximalen systolischen Geschwindigkeit der A. renalis durch die maximale systolische Geschwindigkeit der Aorta. Ein Wert > 3 kann als zusätzliches Kriterium für eine signifikante Stenose gewertet werden. Fokale Läsionen Die Farbdoppleruntersuchung der Niere kann eingesetzt werden: zur Detektion von Perfusionsdefekten und D zur Differenzierung fokaler Läsionen als D Renkulierung oder als – echten Tumor. – Letzteres gelingt, da bei tumorös imponierenden Renkulierungen (morphologisch hervortretende Lobuli im Nierenparenchym) das im Vergleich zum umgebenden Nierengewebe gleiche Vaskularisationsmuster nachgewiesen werden kann. Bei echten Tumoren werden durch das verdrängende Wachstum die ursprünglichen Gefäße zur Seite gedrängt und es entsteht ein zur Umgebung unterschiedliches Gefäßmuster. Diffuse Nierenerkrankungen Zeichen der diffusen Nierenerkrankung betreffen Veränderungen der Größe, der Oberfläche, des Echomusters der Nierenrinde, der Morphologie der Markpyramiden, der Dicke des Nierenparenchyms sowie veränderte Blutflussparameter, die mit quantitativen und/oder farbkodierten Verfahren gemessen werden können. Hier hat die Dopplersonografie eine limitierte Aussagekraft. Häufig können Rarefizierungen der kortikalen Perfusion und ein Anstieg der intrarenalen Resistenzindizes beobachtet werden, ohne allerdings ausreichende Spezifität zu liefern. Durch die Bestimmung des gemittelten intrarenalen RI existiert eine sensitive, wenngleich unspezifische Methode zur Detektion schwerer parenchymatöser Nierenveränderungen. Abb. 17.23: Altersabhängigkeit der Resistenzindizes bei gesunden Erwachsenen und bei Patienten mit essenzieller Hypertonie [mod. nach Schwerk et al. 1994]. Tab. 17.6: Validierte Normwerte in Bezug auf die abdominellen Gefäße inklusive Indikationen und mögliche Anwendungen. Gefäß Parameter Normwert Pathologika TC D 4–9 mm PSV > 200 cm/s → signifikante Stenose; Spezifität 91% RI 0,59–0,82 PI 1,03–3,66 AMS D 4–8 mm PSV > 275 cm/s → signifikante Stenose; Spezifität 100% RI > 0,95 + PSV < 80 cm/s → fataler Verlauf bei Graft-versus-Host-Krankheit; vermutlich hohe Spezifität RI 0,77–0,97 PI 0,96–6,52 AMI D 2–5 mm Darstellung und Doppler-Profil zum Ausschluss eines abgangsnahen Verschlusses RI 0,86–1 PI 2,3–10,41 AHP D 2–5 mm RI deutlich erhöht → VOD bei entsprechender Anamnese RI 0,52–0,78 PI 0,73–1,66 VP ih D 6–13 mm RI > 0,63 → Stauungsleber Max < 12 cm/s → portale Hypertension RI 0,14–0,62 Max 12–32 cm/s VHD D 5–11 mm Nicht triphasisch → Lebererkrankung; Spezifität 90% AHP = A. hepatica propria, AMI = A. mesenterica inferior, AMS = A. mesenterica superior, D = Diameter, Max = maximale Geschwindigkeit innerhalb einer Undulation, PI = Pulsatilitätsindex, PSV = maximale systolische Geschwindigkeit, RI = Resistenzindex, TC = Truncus coeliacus, VHD = V. hepatica dextra, VOD = Venenverschlusskrankheit, VP ih = V. portae intrahepatisch 17 Abdominelle Gefäße400 Stellenwert Einen hohen Stellenwert hat die Dopplersonografie der Nierenarterien zur Detektion von Nierenarterienstenosen. Ebenso wird die Dopplersonografie der Pfortader in der Routine zum Screening auf portale Hypertension, aber auch als Verlaufsparameter bei bekannter Leberzirrhose eingesetzt. Die Rolle der Dopplersonografie der Darmarterien bleibt bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen spezialisierten Zentren vorbehalten und hat sich (noch) nicht durchsetzen können. Signifikante abgangsnahe arteriosklerotische Stenosen des Truncus coeliacus und der Darmarterien hingegen können mit der Dopplersonografie zuverlässig nachgewiesen werden. Allerdings ist die Diagnostik der chronischen intestinalen Ischämie sowie des Truncus-coeliacus-Kompressionssyndroms, der atemabhängigen Einengung des Gefäßes durch einen Diaphragmaschenkel, schwierig, denn das Ausmaß der Stenosen korreliert nicht ausreichend mit der klinischen Situation. Die Dopplersonografie der Leberarterien bei nicht transplantierten Patienten hat experimentellen Charakter. Analyse der Literatur In Tabelle 17.6 sind die Indikationen, die Normwerte und die zu erhebenden Parameter zusammengefasst. Literatur Atkinson NSS, Bryant RV, Dong Y et al. How to perform gastrointestinal ultrasound: anatomy and normal findings. World J Gastroenterol 2017; 23: 6931–6941. [Übersichtsarbeit zum Erlernen der gastrointestinalen Sonografie und Dopplersonografie.] Berzigotti A, Piscaglia F. Ultrasound in portal hypertension – part 1. Ultraschall Med 2011; 32: 548–568; quiz 569–571. [EFSUMB-Positionspapier zur portalen Hypertension.] Berzigotti A, Piscaglia F, EFSUMB Education and Professional Standards Committee. Ultrasound in portal hypertension – part 2 – and EFSUMB recommendations for the performance and reporting of ultrasound examinations in portal hypertension. Ultraschall Med 2012; 33: 8–32; quiz 30–31. [EFSUMB-Positionspapier zur portalen Hypertension.] Bönhof JA. Ultrasound artifacts – part 2. Ultraschall Med 2017; 38: 130–148. [Lesenswerte Beschreibung der Dopplertechniken, deren Artefakte und insbesondere die durchdachte Terminologie, veröffentlicht im offiziellen Journal von DEGUM und EFSUMB.] De Gottardi A, Berzigotti A, Buscarini E et al. Ultrasonography in liver vascular disease. Ultraschall Med 2018; 39: 382– 405. [Lesenswerte Übersicht zu dopplersonografischen Techniken bei Lebergefäßerkrankungen.] Dietrich CF (2018) Transabdominal ultrasonography of the small and large intestine. UpToDate. http://www.uptodate.com (Accessed on February 26th, 2019). [Aktuelle Beschreibung gastrointestinaler Sonografie unter Berücksichtigung von Gefäßkrankheiten.] Dietrich CF, Ignee A, Seitz KH et al. Duplex sonography of visceral arteries. Ultraschall Med 2001; 22(6): 247–257. [Weiterhin gültige Übersichtsarbeit und Zusammenfassung aus der Hoch-Zeit der Dopplersonografie der Darmgefäße.] Dietrich CF, Jedrzejczyk M, Ignee A. Sonographic assessment of splanchnic arteries and the bowel wall. Eur J Radiol 2007; 64: 202–212. [Es wird auf die Vorteile der Dopplersonografie der großen Darmgefäße hingewiesen und auf die Schwächen der Beurteilung der Darmwandgefäße.] Dietrich CF, Lee JH, Gottschalk R et al. Hepatic and portal vein flow pattern in correlation with intrahepatic fat deposition and liver histology in patients with chronic hepatitis C. AJR Am J Roentgenol 1998; 171(2): 437–443. [Alles Wissenswerte zum Lebervenenflussmuster.] Dietrich CF, Trenker C, Fontanilla T et al. New ultrasound techniques challenge the diagnosis of sinusoidal obstruction syndrome. Ultrasound Med Biol 2018; 44(11): 2171– 2182. [Übersichtsarbeit zur Diagnostik des Sinusoidal obstruction syndrome (SOS) und allgemeiner zur klinischen Wertigkeit der Dopplersonografie von Lebergefäßen.] Ignee A, Boerner N, Bruening A et al. Duplex sonography of the mesenteric vessels – a critical evaluation of inter-observer variability. Z Gastroenterol 2016; 54: 304–311 [DEGUM-qualifizierte Gefäßspezialisten evaluieren die Reproduzierbarkeit der Dopplertechnik im Abdomen an verschiedenen Ultraschallgeräten.] Ignee A, Gebel M, Caspary WF et al. Doppler imaging of hepatic vessels – review. Z Gastroenterol 2002; 40(1): 21–32. [Weiterhin gültige Übersichtsarbeit und Zusammenfassung aus der Hoch-Zeit der Dopplersonografie der Leber.] Jenssen C, Tuma J, Moller K et al. Ultrasound artifacts and their diagnostic significance in internal medicine and gastroenterology – part 2: color and spectral Doppler artifacts. Z Gastroenterol 2016; 54: 569–578. [Übersichtsarbeit zum allem, was bei der Dopplersonografie wichtig zu wissen ist. Praktische Beschreibung der Dopplertechnik aus dem Alltag, veröffentlicht im offiziellen Journal der DGVS.] Leen E, Goldberg JA, Angerson WJ et al. Potenzial role of Doppler perfusion index in selection of patients with colorectal cancer for adjuvant chemotherapy. Lancet 2000; 355(9197): 34–37. [Alles zum Dopplerperfusionsindex.] Piscaglia F, Gaiani S, Gramantieri L et al. Superior mesenteric artery impedance in chronic liver diseases: relationship with disease severity and portal circulation. Am J Gastroenterol 1998; 93(10): 1925–1930. Schwerk WB, Restrepo IK, Stellwaag M et al. Renal artery stenosis: grading with image-directed Doppler US evaluation of renal resistive index. Radiology 1994;190(3): 785– 790. [Historische und auch heute noch gültige Arbeit zur Nierenarterienstenose.] Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Abdominelle Gefäße“ 401Kapitel 17 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Abdominelle Gefäße“ Frage 1: Die Farbdopplersonografie ermöglicht … die blaue Darstellung venöser Gefäße. □ die rote Darstellung arterieller Gefäße. □ die Analyse des Flussspektrums. □ eine farbliche Darstellung der Blutflussrichtung. □ eine ideale Erfassung des Blutflusses bei einem pa-□ rallel zum Schallkopf gerichteten Gefäßverlauf. Frage 2: Sonografisch darstellbar sind regelhaft folgende Gefäße im Abdomen (Mehrfachnennungen sind möglich): Truncus coeliacus □ A. mesenterica superior □ Aorta □ V. renalis sinistra □ A. mesenterica inferior □ Frage 3: Die Untersuchung der Abdominalgefäße erfolgt folgendermaßen (Mehrfachnennungen sind möglich): In Längsschnitten □ In Querschnitten □ In Schrägschnitten □ Regelhaft in Bauchlage □ Ist kein Bestandteil der Abdomenuntersuchung □ Frage 4: Der normale Durchmesser der infrarenalen Bauchaorta beträgt: 5 cm □ 4 cm □ 3 cm □ < 2 cm □ < 1 cm □ Frage 5: Welches Gefäß ist die Leitstruktur des Pankreas? V. linealis □ V. mesenterica superior □ V. renalis sinistra □ V. renalis dextra □ V. mesenterica inferior □ Frage 6: Welche Aussage zum Einschallwinkel bei der dopplersonografischen Untersuchung von Bauch gefäßen ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Die Größe des Einschallwinkels bei der dopplerso-□ nografischen Untersuchung von Bauchgefäßen ist relevant. Die Größe des Einschallwinkels bei der dopplerso-□ nografischen Untersuchung von Bauchgefäßen ist nicht relevant. Je kleiner der Winkel, desto zuverlässiger die Mes-□ sung. Je größer der Winkel, desto zuverlässiger die Mes-□ sung. Die berechnete Geschwindigkeit ist eine Funktion □ des Kosinus des Einschallwinkels. Frage 7: Welche Aussage zum Truncus coeliacus ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Der dopplersonografische Messort befindet sich □ beim Truncus coeliacus auf halber Strecke des Verlaufes. Der dopplersonografische Messort befindet sich □ beim Truncus coeliacus > 2 cm vom Abgang aus der Aorta. Der Truncus coeliacus misst im Mittel 17 mm. □ Eine Bestimmung des Resistenzindex ist nicht sinn-□ voll. Der Resistenzindex ist abhängig vom Nüchternzu-□ stand. Frage 8: Welche Aussage zur A. mesenterica inferior ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Sie kann wenige Zentimeter oberhalb des Nabels □ leicht links aortal dargestellt werden. Sie verläuft regelhaft rechtsaortal. □ Sie verläuft teilweise parallel zur A. mesenterica su-□ perior. Sie versorgt die Ileozökalregion. □ Sie versorgt das Colon sigmoideum. □ Frage 9: Welche Aussage zu den Varianten des Truncus coeliacus ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Sie sind häufig. □ Sie sind selten. □ Sie betreffen auch die Versorgung der Leber. □ In > 30% der Fälle findet sich der Abgang der A. me-□ senterica inferior aus dem Truncus coeliacus. Shuntbildungen sind typisch. □ https://bit.ly/uk-abdogefaes-test 17 Abdominelle Gefäße402 Frage 10: Welche Aussage zur dopplersonografischen Untersuchung der Pfortader ist richtig? Die dopplersonografische Untersuchung der Pfort-□ ader erfolgt günstigenfalls von rechts interkostal. Die dopplersonografische Untersuchung der Pfort-□ ader erfolgt günstigenfalls in tiefer Inspiration von subkostal. Die dopplersonografische Untersuchung der Pfort-□ ader hat von subkostal den besten Einschallwinkel (< 60°). Die dopplersonografische Untersuchung der Pfort-□ ader ist von subkostal immer möglich. Bei der dopplersonografischen Untersuchung der □ Pfortader wird vorwiegend der Resistenzindex bestimmt. Frage 11: Dopplersonografische Parameter der Nieren arte rien stenose sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Erhöhung der Flussgeschwindigkeit in der Stenose □ Erniedrigung der Flussgeschwindigkeit poststeno-□ tisch Ausmaßabhängige Erhöhung der systolischen und □ später der diastolischen Flussgeschwindigkeit in der Stenose Darstellung von Turbulenzen □ Erniedrigung des Resistenzindex intrarenal □ Frage 12: Welche Aussage zur akuten mesenterialen Ischämie ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Die akute mesenteriale Ischämie kann durch eine □ arterielle Embolie bedingt sein. Die akute mesenteriale Ischämie kann durch eine □ arterielle Thrombose bedingt sein. Die akute mesenteriale Ischämie kann durch eine □ nichtokklusive mesenteriale Ischämie bedingt sein. Die akute mesenteriale Ischämie kann durch eine □ fokale segmentale Ischämie bedingt sein. Die akute mesenteriale Ischämie darf sonografisch □ aufgrund der Dringlichkeit nicht untersucht werden.

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

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