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18 Sonografie am Bewegungsapparat in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 403 - 436

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-403

Bibliographic information
403Kapitel 18 18 Sonografie am Bewegungsapparat Rudolf Horn, Helmut Reinwald, Christoph F. Dietrich Kursgliederung Grundkurs: Grundlagen des Ultraschalls, physikalische Phänomene und Arte-D fakte, Sonografie normalen Gewebes und normale sonografische Anatomie der Gelenke, theoretische und praktische Untersuchungstechnik mit Standardschnittebenen an normalen Gelenken, Dokumentation, Befundung, Indikationsbereich, DEGUM-Leitlinien. Aufbaukurs: Pathologie der Strukturen (Haut, Muskel, Sehne, Ligament, Kap-D sel, Bursa, Knorpel, Knochen, Gefäß, Nerven, Weichteile), erkrankungsbezogene sonografische Kriterien, Farbdopplersonografie, spezielle Untersuchungstechniken unter Einschluss praktischer Übungen an Patienten. Modul(e), Refresher-Kurs(e): Aktualisierung und Auffrischung der im Grund- D und Aufbaukurs erworbenen Kenntnisse und seltenere Krankheitsbilder, verfeinerte Untersuchungstechnik, ultraschallgezielte Interventionen. Stellenwert der Arthrosonografie und praktische Anwendung zur Vervollständigung der Kenntnisse und Fertigkeiten. 18 Sonografie am Bewegungsapparat404 Vorbemerkungen Wegen der komplexen gelenkspezifischen Anatomie wird im Nachfolgenden, abweichend von dem sonst im Buch üblichen Aufbau, der Einsatz und Stellenwert der Ultraschalluntersuchung der Gelenke überwiegend exemplarisch anhand pathologischer Befunde der jeweiligen Gelenke offeriert. Zusätzlich zur Sonografie der Gelenke wird auch die klinisch relevante Umgebung der Gelenke beschrieben (Sehnen, Muskeln). Die Sonografie am Bewegungsapparat ist viel umfassender, als es hier dargestellt werden kann. Dieses Kapitel beschränkt sich auf häufige wichtige Probleme, bei welchen die Sonografie diagnostische und therapeutische Hilfe bieten kann, sowie auf Diagnosen, welche in der akuten Notfallsituation nicht verpasst werden sollten. Untersuchungstechnik Die Untersuchungstechnik der Stütz- und Bewegungsorgane basiert überwiegend auf 7,5- bis 18-MHz-Linearschallköpfen. Je nach Konstitution, Gelenk und Fragestellung kommen z.B. an der Hüfte bei adipösen Patienten 3,5-MHz-Konvexschallköpfe oder an den Händen und Vorfüßen hochfrequente Transducer (> 10 MHz) zum Einsatz. Untersucht wird heute in Standarduntersuchungsebenen, die für die einzelnen Gelenke festgelegt wurden (s. Tab. 18.1), die aber optional erweitert werden sollten. Ein wesentlicher Vorteil der Arthrosonografie ist die dynamische Untersuchung, die wichtige Informationen bringt, die bei der statischen Untersuchung des CT oder MRT fehlen. Die Sonografie am Bewegungsapparat erlaubt eine gute Beurteilung des Zusammenspiels von Weichteilstrukturen, Sehnen, Bursae, Bändern, Nerven, Gefäßen und Muskeln. Sie ist somit nicht als Konkurrenz, sondern als Erweiterung der Untersuchungsmöglichkeiten nebst der konventionellen Radiologie, dem CT und dem MRT zu sehen. Jede dieser Untersuchungen hat Vor- und auch Nachteile. Der große Vorteil der Sonografie ist die Fortführung der klinischen Untersuchung mit einem technischen Hilfsmittel, welche günstigenfalls durch den behandelnden Kliniker durchgeführt wird. Außerdem können wir den Patienten während der Untersuchung sich bewegen lassen – die dynamische Untersuchung z.B. bei Impingement-Syndromen ist für eine korrekte Diagnosestellung notwendig. Mittels Fluktuation können flüssige Raumforderungen (Abszesse) von anderen unterschieden werden. Außerdem können mithilfe der Sonografie Punktionen sonografiegesteuert erfolgen, was mehrere Vorteile hat (siehe weiter unten). Dokumentation Pathologische Befunde müssen in 2 Schnittebenen dokumentiert werden. Die 2. Ebene lässt Artefakte eindeutig abgrenzen. Grundsätzlich wird mit der kontralateralen Seite verglichen und so eine eindeutige Festlegung bei zweifelhaften Befunden ermöglicht. Die Dokumentation und die Befundung sollten wie in Tabelle 18.1 beschrieben erfolgen. Die dynamische Untersuchung kann mittels Video dokumentiert und nachvollzogen werden. Allgemeine und spezielle Sonoanatomie – regionenübergreifend Die anatomischen Strukturen stellen sich sonografisch wie in Tabelle 18.2 aufgeführt dar. Infolge der Immobilität und des höheren Alters ist bei rheumatischen Patienten insgesamt mit einer Zunahme der Echogenität und mit reduzierter Abgrenzbarkeit einzelner Schichten zu rechnen. Andererseits wird hinter entzündlichem, meist Tab. 18.1: Untersuchungstechnik, Dokumentation und Befundbeschreibung. Standarduntersuchungsebenen Schulter 6, Ellenbogen 5, Hand 4, Knie 10, Hüfte 3, Sprunggelenk 5, Achillessehne 2 Dokumentation Linke Bildseite: proximal, kranial, medial, ulnar, tibial Beschreibung der sonografischen Struktur Knochen, Gelenk, Muskel, Sehne, periartikulär Befundbeschreibung Veränderung von Form, Kontur, Größe, Echogenität, dynamische Untersuchung mit Gleitverhalten, Verformbarkeit, Stabilität Tab. 18.2: Anatomische Strukturen und deren Sonomorphologie. Knochenoberfläche Sehr echoreich mit Schallschatten Knorpel Echofrei Synovialis Echoreich Bänder, Sehnen Echoreich bis echoarm, je nach Schallausbreitung Muskel Echoarm mit echoreicher Fiederung Periartikuläre Gewebe Unregelmäßig mit echoreichen und echoarmen Bezirken Allgemeine und spezielle Sonoanatomie – regionenübergreifend 405Kapitel 18 flüssigkeitsreichem Gewebe der Schall weniger gedämpft und die Trennschärfe verbessert. Die allgemeinen sonografischen Zeichen der Arthritis und die Kriterien der Arthrose sind in Tabelle 18.3 und Tabelle 18.4 zusammengefasst. Die Arthrosonografie dient der frühen Erfassung der Synovitis und lässt zwischen Artikulosynovitis, Bursitis, Tenosynovitis und Peritendinitis differenzieren sowie deren mögliche Kommunikation demonstrieren. Sie erlaubt es, ein aktiv entzündetes, jedoch schmerzarmes Gelenk mit Erguss und Bursitis, das lokal mit einer Kortisoninjektion effizient behandelt werden kann, von einem „ausgebrannten“, oft schmerzhaften Gelenk mit Deformierung und fehlendem Erguss abzugrenzen, das vorwiegend der Krankengymnastik bedarf. Kleine Gelenkergüsse werden oft nur durch Gelenkbewegungen erkannt. Ein Erguss kann sich echoreich oder echoarm darstellen, je nachdem, ob es sich um einen rein serösen Erguss (echofrei), D um einen infizierten Erguss (viel Binnenechos, teils D echoreich) oder um einen Hämarthros (kurze Zeit, posttraumatisch, D echoreich) handelt. Die Echogenität des Ergusses hängt von der Zusammensetzung (Zellzahl, Kristalle, Proteine) ab. Bei Unklarheit, ob es sich bei einer echoreichen Struktur um Flüssigkeit handelt, die erfolgreich punktiert werden kann, ist die Differenzierung zur ödematösen Synovialis mithilfe der Fluktuation bei Bewegung oder Druck auf das Gelenk meist gut möglich. Die Synovialis ist eine feine, echoreiche Struktur, welche der Gelenkkapsel anliegt. Bei einer Synovitis ist die Synovialmembran verbreitert, aufgelockert und meist verstärkt durchblutet. Mit dem Ultraschall allein kann allerdings der Erguss nicht differenziert werden – das heißt, ein septischer Erguss kann sonografisch nicht von einem anderen Erguss unterschieden werden. Wenn klinisch ein septischer Erguss nicht ausgeschlossen werden kann und der Ge lenk er guss keine sichere andere Ursache hat, muss dieser punktiert und untersucht werden. Die Muskulatur wird vor allem mit dem Sondenverlauf entlang der Muskulatur beurteilt. Die Muskelhaut (Epimysium), welche den Muskel umschließt, kann als weiße Begrenzungslinie der Muskulatur gesehen werden. Darin befinden sich die Muskelfaszikel, welche vom Perimysium umgeben sind und sich als echoreiche streifige Struktur darstellen. Die Muskelfibrillen sind die kleinste erkennbare echoarme Struktur. Bei einer Muskelprellung ist das Perimysium durchbrochen und der ganze Muskel wirkt nicht mehr streifig, sondern ist ödematös und hat eine unruhige, echoreiche Struktur. Bei einem Muskelriss sind die Muskelfaszikel mit oder ohne Epimysium gerissen, es erscheint an dieser Stelle häufig ein Hämatom. Ein frisches Hämatom kann echofrei, echoarm oder echoreich erscheinen. Große Muskelrisse oder Hämatome werden in der Regel problemlos erkannt. Feine Muskelfaserrisse erkennt man anhand der veränderten Muskelarchitektur, welche sich in der Regel schummrig hyperechogen darstellt. Sehnen stellen sich in der Sonografie als faserige, echoreiche Struktur dar mit umgebendem Weichteilgewebe entweder als Sehnenscheide oder als Paratenon. Wegen des sonografischen Phänomens der Anisotropie ist es wichtig, dass die Schallwellen senkrecht auf die Sehnenstruktur auftreffen, sonst imponiert die Sehne echoarm und kann teilweise kaum als solche erkannt Tab. 18.3: Sonografische Zeichen der Arthritis. Intensivierte Knochenoberflächenreflexion infolge verbesserter Schallleitung Echoarme Knorpel- oder Sehnenumsäumung infolge Synovialitis oder Exsudat Kapseldistension infolge Volumenvermehrung durch Proliferation und Exsudat, Verlagerbarkeit des Exsudats durch Kompression und Bewegung Periartikuläre, echofreie bis echoreiche Raumforderung durch synoviale Zysten und Bursitiden Konturunterbrechung der Kortikalisreflexion durch Usur mit Basisreflex Hypotrophie der Muskulatur mit Echogenitätsvermehrung (fibroadipöse Septen) Tab. 18.4: Sonografische Kriterien der Arthrose. Stufen- und Kantenbildung an den Gelenkoberflächen Winkelbildung durch ossäre Apposition Treppen- oder Zinnenaspekt Abflachung oder Entrundung der Gelenkoberfläche Fehlender hyaliner Knorpel bis zur „Knochenglatze“ Verschmälerung des Gelenkspalts Echoarme, meist umschriebene Gelenkoberflächenumsäumung bei aktivierter Arthrose, evtl. mit begleitenden Bursitiden und Synovialzysten 18 Sonografie am Bewegungsapparat406 werden. Die Krankheiten können umfassend als Tendinopathie bezeichnet werden. Bei einer Tendinitis handelt es sich um die Entzündung einer partiell gerissenen Sehne. Eine Tendinose ist eine degenerative Sehnenver- änderung. Bei der Paratenonitis bzw. Tendovaginitis sind die umgebenden Strukturen entzündlich verändert. Bei einer Tendinitis ist die Sehne spindelförmig aufgetrieben und weist Lipidvakuolen sowie senkrecht einsprossende Gefäße auf. Bei einer Tendovaginitis sehen wir einen echoarmen, manchmal echofreien Halo rund um die Sehne. Das umliegende Gewebe zeigt eine verstärkte Durchblutung. Therapeutisch kann (insbesondere bei chronischen Tendovaginitiden) die Sehnenscheide punktiert und mit Kortison infiltriert werden. Eine intratrendinöse Kortisonapplikation ist streng zu vermeiden, somit ist eine ultraschallgesteuerte Infiltration notwendig. Sehnenrupturen sind häufig, teils traumatisch, teils atraumatisch bei Überlastung oder bei bestimmten Krankheiten bzw. Medikamenteneinnahme. Mit dem Ultraschall kann eine vollständige Ruptur von einer partiellen unterschieden sowie die exakte Lokalisation bestimmt werden. Die aktive und passive Bewegung gibt weitere Aufschlüsse über die Größe der Ruptur sowie den Abstand der Sehnenenden. Dies sind notwendige Angaben für den Chirurgen zur Indikationsstellung einer allfällig notwendigen Operation. Punktionen Punktionen am Bewegungsapparat sollten in der Regel unter Ultraschallkontrolle, realtime, durchgeführt werden. Dies hat den Vorteil der Treffsicherheit und der Schmerzreduktion (kein Stochern in einem Gelenk, bis der Erguss punktiert werden kann). Die Längstechnik (Nadelführung entlang der Sonde) hat den Vorteil, dass die Nadel auf der ganzen Länge gesehen wird und entsprechend Gefäße, Nerven und Sehnen geschont werden können. Mittels farbkodierter Sonografie können die Gefäße gut visualisiert werden. Für ein korrektes steriles Arbeiten muss die Sonde in eine sterile Schutzhülle (alternativ sterilen Handschuh) gepackt werden und die Haut wie üblich desinfiziert werden. Ein Gelenkerguss muss, sofern er keine klare Ursache hat, punktiert und labortechnisch untersucht werden. Eine septische Arthritis muss am gleichen Tag dem Chirurgen/Orthopäden vorgestellt werden. Ultraschallphänomene Phänomen der Reflexumkehr bzw. Anisotropie Während die senkrecht beschallte Sehne echoreich und kräftig reflektierend erscheint, bildet sich eine schräg oder tangential getroffene Sehne echoarm ab (s. Abb. 18.1). Eine im Längsverlauf gebogene Sehne stellt sich zentral echoreich und peripher echoarm dar. Das Phänomen des „wandernden Reflexes“ besagt, dass – bei senkrecht über die Sehne geführtem Schallkopf – der kräftige echoreiche Reflex mitwandert. Von einer Sehnenveränderung kann dies durch Bewegung/Kippung des Schallkopfes über der Sehne visualisiert werden. Phänomen der Pseudousur Treffen Ultraschallwellen tangential auf eine stark gekrümmte Knochenoberfläche auf, so wird die Oberflächenreflexion scheinbar unterbrochen, allerdings ohne Usurbasisreflex. Kippt man den Schallkopf so weit, dass der Schall senkrecht auf die Knochenoberfläche einfällt, ist die Knochenoberfläche wieder intakt. Abb. 18.1: Suprapatellarer Längsschnitt über der Quadrizepssehne. Das Phänomen der Anisotropie zeigt sich über der Quadrizepssehne (Q) mit nur bei senkrechter Beschallung echoreichem Sehnenareal. Kniegelenkerguss (E) bei rheumatoider Arthritis. F = Femur, P = Patella. Standardschnittebenen 407Kapitel 18 Obere Extremität: Schulter Abb. 18.3: Schulter, lateraler Querschnitt. hk = Humeruskopf, m del = M. deltoideus, rm = Rotatorenmanschette. 2 Abb. 18.2: Schulter, lateraler Längsschnitt. akr = Akromion, hk = Humeruskopf, RM = Rotatorenmanschette. 1 Abb. 18.5: Schulter, ventraler Querschnitt. bs = Bizepssehne, hk = Humeruskopf, m del = M. deltoideus. 4 Abb. 18.4: Schulter, ventraler Längsschnitt. bs = Bizepssehne, hk = Humeruskopf, m del = M. deltoideus. 3 Abb. 18.7: Schulter, axillärer Längsschnitt. coll h = Collum humeri, hk = Humeruskopf, m lat d = M. latissimus dorsi, r inf = Recessus inferior. 6 Abb. 18.6: Schulter, dorsaler Querschnitt. hk = Humeruskopf, L = Labrum, m del = M. deltoideus, m inf = M. infraspinatus, sc = Skapula. 5 18 Sonografie am Bewegungsapparat408 Abb. 18.8a–c: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–6. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. a b c Standardschnittebenen 409Kapitel 18 Obere Extremität: Ellenbogen, Handgelenke und Finger Abb. 18.10: Hand, volarer medianer Längsschnitt. mp2 = Metaphalangeale II, nm = N. medianus, r = Radius, S = Sehne, sc = Skaphoideum. tr = Trapezoideum. 8 Abb. 18.9: Hand, dorsaler radiokarpaler Längsschnitt. mp2 = Metaphalangeale II, r = radius, S = Sehne, sc = Skaphoideum, tr = Trapezoideum. 7 Abb. 18.12: Hand, metakarpophalangealer Längsschnitt. fls = Flexorensehne. 10 Abb. 18.11: Hand, volarer Querschnitt. a.uln = A. ulnaris, cap = Kapitatum, ham = Hamatum, nm = N. medianus, r = radius, u = Ulna. 9 Abb. 18.14: Ellenbogen, ventraler Querschnitt. a = Arterie, kn = Knorpel, mm = Musculi, tro = Trochlea. 12 Abb. 18.13: Ellenbogen, dorsaler Längsschnitt. fo ol = Fossa olecrani, h = Humerus, m tr br = M. triceps bracchii, olec = Olekranon, tr = Trochlea. 11 18 Sonografie am Bewegungsapparat410 Abb. 18.16: Ellenbogen, ventraler radialer Längsschnitt. c hu = Caput humeri, c ra = Caput radii, fo ra = Fossa radialis, m br ra = M. brachioradialis. 14 Abb. 18.15: Ellenbogen, ventraler ulnarer Längsschnitt. fo coro = Fossa coronoidea, m br = M. brachialis, pr coro = Proc. coronoideus, tro = Trochlea. 13 Abb. 18.17a, b: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 7–14. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. a b Obere Extremität 411Kapitel 18 Obere Extremität Schulter Untersuchungstechnik/Standardschnitte Die Schultersonografie erfolgt i.d.R. am sitzenden Patienten mit 0°-Stellung im Schultergelenk und 90°-Stellung im Ellenbogengelenk, wobei bei der dynamischen Untersuchung mit Bewegung des Humeruskopfes in allen Freiheitsgraden der Unterarm des Patienten vom Sonografeur geführt wird. Dorsal horizontal – Humeruskopf, Labrum glenoi-D dale, Skapula, Infraspinatussehne längs, Teresminor-Sehne längs, M. deltoideus pars dorsalis Dorsal vertikal – Humeruskopf, -schaft, Infraspina-D tussehne quer, Teres-minor-Sehne quer, M. deltoideus pars dorsalis Ventral horizontal – Proc. coracoideus, Humerus-D kopf, Tuberculum minus, Sulcus intertubercularis, Tuberculum majus, Subskapularissehne längs, lange Bizepssehne quer, Lig. transversum, M. deltoideus pars ventralis Ventral vertikal – Humeruskopf und -schaft, Proc. co-D racoideus, Lig. coracoacromiale, kurze Bizepssehne längs, Subskapularissehne quer, lange Bizepssehne längs, M. deltoideus pars ventralis Frontal medial – Klavikula lateral, AC-Gelenk, Akro-D mion Frontal lateral – Akromion, Humeruskopf, Collum D anatomicum humeri, Tuberculum majus, Supraspinatussehne, M. deltoideus pars lateralis Horizontal lateral – Humeruskopf, Tuberculum D majus, Supraspinatussehne quer, M. deltoideus pars lateralis Die Schulter, als klinisch nicht einfach zu beurteilendes Gelenk, wurde als erstes Gelenk sonografisch ausführlich analysiert. Dabei werden bei Rheumapatienten in 90% der Fälle pathologische Befunde erfasst, während dies klinisch in Kombination mit Nativröntgen nur in 50% der Fälle gelingt. Knöcherne Anteile, Muskeln und Sehnen dienen als Leitstrukturen. Ergüsse kommen durch aktives Andrücken des Armes an den Oberkörper – und somit „Auspressen“ der Rezessus – früher und deutlicher als echofreie Formation besonders im dorsalen Horizontalschnitt zur Darstellung (s. Abb. 18.18). Alternativ kann bei hängendem Oberarm der 90° angewinkelte Unterarm nach außen rotiert werden. Dadurch wird auch der Erguss ausge drückt und erscheint dorsal zwischen dem Humeruskopf und dem Glenoid. Ventral ist der Erguss im Horizontalschnitt zwischen dem Korakoid und dem Humeruskopf sichtbar sowie als „ausgelaufener“ Erguss im Sulcus bicipitalis. Die Schulter wird in ein dorsales, ein ventrales und ein laterales sonoanatomisches Kompartiment unterteilt, das jeweils mit horizontaler und vertikaler Schnittführung standardmäßig, und anschließend gleitend, dynamisch untersucht wird. Für die Rheumatologen sind ergänzende axilläre Schnitte wichtig, die insbesondere arthritische Veränderungen frühzeitig in der Fossa axillaris mit Umschlagsfalte erfassen lassen (s. Abb. 18.19), ebenso die Schnitte über dem Akromioklavikular- und dem Sternoklavikulargelenk, die häufiger bei entzündlichen Gelenkerkrankungen mitbetroffen sind. Bei schwer kranken Patienten (z.B. bei septischer Omarthritis) sind der ventrale und der laterale Schnitt beim liegenden Patienten oft die einzigen Zugangsweg zur Schulter. Abb. 18.18: Dorsaler Transversalschnitt der Schulter mit dorsalem Schultererguss (E) bei rheumatoider Arthritis. HK = Humeruskopf, MD = M. deltoideus, MI = M. infraspinatus, Sc = Skapula [SKP 7]. 18 Sonografie am Bewegungsapparat412 Punktion Eine allfällig notwendige Gelenkpunktion erfolgt von dorsal-lateral oder von ventral-lateral. Die Punktion von dorsal hat den Nachteil, dass eine längere Kanüle genommen werden muss. Der Vorteil ist andererseits, dass wenig essenzielle Strukturen verletzt werden können. Der ventrale Zugang ist kürzer, aber es besteht die Gefahr der Verletzung der anterioren A. circumflexa humeri oder ihrer Äste. Omarthritis Sichere Kriterien der Omarthritis bei rheumatoider Arthritis sind nach Sattler: axilläre Synovialitis mit Kapselhumerusdistension > 4 mm bzw. paraossäre Aufweitung im Rezessus > 3 mm, die die Humeruskopfkapseldistension überschreitet bzw. nicht der konkaven Kontur des Collum humeri folgt (s. Abb. 18.19), weiterhin beidseitige erosive Destruktion – insbesondere wenn die Usur sich auf > 5 × 5 mm ausdehnt (s. Abb. 18.20) –, die häufig zuerst dorsal nachweisbar ist. Die Arthritis kann unspezifisch von einer Bursitis subacromialis, einer Bursitis subdeltoidea, einer Bursitis coracobrachialis mit echoarmer Verbreiterung der entsprechenden Zwischenräume > 2–3 mm, einer Tendovaginitis der Bizepssehne (s. Abb. 18.21) mit echoarmem Hof (Halophänomen) um die üblicherweise 3–5 mm breite Bizepssehne sowie von Rotatorenmanschettenrupturen begleitet werden. Bei der Tendovaginitis der Bizepssehne befindet sich im Querschnitt die echoreiche Sehne in der Mitte der echoarmen Sehnenscheide. Der Nachweis von Adhäsionen bei der dynamischen Untersuchung deutet auf eine ältere Entzündung hin. Sonografische Zeichen der Omarthritis (s. Tab. 18.3) finden sich auch bei Psoriasisarthritis, bei Spondylarthropathien einschließlich ankylosierender Spondyloarthritis, bei exsudativen Formen der reaktiven Arthritis, bei septischen Arthritiden und bei Kristallarthropathien. Bei entzündlichen Erkrankungen sind MRT und Arthrosonografie gleichwertig. Die Hypervaskularisation der Synovia spricht für eine aktive entzündliche Gelenkerkrankung. Um zwischen den ödematösen Synoviazotten Flüssigkeit für die labortechnische Untersuchung punktieren zu können, ist die ultraschallgesteuerte Punktion im Realtimeverfahren sehr zu empfehlen. In der Differenzialdiagnostik zur seronegativen rheumatoiden Arthritis, die oft mit einer Schultersynovitis beginnt, steht hauptsächlich die Schulterbeteiligung bei Polymyalgia rheumatica im Mittelpunkt. Bei Letzterer Abb. 18.20: Ventraler Transversalschnitt der Schulter. Über 5 mm große Usur (U) mit echoarmer Unterbrechung der echogenen Kortikalisreflexion und echogenem Usurbasisreflex bei chronischer Polyarthritis. HK = Humeruskopf, RM = Rotatorenmanschette [SKP 4]. Abb. 18.21: Ventraler Längsschnitt der Schulter mit hypervaskularisierter Tendovaginitis (TV) der Bizepssehne (BS) und echoarmem Erguss in der Bursa coracoacromialis (BC) bei rheumatoider Arthritis. H = Humerus, Md = M. deltoideus, SC = Subkutis [SKP 3]. Abb. 18.19: Longitudinaler Axillarschnitt der Schulter mit echoarmer Kapseldistension infolge Synovialitis (Sy) bei rheumatoider Arthritis. Die Aufweitung des axillaren Rezessus zeigt sich als echoarme Humeruskopfumsäumung. HK = Humeruskopf [SKP 6]. Obere Extremität 413Kapitel 18 findet sich zwar in ca. 60% eine Omarthritis, häufiger jedoch die Tenosynovitis der Bizepssehnen (s. Abb. 18.22). Ob es sich um eine Tendovaginitis der Bizepssehne oder um einen Schultergelenkerguss handelt, der in den Sulcus bicipitalis ausläuft, kann wie folgt differenziert werden: Wie in Abbildung 18.22 gezeigt, befindet sich bei einer Tenosynovitis die Sehne in der Mitte und wird von einem echoarmen Halo der Sehnenscheide umgeben. Lokal ist der Patient sehr druckdolent. Bei einem in den Sulkus ausgelaufenen Schultergelenkerguss befindet sich im Sagittalschnitt die Sehne am Rand des echoarmen bis echofreien Sulkus (s. Abb. 18.23). Bursitis subacromialis Die Bursitis subacromialis kann anamnestisch-klinisch zwar vermutet werden, mit dem Ultraschall kann die flüssigkeitsgefüllte Bursa, wie sie unter dem Akromion hervorkommt und auf der Sehnenplatte des Supra- und Infraspinatus aufliegt, jedoch gut identifiziert werden. Eine akute Bursitis mit entsprechend massiven Schmerzen tritt auf bei Überlastung oder häufig bei Aufbrechen von Kalkdepots in der Supraspinatussehne. Die Bursa kann ultraschallgesteuert von lateral im Längsverfahren punktiert (diagnostische Zwecke) oder infiltriert werden. Blinde Infiltrationen führen in einem Drittel der Fälle zur korrekten Platzierung des Medikamentes, zu einem weiteren Drittel liegt das Medikament jedoch intra tendinös resp. intramuskulär/subkutan (s. Abb. 18.24). Rotatorenmanschettenruptur Als relativ sichere Kriterien der Rotatorenmanschettenruptur gelten die „Humeruskopfglatze“ (fehlende Darstellbarkeit D der Rotatorenmanschette), der Diskontinuitätsnachweis der Rotatorenman-D schette (unterbrochene Reifenstruktur, Stufenbild) oder ihre pathologische Ausdünnung < 3–4 mm (Sehne D mit Knorpel des Humeruskopfes) und die Konkavität bzw. das Abflachen der Rotatorenmanschette (s. Abb. 18.25) und ein gestörter Gleitprozess (Aufwulstung). Die häufigste Lokalisation der kompletten Ruptur liegt 1  cm lateral der Bizepssehne und wird am besten in Schürzengriffposition erfasst. Bei zu großen Schmerzen kann alternativ der Arm hängen gelassen und innenro- Abb. 18.22: Ventraler Horizontalschnitt der Schulter mit Bizepssehnentenovaginitis (TV) bei Polymyalgia rheumatica. Echoarme Umsäumung der Bizepssehne, sog. Halo. BS = Bizepssehne, HK = Humeruskopf, Md = M. deltoideus [SKP 4]. Abb. 18.23: Transversalschnitt über dem Sulcus bicipitalis. Der Schultergelenkerguss läuft in den Sulkus aus. Die Sehne befindet sich am Rand des echoleeren Ergusses. Abb. 18.24: Akute Bursitis subacromialis, stark aufgetriebene Bursa. Nadel in Bursa mit Reverberationsartefakt. 18 Sonografie am Bewegungsapparat414 tiert werden. Dadurch kommt auch ein großer Teil der Rotatorenmanschette unter dem Akromion hervor. Sowohl die Sonografie wie auch das MRT unterschätzen die Größe der partiellen Ruptur. Die beiden Untersuchungen sind jedoch in der Sensitivität ungefähr identisch (> 92%) – bei besserer Spezifität des MRT. Asymptomatische Rotatorenmanschettenrupturen treten mit zunehmendem Alter öfter auf, und zwar in ca. 50–60% bei 70- bis 80-Jährigen, deswegen sollte bei jeder Schultergelenksonografie auch die Gegenseite mit untersucht werden. Rotatorenmanschetten-Inhomogenitäten weisen auf degenerative Veränderungen bzw. stattgefundene Partialrupturen hin. Ellenbogen Untersuchungstechnik Das Ellenbogengelenk wird mindestens in 5 Standardschnittebenen ventral bei gestrecktem Ellenbogen in Supination dargestellt: Transversalschnitt (distaler Humerus als geschweifte D Klammer), ein radiohumeraler Longitudinalschnitt (Radius-D köpfchen, Capitulum humeri und Fossa radialis mit M. brachioradialis), ein ulnohumeraler Longitudinalschnitt (Proc. coro-D noideus ulnae, Trochlea humeri, Fossa coronoidea mit M. brachialis), dorsal bei gebeugtem Ellenbogen und dynamisch: ein Transversalschnitt über der Fossa olecrani (Epi-D condylus humeri ulnaris, Fossa olecrani, Epicondylus humeri radialis mit Triceps brachii), ein Longitudinalschnitt (distaler Humerus, Trochlea D humeri und Fossa olecrani mit M. triceps). Weitere Schnitte erfolgen je nach Fragestellung. Kubitalarthritis Bei der Kubitalarthritis wird die normale echoarme Knorpelbreite von < 2–3 mm durch die breitere echoarme Umsäumung infolge Synovialisproliferation, meist verbunden mit einer echofreien Formation infolge Exsudation und mit einer deutlichen Kapselabhebung, überschritten. Die Ergüsse sammeln sich besonders in den paraossären Gelenktaschen, also in der Fossa radialis (s. Abb. 18.26) und der Fossa coronoidea sowie in der Fossa olecrani (s. Abb. 18.27). Sie verformen und verlagern sich während der dynamischen Untersuchung. Die floride, oft echoarme Synovialitis grenzt sich vom Erguss durch den Nachweis der Gefäße in der Farbdopplersonografie oder mit dem Power-Mode ab (s. Abb. 18.28). Am einfachsten zu sehen ist der Erguss dorsal in der Fossa olecrani bei gebeugtem Ellenbogen. Die Flüssigkeit drückt den Fettkörper, der sich normalerweise in der Fossa olecrani befindet, nach außen. Im Trauma bei einem unauffälligen Röntgenbild kann ein Erguss ein indirektes Zeichen einer okkulten Fraktur sein. Eine Punktion erfolgt am besten von dorsal-lateral her, sonografiegesteuert, unter der Trizepssehne hindurch. Distal des Radiusköpfchens, unterhalb der Einschnürung durch das Lig. anulare, können sich analog zu den Poplitealzysten am Kniegelenk Kubitalzysten ausbilden, die häufig persistieren. Auf Pannusgewebe, das sich weniger kompressibel und echoreicher zeigen Abb. 18.25: Frontalschnitt der Schulter bei partieller Rotatorenmanschettenruptur (RM) mit konkaver vorderer Begrenzung der Rotatorenmanschette bzw. des Bursablattverlaufs und Ausdünnung der Rotatorenmanschette auf < 4 mm. AC = Akromion, HK = Humeruskopf, MD = M. deltoideus [SKP 1]. Abb. 18.26: Ventraler Längsschnitt über dem Humeroradialgelenk, > 2–3 mm breite echoarme Umsäumung der Fossa radialis (Fr), des Capitulum humeri (Ch) und des Caput radii (Cr) mit Kapseldistension an den Umschlagsfalten infolge Synovialitis (Sy) bei rheumatoider Arthritis [SKP 14]. Obere Extremität 415Kapitel 18 kann, weisen Erosionen mit scharfer Kortikalisunterbrechung und Basisreflex hin. Entzündlich aktiver Pannus hat im Gegensatz zum fibrösen Pannus in der Farbdopplersonografie verstärkte Vaskularisation. Kubitalarthritiden entstehen meist bei rheumatoider Arthritis, Kristallarthropathien oder Spondylarthropathien. Bursa olecrani Die Bursitis olecrani bildet sich überwiegend echoarm und volumenvermehrt dorsal des Olekranons ab. Häufig finden sich echoreichere Formationen infolge Fibrin oder Detritus in der aufgetriebenen Bursa, und bei Kristallarthropathie kräftige Reflexionen mit Schallschatten. Bei eitriger Bursitis ist die Bursa oft unscharf begrenzt mit fluktuierendem, inhomogenem, echoreichem Inhalt gefüllt. Häufig handelt es sich jedoch um eine Reizbursitis bei Überbelastung. Bei geringstem Verdacht auf eine septische Bursitis (z.B. bei kleinen Hautwunden) muss punktiert und labortechnisch untersucht werden. Die Punktion sollte ultraschallgesteuert erfolgen, da häufig eine starke Synoviaproliferation vorliegt und die Flüssigkeit somit nicht immer einfach zu punktieren ist. Weitere Weichteilveränderungen, die sich meist dorsal am Ellenbogen an der proximalen Ulnarkante präsentieren, sind der Rheumaknoten (s. Abb. 18.29), der sich sonografisch echoarm, meist homogen und scharf begrenzt manifestiert, und der Gichtknoten (s. Abb. 18.30), der intensive, teils schallauslöschende Reflexionen aufweist. Tennisellenbogen Eine der bekanntesten Enthesiopathien ist der Tennis ellen bogen. Es handelt sich um eine Sehnenansatztendinopathie, welche durch Überlastung oder gleichförmige Bewegungen auftritt. Klinisch ist die Diagnose häufig einfach zu stellen mit lokaler Druckdolenz am Epicondylus lateralis humeri, Schmerzen bei Dehnung der Extensoren des Handgelenks (M. extensor carpi ulnaris, M.  extensor digitorum) sowie Schmerzen bei Anspannung dieser Muskeln gegen Widerstand. Im Ultraschall sieht man eine echoarme aufgelockerte Sehne, eine ödema töse Umgebungsreaktion sowie eine verstärkte Durchblutung bei senkrecht einsprossenden Gefäßen (s. Abb. 18.31; Vergleich gesunde Seite: Abb. 18.32). Abb. 18.27: Dorsaler Längsschnitt über der Fossa olecrani (Fo), die infolge Synovialitis/Erguss (Sy/E) echoarm gefüllt ist, mit Kapselabhebung. H = Humerusschaft. Mtb = M. triceps brachii [SKP 11]. Abb. 18.28: Dorsaler Längsschnitt am Ellenbogen über der Fossa olecrani, die teils von nicht perfundiertem echofreiem Erguss und teils von vaskularisierter florider Synovialis ausgefüllt wird. Diese distendieren die Kapsel bei rheumatoider Arthritis. E = Erguss, h = Humerus, Ole = Olekranon, Sy = Synovitis, tr = Trochlea humeri [SKP 11]. Abb. 18.29: Unterarm transversal. Rheumaknoten (RK) als echoarme, subkutan gelegene, ca. 1 cm große Formation. MMext = Mm. extensores antebrachii, U = Ulna. 18 Sonografie am Bewegungsapparat416 Handgelenke und Finger Untersuchungstechnik Für die sonografische Untersuchung der Handgelenke und der Finger, die mit geringem Auflagendruck erfolgen sollte, werden höherfrequente Schallsonden, meist > 10 MHz, bevorzugt, die verschiedene anatomische Strukturen wie Sehnen, Nerven und Gefäße sowie Muskeln und Synovialis noch besser identifizieren lassen und besonders das Sehnengleiten in der dynamischen Untersuchung erleichtern. Ein Distanzhalter (1 cm dicke Silikonplatte von ca. 10 × 10 cm Größe) bringt die Sonde in eine Distanz zu den zu untersuchenden Strukturen, sodass die Fokussierung technisch besser gelingt. Alternativ kann mit einer hochauflösenden kleinen Sonde mit 18 MHz eine Untersuchung mit höchster Qualität durchgeführt werden. Die flach liegende Hand wird volar und dorsal in mindestens 4 Standardebenen inspiziert. Es erfolgen entsprechende Längs- und Querschnitte über der Handwurzel, die allerdings bei entzündlichen Gelenkerkrankungen und der dabei möglichen Kompartimentierung nicht ausreichen. Spezielle Fragestellungen, wie z.B. Karpaltunnelsyndrom oder Metakarpophalangealarthritis, erfordern entsprechende Hilfsschnittebenen. An den Fingergelenken werden zusätzlich von dorsal in 70-Grad-Beugung eher kleine, frühe Knorpel-Knochen-Läsionen erfasst. Karpalarthritis und Tenosynovitis Bei entzündlichen Gelenkerkrankungen ist die wichtigste Indikation zur Handsonografie die Diskriminierung zwischen Tenosynovitis und reiner Karpalarthritis. Bei der Karpalarthritis besteht ein Knochengelenkkapselabstand von > 2,4–4 mm (s. Abb. 18.33) bzw. eine Seitendifferenz von > 1–2 mm. Die echoarme Umsäumung der Karpalknochen mit Ausfüllung des Gelenkspalts durch entzündliches Substrat verstärkt die Reflexion an den Handwurzelknochen, während bei Tenosynovitis die reflexreiche Sehne echoarm umsäumt wird oder selbst echoärmer spindelförmig aufgetrieben ist (s. Abb. 18.34). Infiltrativ-entzündliche Prozesse unterbrechen die Sehnenoberfläche und behindern das freie Gleiten der Sehne. Bei Funktionsausfall kann in der dynamischen Untersuchung zwischen Ruptur und Adhäsion unterschieden werden, allerdings ist eine drohende Ruptur nicht abzuschätzen. Die aktive Entzündung zeigt die Hyperperfusion in der Farbdopplersonografie oder im Power-Mode. Bei floriden pannösen Destruktionen erscheint auch der arrodierte Knochen oder Sehnenabschnitt hypervaskularisiert. Das Farbsignal ist bei Pannus deutlich stärker als Abb. 18.30: Ellenbogen mit Gichtarthritis. Der flockige Erguss drückt den Fettkörper (Fk) von der Fossa olecrani nach außen. Massiv hypervaskularisierte Synovia (Sy) und Gelenkkapsel (GK). Hu = Humerus, Ole = Olekranon. Abb. 18.31: Tennisellenbogen, Ansatztendinose der Handgelenkextensoren am Epicondylus humeri lateralis. Deutlich ödematös aufgequollene Sehne mit senkrecht einsprießenden Gefäßen. Abb. 18.32: Gleicher Patient wie in Abbildung 18.31, gesunde Seite mit schlanken Extensorensehnen ohne Nachweis einer Durchblutung im Powerdoppler. Obere Extremität 417Kapitel 18 bei einer Synovialisproliferation infolge Arthrose. Diese Hyperperfusion ist jedoch nur sichtbar bei ganz geringem Auflagedruck der Sonde. Bei einer Mitbeteiligung der Sehne finden sich senkrecht einsprossende Gefäße in die Sehne. Karpaltunnelsyndrom Neben dem Caput-ulnae-Syndrom mit Bandinstabilität sowie ausgeprägter echoarmer Umsäumung von Knochen und evtl. Sehnen präsentiert sich bei rheumatoider Arthritis häufig ein Karpaltunnelsyndrom infolge Kompression des N. medianus durch Tendovaginitis und Syno via li tis. Sonografisch erkennt man die echoarme Umsäumung der betroffenen Flexorensehnen mit Vorwölbung des Retinaculum flexorum, konfluierenden echoarmen Exsudationen der kommunizierenden Sehnenscheiden sowie bei längerem Verlauf eine Reduktion des Muskelquerschnitts der Musculi lumbricales 1 und 2 im Vergleich zu 3 und 4 und eine Thenarmuskelatrophie im Seitenvergleich. Der üblicherweise 5–6 mm dicke N. medianus kann im Querschnitt unter Fingerbewegung und im Längsschnitt identifiziert werden. Im Vergleich zu neurologischen Untersuchungen ist eine Querschnittsfläche > 12 mm2 hochgradig suspekt auf ein Karpaltunnelsyndrom, während bei Gesunden die Querschnittsfläche meist < 10 mm2 bleibt (s. Abb. 18.35). Die Querschnittsfläche wird auf Höhe des Os pisiforme gemessen. Alternativ kann die Ratio (Quotient zweier Nervenquerschnitte, am Ort des Eintritts in den Karpaltunnel auf Höhe des Os pisiforme und 2 cm proximal der Rascetta) genommen werden. Ein Wert > 1,12 weist auf ein Karpaltunnelsyndrom hin. Bei klinischem Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom erfolgt zuerst eine Ultraschalluntersuchung. Bei Vorliegen eines Ganglions oder einer Tendovaginitis werden vorerst diese Krankheiten behandelt. Falls keine spezifische Ursache für ein Karpaltunnelsyndrom gefunden wird und der Nerv aufgetrieben wird, kann eine nächtliche Schienenbehandlung mit oder ohne vorherige Kortisoninjektion erfolgen. Ohne Therapieerfolg wird in der Regel eine neurologische Untersuchung zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit erfolgen und gegebenenfalls eine Operation. Abb. 18.33: Dorsaler Längsschnitt über dem Radiokarpalgelenk mit echoarmer Umsäumung der Karpalia infolge aktiver Synovialitis (SYN) mit Hypervaskularisation. KN = Knorpel, On = Os naviculare, Os scaphoideum, Rd = distaler Radius, S = Sehne [SKP 7]. Abb. 18.34: Dorsaler Querschnitt über dem Ulnokarpalgelenk mit echoarmer Tendovaginitis (FS-TS) und echoarmer Karpalsynovialitis (SYN) mit Hypervaskularisation. U = ulnar. Abb. 18.35: Volarer Querschnitt über dem Handgelenk mit vermehrter echoarmer Umsäumung der Sehnen (Tenosynovitis) und vergrößerter N.-medianus-Querschnittsfläche auf 0,15 cm 2 infolge Karpaltunnelsyndroms, das nach Applikation von 10 mg Triamcinolon in das Handgelenk rasch verschwand. C = Karpalia, nm = N. medianus, S = Sehne des Fingerbeugers [SKP 9]. 18 Sonografie am Bewegungsapparat418 Handgelenkganglion Das Handgelenkganglion oder allgemein das Ganglion an der Hand führt häufig zu Beschwerden. Es handelt sich um eine flüssigkeitsgefüllte Zyste, die einen Zusammenhang mit einem Gelenk oder einer Sehnenscheide hat. Als Ursache kommen meist degenerative Prozesse oder eine Überlastung infrage. Wegen eines Ventilmechanismus kann das Ganglion größenvariabel sein und somit sind die Beschwerden sehr unterschiedlich. Im Ultraschall zeigt sich eine echofreie Raumforderung mit dorsaler Schallverstärkung ohne Durchblutung im Power-Mode. Teilweise kann ein Ganglion septiert sein. Die allermeisten Ganglien (95%) entsprechen dieser Darstellung, nur wenige (5%) zeigen sich sonografisch anders, z.B. mit echoreichem Inhalt bei Einblutung (s. Abb. 18.36). Die Beziehung zu einem Gelenk oder einer Sehnenscheide kann sonografisch dargestellt werden. Das Sehnenscheidenganglion bewegt sich häufig mit der Sehne, während bei einem Gelenkganglion der Stiel zum Gelenk gesehen wird. Häufig ist das Handgelenkganglion, welches zwischen dem Os lunatum und dem Os scaphoideum oder dem Os lunatum und dem Radius heraustritt (s. Abb. 18.37). Ein weiteres häufiges Ganglion ist dasjenige beim Ringband über dem Metakarpophalangealgelenk. Dieses kann therapeutisch ultraschallgezielt mit einer Nadel zerstochen werden. Von einem okkulten Ganglion sprechen wir, wenn es klinisch nicht sicher palpabel und als solches zu diagnostizieren ist. Mit dem Ultraschall können die Beschwerden dem Ganglion zugeordnet und einer entsprechenden Therapie zugeführt werden (ultraschallgesteuertes Zerstören mit einer Nadel, Infiltration von Kortisonpräparaten oder chirurgisches Vorgehen). Mit einer Vorlaufstrecke können die sehr oberflächlich liegenden Strukturen an der Hand deutlich besser beurteilt werden. Neben den perfekten Silikonplatten (1 cm dick) kann auch ein mit Wasser gefüllter Handschuh zu Hilfe genommen werden. Abb. 18.37: Dorsales Handgelenkganglion, gestielt, zwischen dem Handgelenk und dem Os lunatum. Das Ganglion ist sehr echoarm, scharf begrenzt und hat eine dorsale Schallverstärkung. Abb. 18.36: Eingeblutetes Hohlhandganglion, echoreich. IV = 4. Flexorsehne im Querschnitt. Untere Extremität 419Kapitel 18 Untere Extremität Abb. 18.39: Hüfte, lateraler Längsschnitt. tr maj = Trochanter major. 2 Abb. 18.38: Hüfte, ventraler Längsschnitt. AC = Acetabulum, HK = Hüftkopf, m ilps = M. iliopsoas, r inf = Recessus inferior. 1 Abb. 18.41: Knie, längs infrapatellar. FC = Femurkondyle, hfk = Hoffa-Fettkörper, kn = Knorpel, P = Patella. PS = Patellarsehne, t = Tibia. 4 Abb. 18.40: Knie, längs suprapatellar. f = Femur, KR = Knochenreflex, P = Patella, QS = Quadrizepssehne, spr = Suprapatellarraum. 3 Abb. 18.43: Knie, längs medial. ba = Bandapparat, f = Femur, t = Tibia. 6 Abb. 18.42: Knie, längs dorsomedian. fc = Femurkondyle, kap = Kapsel, tib = Tibia. 5 18 Sonografie am Bewegungsapparat420 Abb. 18.45: Sprunggelenk, dorsaler Längsschnitt. as = Achillessehne, ca = Kalkaneus, KD = Karger-Dreieck, mfl = Mm. flexorum, t = Tibia. ta = Talus. 8 Abb. 18.44: Sprunggelenk, ventraler Längsschnitt. Kn = Knorpel, S = Sehne, t = Tibia, ta = Talus. 7 Abb. 18.46a, b: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–8. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. a b Untere Extremität 421Kapitel 18 Untere Extremität Hüfte Untersuchungstechnik Die Arthrosonografie der Hüfte erfolgt in Rückenlage mit leichter Innenrotation und diskreter Flexion, von ventral mit dem Longitudinalschnitt über der Gefäßachse beginnend, dann auf den Kaput-Kollum-Schnitt längs und quer übergehend, fortgeführt nach lateral längs über den Trochanter major zum optionalen dorsalen Kaput-Kollum-Schnitt in maximaler Flexion. Bei Extention und Außenrotation wird die Gelenkkapsel gestrafft und kleine Ergüsse verlagern sich nach dorsal. Ergüsse lassen sich durch Rotation umlagern und so von der reinen Synovialitis abgrenzen. Alternativ kann mit der Sonde quer zum Femur von distal nach proximal gefahren werden, bis medial der Schenkelhals weggeht. Dann Drehung der Sonde in Richtung des Schenkelhalses, bis dieser längs dargestellt ist. Es zeigen sich dann der Schenkelhals, der Femurkopf und das Azetabulum. Der Erguss läuft entlang des Schenkelhalses aus. Es empfiehlt sich wegen der Übersichtlichkeit die Untersuchung mit dem Abdomen-Konvexschallkopf (3–7 MHz) zu beginnen und erst zur Detailanalyse auf den Smallpart-Linearschallkopf (7–18 MHz) zu wechseln. Bei adipösen Patienten kann nur mit dem Abdomen-Konvexschallkopf untersucht werden. Zur Diagnostik und zur Entlastung bzw. Druckminderung sind Ergüsse hochsteril, gezielt sonografisch von lateral-distal zu punktieren. Hier empfiehlt es sich, den Abdomen-Konvexschallkopf zu nehmen, um wegen der Konvexität der Sonde und des steilen Einstichwinkels der Nadel eine möglichst gute Visualisierung der Nadel zu erreichen. Koxarthritis Rheumatologische Frühveränderungen führen an der Hüfte initial nur zu geringen Beschwerden und entziehen sich gerne komplett der Diagnostik, wenn nicht sonografiert wird. Infolge Synovialitis und Exsudation wird die Knochenreflexion betont, das Caput femoris breit echoarm umsäumt und der ventrale inferiore Rezessus mit konvexem Kapselverlauf und stumpfem distalen Kapselansatz aufgeweitet. Somit nimmt die Femurhals-Kapsel-Distanz auf > 8–10 mm zu. Die Kapsel ist am Wendepunkt der Kopf-Hals-Silhouette über mehr als 6– 8 mm abgehoben, wobei bereits 6 mm Distention als Hinweis auf einen Erguss bzw. eine Synovitis gewertet werden kann (s. Abb. 18.47). Eine Seitendifferenz der Kapselabhebung > 5 mm gilt als wahrscheinliches und > 7 mm als sicheres Zeichen eines Gelenkergusses. Die Ergüsse stellen sich bei transienter Synovitis oder frischer Exsudation der rheumatoiden Arthritis oder Spondarthritis ancylosans echoarm bis echofrei dar, bei Infekt oder Hämorrhagien sind sie echoreicher mit flocki gen Anteilen und bei septischer Arthritis inhomogen bis echoreicher. Allerdings ist zu beachten, dass bei der alleinigen Untersuchung mit dem Abdomen-Konvexschallkopf bei Adipositas wegen der fehlenden De tail auf lö sung sonografisch schwer zwischen Synovitis und Gelenkerguss unterschieden werden kann. Hüft ge lenk er güsse sind wie bei der MRT bereits ab 5 ml nachweisbar. Die Usuren entzündlich-rheumatischer Erkrankungen imponieren als Kortikalisunterbrechung mit Basisreflex in 2 Ebenen. Bei intraartikulärer Druckerhöhung infolge eines Ergusses kann sich eine Bursitis iliopectinea entwickeln (s. Abb. 18.48). Häufiger findet sich auch begleitend eine Bursitis trochanterica bei entzündlichen Erkrankungen, wie z.B. bei der Polymyalgia rheumatica. Abb. 18.47: Ventraler Kaput-Kollum- Schnitt der linken Hüfte mit maximalem Femurhals-Kapsel-Abstand von 11 mm infolge echogener Synovialitis (Sy) ventral des echoarmen bis echofreien Ergusses (E) mit 6 mm Tiefe im ventralen Rezessus (vR) bei rheumatoider Arthritis. Caf = Caput femoris, Cof = Collum femoris, Mi = M. iliopsoas [SKP 1]. 18 Sonografie am Bewegungsapparat422 Amyloidarthropathie versus Infektarthritis Die Amyloidarthropathie der Langzeitdialysepatienten bietet eine Kapselbandapparatverbreiterung und echogene subkapsuläre Proliferation mit scharf begrenzter Kapselabhebung und Mehrperfusion (s. Abb. 18.49). Dagegen finden sich bei eitriger Arthritis neben der Kapselabhebung oft auch eine unscharfe Begrenzung infolge Überschreitung vorgegebener Strukturen und ein inhomogenes Ödem der umgebenden Weichteile. Der früh nach Implantation einer Hüft-TEP auftretende Infekt kann nur durch gezielte Punktion und Analyse des Punktats sicher vom Hämatom abgegrenzt werden. Meist sind das Serom und das Hämatom glatt abgeschlossen, während Infektionen oder Abszesse eher unregelmäßig begrenzt sind. Bei späterer Infektkoxitis nach TEP ist die Pseudokapsel meist > 3,2 mm von der Femuroberfläche abgehoben (s. Abb. 18.50). Allerdings ist die sonografische Beurteilung eines prothetisch versorgten Hüftgelenks nicht einfach. Mittels Sondendruckveränderung bzw. lateraler Weichteilkompression kann eine Fluktuation der Weichteilveränderung erkannt werden, welche mit der Klinik zusammen eine Infekt ar thri tis vermuten lässt und zur sonografiegesteuerten Punktion führt. Beim geringsten Verdacht auf septische Arthritis muss punktiert werden. Koxarthrose Die Koxarthrose zeichnet sich durch Stufen und Kanten am Caput femoris und durch Treppen- oder Zinnenphänomen und evtl. abgeflachten Hüftkopf aus. Bei aktivierter Koxarthrose kommen eine leichte Synovitis und häufiger kleine Ergüsse hinzu. Die Femurkopfnekrose lässt initial nur unspezifisch begleitende Ergüsse erkennen und bietet erst im späteren Stadium nach Kortikaliseinbruch eine unregelmäßige Begrenzung des Hüftkopfs und eine partielle Abflachung. Die Bildgebung der Wahl stellt hier das MRT. Die sonografische Untersuchung des Hüftgelenks erfolgt aufgrund der besseren Übersichtlichkeit immer zuerst mit der Abdomen-Konvexsonde. Danach kann zur exakten Beurteilung auf die oberflächliche Linearsonde gewechselt werden. Abb. 18.48: Ventraler Kaput-Kollum- Schnitt der Hüfte bei aktivierter Sekundär arthrose bei ursprünglicher rheumatoider Arthritis mit echoarmer Synovialitis, Erguss (E) des Hüftgelenks und insbesondere vor der echoreichen Kapsel (K) liegender echofreier Bursitis iliopectinea (B IL), die den M. iliopsoas (Mil) nach ventral komprimiert. HK = Hüftkopf [SKP 1]. Abb. 18.49: Ventraler Kaput-Kollum- Schnitt der Hüfte bei β 2 -Mikroglobulinassoziierter Langzeitdialysearthropathie mit echogener subkapsulärer Proliferation (P) und mehrperfundierter abgehobener Kapsel (K). Fh = Femurhals, Mil = M. iliopsoas, Mr = M. rectus [SKP 1]. Abb. 18.50: Ventraler Kaput-Kollum- Schnitt der Hüfte bei Totalendoprothese (TEP) mit beginnender Infektarthritis. Echoarme Formation (blau bezeichnet) unterhalb der vorgewölbten Neokapsel (NK), die am Femuransatz (F) > 6 mm abgehoben ist [SKP 1]. Untere Extremität 423Kapitel 18 Knie Untersuchungstechnik Das Kniegelenk wird am liegenden Patienten in Rückenlage, zuerst ventral suprapatellar und infrapatellar sonografiert. Die Untersuchung wird medial und lateral fortgeführt, schließlich wird in Bauchlage die Kniekehle mit Längs- und Querschnitten in Bezug auf Synovialitis, Erguss, Usur und Poplitealzyste untersucht. Häufig lässt sich das Knie in leichter Flexionsstellung besser untersuchen als vollständig extendiert (Kissen unter das Knie). Gonarthritis Infolge von Synovialitis und Exsudation sind bei Gonarthritis die Kondylen > 3 mm breit echoarm umsäumt, und der Rezessus bzw. die Kapselumschlagsfalte sind echoarm erweitert. Durch Kompression der seitlichen Rezessi bzw. unter dynamischer Untersuchung kann die ortständige Synovialitis vom verschiebbaren Erguss abgegrenzt werden. Besonders im suprapatellaren Transversalschnitt wird das verlagerbare Exsudat in den parapatellaren Taschen als sog. Satteltaschenphänomen nachgewiesen. Durch Anspannung des M. quadriceps oder geringe Beugung können kleinste Ergussmengen suprapatellar sichtbar werden. Im Sagittalschnitt können kleine Ergussmengen im Recessus suprapatellaris erkannt werden. Dazu müssen die seitlichen Rezessi mit der anderen Hand zusammengedrückt werden; die Flüssigkeit läuft dann in den Recessus suprapatellaris und kann dort zwischen der Quadrizepssehne und dem präfemoralen Fettkörper erkannt werden (s. Abb. 18.51). Der dorsal mit entzündlichem Material gefüllte inferiore Rezessus verdrängt die A. poplitea nach außen und distanziert sie mehr als 1–1,5 cm von der Tibiahinterkante. Frühzeitig stellt sich Flüssigkeit im Recessus lateralis in Kniebeugung bzw. im Sulcus popliteus oder der Bursa subpoplitea dar. Weitgehend spezifisch für die Gonarthritis bei rheumatoider Arthritis oder Psoriasisarthropathie sind die infrapatellare echoarme Kondylenumsäumung unter dem Hoffa-Fettkörper, die allseits die Kondylen umgebende, echoarme Synovialitis sowie Usuren und beidseitige ossäre oder entzündliche Läsionen. Dagegen treten suprapatellarer Erguss und Poplitealzysten häufig auch bei aktivierter Gonarthrose auf. Eine allfällig notwendige Punktion erfolgt in der Regel von lateral in den Recessus suprapatellaris. Große Ergüsse können blind punktiert werden, bei kleinen Ergüssen oder bei starker Synovialitis und entsprechend häufig nur wenig Flüssigkeit empfiehlt es sich, sonogesteuert realtime vorzugehen. Poplitealzyste/Baker-Zyste Ausgehend vom Recessus poplitealis dehnt sich die Poplitealzyste, auch Baker-Zyste genannt, mit den typischen Zystenkriterien meist in der medialen Fossa poplitea aus. Der Ursprung liegt im Raum zwischen dem Kopf des M. gastrocnemius medialis und dem M. semimembranosus, welche in der medialen Poplitea in die Tiefe gehen. Von da aus kann sie sich nach dorsal, ventral vom medialen Gastroknemiuskopf, ausdehnen. Große Zysten können ventral und dorsal des M. gastrocnemius erscheinen. Der Ursprung erscheint im dorsalen Querschnitt c- oder sichelförmig (s. Abb. 18.52). Abhängig von Ergussalter und -inhalt variiert ihre Echogenität. Abb. 18.51: Gonarthritis mit Erguss im Recessus suprapatellaris und Synovitis. F = Femur, Fk = präfemoraler Fettkörper, P = Patella, QS = Quadrizepssehne. Abb. 18.52: Dorsaler Querschnitt über dem Knie mit sichelförmiger, älterer, gelenkkommunizierender Poplitealzyste (PZ), die eine breite Wand aufweist und nicht prall ist, und mit echoarmer Umsäumung des Femurkondylus (FK). MED = medialer Kondylus, S = Synovia. 18 Sonografie am Bewegungsapparat424 Diese lässt auf die Rückbildungsfähigkeit der Zyste schließen. Inhomogener Zysteninhalt liegt besonders bei Einblutungen, Kristallarthropathien und Infektionen oder bei reichlich Fibrin oder Detritus vor. Bei ausgeprägter Proliferation oder organisierten Massen in der Poplitealzyste oder bei erheblicher Größe sollte sie im Rahmen einer Artikulosynovektomie mit entfernt werden. Die Radiosynoviorthese verbietet sich, wenn infolge sehr großer Zysten und dünner Zystenwand die Zystenruptur droht oder die Zyste an die A. poplitea angrenzt oder sonografisch ein Ventilmechanismus nachzuweisen ist. Eine echoarme bzw. echofreie Poplitealzyste kann sich spontan zurückbilden, wenn die Exsudation im Knie rückläufig ist oder durch Steroidinjektion gestoppt wird. Komplikationen der Poplitealzyste sind die Ruptur mit Absacken in die Wade (s. Abb. 18.53) und die Vortäuschung einer Venenthrombose, sehr selten die Venenkompression mit Entwicklung z.B. von Muskelvenenthrombosen und die Infektion. Eine Baker-Zyste deutet jedoch immer auf eine Kniegelenkarthropathie (häufig Meniskusläsion) hin, somit kann die Zyste als solche nicht allein therapiert werden, sondern die Kniegelenkpathologie muss therapeutisch angegangen werden. Gonarthrose Die nicht aktivierte Gonarthrose zeichnet sich vorwiegend durch medial und lateral am Kniegelenkspalt vorspringende osteophytäre Randwulstungen aus, durch Stufen, Kanten und Treppenbild an der Kondylenrolle, reduzierte Fossa intercondylaris und „Knochenglatze“ (fehlender hyaliner Knorpel). Echoreiche Einlagerungen am Knorpel finden sich häufig bei der Chondrokalzinose (s. Abb. 18.54). Der Knorpel der Femurkondylen kann bei maximaler Knieflexion gut beurteilt werden, was Einlagerungen bei Chondrokalzinose bzw. Auflagerungen bei Gichtarthropathie oder Knorpelverschmälerung und Usuren bei arthrotischen Veränderungen betrifft. Hierzu wird die Sonde suprapatellär quer aufgesetzt. Begleitend zu entzündlichen oder aktivierten arthrotischen Zuständen treten unterschiedlich lokalisierte Bursitiden auf. Die Bursitis praepatellaris, die nicht mit der Gelenkhöhle kommuniziert, ist häufig mit der Arthritis urica assoziiert oder mechanisch/traumatisch bedingt. Abb. 18.54: Dorsaler Längsschnitt über der lateralen Femurkondyle (FK) mit hyperechogenen Einlagerungen, aufgereiht im Knorpel (Kn) zwischen den Markierungen, entsprechend Kalziumpyrophosphatablagerungen bei Chondrokalzinose [SKP 5]. Abb. 18.53a, b: Dorsaler Quer- und Längsschnitt der Wade mit echofreier tubulärer Struktur, die dem Exsudat (E) der rupturierten Poplitealzyste entspricht. Dieses bewegt sich zwischen den Faszien (F) der dorsalen Unterschenkelmuskulatur (M). a b Untere Extremität 425Kapitel 18 M. quadriceps femoris Der M. quadriceps femoris zieht über die Patella und die Patellarsehne zur Tuberositas tibiae. Ein Riss geschieht häufig ohne Fremdeinwirkung. Mit dem Ultraschall kann beurteilt werden, warum ein Patient eine Schwellung und Kraftlosigkeit hat und, falls der Muskel gerissen ist, welcher der 4 Teile davon betroffen ist (s. Abb. 18.55). Aufgrund der differenzierten Beurteilung der Größe der Muskelruptur wird die Operationsindikation gestellt. Die alleinige Diagnose über das klinische Erscheinungsbild, dass das Anheben des gestreckten Beines nicht möglich ist, ist unsicher. Bei Einblutung ins Weichteilgewebe bei antikoagulierten Patienten oder bei einem direkten Schlag gegen das Bein ist das Anheben wegen starker Schmerzen z.B. ebenfalls nicht möglich. Andererseits kann mit seitlich gelegenen, noch intak ten Muskelfasern trotz einer fast vollständigen Ruptur das gestreckte Bein gehoben werden. Insbesondere beim Knie zeigt sich, wie wichtig in der Ultraschalldiagnostik die Bewegung des Gelenks ist. Häufig ist ein kleiner Gelenkerguss oder eine Poplitealzyste nur bei Bewegung oder Druck auf die seitlichen Rezessi erkennbar. Sprunggelenk und Achillessehne Untersuchungstechnik Das Sprunggelenk wird am liegenden Patienten untersucht, beginnend am Fußrücken mit Longitudinal- und Transversalschnitten, hierauf wird nach perimalleolär geglitten (Sehnen- und Bandstrukturen) und schließlich im dorsalen Längs- und Transversalschnitt das Sprunggelenk in der Tiefe und die Achillessehne im Nahfeld beurteilt. Von den Ligamenten sind folgende gut einzusehen: vordere tibiofibulare Syndesmose, Lig. fibulotalare anterius und Lig. deltoideum. Von den Sehnen werden folgende beurteilt: die Extensorensehnen, die Peronealsehnen sowie die Sehnen des M. tibialis posterior und M. flexor digitorum longus. Artikulosynovitis versus Tenosynovitis versus Unterhautödem Bei klinisch nur eingeschränkter Unterscheidungsmöglichkeit zwischen entzündlicher Gelenk- und Sehnenbeteiligung oder Bursabeteiligung kann sonografisch die Artikulosynovitis zuverlässig von der Tenosynovitis oder Bursitis oder einem subkutanen Ödem abgegrenzt werden. In der Anamnese beklagen sich die Patienten über eine Schwellung um das obere Sprunggelenk sowie Schmerzen. Klinisch wird eine Schwellung mit Druckdolenz und Bewegungsschmerzen gefunden. Sonografisch kann exakt zwischen einer Tenosynovitis bei rheumatischer Erkrankung oder Überlastung, einer Arthritis oder einer Zellulitis unterschieden werden. Zum Beispiel ist bei Sarkoidose mit Beteiligung der Sprunggelenkregion nur in ca. 25% der Fälle ein vorwiegend gering ausgeprägtes Gelenkexsudat zu erwarten, jedoch in über 30% eine Tenosynovitis der Extensorensehnen und in ca. 85% ein echoarmes, besonders um die Malleolen lokalisiertes Ödem der Subkutis. Sprunggelenkarthritiden Sprunggelenkarthritiden liegen speziell bei rheumatoider Arthritis, Psoriasisarthritis und Arthritis urica vor, seltener bei reaktiven Arthritiden (s. Abb. 18.56) und der ankylosierenden Spondyloarthritis. Echoarme bis echofreie Formationen breiten sich ventralseitig um Tibia, Talus und Os naviculare aus sowie dorsalseitig zwischen Tibia und Kalkaneus mit Verstärkung der Knochenreflexion, evtl. kombiniert mit einer komprimierbaren Bursitis praeachillea. Die Gichtarthritis bewirkt meist eine ausgeprägte synoviale Vaskularisation. Ein Gelenkerguss kann häufig nur durch Bewegung von der hypertrophen Synovialis abgegrenzt werden. Am einfachsten wird der Erguss ventral im Längsschnitt zwischen der Vorderkante der Tibia und dem Talus erkannt (s. Abb. 18.57). Alternativ kann er auch lateral zwischen dem Malleolus lateralis und dem Kalkaneus bzw. medial zwischen dem Malleolus medialis und dem Kalkaneus gesehen werden. Falls der Erguss punktiert werden sollte, wird entweder in dieser Position längs sonografiegesteuert punktiert Abb. 18.55: Komplettruptur der Quadrizepssehne (QS) mit einer Diastase von ca. 2 cm bis zur Patella (P). Großes Hämatom mit Blutkoageln (H). F = Femur, Fk = präfemoraler Fettkörper. 18 Sonografie am Bewegungsapparat426 (zwischen den Sehnen des M. tibialis anterior und des M. extensor hallucis longus), oder die Sonde wird gedreht und die Punktion erfolgt von lateral. Der Zugangsweg entlang der Fußachse hat den Nachteil, dass die Nadel zu steil eingestochen wird, wenn der Patient im oberen Sprunggelenk nicht plantarflektieren kann. Hier liegt der Zugangsweg unterhalb der Extensorensehnen und oberflächlichen Nerven. Die A. tibialis anterior liegt medial davon und wird somit nicht berührt. Tenosynovitis Eine Tenosynovitis im Sprunggelenkbereich tritt bei einem rheumatischen Leiden oder häufiger bei einer Überlastung auf (s. Abb. 18.58). Es können alle Sehnen davon betroffen sein. Ebenfalls können Ansatztendinopathien als Schmerzursache von anderen Krankheiten sonografisch gut abgegrenzt werden. Gerade nach schlecht verheilter Achillessehnenruptur mit zu langer Achillessehne kann eine Überlastung der anderen Flexorsehnen (M. tibialis posterior und Peronealmuskulatur) den Patienten große Beschwerden verursachen. Achillessehnenerkrankungen Die Achillessehne besitzt keine Sehnenscheide. Ihre Breite am Kalkaneusansatz wird mit ca. 22 mm (15– 31 mm) und 2 cm proximal vom Kalkaneus mit 16 mm beschrieben, ihr Anterior-Posterior-Durchmesser mit 4–6 mm. Bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen können Erosionen am Achillessehnenansatz, dem Tuber calcanei, und auch eine Mitbeteiligung der Achillessehne mit Auftreibung und Strukturinhomogenitäten dargestellt werden (s. Abb. 18.59). Zur Sehnenruptur kommt es häufig 3–5 cm proximal des Achillessehnenansatzes in der kritisch gefäßversorgten Grenzzone. Zur Bestimmung der Behandlung (operativ oder konservativ) wird häufig die Sonografie zu Hilfe genommen. Sonografisch werden 2 Rupturarten gefunden: ein gerader Riss durch alle Fasern und ein faseriges Aufsplittern der Fasern. Beim faserigen Ausreißen ist die Distanz der Sehnenenden schwierig zu bestimmen. Der Abstand in Plantarflexion von 25° gilt als maßgebende Distanz für die Operationsindikation. Letztere wird von verschiedenen Chirurgen sehr unterschiedlich gestellt. Generell kann gesagt werden, dass faserige Risse, welche am Übergang der Sehne zum muskulären Bereich lokalisiert sind und bei Plantarflexion von 25° eine Distanz zwischen den Rupturenden von < 5 mm haben, konser- Abb. 18.56: Ventraler Längsschnitt des oberen Sprunggelenks bei reaktiver Arthritis mit echoarmer Umsäumung (U) des Os talus (Ot) und der distalen Tibia (T). Ventralwärts echoarm umsäumte Sehnen (S) [SKP 7]. Abb. 18.57: Arthritis urica vom oberen Sprunggelenk. Massive Synovitis (blau markiert) mit Hyperämie, wenig Flüssigkeit im Gelenk (F). T = Talus, Ti = Tibia. Abb. 18.58: Tendovaginitis der Extensorensehne im Sprunggelenkbereich. Flüssigkeit in der Sehnenscheide mit wenig Synovitis bei Überbelastung. S = Sehne. Untere Extremität 427Kapitel 18 vativ behandelt werden. Eher operiert werden rein intertendinöse Rupturen mit einer Diastase in Plantarflexion von > 1 cm. Dazwischen ist viel Ermessensspielraum. Häufig wird auch die Querschnittsfläche auf Höhe der Achillessehnenruptur als Hilfe genommen. Gibt es in diesem Schnitt mehr als 60 % überlappende Sehnenanteile, kann eher konservativ therapiert werden. Die Plantarissehne kann – wenn sie intakt ist – häufig wie ein straffes Seil mitten durch das Rupturgebiet erkannt werden. Dies darf nicht als partielle Ruptur der Achillessehne fehlinterpretiert werden. Eine partielle Ruptur (tritt selten auf) liegt vor, wenn ein Teil der Fasern durchgehend ist und somit sowohl die aktive wie auch passive Bewegung des Fußes auf die Wadenmuskulatur weitergeleitet wird. Die Achillodynie ist eine klassische Tendinose, häufig durch Überlastung bei degenerativer Schädigung der Sehnen verursacht. Klinisch ist die Sehne verdickt und fühlt sich teigig an. Sonografisch ist die Sehne spindelförmig aufgetrieben und hat eine deutlich erkennbare verstärkte Durchblutung durch senkrecht einsprossende Gefäße. Im Normalzustand kann keine Durchblutung detektiert werden. Zusätzlich werden Lipidvakuolen gesehen (s. Abb. 18.60 bis Abb. 18.62). M.-gastrocnemius-Ruptur Bei einem Sturz nach vorne (z.B. beim Skifahren oder Tennisspielen) kann der M. gastrocnemius medialis distal rupturieren. Normalerweise werden die Mm. gastrocnemius medialis und lateralis von proximal nach distal immer mehr ausgedünnt und bilden eine breite Sehnenplatte. Diese liegt dem M. soleus auf. Zunehmend strahlt Abb. 18.60: Längsschnitt über der Achillessehne. Spindelförmig aufgetriebene Sehne bei Achillessehnentendinose. Abb. 18.62: Identischer Patient wie in Abbildung 18.60 mit Achillessehnentendinose, Querschnitt über der Achillessehne. Lipidvakuolen als Zeichen der degenerativen Veränderung (Pfeil). Abb. 18.59: Dorsaler Längsschnitt am Sprunggelenk über dem Os calcaneus (Oc) mit Achillessehne (As) bei reaktiver Arthritis mit Enthesitis bzw. Ostitis und Bursitis praeachillea (Bpa). Auftreibung der Achillessehne, Hypervaskularisation am Achillessehnenansatz und Knochenerosionen sowie stark perfundierte Bursa tendinis calcanei [SKP 8]. Abb. 18.61: Gleiches Bild wie Abbildung 18.60, hier mit Color flow: starke Hypervaskularisation mit z.T. senkrecht einsprossenden Gefäßen. 18 Sonografie am Bewegungsapparat428 auch der M. soleus in diese Sehne ein und es wird die Achillessehne geformt (s. Abb. 18.63). Teilweise ist nur der Muskel gerissen, teils geschieht dies zusammen mit dem Perimysium, der Gastroknemiusaponeurose. In diesem Fall läuft das Hämatom im interaponeurotischen Spalt in Richtung Poplitea aus (s. Abb. 18.64). Die Untersuchung erfolgt in Bauchlage des Patienten. Bei aktiver oder passiver Fußbewegung zeigen sich die fehlende Mitbewegung des M. gastrocnemius sowie das Hämatom. Damit das Hämatom erkannt und nicht weggedrückt wird, darf kein großer Sondendruck ausge- übt werden. Der distale Abriss des M. gastrocnemius wird häufig auch Tennis leg genannt. Bei großer Schwellung des Unterschenkels infolge Blut im inneraponeurotischen Spalt können die Venen komprimiert werden, sodass eine tiefe Venenthrombose resultieren kann. Es sollte deswegen in diesen Situationen, trotz der Blutung durch die Muskelruptur, prophylaktisch antikoaguliert werden. Bei Vorliegen von Flüssigkeit zwischen den Muskeln muss unbedingt dessen Ursache gesucht werden. Es kann sich um eine distale Gastroknemiusruptur oder auch eine rupturierte eingeblutete Baker-Zyste handeln. Die Ursache wird am besten gefunden, wenn die Begrenzung der Flüssigkeit nach distal und proximal gesucht wird. Ligamente des oberen Sprunggelenks Die wichtigsten im oberen Sprunggelenk zu identifizierenden Ligamente sind: Tibiofibulare Syndesmose (Lig. tibiofibulare) D Lig. fibulotalare anterius D Lig. fibulocalcaneare D Lig. deltoideum D Bei einem Sprunggelenktrauma können die oben erwähnten Ligamente beurteilt werden. Teilrupturen zeigen sich durch eine Verdickung des Ligaments, bei einer vollständigen Ruptur sind die Fasern durchbrochen. Bei der rupturierten Syndesmose (s. Abb. 18.65 und Abb. 18.66) muss die Stabilität geprüft werden, um eine Operationsindikation nicht zu verpassen. Dies kann mit einer Standardröntgenaufnahme mit Belastung oder unter Bildverstärker erfolgen. Das Lig. fibulotalare anterius verläuft vom Malleolus lateralis fast horizontal zum Talus (s. Abb. 18.67). Das Lig. fibulocalcaneare geht vom Malleolus lateralis zuerst in die Tiefe, dann um die Peronealsehnen und läuft schließlich parallel zum Kalkaneus, um dort anzusetzen (s. Abb. 18.69). Im Bereich um die Peronealsehnen kann es wegen der steilen Lage (Anisotropie der Bänder) nur unvollständig dargestellt wer- Abb. 18.64: M. gastrocnemius medialis distal inkl. Aponeurose, gerissen (kranke Seite). Das Hämatom zeigt sich distal mit einzelnen gerissenen Fasern sowie Blutkoageln, weiter proximal läuft es in den interaponeurotischen Spalt aus. AG = Aponeurose des M. gastrocnemius, AS = Aponeurose des M. soleus, Gn = M. gastrocnemius medialis, H = Hämatom, S = M. soleus. Abb. 18.65: Fibulotibiale Syndesmose (S) intakt, gesunde Seite. Fi = Fibula mit Epiphysenfuge, Ti = Tibia. Abb. 18.63: M. gastrocnemius medialis, intakt (gesunde Seite). Gn = M. gastrocnemius medialis, S = M. soleus. Untere Extremität 429Kapitel 18 den. Um eine Ruptur des Lig. fibulocalcaneare zu erkennen, wird es während der Bewegung des Sprunggelenks (Dorsalextension/Supinationsbewegung) beurteilt. Bei der erwähnten Bewegung spannt sich das Band an. Bei intaktem Band werden die orthograd getroffenen Peronealsehnen dadurch angehoben (indirektes Zeichen eines intakten Bandes), bei Ruptur fehlt diese Elevation der Peronealsehnen. Bei Sprunggelenktraumata und Frakturausschluss im Röntgenbild kann wie folgt vorgegangen werden, um wesentliche Diagnosen nicht zu verpassen: Suche nach Gelenkerguss, falls dieser groß ist, folgt ein CT/MRT zum Ausschluss einer okkulten Fraktur. Bei Druckdolenz über der Syndesmose kann diese mit dem Ultraschall beurteilt werden. Falls sie rupturiert ist, muss eine OSG-Instabilität mittels belasteter Röntgenaufnahme oder unter Bildverstärker ausgeschlossen werden. Eine Schwellung des Unterschenkels/oberen Sprunggelenks kann sonografisch differenzialdiagnostisch beurteilt werden. Als Ursache kommen eine Zellulitis, D Thrombose, D Thrombophlebitis, D Tendovaginitis, D Ruptur des M. gastrocnemius medialis oder D ein Sprunggelenkerguss (Arthritis, Trauma) D infrage. Abb. 18.67: Das Lig. fibulotalare anterius (LFTA) ist mittig vollständig gerissen. Fi = Fibula mit Epiphysenfuge, Ti = Tibia. Abb. 18.68: Das Lig. fibulocalcaneare (LFC) kann in Ruhestellung im Bereich des Malleolus lateralis nicht richtig eingesehen werden, da die Anisotropie der Sehnen das Band schwarz erscheinen lässt. Ca = Kalkaneus, Fi = Fibula, PS = Peronealsehnen orthograd. Abb. 18.69: Das Lig. fibulocalcaneare (LFC) ist intakt, spannt sich bei Dor sal ex ten sion und Pronation/Supination an und hebt dabei die orthograd getroffenen Peronealsehnen (PS) an. Ca = Kalkaneus, Fi = Fibula. Abb. 18.66: Fibulotibiale Syndesmose (S) gerissen, verbreitert und ausgefranst. Die Bandstruktur ist durchgehend zu sehen, die einzelnen Fasern jedoch nicht. Fi = Fibula mit Epiphysenfuge, Ti = Tibia. 18 Sonografie am Bewegungsapparat430 Vorfuß Untersuchungstechnik Der Untersuchungsablauf entspricht weitgehend dem Vorgehen an der Hand. Vorfußarthritis bei rheumatoider Arthritis und bei Gicht Am Vorfuß kann in verschiedenen Schnittebenen das Ausmaß einer Metatarsophalangealarthritis, die bei rheumatoider Arthritis klinisch initial häufig asymptomatisch verläuft, sonomorphologisch erfasst werden (s. Abb. 18.70). Dabei sind neben der bilateralen echoarmen, perikapitalen Verbreiterung von Kapsel und Umschlagsfalten die verminderte Schalldämpfung an der Knochenoberfläche und ggf. Usuren zu dokumentieren. Bei Arthritis urica lassen sich meist am Großzehengrundgelenk schattengebende Kristallkonglomerate im echoarmen Exsudat abbilden. Häufig zeigen sich eine Hyperperfusion der Synovia Grad 3 sowie eine hyperechogene Linie auf dem Knorpel (Ablagerung der Uratkristalle). Bei einer Pseudogicht (Pyrophosphatarthritis) sind die Kristalle häufiger in der Mitte des Knorpels abgelagert. Ebenfalls zeigen sich eine Synovitis (ödematös aufgetriebene Synovia, welche hypervaskularisiert ist) sowie ein Gelenkerguss. Bei klinischer und sonografischer Unsicherheit über die Diagnose kann das Gelenk punktiert und die Flüssigkeit auf Kristalle untersucht werden. Stellenwert der Ultraschalldiagnostik am Bewegungsapparat Diagnostik und Differenzialdiagnostik Die Arthrosonografie ist in der Rheumatologie seit ca. 25 Jahren eine etablierte Methode. In Kenntnis ihrer Vorzüge und Nachteile (s. Tab. 18.5) wird sie gezielt ange wen det, um den klinischen Befund dif fe ren zial diag nos tisch abzuklären, morphologisch zu veranschaulichen und zu sichern. Sie liefert als „verlängerter diagnostischer Finger“ zusätzliche Informationen und trägt besonders zur Diagnostik der Früharthritis bei. Sie lässt den Aktivitätsgrad der Synovitis viel genauer einschätzen und korrigiert nicht selten den klinischen Befund. Auch wenn bei rheumatoider Arthritis klinisch Ellenbogen, Hüfte, Hände, Vorfüße und Schultern blande erscheinen, sollten sie sonografisch mituntersucht werden, um präerosive Frühstadien mit zu erfassen und das Ausmaß und den Schweregrad der rheumatoiden Arthritis noch genauer festzulegen. Für die Beurteilung der entzündlichen Aktivität einer rheumatoiden Arthritis ist die Sonografie mindestens ebenso sensitiv wie das Mehr pha sen ske lett szinti gramm. Sie zeigt ca. 20% mehr Erosionen als das konventionelle Röntgen. Unter Einsatz der Farbdopplersonografie zur Hyperämiebeurteilung als Aktivitätsparameter ist die Arthrosonografie ähnlich dem Synovialis- Enhancement bei MRT (mit Gadolinium) zu werten und insbesondere in der Früharthritisdiagnostik oder zur Beurteilung des Therapieerfolgs wichtig (s. Abb. 18.71). Auch an der Hüfte finden sich bei 50% der beschwerdefreien Patienten sonografisch Zeichen einer Früharthri- Abb. 18.70: Dorsaler Längsschnitt über dem Metatarsophalangealgelenk 3 bei rheumatoider Arthritis mit echoarmer, hypervaskularisierter, perikapitaler Verbreiterung der Umschlagsfalten infolge Synovialitis (Sy). G = Grundglied, Om = Os metatarsale. Tab. 18.5: Vor- und Nachteile der Arthrosonografie. Vorteile Nachteile Kostengünstig, nebenwirkungsfrei, verfügbar Untersucherabhängigkeit „Verlängerter Finger“, um klinischen Befund morphologisch zu veranschaulichen, zu differenzieren und zu verfolgen Begrenzte exakte Reproduzierbarkeit Funktionelle Beurteilung bei direkter Darstellung von Bewegungsabläufen Sonografisch nicht einsehbare Gelenkanteile Metall ist kein generelles Hindernis Nur grobe Ergusszuordnung Sonografisch gesteuerte Punktion und Injektion unter Sicht Ergänzung zur konventionellen Radiologie (Weichteil/Exsudat/Perfusion) Untere Extremität 431Kapitel 18 tis. Ein wesentlicher Vorteil ist für den Rheumatologen, dass er unmittelbar anschließend an seine klinische Untersuchung eine ergiebige morphologische Darstellbarkeit und Dokumentation (auch für Gutachten) in der Hand hat. Insbesondere mit der dynamischen Untersuchung, die Großgeräte kaum leisten können, kann er die Veränderung von Weichteilformationen und die Be wegung im Gelenk beurteilen. In den letzten Jahren konnten mithilfe der Farbdopplersonografie (FDS) vieler Geräte Angiogenese und Aktivitätsgrad besser abgeschätzt werden. Der Resistenzindex ist in der weiteren Differenzierung hilfreich (s. Abb. 18.72). Zudem kann mittels Farbdopplersonografie bei subkapsulären Strukturen mittlerer Echogenität der aktive Pannus von Detritus, Fibrin oder Hämatom unterschieden werden. Des Weiteren wird zur Diagnostik auf Tabelle 18.6 verwiesen. In der Differenzialdiagnostik hat die Arthrosonografie ebenso einen erheblichen Stellenwert, wie in Tabelle 18.7 zusammengefasst. Bei unklarem Fieber und Gelenkschmerzen sollte immer eine septische Arthritis in Betracht gezogen wer- Abb. 18.71: Dorsaler Querschnitt des Vorfußes über den Metatarsophalangealgelenken 2 und 3 mit mehr als 4 mm breiter echoarmer Umsäumung als Ausdruck von Synovitis/Pannus bei rheumatoider Arthritis. Während am MTP 2 eine aktive Synovitis (aSy) mit Hypervaskularisation vorliegt, besteht am MTP 3 eine inaktive Synovitis (iSy) oder narbiger Pannus ohne Perfusion. Abb. 18.72: Dorsaler Längsschnitt median über dem Handgelenk. Ausgeprägte synoviale Hypervaskularisation und niedriger Resistenzindex (RI) von 0,56, floride Inflammation mit niedrigem Gefäßwiderstand, ähnlich parenchymversorgenden Gefäßen. Der Cutoff des RI der Gelenke liegt bei ca. 0,8. C = Karpalia, R = Radius, Sy = Synovitis. Tab. 18.6: Stellenwert der Arthrosonografie in der Diagnostik. Wichtigste ergänzende Methode zum konventionellen Röntgen Mehr Information an Schultern, Ellenbogen, Hüfte vs. Palpation, an allen Gelenken bei Adipositas Frühzeitige Dokumentation des Befallmusters von Synovialitis und Pannus Differenzierung des Entzündungssubstrats und -ausmaßes auch hinsichtlich der Therapieform Beobachtung der Gelenkkinetik und begleitender Weichteilbefunde wie Bursitiden, Zysten, Ganglien, Sehnenrupturen und Lymphknoten Beurteilung von Muskel-/Sehnenläsion, Hämatom, Gelenkinstabilität Einfache Durchführbarkeit bei Metallimplantaten, Kindern, Schwangeren Tab. 18.7: Stellenwert der Arthrosonografie in der Differenzialdiagnostik. Poplitealzyste (Ruptur) vs. tiefe Beinvenenthrombose Tenosynovialitis vs. Artikulosynovialitis vs. Bursitis Ausschluss Synovialitis Synovialitis vs. Pannus Hämatom vs. Abszess (Initialstadium) vs. Lymphknoten/Weichteiltumor Muskuläre/tendinäre Läsion Vor Punktion: exsudativ, proliferativ, septiert, solide, perfundiert, Lagebeziehung? Entzündlicher Gefäßbefall vs. arteriosklerotische Gefäßveränderung 18 Sonografie am Bewegungsapparat432 den (insbesondere auch bei Endoprothesen muss an eine bakterielle Besiedlung von Gelenkimplantaten gedacht werden). Es muss eine sorgfältige Arthrosonografie erfolgen und gezielt Punktat zur Analyse gewonnen werden. Wegen der ebenfalls häufig vorliegenden Synovitis sollte die Punktion ultraschallgesteuert realtime erfolgen, um die Rate der Punctio sicca zu minimieren, die Erfolgsrate zu erhöhen und Punktionsschmerzen und Komplikationsrate zu vermindern. Die Punktion von Gelenken muss unter sterilen Kautelen erfolgen, um iatrogene Gelenkinfekte zu vermeiden. Die Ultraschallsonde muss dazu in eine sterile Hülle (alternativ steriler Handschuh) eingepackt werden. Punktionen sollten aufgrund der Zielsicherheit in der Regel sonografiegesteuert (realtime) durchgeführt werden. Nebst der höheren Trefferquote (z.B. bei Synovialitis und wenig Erguss) ist diese Prozedur auch wesentlich schmerzärmer als bei „ungezieltem Stochern“ im Gelenk. Bei septischer Arthritis (> 50 G/l Leukozyten), einem Glukosegradienten Punktat/Serum < 0,5 und einer positiven Gramfärbung muss der Patient notfallmäßig dem Chirurgen/Orthopäden zur Gelenkspülung vorgestellt werden. Bei Wadenschwellung ist sonografisch nicht nur nach einer tiefen Beinvenenthrombose zu suchen, sondern auch nach Poplitealzysten und speziell nach einer rupturierten Baker-Zyste, einer Einblutung in die Muskulatur, einem Tennis leg oder einer Zellulitis. In der Traumatologie hat die Sonografie am Bewegungsapparat eine enorme Bedeutung erlangt. Ein unklarer posttraumatischer Gelenkerguss kann bei normalem Röntgenbild auf eine okkulte Fraktur hindeuten. Frakturen der oberflächlich liegenden Kortikalis können mit hoher Sensitivität erkannt werden. Bei Sehnen- und Muskelrupturen kann die Rupturstelle exakt erkannt werden und es lässt sich beurteilen, ob eine vollständige oder partielle Ruptur vorliegt. Bandrupturen bzw. ossäre Bandausrisse können aufgrund der korrekten Diagnostik der richtigen Therapie zugeführt werden. Therapie und Verlauf In der Verlaufskontrolle können der Wandel chronisch entzündlicher Prozesse, das Ausmaß der Synovialitis oder Tenosynovitis sowie das jeweilige Therapieergebnis verfolgt und dokumentiert werden. Die Behandlung lässt sich somit noch besser anpassen, um eine echte Remission zu erzielen. Frühzeitig sind unter immunsuppressiver Therapie Abszesse, bakterielle Affektionen nach Endoprothesenimplantation oder neu aufgetretene Hämatome zu vermuten und durch Punktion zu sichern. Die präpunktionelle Darstellung von Kompartimentierungen oder Verklebungen bzw. Septierungen ermöglicht die effiziente Gestaltung der gezielten Punktion. Durch den Perfusionsnachweis und die Ortung großer Gefäße wird das Blutungsrisiko bei Punktionen vermindert. Außerdem werden Infiltrationen zielgerichteter durchgeführt und das Verletzungsrisiko anderer Strukturen (z.B. Knorpel) wird deutlich minimiert. Zum weiteren Stellenwert in der Therapie wird auf Tabelle 18.8 verwiesen. Die Verlaufskontrolle wird unter anderem erfolgreich in der Beurteilung der Achillessehnenheilung (ab wann die Gradänderung des Keiles erfolgen kann) eingesetzt. Die Sonografie am Bewegungsapparat steht in der Reihenfolge diagnostischer Maßnahmen ergänzend meist neben den konventionellen Röntgenaufnahmen und vor aufwendigen oder invasiven Untersuchungen wie CT und MRT bzw. Arthrografie oder Arthroskopie, die sehr speziellen Fragestellungen vorbehalten sein sollten. Spezielle Körperregionen Schulter Die Schultersonografie steht bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, insbesondere der rheumatoiden Arthritis, bei Polymyalgia rheumatica, Schulterinstabilitäten, Hill-Sachs-Defekten und Subakromialsyndrom außer Frage. Bei schwer kranken, septischen Patienten oder auch nur fieberhaften Patienten mit Infektzeichen im Blut und Schulterschmerzen muss der Schultergelenkerguss gesucht und gegebenenfalls punktiert und unter- Tab. 18.8: Stellenwert der Arthrosonografie in der Therapie. Gezielte Punktion, Injektion, Biopsie und Reduktion von Komplikationen Wahl der Therapieform abhängig vom Entzündungssubstrat (Kortisoninstillation/Chemosynoviorthese/Artikulosynovektomie) Dringlichkeit einer Tenosynovektomie bei Rupturgefahr Trainingsanpassung nach Achillessehnenruptur und Muskelriss Verlaufskontrolle entzündlicher Prozesse und Therapieergebnisse, Einschätzung des Aktivierungsgrades durch Farbdopplersonografie Therapiekomplikationen: Hämatom nach Lyse bei Totalendoprothese (TEP), bakterielle Affektion bei TEP, Hüftkopfnekrose unter Steroid bei systemischem Lupus erythematodes Untere Extremität 433Kapitel 18 sucht werden. In der Akutsituation nach einem Trauma ist die Beurteilung der Rotatorenmanschettenruptur von hoher Wichtigkeit. Komplettrupturen sollten zeitnah einer MRT-Diagnostik und anschließend einem Chirurgen/Orthopäden vorgestellt werden, damit eine allfällig notwendige Operation frühzeitig erfolgen kann. Insbesondere bei fettig degenerierten Supraspinatusoder Subskapularissehnen ist eine baldige Operation von großem Vorteil. Bei der schmerzhaften Schulter nach Trauma zeigt der Ultraschall, ob eine Komplettruptur vorliegt oder nicht. Bei Arthrose ist weiterhin das konventionelle Röntgen der Standard, und bei Labrumdefekten oder Humeruskopfnekrosen ist das MRT das Mittel der Wahl. Die hohe Sensitivität der Schultersonografie wurde im Vergleich mit nachfolgenden Operationen bestätigt. Bei der schmerzhaften Schulter ist nach der klinischen Untersuchung die Sonografie die erste weitere Untersuchungsmethode. Eine Bursitis subacromialis kann massive Schmerzen insbesondere bei Bewegung verursachen. Eine Punktion/Infiltration sollte ultraschallgesteuert durchgeführt werden. Eine traumatische Komplettruptur der Supraspinatussehne muss beim jüngeren Patienten baldmöglichst ein MRT zur Diagnosesicherung erhalten und anschließend dem Chirurgen/Orthopäden vorgestellt werden. Ellenbogen Bereits ein kleiner Gelenkerguss im Ellenbogengelenk kann massive Schmerzen verursachen. Eine Punktion desselben bringt sofortige Linderung und sichert durch die Laboruntersuchung häufig die korrekte Diagnose. Handgelenke und Finger Insbesondere zur Früherkennung entzündlicher rheumatischer Erkrankungen hat die Sonografie bei palpatorisch nur diskreten Befunden einen hohen Stellenwert. An synovialitischen Fingergelenken lassen sich in der paraossären Umschlagsfalte der Kapsel frühzeitig echoarme, tropfenförmige oder ovaläre Formationen erfassen. Eine volare Kapselabhebung von > 2 mm an den Fingergrundgelenken und von > 1 mm an den Fingermittelgelenken wird als pathologische Synovitis gewertet. Quantitative Synovitisscores werden zur Verlaufsbeobachtung und zum Therapiemonitoring genutzt. Mit hochfrequenten Tranducern sind Usuren zuverlässig demon strier bar. Im Vergleich zum Röntgen ist die Sonografie an den einsehbaren Regionen überlegen. Für Osteo ne kro sen sollte allerdings das MRT eingesetzt werden. Bewertung neuer Techniken In den letzten Jahren haben sich Verbesserungen in der Sonografie am Bewegungsapparat durch hochfrequente hochauflösende, schmale Schallköpfe ergeben. Eine bessere Knorpeloberflächenbeurteilung und Volumenbestimmung wurde durch die dreidimensionale Sonografie möglich, außerdem die Perfusionsbeurteilung durch die auch signalverstärkte Farbdopplersonografie. Die Sonografie hat somit bei der Diagnostik und Therapie der rheumatoiden Arthritis einen hohen Stellenwert. Sie verbessert die Identifizierung von Patienten, welche antiinflammatorische Medikamente benötigen. Die frühen Synovitisstadien können besser beurteilt werden. Die Ultraschallbefunde stimmen zu 95% mit der finalen Diagnose überein. Eine subklinische Synovitis weist auf einen späteren Schub und eine Progression hin. Mittels semiquantitativer Scores kann die Aktivität der rheumatoiden Arthritis zuverlässiger beurteilt werden. Es besteht eine sehr enge Korrelation zwischen den Powerdoppler-Scores und der radiologisch zu erwartenden Progression bei rheumatoider Arthritis. Die Farbkodierung birgt allerdings multiple Fehler- und Ma ni pu la tions mög lich kei ten. Die EULAR-Kriterien gibt es mit und ohne Ultraschall, die Synovitis wurde jedoch nicht detailliert ausge wer tet. Auch in der signalverstärkten Sonografie existieren bisher nur Pilotstudien. Computergestützte Gewebeanalysen zur genauen Texturerfassung und Gewebedifferenzierung fanden bisher keinen relevanten Eingang in den klinischen Alltag. Die kontrastmittelunterstützte Sonografie (CEUS) gewinnt in der muskuloskelettalen Sonografie immer mehr an Bedeutung. Zur Zeit wird sie jedoch noch nicht routinemäßig angewendet. Die Elastografie hingegen ist weiter verbreitet. So kann mit Elastografie die fettige Degeneration der Supraspinatussehne ähnlich gut wie im MRT beurteilt werden. Die Elastografie wurde insbesondere bei Sehnenpathologien untersucht. In Zukunft wird mit dem hochauflösenden Ultraschall im B-Bild, in der Farb- und Powerdopplersonografie sowie im Kontrastmittelultraschall und der Elastografie deutlich mehr über Gelenk-, Sehnen und Muskelpathologien ausgesagt werden können. 18 Sonografie am Bewegungsapparat434 Literatur Backhaus M, Schmidt WA, Mellerowicz H et al. Technical aspects and value of arthrosonography in rheumatologic diagnosis. 4: Ultrasound of the elbow. Z Rheumatol 2002; 61: 415–425. [Detaillierte Zusammenfassung und Empfehlung, wie ein Ultraschall am Ellenbogen eingesetzt werden kann.] D’Agostino MA, Terslev L, Wakefield R et al. Novel algorithms for the pragmatic use of ultrasound in the management of patients with rheumatoid arthritis: from diagnosis to remission. Ann Rheum Dis 2016; 75: 1902–1908. [In klaren, einfachen Algorithmen wird der Einsatz des Ultraschalls in der Diagnose und Therapie der rheumatoiden Arthritis beschrieben.] Fischer C, Krix M, Weber MA et al. 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[Risikostratifizierung bei Patienten mit Verletzungen der Achillessehne.] Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Sonografie am Bewegungsapparat“ 435Kapitel 18 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Sonografie am Bewegungsapparat“ Frage 1: Die Untersuchungstechnik der Stütz- und Bewegungsorgane erfolgt am besten mit: 10-MHz-Linearschallkopf □ 1,5-MHz-Linearschallkopf □ 17-MHz-Curved-array-Schallkopf □ 17-MHz-Vektorschallkopf □ 3,5-MHz-Linearschallkopf (für die Fingergelenke; □ Kamineffekt) Frage 2: In wie vielen Schnittebenen erfolgt die Dokumentation pathologischer Befunde? 1 Schnittebene □ 2 Schnittebenen □ 3 Schnittebenen □ 4 Schnittebenen □ 5 Schnittebenen □ Frage 3: Die Arthrosonografie dient der frühen Erfassung der Synovitis. Welche Zustände lassen sich mit ihr nicht differenzieren? Artikulosynovitis □ Bursitis □ Tenosynovitis □ Peritendinitis □ Ostitis □ Frage 4: Welche sicheren Diagnosen erlaubt die Sonografie? Septische Arthritis □ Seröser Erguss □ Hämarthros □ Kristallarthropathie □ Keine der genannten Diagnosen □ Frage 5: Die Echogenität des Gelenkergusses hängt ab von: Zellart □ Zellzahl □ Kristallen □ Proteinen □ Von allen genannten Elementen □ Frage 6: Ein Muskelhämatom kann mit folgenden Echogenitäten imponieren: Echofrei □ Echoarm □ Echoreich □ Mittelstark echogen □ Mit allen genannten Echogenitäten □ Frage 7: Welche Aussage ist richtig? Feine Muskelfaserrisse erkennt man anhand der ver-□ änderten Muskelarchitektur (schummrig hyperechogen). Sehnen stellen sich in der Sonografie (senkrecht ge-□ troffen) als faserige, echoreiche Struktur dar. Bei einer Tendinitis handelt es sich um die Entzün-□ dung einer partiellen gerissenen Sehne. Eine Tendinose ist eine degenerative Sehnenverän-□ derung. Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 8: Welche Aussage ist richtig? Bei Tendovaginitis ist die Sehnenscheide entzünd-□ lich verändert. Paratendonitis und Paratendinitis werden synonym □ verwendet. Bei einer Tendinitis ist die Sehne spindelförmig auf-□ getrieben und weist einsprossende Gefäße auf. Bei einer Tendovaginitis ist ein echoarmer (echo-□ freier) Halo rund um die Sehne typisch. Alle Aussagen sind richtig. □ https://bit.ly/uk-apparat-test 18 Sonografie am Bewegungsapparat436 Frage 9: Die Schulter wird in ein dorsales, ein ventrales und ein laterales sonoanatomisches Kompartiment unterteilt, das jeweils mit horizontaler und vertikaler Schnittführung standardmäßig – und anschließend gleitend – dynamisch untersucht wird. Welche Aussage zur Anatomie ist richtig? Dorsal horizontal können gesehen werden: Hume-□ ruskopf, Labrum glenoidale, Skapula, Infraspinatussehne längs, Teres-minor-Sehne längs. Dorsal vertikal können gesehen werden: Humerus-□ kopf, Infraspinatussehne quer, Teres-minor-Sehne quer. Ventral horizontal können gesehen werden: Proc. □ coracoideus, Humeruskopf, Tuberculum minus, Sulcus intertubercularis, Tuberculum majus, Subskapularissehne längs, lange Bizepssehne quer. Ventral vertikal können gesehen werden: Humerus-□ kopf, Proc. coracoideus, Lig. coracoacromiale, kurze Bizepssehne längs, Subskapularissehne quer, lange Bizepssehne längs. Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 10: Sonografische Zeichen der Omarthritis finden sich bei: Rheumatoider Arthritis □ Psoriasisarthritis □ Reaktiver Arthritis (exsudative Form) □ Septischer Arthritis □ Bei allen genannten Arthritiden □ Frage 11: Das Ellenbogengelenk wird mindestens in 5 Standardschnittebenen ventral bei gestrecktem Ellen bogen in Supination und dorsal bei gebeugtem Ellen bogen und dynamisch dargestellt. Welche Schnittebene ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Transversalschnitt (distaler Humerus als geschweifte □ Klammer) Radiohumeraler Longitudinalschnitt (Radiusköpf-□ chen, Capitulum humeri und Fossa radialis mit M. brachioradialis) Ulnohumeraler Longitudinalschnitt (Proc. coronoi-□ deus ulnae, Trochlea humeri, Fossa coronoidea mit M. brachialis) Transversalschnitt über der Fossa olecrani (Epicon-□ dylus humeri ulnaris, Fossa olecrani, Epicondylus humeri radialis mit Triceps brachii) Longitudinalschnitt (distaler Humerus, Trochlea □ humeri und Fossa olecrani mit M. triceps) Frage 12: Die wichtigsten im oberen Sprunggelenk zu identifizierenden Ligamente sind: Tibiofibulare Syndesmose (Lig. tibiofibulare) □ Lig. fibulotalare anterius □ Lig. fibulocalcaneare □ Lig. deltoideum □ Alle sind wichtig□

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

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