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16 Skrotum in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 367 - 386

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-367

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367Kapitel 16 16 Skrotum Guntram Lock, Matthias Heitz, Gotthard von Klinggräff Kursgliederung Grundkurs: Sonoanatomie des Skrotums und der umgebenden Weichteile. D Aufbaukurs: Häufige pathologische Befunde, wie Hydrozele, Varikozele mit D regressiven Veränderungen; assoziierte Lymphknotenstationen. Modul(e), Refresher-Kurs(e): Diagnostik und Differenzialdiagnostik entzünd-D licher und neoplastischer Hodenveränderungen. 16 Skrotum368 Abb. 16.2: Hoden quer, linksseitige echoreiche Randstruktur entspricht dem Mediastinum testis, Normalbefund. 2 Abb. 16.1: Hoden längs, Normalbefund. 1 Abb. 16.3: Vergrößerte Nebenhoden bei Epididymitis. H = Hoden, NH = Nebenhoden. Abb. 16.4: Querschnitt durch den Samen strang entsprechend Schallkopfposition 4 mit Darstellung des Ductus deferens (D. def.) samt umgebenden Gefäßen sowie der A. testicularis (A.t.). 3 4 Standardschnittebenen 369Kapitel 16 Abb. 16.5: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–4. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. 16 Skrotum370 Embryogenese Ab der 7. Embryonalwoche bilden sich an der Dorsalwand der primitiven Bauchhöhle die spezifischen männlichen Gonaden aus. Diese Genitalleiste liegt lateral des Mesenterialansatzes. Im 3.–5. Monat wird durch die Leydigzellen eine Testosteronsynthese aufgenommen und damit eine männliche Entwicklung der indifferenten Gonadenanlage induziert. Die strukturell-anatomische Entwicklung von Hoden und Nebenhoden ist mit dem 4. Fetalmonat abgeschlossen. Descensus testis Das Gubernaculum testis entsteht aus dem Keimdrüsenband am unteren Pol der Gonaden und fixiert den Hoden im Bereich der Skrotalwülste. Im 3. Monat wandert aufgrund dieser Verankerung und der Verkürzung des Gubernakulums die Gonade passiv nach kaudal bis zur Leistenregion. Entlang des Gubernakulums bildet die Zölomhöhle beidseits Ausstülpungen bis in die Skrotalwülste, die Proc. vaginales testis. Bis zum 7. Monat bleibt der Hoden am inneren Leistenring, und erst danach vollzieht sich der Deszensus durch den Leistenkanal in das Skrotum. Mit der Geburt erreicht der Hoden eine Lage im Skrotum und wird von dem Proc. vaginalis testis umgeben. Die schmale Verbindung zur Bauchhöhle obliteriert normalerweise, bei Persistenz entsteht eine kongenitale Hernie, der offene Proc. vaginalis. Bei bis zu 30% der frühgeborenen Knaben ist der Deszensus bis zur Geburt noch nicht abgeschlossen, aber auch bei bis zu 3% der zum regulären Termin geborenen Jungen findet sich ein Maldeszensus testis mit Lage des Hodens außerhalb des Skrotums. Die sonografische Untersuchung (hochauflösender Schallkopf > 7,5 MHz) ermöglicht die Lokalisation des Hodens im Leistenkanal und ist somit ein entscheidender Bestandteil der Therapieplanung (primäre inguinale Freilegung vs. laparoskopische Hodensuche). Anatomie Das Parenchym des Hodens wird nach außen durch eine derbe Bindegewebshülle, die weißliche Tunica albuginea, begrenzt. Von dort wird der Hoden durch zahlreiche Septen in mehr als 200 Läppchen (Lobuli testis) unterteilt, die aus einem Netzwerk von Samenkanälchen (Tubuli contorti) bestehen. Etwa 7–15 Kanälchen münden im Mediastinum testis ins Rete testis, von dort führen die Ductuli efferentes zum Nebenhodenkopf. Tunica albuginea und Septen sind teilweise sonografisch darstellbar. Der Nebenhoden wird in Kaput, Korpus und Kauda unterteilt. Er liegt dem Hoden dorsolateral an und der Nebenhodenkopf bedeckt teilweise kappenförmig den oberen Hodenpol. Der Nebenhodenkörper befindet sich am Mediastinum testis und der sich verschmälernde Neben hoden schwanz zieht dorsal hinter dem Hoden nach kaudal. Dort mündet er in den Samenleiter (Ductus deferens), der wieder nach kranial verläuft und mit den Hodengefäßen im Samenstrang in den Leistenkanal zieht. Der Hoden wird über die A. testicularis versorgt, die aus der Aorta abdominalis in Höhe des 2. LWK entspringt und mit dem Samenstrang verläuft. Am Hodenhilus zieht die A. testicularis in die innere Schicht der Tunica albuginea. Dort zweigt sie sich regelmäßig in kleinere Versorgungsäste auf, die in das innere Hodenparenchym einstrahlen. Eine zweite arterielle Versorgung erfolgt über Kollateralen der A. ductus deferentis, die mit dem Ductus deferens zum Nebenhoden zieht. In den Läppchensepten verlaufen Venen, die sich im Mediastinum testis sammeln und den Plexus pampiniformis bilden. Am internen Leistenring erzeugen sie die V. testicularis. Diese mündet normalerweise auf der linken Seite in die V. renalis, hingegen rechtsseitig direkt in die V. cava. Hierin liegt eine der Ursachen für die weitaus häufigere Bildung einer Varikosis (Varikozele testis) auf der linken Seite. Die Lymphbahnen begleiten die Gefäße entsprechend der oben beschriebenen Gefäßanatomie. Die 1. Lymphknotenstation des Hodens liegt dementsprechend somit im Retroperitoneum, auf Höhe des Nierenhilus! Hodenhüllen: Das Cavum serosum testis, zwischen viszeralem und parietalem Blatt der Tunica vaginalis testis, ist eine schmale, physiologische Flüssigkeitsschicht, die Hoden und Nebenhoden umhüllt. Nach außen folgen die weiteren Hodenhüllen, die sonografisch nicht differenzierbar sind. Normalbefund Der Hoden ist von ovaler Form und palpatorisch von prall-elastischer Konsistenz. Die Länge beträgt 4–5,5 cm, die Breite 2,5–3 cm und die Dicke 2–2,5 cm. Hieraus ergibt sich ein Volumen von 23 ± 5 ccm. Die Untersuchung sollte immer im Seitenvergleich erfolgen. Im mittleren Längsschnitt zeigt sich eine homogene feingranuläre Struktur von mittlerer Echodichte. Die präpubertäre Keimdrüse stellt sich dagegen deutlich echoärmer dar (s. Abb. 16.1 und Abb. 16.2). Normalbefund 371Kapitel 16 Abb. 16.6: Anatomieschema (Netter-Atlas): Ovale Hodenform, Volumen von ca. 18–28 ml, Gefäßversorgung über Plexus pampiniformis und A. testicularis. Der Nebenhoden ist kappenförmig an der dorsolateralen Hodenfläche lokalisiert. Bindegewebige Septen teilen den Hoden in ca. 250 Läppchen, die Tunica albuginea ist abschnittsweise darzustellen, die anderen Hodenhüllen sind sonografisch nicht differenzierbar (© Netter illustration used with permission of Elsevier, Inc. All rights reserved. www.netterimages.com). A. testicularis Ductus deferens A. ductus deferentis Inferiore spermatische Nervenfilamente Plexus pampiniformis Nebenhoden (Epididymis) Appendix epididymidis Appendix testis Hoden (Testis), von der viszeralen Tunica vaginalis bedeckt Haut Tunica dartos Fascia spermatica externa Fascia cremasterica M. cremaster Fascia infundibuliformis Parietaler Anteil der Tunica vaginalis Viszeraler Anteil der Tunica vaginalis Tunica albuginea Skrotalseptum 16 Skrotum372 Der Nebenhodenkopf sitzt dem oberen Hodenpol sattelförmig auf, Nebenhodenkörper und -schwanz sind im Normalfall kaum abzugrenzen (s. Abb. 16.3). Das Querbild zeigt vereinzelt Septen und Gefäßstrukturen, die auf das Mediastinum testis zuziehen, das als randständige, strichförmige und echoreiche umschriebene Struktur erkennbar ist. Die Tunica albuginea ist als reflexive Begrenzung des Hodenparenchyms abschnittsweise sonografisch abbildbar (s. Abb. 16.7). Ein zarter Flüssigkeitssaum im Cavum serosum ist teilweise sichtbar. Untersuchungstechnik Die genaue Anamnese mit einer detaillierten Fragestellung sowie die klinische Untersuchung mit vorsichtiger Palpation der Genitalregion sind Voraussetzungen für eine gute sonografische Untersuchung. Die Hodensonografie mit einem hochauflösenden Farbdopplerultraschallgerät durch einen erfahrenen Untersucher ist der Goldstandard für die Untersuchung des Skrotalinhalts. Szintigrafie, CT und MRT sind aufwendig, teuer und liefern nur in Einzelfällen weiterführende Informationen. Aufgrund der schallkopfnahen Lage ist der Skrotalinhalt der sonografischen Untersuchung exzellent zugänglich; die mit modernen Geräten angefertigten Bilder haben eine hervorragende Auflösung. Die Indikation zur Sonografie ergibt sich bei jedem skrotalen Palpationsbefund, D jedem Hoden- oder Nebenhodenschmerz, D Verdacht auf einen oder Ausschluss eines Hodentu-D mors, unklaren abdominellen/retroperitonealen Lymph-D knotenmetastasen, Hodenfehllage, Lagekontrolle unter medikamentös-D hormoneller Therapie eines Kryptorchismus sowie Zustand nach Orchidopexie, Abklärung einer Gynäkomastie und/oder abnormer D Laborwerte/Tumormarker (AFP, β-HCG, hPLAP) Varikozele testis, D Abklärung der männlichen Fertilitätsstörung, D Verlaufskontrolle bei Epididymitis und Orchitis, D Skrotaltrauma und „akutes Skrotum“ sowie bei D Nachsorge des kontralateralen Hodens bei Zustand D nach Tumorsemikastration. Jeder Palpationsbefund und jeder Hodenschmerz sollte, auch wenn das Krankheitsbild scheinbar geklärt ist, sonografiert werden. So ist z.B. bei einer Hydrozele das Hodenparenchym palpatorisch nicht beurteilbar! Lagerung: Patient in Rückenlage. Mäßiger Zug am D Penis nach kranial durch den Patienten hebt das Skrotum, die Ankopplungssituation für den Schallkopf wird verbessert. Ein zusätzlich unter das Skrotum gelegtes gefaltetes Handtuch ist hilfreich. Untersuchungsablauf: Ein Linear- oder Konvex-D schallkopf mit hoher Auflösung (mindestens 7,5 MHz, besser höher) ist optimal für die Hodensonografie geeignet. Der Fokusbereich liegt zwischen 1 und 4 cm. Mit den heute üblichen hohen Sendefrequenzen ist eine Auflösung von 1–2 mm erreichbar. Die Auflage des Transducers auf den Hoden erfolgt direkt, auch im Nahbereich ist eine exakte Abbildung möglich. Eine Wasservorlaufstrecke ist nicht mehr notwendig. Die Untersuchung beider Hoden erfolgt im Längsund Querschnitt mit entsprechender Volumetrie und Darstellung pathologischer Befunde in beiden Ebenen. Eine sensitive Farbdopplersonografie ist essenziell bei der Suche nach Durchblutungsstörungen, aber auch zur weiteren Charakterisierung testikulärer Herdbefunde. Bei bestimmten Fragestellungen kann der Kontrastmittelultraschall weiterhelfen. Spezielle sonografische Befunde Hoden Maldeszensus, Hodenatrophie Typischerweise ist bei Lageanomalien des nicht deszendierten Hoden und bei der Hodenatrophie das Echomuster deutlich echoärmer. Zusätzlich findet sich bei der Hodenatrophie im Seitenvergleich eine Volumenreduktion. Bei hochgradiger Hodenatrophie zeigt sich gelegentlich auch ein inhomogenes Binnenechomuster des Parenchyms (s. Abb. 16.8). Abb. 16.7: Normaler Hoden. Feingranuläre, homogene Struktur, etwas echoärmer – mit dem Schilddrüsenparenchym vergleichbar. Im dorsalen Abschnitt abgrenzbare normale Tunica albuginea (Pfeil). Daneben kleine Hydrozele [SKP 2]. Spezielle sonografische Befunde 373Kapitel 16 Hodentumoren Hodentumoren zählen mit insgesamt < 2% aller Malignome beim Mann zu den eher seltenen bösartigen Neubildungen. Aufgrund der ausgeprägten Altersabhängigkeit mit einem ersten Erkrankungsgipfel in der Gruppe der 20- bis 40-Jährigen und einem mittleren Alter von 35 Jahren sind sie in dieser Patientengruppe mit 20–30% aller Krebsfälle jedoch die häufigsten bösartigen Tumoren! Ca. 95% der Hodentumoren sind Keimzelltumoren, die übrigen 5% haben ihren Ursprung im gonadalen Stroma (Leydigzell-, Sertolizelltumoren) bzw. entsprechen Lymphomen oder Metastasen. Wegen der unterschiedlichen therapeutischen Implikationen ist eine Differenzierung zwischen diesen Entitäten klinisch relevant. Die Keimzelltumoren werden in die in etwa gleich häufigen reinen Seminome (Pure seminoma) und die nichtseminomatösen Keimzelltumoren unterteilt. Zu Letzteren gehören die Teratokarzinome, Teratome, Chorionkarzinome, Embryonalzellkarzinome und Dottersacktumoren sowie eine relativ große Anzahl von gemischtzelligen Karzinomen mit seminomatösen und nichtseminomatösen Anteilen. Der Lymphabfluss der Hoden erfolgt in die ipsilateralen, direkt lateral der paraaortalen Lymphknoten gelegenen Lymphknotenstationen, in Höhe der Nierengefäße auf der linken, etwas weiter kaudal auf der rechten Seite (s. Abb. 16.9). Lymphknotenmetastasen von Hodentumoren sind in der Regel gut sonografisch dar zustellen. Unter und nach Radiatio oder Polychemotherapie können Reste ähnlich den primär vergrößerten Lymphknoten als echoarme Bezirke verbleiben. Seminome Mit ca. 35–50% sind die Seminome die häufigsten Keimzelltumoren. Wie bei allen Hodentumoren ist das klassische Erstsymptom die schmerzlose einseitige, langsame Größenzunahme des Hodens. Häufig besteht jedoch bei den Patienten ein ausgeprägtes Kausalitätsbedürfnis, sodass Verbindungen zu Traumata oder Entzündungen konstruiert werden. Der Palpationsbefund ergibt eine glatte, sehr derbe, häufig gleichmäßige Vergrößerung, gelegentlich einen umschriebenen harten Knoten. Sonografisch stellen sich Seminome typischerweise als echoarme, relativ scharf begrenzte, häufig wie ausgestanzt wirkende Tumoren dar, in der Regel ohne Verkalkung und zystische Strukturen. Dabei können sowohl einzelne wie auch mehrere intratestikuläre Herde vorliegen; ebenso kann der ganze Hoden tumorös verändert sein. Im Farbdoppler oder im Power-Mode ist bei entsprechend sensitiver Einstellung in der Regel eine vermehrte Vaskularisation zu sehen (s. Abb. 16.10 und Abb. 16.11); bei kleineren Tumoren im Bereich < 1 cm kann diese Vaskularisation aber möglicherweise nur mithilfe des Kontrastmittelultraschalls detektierbar sein. Nichtseminomatöse Keimzelltumoren Nichtseminomatöse Keimzelltumoren sind üblicherweise zwar ebenfalls echoarm, aber deutlich heterogener, irregulärer und inhomogener als die reinen Seminome. Echoarme, echoreiche und echofreie Anteile können in diesen Tumoren ebenso auftreten wie zystische und partiell verkalkte Bereiche; Zysten und Makrokalzifikationen treten dabei besonders bei Teratomen auf (s. Abb. 16.12). Eine Besonderheit stellt der sog. ausgebrannte Hodentumor dar. Klinisch findet sich häufig eine ausgedehnte retroperitoneale lymphatische oder eine häma- Abb. 16.8: Leistenhoden rechts: verkleinert, echoärmer, inhomogen. Abb. 16.9: Seminom. Lymphknotenmetastase (LK). Typische Lokalisation einer fast 5 cm messenden Lymphknotenmetastase in Höhe des linken Nierenhilus. A.AB = Aorta abdominalis, VC = V. cava, WS = Wirbelsäule. 16 Skrotum374 togene Filiarisierung (bspw. pulmonal oder hepatogen). Die Hodentumormarker sind erhöht, aber der Pal pa tions be fund des Hodens ist unauffällig. Aufgrund der Autonekrose bei schnellem Wachstum des Primärtumors im Hoden ist nur noch ein narbiges Residuum nachweisbar. Sonografisch ist beim ausgebrannten Hodentumor meist eine mehr oder weniger scharf begrenzte echoreiche oder auch echoarme Struktur von einigen Millimetern, z.T. mit Verkalkung, erkennbar. Ein ausgebrannter Hodentumor kann sowohl bei Seminomen als auch bei nichtseminomatösen Hodentumoren auftreten. Tumoren des gonadalen Stromas, Metastasen und Lymphome Die Tumoren der Sertoli- und Leydigzellen gehören zusammen mit den Granulosazelltumoren zu den gonadalen Stromatumoren. Leydig-Zell-Tumoren sind mit insgesamt 2–3% der Hodentumoren dabei die häufigsten Nichtkeimzelltumoren des Hodens; die Inzidenz scheint durch die breitere Anwendung der hochauflösenden Hodensonografie zuzunehmen. Leydig-Zell-Tumoren sind überwiegend gutartig, in ca. 10% der Fälle muss aber mit einem malignen Verlauf gerechnet werden. Wegen der überwiegend benignen Natur bevorzugen Urologen bei Leydig-Zell-Tumoren zunehmend eine hodenerhaltende Resektion an Stelle der Orchiektomie. Eine präoperative Abgrenzung von Keimzelltumoren bzw. eine entsprechende präoperative Verdachtsdiagnose hat daher therapeutische Relevanz. Vom sonografischen Erscheinungsbild sind Leydig- Zell-Tumoren in der Regel klein (häufig < 1 cm), echoarm, scharf abgrenzbar, gut vaskularisiert und an der Hodenperipherie liegend (s. Abb. 16.13). Mit der Farbdopplersonografie kann bei relativ kleinen Befunden der eindeutige Nachweis einer Hypervaskularisation schwierig sein. Hier kann der Kontrastmittelultraschall helfen, der bei Leydig-Zell-Tumoren neben der Hypervaskularisation typischerweise ein schnelles Zulaufen der Läsion in weniger als 4 s nach Auftreten der ersten Bläschen im Tumor zeigt (s. Abb. 16.34). Maligne Lymphome des Hodens und andere seltene Tumoren machen nur etwa 2% aller Hodentumoren aus. Testikuläre Lymphome treten in der Regel in höherem Lebensalter auf und imponieren sonografisch als scharf abgrenzbare echoarme Läsionen mit in der Farbdopplersonografie nachweisbarer deutlicher Hypervas- Abb. 16.10: Echoarme, scharf begrenzte, fast homogene Struktur von 11 × 7,7 mm. Histologisch klassisches Seminom [SKP 2]. Abb. 16.12: Nichtseminom, hier: Teratom mit zystischen und verkalkten Anteilen [SKP 2]. Abb. 16.13: Leydig-Zell-Tumor. Scharf begrenzter, peripher gelegener, echoarmer Tumor, seminomähnlich, gut vaskularisiert [SKP 1]. Abb. 16.11: Seminom, gleicher Patient wie in Abbildung 16.10: im Farbdoppler vermehrte Gefäße [SKP 2]. Spezielle sonografische Befunde 375Kapitel 16 kularisation. Interessanterweise und im Gegensatz zu Keimzelltumoren verlaufen die Gefäße bei Hodenlymphomen aufgrund des die normalen anatomischen Strukturen erhaltenden Wachstums dabei häufig gerade und parallel nebeneinander (Straight vessel pattern). Testikuläre Epidermoidzysten sind benigne testikuläre Neoplasien, die sich klinisch als langsam wachsende, schmerzlose intratestikuläre Knoten zeigen. Sonografisch sind sie typischerweise scharf berandet, rund und zeigen ein zwiebelschalenartiges Muster mit echoreichen und echoarmen Lamellen. Epidermoidzysten haben in ihrem Zentrum keine Gefäße, was farbdoppleroder ggf. kontrastmittelsonografisch bewiesen werden kann (s. Abb. 16.36 und Abb. 16.38). Hodenzysten, Verkalkungen Hodenzysten, die früher als Rarität galten, werden heute durch die weite Verbreitung des hochauflösenden Ultraschalls deutlich häufiger als Zufallsbefund dokumentiert (bis zu 10% der Untersuchungen). Am häufigsten findet man kleine Zysten unmittelbar an die Tunica albuginea angrenzend. Die Hodenpalpation ist meist unauffällig. Hodenzysten sind scharf begrenzte, rundliche bis ovale echofreie Strukturen (3–20 mm Durchmesser) mit Schallverstärkung, das umgebende Parenchym ist homogen und unauffällig (s. Abb. 16.14). Verkalkungen sind als kleine, umschriebene, echoreiche Strukturen mit oder ohne Schallauslöschung zu erkennen. Ursachen können eine Narbenbildung oder umschriebene Parenchymnekrosen sein. Einfache, glatte Hodenzysten sind von zystisch beginnenden Hodentumoren (Teratome!) und solitäre Verkalkungen von verkalkten Nekrosen bei einem ausgebrannten Hodentumor abzugrenzen. Daher ist im Anschluss an die Hodensonografie die Untersuchung des Retroperitoneums auf vergrößerte Lymphknoten obligat. Eine besondere Form von Mikroverkalkungen stellt der bezüglich seiner Ätiologie noch nicht vollständig geklärte sog. Sternenhimmelhoden dar (s. Abb. 16.15). Die in der Regel bilateralen (Ausnahme: Kryptorchismus) testikulären Mikrolithen zeigen sich sonografisch als multiple, kleine, 1–3 mm messende, echoreiche Herdbefunde und entsprechen kleinen Verkalkungen in den Tubuli seminiferi. Der Befund ist mit einer Prävalenz von ca 5% relativ häufig. Eine Assoziation der Mikro lithia sis zu malignen Hodentumoren ist beschrieben, insbesondere bei begleitenden Risikofaktoren wie Maldescensus testis, Hodenatrophie, kontralateralem Hodentumor oder positiver Familienanamnese. Da die testikuläre Mikrolithiasis aber sehr viel häufiger ist als maligne Hodentumoren, gehen die Meinungen über ein generelles Ultraschallverlaufsscreening noch auseinander. Als Minimum sollte bei Nachweis einer Mikrolithiasis ohne Risikofaktoren eine regelmäßige Palpation des Hodens durch den Patienten erfolgen. Entzündung: Orchitis Eine nur auf den Hoden begrenzte Entzündung (Orchitis) ist im Gegensatz zur Epididymitis ein seltenes Krankheitsbild. Ein typisches Beispiel ist die Mumpsorchitis. Die Orchitis kann sowohl ein- als auch doppelseitig auftreten, beidseitig insbesondere bei der Mumpsorchitis als hämatogener Infektion. Die häufigste Form ist die Begleitorchitis im Rahmen einer Epididymitis. Eine fokale, segmentale Entzündung des Hodens findet sich beim Übergreifen einer Epididymitis auf den Hoden, besonders im Hodenparenchym in der Umgebung des Ne- Abb. 16.14: Hodenzysten. Scharf begrenzte, echofreie Strukturen im Hoden paren chym von 2–10 mm Durchmesser, das angrenzende Hodengewebe ist homogen. Zy = Zyste [SKP 2]. Abb. 16.15: Mikrolithiasis. Verkleinerter, mit Mikrolithen durchsetzter Hoden mit einem kleinen echoarmen Tumor, histologisch: Seminom (quer) [SKP 2]. 16 Skrotum376 benhodens. Die spezifische Orchitis und die granulomatöse Orchitis unbekannter Ätiologie stellen weitere Formen der Orchitis dar. Hoden und Nebenhoden sind bei starkem Druckschmerz im akuten Krankheitsverlauf palpatorisch meist nicht voneinander abzugrenzen, der Hoden ist insgesamt vergrößert. Es finden sich die typischen Infektionszeichen. Als Komplikation kann es zu einer Absze die rung (s. Abb. 16.16) oder zu einer chronischen Verlaufsform kommen. Der Befund ist dann rein sonografisch häufig schwierig von einem Hodentumor zu differenzieren. Die akute Entzündung ist im Sonografiebefund durch eine überwiegend homogene, aber auch fleckige echoarme Organvergrößerung des Hodens mit erhaltenen Konturen gekennzeichnet (s. Abb. 16.17). Die Echoarmut ist im Seitenvergleich mit dem kontralateralen gesunden Hoden am besten zu erfassen. Die vermehrte Vaskularisation kommt in der farbkodierten Sonografie eindrucksvoll zur Darstellung („Balls on fire“; s. Abb. 16.18). Reaktive Flüssigkeitsansammlungen im Cavum serosum als „Begleithydrozele“ und ein Skrotalhautödem sind ebenfalls typische Befunde. Bei der chronischen Orchitis mit persistierender Entzündung findet sich eine inhomogene Echoarmut des Hodens, die im Verlauf zu einer Atrophie führen kann. Nebenhoden Tumoren Nebenhodentumoren sind im Gegensatz zu Hodentumoren als absolute Rarität anzusehen (s. Abb. 16.19). Spermatozele Spermatozelen sind meist symptomlose Retentionszysten des Nebenhodens und ein relativ häufiger sonografischer Befund, insbesondere nach Vasektomie. Sie finden sich vorwiegend im Bereich des Nebenhodenkopfes und des Rete testis, die Größe ist sehr variabel. Den Ursprung einer Spermatozele bilden aberrierende oder obstruierte dilatierte Nebenhodenkanälchen, in denen sich immobile Spermatozoen nachweisen lassen. Häufig handelt es sich um einen Zufallsbefund. Die prall-elastische kugelige Resistenz ist eindeutig vom Hoden zu differenzieren; selten wird über Schmerzen geklagt, Entzündungszeichen fehlen. Die Sonografie zeigt in der oben beschriebenen Lokalisation eine echofreie, glatt begrenzte zystische Struktur unterschiedlicher Größe (s. Abb. 16.20). Spermatozelen sind meist einseitig und unilokulär, können aber auch beidseitig, multilokulär oder gekammert auftreten. Vereinzelt ist die Spermatozele nicht echofrei, sondern mit feinen Echos oder sogar Detritus gefüllt (s. Abb. 16.21). Die Unterscheidung zu soliden Tumoren (z.B. Neben ho den zyst ade no men bei Von-Hippel-Lindau-Erkrankung) ist problemlos möglich, schwierig kann manchmal die Abgrenzung einer großen Spermatozele zu einer Hydro- oder Funikozele sein. Der Hoden lässt sich jedoch nicht innerhalb der Flüssigkeit in seiner Lage verändern, wie dies bei einer schlaffen Hydrozele i.d.R. der Fall ist. Abb. 16.16: Epididymoorchitis mit Abszess im linken Hoden. Der Abszess weist keine Durchblutung auf; beachte die vemehrte Durchblutung des Nebenhodens [SKP 2] (s. auch Abb. 16.17). Abb. 16.18: Orchitis. Im Querbild stark gesteigerte Durchblutung des rechten Hodens mit Übergreifen der Entzündung des Nebenhodens auf das Hodenparenchym [SKP 2]. Abb. 16.17: Kontrastmittelultraschall des linken Hodens bei Abszess, gleicher Patient wie in Abbildung 16.16. Die abszedierten Regionen nehmen kein Kontrastmittel auf und stellen sich deutlich klarer dar! [SKP 2]. Spezielle sonografische Befunde 377Kapitel 16 Entzündung: Epididymitis Entzündungen des Nebenhodens entstehen meist deszendierend-kanalikulär durch eine Harnwegsinfektion mit bakterieller Besiedlung des Urins. Deutlich seltener finden sich lymphogene bzw. hämatogene Streuungen. Es können akute, eitrig-abszedierende oder chronische Verlaufsformen auftreten. Die Klinik zeigt die typischen Entzündungszeichen mit zunehmenden Schmerzen, Fieber, progredienter Schwellung des Skrotalinhalts (Aufhebung der physiologischen Fältelung der Skrotalhaut) mit Rötung und Skrotalödem. Sonografisch ist bei der akuten Epididymitis eine echoarme Vergrößerung des gesamten Nebenhodens oder von Teilen auf z.T. > 3 cm mit inhomogenen, vergröberten Binnenechomustern zu finden. Der im Farbdoppler eindrucksvolle Nachweis der inflammatorisch gesteigerten Durchblutung des Nebenhodens ist für die Differenzialdiagnostik von erheblicher Bedeutung (s. Abb. 16.22). Im Rahmen einer entzündlichen Begleitreaktion der Hodenhüllen kommt es häufig zur Entwicklung einer symptomatischen Hydrozele sowie zu einer ödematösen Verdickung der Skrotalhaut (s. Abb. 16.23). Differenzialdiagnostisch ist eine Abgrenzung gegen- über einer Torsion (Hoden- oder Hydatiden) und dem Hoden- oder Nebenhodentumor erforderlich. Bei der chronischen Epididymitis kann es zu einer echoreichen Verdickung, insbesondere des Nebenhodenkopfs, kommen; hier ist auch an eine spezifische Entzündung im Rahmen einer Urogenitaltuberkulose zu denken. Abb. 16.21: Große Spermatozele (Sp) und kleine Hydrozele (Hy), Verdrängung des Hodens (H). Abb. 16.22: Epididymitis. Nebenhoden insgesamt echoarm, inhomogen vergrößert mit starker Zunahme der Durchblutung ohne Beteiligung des Hodenparenchyms (längs) [SKP 1]. Abb. 16.19: Nebenhodentumor links im NH-Kopfbereich, histologisch: Adenomatoidtumor. Abb. 16.20: Kleine Spermatozele. Glatt begrenzte, echofreie Struktur am oberen Hodenpol (S), kleine Hydrozelenanteile kranial und distal (H) [SKP 1]. 16 Skrotum378 Als Komplikation der Epididymitis kann in ca. 20– 40% eine Begleitorchitis auftreten. Bei einer Abszedierung im Hoden und Nebenhodenbereich ist eine rechtzeitige chirurgische Intervention erforderlich. Regelmäßige sonografische Verlaufskontrollen sind deshalb insbesondere im frühen Erkrankungsstadium notwendig. Samenstrang und paratestikuläres Gewebe Hydrozele, Funikulozele Eine Hydrozele ist eine vermehrte Ansammlung seröser oder serofibrinöser Flüssigkeit zwischen den beiden Blättern der Tunica vaginalis testis. Bei Persistenz des Proc. vaginalis peritonei kann Flüssigkeit zwischen Bauchraum und Skrotum kommunizieren. Auch entzündliche Prozesse wie eine Epididymitis, eine Orchitis oder auch eine Hodentorsion, Traumata und Hodentumoren können zu einer reaktiven Hydrozele führen. Der Verlauf einer unkomplizierten Hydrozele ist oft lange asymptomatisch und es kann zu einem erheblichen Ausmaß der Flüssigkeitsansammlung kommen (mehr als 1 l). Von einer Funikulozele spricht man bei Flüssigkeitsretention im Samenstrang in partiell nicht obliterierten Abschnitten des Proc. vaginalis. Die Klinik der Hydrozele ist durch eine meist schmerzlose, prall-elastische Volumenvermehrung des Skrotums gekennzeichnet. Bei zunehmender Größe der Hydrozele geben die Patienten ein Druck- und Schweregefühl an. Hoden und Nebenhoden sind palpatorisch oft nicht zu beurteilen, Entzündungszeichen fehlen. In der Sonografie stellt sich die Hydrozele als den Hoden umgebende echofreie Flüssigkeit unterschiedlicher Ausprägung dar (s. Abb. 16.24). Bei der schlaffen Hydrozele ist der Hoden in der umgebenden Flüssigkeit beweglich, bei großen und straffen Hydrozelen befindet sich der Hoden jedoch eher verdrängt und randständig. Eine Atrophie ist selten, die Durchblutung nicht beeinträchtigt. Bei entzündlichen Begleithydrozelen können bewegliche, septenartige Fibrinstränge auftreten, später durchaus auch echoreicher Detritus (s. Abb. 16.25). Hoden und Nebenhoden sind sonografisch sehr gut zu beurteilen, die Abgrenzung gegenüber Hernien oder Tumoren ist leicht möglich. Varikozele Die Varikozele testis entspricht einer Varikosis der V. testicularis bzw. des venösen Konvoluts des Plexus pampiniformis durch insuffiziente oder fehlende Klappen der Abb. 16.23: Epididymitis. Deutliche echoarme Volumenzunahme des linken Nebenhodens im Korpusbereich lateral auf fast 2 cm, Verdickung der Skrotalhaut, vermehrte Durchblutung. H = Hoden. NH = Nebenhoden [SKP 2]. Abb. 16.24: Hydrozele (Hy). Echofreie Flüssigkeit um den verdrängten, normal großen Hoden, am oberen Hodenpol (H) ist der Nebenhodenkopf (NHK) sichtbar [SKP 3]. Abb. 16.25: Sekundäre Hydrozele. Hydrozelenentwicklung nach ausgeprägter Epididymitis links mit sichtbaren Fibrinfäden. Vollständige Rückbildung möglich [SKP 2]. Sonografie des akuten Skrotums 379Kapitel 16 V. testicularis. Diese Erweiterung und Schlängelung der Venen betrifft aus anatomischen Gründen (vgl. Abschnitt „Anatomie“) in 80% der Fälle den linken Samenstrang. Von der primären, idiopathischen Varikozele ist eine sekundäre oder symptomatische Varikozele zu differenzieren. Hier ist die Abflussbehinderung durch eine Raumforderung im Bereich der Nieren oder des Retroperitoneums für die Entstehung der Varikozele verantwortlich. Klinisch ist im Bereich des Samenstrangs das variköse Venenkonvolut tastbar oder bereits bei der Inspektion zu erkennen. Der Befund ist im Stehen ausgeprägter als in liegender Position. Der venöse Rückstrom in die Gefäße wird durch ein Valsalva-Manöver verstärkt. Beson dere Aufmerksamkeit ist bei neu aufgetretener Varikozele im Erwachsenenalter erforderlich, eine Raumforderung im Bereich der Nieren oder des Re tro pe ri to neums ist immer als Ursache auszuschließen. Die Varikozele führt über einen letztlich noch nicht vollständig geklärten Pathomechanismus zu einer Schädigung der Spermiogenese und kann eine Oligoasthenoteratozoospermie mit männlicher Fertilitätsstörung (Subfertilität bei ca. 20% der Patienten) hervorrufen. Sonografisch sind die varikösen Venen entlang des Samenstrangs als echofreie bzw. geschlängelte tubuläre Strukturen mit schwachen Echos und Spontanechos, Durchmesser > 2 mm, zu erkennen (s. Abb. 16.26). Die Zunahme des Gefäßdurchmessers im Stehen und beim Valsalva-Versuch sind Zeichen für den venösen Rückstrom. Der Farbdoppler ist die ideale Methode zum Beweis einer refluxiven Varikozele. Durch Richtungswechsel des Gefäßstroms in der Farbkodierung beim Pressversuch ist der Beweis zu erbringen (s. Abb. 16.27). Sonografie des akuten Skrotums Trauma Direkte Gewalteinwirkung (z.B. Autounfall, Sportunfall, Tritt in die Genitalregion) kann zu Hodeneinblutungen, Skrotalhämatomen und zu einer Ruptur der Tunica albuginea mit entsprechender Gefährdung des Hodenparenchyms führen. Eine Einblutung in das Cavum serosum testis bedingt eine Hämatozele. Klinisch findet sich eine schmerzhafte Schwellung des Skrotums mit äußerer Hämatombildung. Aufgrund der ausgeprägten Schmerzsymptomatik ist eine palpatorische Beurteilung der Hoden meist unmöglich. Bei offenen, penetrierenden Verletzungen (Stichoder Bisswunden) besteht eine direkte Operationsindikation ohne Sonografie. Bei Nachweis eines Austritts von Hodenparenchym aus der Tunica albuginea aufgrund einer Ruptur muss ebenfalls umgehend die operative Freilegung erfolgen. Hier kann durch eine frühe und sichere sonografische Diagnostik die Orchiektomierate gesenkt werden. Stumpfe Traumata mit intratestikulärer Blutung zeigen sonografisch echoarme, häufig gut begrenzte Hämatome. Bei einer Ruptur der Tunica albuginea ist eine Unterbrechung der glatten Außenkontur durch echoarme, manchmal auch echoreiche Strukturen nachweisbar (s. Abb. 16.28). Die Auflösung des Hodenparenchyms in inhomogene echofreie bis echoarme Anteile entspricht einer Hodenfragmentation. Weitere Befunde sind eine diffuse echoarme Schwellung der Hodenhüllen i.S. eines Skrotalhämatoms oder auch eine Ansammlung von Blut und Koageln im Cavum serosum testis um den Hoden als Hämatozele. Abb. 16.26: Varikozele. Echofreie, geschlängelte tubuläre Strukturen entlang des Samenstrangs und im Nebenhodenbereich (quer) [SKP 2]. Abb. 16.27: Varikozele. Im Farbdoppler ausgeprägte Strömungssignale beim Valsalva-Pressversuch [SKP 2]. 16 Skrotum380 Die Sonografie ist für die OP-Indikation sowie zur Verlaufsbeobachtung bei intratestikulären Hämatomen von entscheidender Bedeutung. Hodentorsion Typischerweise kann es ab dem 10. Lebensjahr und vor dem Abschluss der Pubertät zum Auftreten einer Hodentorsion kommen, aber auch in anderen Lebensaltern ist dies möglich. Das klinische Symptom ist der plötzliche, heftige Hodenschmerz trotz völliger Gesundheit. Aufgrund der starken Schmerzen kann es zu Übelkeit mit gelegentlichem Erbrechen kommen. Der Hoden kann bei der klinischen Untersuchung nach kranial verlagert sein, der Kremasterreflex fehlt. Die Schwellung des Organs ist bereits ein Spätsymptom. Ursache für die Hodentorsion ist eine ungenügende Fixierung des Hodens im Skrotum. Durch eine Drehung des Hodens um die Längsachse des Samenstrangs (intravaginale Torsion) kommt es zu einer partiellen oder vollständigen Ischämie mit folgender hämorrhagischer oder ischämischer Infarzierung. Bei verzögerter Diagnosestellung und verspäteter operativer Therapie kommt es zur irreversiblen Schädigung des Hodenparenchyms. Vergehen zwischen Eintritt der Torsion und operativer Retorquierung mehr als 6 h, erholt sich das Hodengewebe häufig nicht mehr ausreichend. Die unverzügliche operative Klärung ist deshalb unbedingt anzustreben. Sonografisch kann der Hoden im B-Bild in den ersten 2–4 h nach Beginn der Symptomatik noch unauffällig erscheinen; nach 4–6 h findet sich ein eher unspezifisches B-Bild mit einer echoärmeren inhomogenen Echoverteilung bei mäßiger Hodenschwellung. Im weiteren Verlauf wird das Bild durch Ödem, Ischämie oder Einblutungen zunehmend heterogener; Vergrößerung des Nebenhodens, gelegentlich eine Hydrozele und später Skrotalhaut- ödem sind Zeichen einer entzündlichen Begleitreaktion des paratestikulären Gewebes (cave: Fehldiagnose Epididymoorchitis!). In späteren Stadien ist der Hoden deutlich echoarm. Eine Verkleinerung des Hodens im Rahmen der ischämischen Atrophie ist schließlich der Residualzustand einer nicht adäquat behandelten Torsion. Die Farbdopplersonografie ist die Methode der Wahl zur Frühdiagnose, der Nachweis einer fehlenden Perfusion im Vergleich zum kontralateral normal perfundierten Hoden ist beweisend (s. Abb. 16.29 und Abb. 16.30). Innerhalb von Minuten kann so eine sichere klinische Diagnose gestellt werden. Durch manuelle Kompression der Samenstranggefäße im Verlauf des Samenstrangs kann eine kurzzeitige Unterbrechung der Durchblutung artifiziell hervorgerufen werden. Nach Aufhebung der Kompression ist die Perfusion des Hodenparenchyms dann sofort wieder nachweisbar. Mit diesem einfachen klinischen Test gelingt eine sichere Differenzierung der Durchblutung von Hoden und paratestikulärem Gewebe. Abb. 16.28: Hodentrauma. Zustand nach Motorradunfall. Zystisch wirkendes Hämatom (Hä) im Parenchym. Verdacht auf verletzte Tunica albuginea (vTa) im kaudalen Bereich (Pfeil mit ??), während die Tunica (Ta) im kranialen Anteil des Hodens (Pfeil links) intakt ist (operativ bestätigt) [SKP 1]. Abb. 16.29: Torsion. Vergrößerter, echoärmerer linker Hoden ohne Gefäßdarstellung bei akuter Torsion [SKP 2]. Abb. 16.30: Akute Torsion des linken Hodens, hier mit Kontrastmittel dargestellt. Gleicher Patient wie in Abbildung 16.29. Sonografie des akuten Skrotums 381Kapitel 16 Als Rarität konnte in einigen Fällen ein rein segmentaler Ausfall der arteriellen Perfusion des Hodenparenchyms, i.S. eines Hodeninfarkts, mittels farbkodierter Dopplersonografie bei akuten testikulären Schmerzen nachgewiesen werden (s. Abb. 16.31). Bei dem hier vorgestellten Fall war aufgrund der Restitution der Durchblutung durch Ausbildung von Kollateralen die fokale Ischämie in den Verlaufskontrollen nach mehreren Wochen vollständig rückläufig. Abbildung 16.32 und Abbildung 16.33 zeigen den Befund einer segmentalen Hodenischämie nach Vasektomie. Bei inkompletten Torsionen kann es zu einer kompletten Obstruktion des venösen Blutflusses bei noch erhaltener arterieller Restperfusion kommen; hier kann eine Diagnose allein aufgrund des farbkodierten Dopplers schwierig sein. Der Kontrastmittelultraschall kann sowohl bei inkompletten Torsionen als auch bei segmentalen Ausfällen einen deutlichen Perfusionsunterschied zum gesunden Hoden respektive zum nicht betroffenen Hodenparenchym aufzeigen. Er sollte im Zweifelsfall bei V.a. Durchblutungsstörungen des Hodens großzügig eingesetzt werden. Hydatidentorsion Rudimentäre Anhanggebilde des Nebenhodens und Hodens aus der Embryogenese werden als Morgagni- Hyda tiden bezeichnet. Die Appendix epididymis am Nebenhodenkopf und die Appendix testis am oberen Hodenpol sind wegen der Gefahr der Stieldrehung zu beachten. Die Hydatidentorsion ist aufgrund ihrer akuten Schmerzsymptomatik, meist im Vergleich zur Hoden torsion in etwas abgemilderter Form, als Dif ferenzialdiagnose zu einer Hodentorsion zu erwägen. Klinisch findet sich kein Hodenhochstand, der Kremasterreflex ist erhalten, und die Hydatide kann bei vorsichtiger Palpation in typischer Lokalisation ertastet werden. Sonografisch ist bei der Hydatidentorsion im Gegensatz zur Hodentorsion die Perfusion des Hodens seitengleich erhalten. Gelegentlich findet sich sogar eine gesteigerte Perfusion am oberen Hodenpol als lokal entzündliche Reaktion auf die Infarzierung der stielgedrehten Hydatide, häufig auch eine reaktive Hydrozele. Auch die stielgedrehte Hydatide erfordert eine operative Therapie mit Resektion der Hydatide. Die Dringlichkeit ist deutlich geringer als bei der Hodentorsion, eine Schädigung des Hodengewebes ist nicht zu befürchten. Abb. 16.31: Hodenischämie. Segmentförmiger Durchblutungsdefekt nach plötzlichem Schmerz, Ursache unklar (Infarkt?), nach 6 Wochen nur noch geringer Restbefund [SKP 1]. Abb. 16.33: Hodenischämie (Hi; s. Abb. 16.31): Durchblutungsdefekt in der Echokontrastsonografie (CEUS). Gleicher Patient wie in Abbildung 16.32. Abb. 16.32: Hodenischämie nach Vasektomieoperation im kranialen Hodenanteil, operativ bestätigt. 16 Skrotum382 Stellenwert der Skrotalsonografie, Einsatz neuerer sonografischer Verfahren Genaue Anamnese, sorgfältige Untersuchung sowie Palpation der Genital- und Leistenregion sind Voraussetzung für eine optimale sonografische Untersuchung des Skrotums. Die Hodensonografie mit hochauflösenden Schallköpfen erlaubt eine exzellente morphologische Detailauflösung mit zusätzlicher Darstellung der Vaskularisation in der Farbsonografie. Bei fehlender Strahlenbelastung und schneller, unproblematischer Anwendung und Verfügbarkeit ist die Skrotalsonografie in der Hand des erfahrenen und sachkundigen Untersuchers das bildgebende Verfahren der Wahl. Weitere, aufwendigere bildgebende Verfahren (insbesondere das Hoden- MR) werden nur in Ausnahmefällen benötigt. In den letzten Jahren wurde eine Reihe von Arbeiten über den Einsatz „neuerer“ Ultraschallverfahren in der Hodensonografie publiziert. Die Echokontrastsonografie hat ihren Stellenwert dabei insbesondere für den Nachweis von farbsonografisch nicht eindeutigen Vaskularisationsstörungen (inkomplette Torsion, segmentale Perfusionsausfälle) und für die Einordnung kleinerer, farbsonografisch nicht eindeutiger Herdbefunde des Hodens (Abgrenzung kleinerer Tumoren z.B. gegen Narbe, Leydig-Zell-Tumor; s. Abb. 16.34 und Abb. 16.35). Darüber hinaus kann sie bei der Diagnose eines Abszesses (s. Abb. 16.17) oder einer Epidermoidzyste (s. Abb. 16.36 und 16.37) hilfreich sein. Die Elastografie hat eine hohe Sensitivität in der Detektion maligner Läsionen („härter“ als das umgebende Hodenparenchym; s. Abb. 16.38), allerdings je nach zugrunde gelegtem Kollektiv eine zu geringe Spezifität; sie erscheint in der klinischen Praxis daher verzichtbar. Abb. 16.34: Leydig-Zell-Tumor. In der CEUS schnelles Zulaufen und komplette intensive Kontrastmittelaufnahme. Bei korrekter präoperativer Verdachtsdiagnose intraoperativer Schnellschnitt und hodenerhaltende Resektion. Rechts das „native“, links das CEUS-Bild. Abb. 16.35: Seminom im rechten Hoden. Rechts das „native“, links das CEUS-Bild. Der im Nativbild echoarme Tumor nimmt in der CEUS klar mehr Kontrastmittel auf als das umgebende Hodenparenchym [SKP2]. Abb. 16.36: Epidermoidzysten des Hodens sind selten. Sie sind durch den vielschichtigen Aufbau durch aufeinanderfolgende Keratinlagen gekennzeichnet und ergeben dadurch ein sehr charakteristisches, zwiebelschalenartiges Bild. Verkalkungen können vorkommen. Keine Durchblutung in der Farbdopplersonografie [SKP 1]. Abb. 16.38: Kleines klassisches Seminom; links das Nativ-, rechts das Elastografiebild. Der Tumor lässt sich in der Strain-Elastografie klar abgrenzen und ist elastografisch „hart“ (hier rot kodiert). Gleicher Patient wie in Abbildung 16.10 und Abbildung 16.11. Abb. 16.37: Epidermoidzyste (gleicher Patient wie in Abb. 16.36). Klar erkennbar die fehlende Kontrastmittelaufnahme (rechts das native Bild, links nach Kontrastmittel). Stellenwert der Skrotalsonografie, Einsatz neuerer sonografischer Verfahren 383Kapitel 16 Abb. 16.39: Skrotum. (a) Varikozele. Im Samenstrang tubuläre Strukturen, im Stehen noch erweiterbar, durch Farbdopplersonografie als venöse Strukturen identifizierbar. (b) Spermatozele. Im Nebenhoden manchmal septierte zystische Raumforderung. (c) Hydrozele. Hoden und Nebenhoden schwimmen in einem meist echofreien, manchmal fein- oder grobdispers mit flottierenden Reflexen angefüllten Hodensack. (d) Torsion. Der Hoden ist echoarm und schmerzhaft vergrößert, manchmal auch der Nebenhoden. Durchblutung im Farbdoppler nicht oder nur teilweise nachweisbar. (e) Akute Epididymoorchitis. Der Nebenhoden ist echoarm inhomogen vergrößert. Der Hoden meist nur partiell, streifig oder tumorförmig echoarm mitverändert. Inflammatorisch gesteigerte Durchblutung. Palpationsschmerz. (f) Chronische Epididymitis. Hodenhüllen und Nebenhoden können gemischt reflexiv verdickt sein; manchmal finden sich linear angeordnete Binnenstrukturen. (g) Hodentumor vom Mischtyp. Unregelmäßig strukturierter und begrenzter Tumor, oft mit zystischen Anteilen. (h) Hodentumor vom Seminomtyp. Glatt begrenzter, manchmal jedoch landkartenartig den Hoden durchsetzender, relativ homogener echoarmer Tumor. (i) Hodentrauma. Die Hodenhüllen sind verdickt, manchmal bizarr strukturiert, das Skrotum ist von irregulären, verschiedenen reflexogenen Strukturen durchzogen. Der Hoden ist, wenn rupturiert, in seiner Kontur unterbrochen und in seiner Struktur inhomogen. ( j) Hodenatrophie. Der Hoden ist klein und reflexärmer als üblich. a h g f e d c b i j 16 Skrotum384 Literatur Aigner F et al. Real-time sonoelastography for the evaluation of testicular lesions. Radiology 2012; 263: 584ff. Akin EA, Khati N, Hill MC. Ultrasound of the scrotum. Ultrasound Q 2004; 20: 181ff. Arce JD, Cortes M, Vargas JC. Sonographic diagnosis of the acute spermatic cordtorsion. Rotation of the cord: a key to diagnosis. Pediatr Radiol 2002; 32: 485ff. Başekim CC et al. Mumps epididymo-orchitis: sonography and color Doppler sonographic findings. Abdom Imaging 2000; 25: 322ff. Basu S, Howlett DC. High-resolution ultrasound in the evaluation of the nonacute testis. Abdom Imaging 2001; 26: 425ff. Caretta N et al. Testicular contrast harmonic imaging to evaluate intratesticular perfusion alterations in patients with varicocele. J Urol 2010; 183: 263ff. Carmignani L et al. 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Mediastinum testis □ Nebenhoden □ Tunica albuginea □ Hodensepten □ Samenkanälchen □ Frage 2: Die Hodensonografie … erfolgt in der Regel mit einer Wasservorlaufstrecke. □ ist das bildgebende Verfahren der Wahl für den □ Hoden und benötigt nur selten weitere ergänzende bildgebende Verfahren. sollte beim Befund eines Hodentumors grundsätz-□ lich durch ein Hoden-MR ergänzt werden. sollte bei V.a. eine Hodentorsion möglichst rasch □ durch eine digitale Subtraktionsangiografie der Testikularis ergänzt werden. ist bei einer Hydrozele testis wegen erschwerter Be-□ urteilbarkeit des Hodenparenchyms nur begrenzt aussagekräftig. Frage 3: Welche Aussage ist falsch? Beim Entdecken eines Hodentumors sollte nach re-□ troperitonealen Lymphknoten gesucht werden. Die mit Abstand häufigsten malignen Hodentumo-□ ren sind Keimzelltumoren. Keimzelltumoren werden in Seminome und Nicht-□ seminome unterteilt. Seminome und Nichtseminome sehen sonografisch □ nahezu identisch aus. Bei Keimzelltumoren können einzelne oder auch □ mehrere Herde im Hoden vorliegen. Frage 4: Welche Aussage ist falsch? Leydig-Zell-Tumoren liegen in der Regel in der Peri-□ pherie des Hodens. Leydig-Zell-Tumoren sind zu 90% maligne. □ Die präoperative Verdachtsdiagnose eines Leydig-□ Zell-Tumors kann die operative Strategie ändern. Leydig-Zell-Tumoren sind in der Regel sehr gut vas-□ kularisiert. Leydig-Zell-Tumoren sind Tumoren des gonadalen □ Stromas. Frage 5: Welche Aussage ist richtig? Testikuläre Epidermoidzysten zeigen klassischer-□ weise ein bananenschalenartiges Muster. Testikuläre Epidermoidzysten sind reich durchblu-□ tet („Bananas on fire“). Hodenzysten sind ein Risikofaktor für Keimzelltu-□ moren. Bei testikulärer Mikrolithiasis sollte grundsätzlich □ eine jährliche sonografische Kontrolle erfolgen. Die testikuläre Mikrolithiasis ist statistisch mit □ Keimzelltumoren assoziiert. Frage 6: Eine vermehrte Vaskularisation in der farb kodierten Sonografie findet sich in der Regel nicht bei: Keimzelltumoren □ Leydig-Zell-Tumoren □ Testikulären Lymphomen □ Orchitis □ Sog. Burned-out-Tumoren □ Frage 7: Welche Aussage ist richtig? Eine Orchitis ist sonografisch in der Regel beidseitig □ nachweisbar. Eine Orchitis ist grundsätzlich Folge einer bakteriel-□ len Nebenhodeninfektion. Häufigste Form einer Orchitis ist die Begleitorchitis □ bei Epididymitis. Eine Orchitis und ein Hodentumor weisen eine □ ähnliche Klinik auf. Eine Orchitis ist sonografisch im Gegensatz zu □ einem Hodentumor in der Regel echoreich. Frage 8: Welche Aussage ist richtig? Spermatozelen finden sich in der Regel im Bereich □ des Nebenhodenschwanzes. Eine Hydrozele ist mithilfe der Farbdopplersonogra-□ fie von einer Hodenzyste zu unterscheiden. Eine Funikozele ist ein Konglomerat aus immobilen □ Spermatozyten. Eine Varikozele ist links sehr viel häufiger als rechts. □ Eine Rektozele ist eine vom Mediastinum testis ge-□ rade nach kaudal verlaufende Flüssigkeitsansammlung. https://bit.ly/uk-skrotum-test 16 Skrotum386 Frage 9: Welche Aussage zur Hodentorsion ist falsch? Hodentorsionen finden sich am häufigsten in der □ Präpubertät/Pubertät. Hodentorsionen können zu einer segmentalen oder □ kompletten Ischämie des Hodens führen. Bei korrekter Diagnose einer Hodentorsion inner-□ halb von 48 h kann der Hoden in der Regel erhalten bleiben. Das B-Bild kann in den ersten 2–4 h nach Beginn □ der Symptomatik unauffällig sein. Essenziell für eine korrekte Diagnose ist der Einsatz □ der Farbdopplersonografie oder auch des Kontrastmittelultraschalls. Frage 10: Welche Aussage ist richtig? Zysten und Hodentumoren sind elastografisch in □ der Regel „weicher“ als das umgebende Hodenparenchym. Der Hoden weist – wie die Leber – eine duale Blut-□ versorgung auf; Hodentumoren zeigen in der Spätphase des Kontrastmittelultraschalls daher typischerweise ein Wash-out des Kontrastmittels im Vergleich zum umgebenden Parenchym. Nichtseminomatöse Hodentumoren sind in der □ Regel heterogener und irregulärer als reine Seminome. Seminome weisen häufig Zysten und partiell ver-□ kalkte Areale auf. Beim Nachweis retroperitonealer Lymphknotenme-□ tastasen sollte vor einer Hodensonografie grundsätzlich eine urologische Vorstellung erfolgen.

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

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