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9 Kleines Becken in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 235 - 252

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-235

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235Kapitel 9 9 Kleines Becken Alois Hollerweger Kursgliederung Die gynäkologische und urologische Sonografie wird hier nur inkomplett abgehandelt und bleibt ausführlicheren Spezialdarstellungen vorbehalten. Allerdings werden im Rahmen der zu fordernden gründlichen kompletten Bauchuntersuchung von jedem sonografisch tätigen Arzt Befunde im kleinen Becken erhoben. Dieses Kapitel enthält neben der normalen Sonoanatomie des kleinen Beckens die wichtigsten pathologischen Befunde des weiblichen und männlichen inneren Genitales und der Harnblase. Grundkurs: Normale Anatomie von Harnblase, weiblichem und männlichem D inneren Genitale. Aufbaukurs: Einfache pathologische Befunde wie Prostatahyperplasie, Blasen-D stein, Blasentumor, Koagel oder Luft in der Harnblase, Uterusmyom, Adnexzysten, Aszites. Modul(e), Refresher-Kurs(e): Weitere pathologische Befunde und dif fe ren -D zial diag nos tische Kriterien (entzündliche Adnexprozesse, Ovarialtumoren, organüberschreitendes Prostatakarzinom u.a.m.). Videos zu diesem Kapitel können Sie mit folgendem QR-Code abrufen. Zusätzlich sind auf S. 625 ff. alle zur Verfügung stehenden Videos kapitelweise mit Einzel-QR-Codes aufgelistet, sodass Sie dort gezielt einzelne Videos abrufen können. Die gesamten Videos zum Buch finden Sie nach Themen sortiert unter https://bit.ly/uk-beckenklein. 9 Kleines Becken236 Abb. 9.2: Uterus und Adnexe quer. 2 Abb. 9.1: Uterus längs. Hbl = Harnblase. 1 Abb. 9.3: Vagina und Rektum quer. Abb. 9.4: Douglas-Raum (D). 3 4 Standardschnittebenen 237Kapitel 9 Abb. 9.5: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–4. Die Schnitt ebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. 9 Kleines Becken238 Abb. 9.7: Ureter und Samenblase längs. 6 Abb. 9.6: Prostata quer. 5 Abb. 9.8: Samenblasen quer/distale Ureteren. Abb. 9.9: Iliakalgefäße längs. A = Arterie, V = Vene. 7 8 Standardschnittebenen 239Kapitel 9 Abb. 9.10: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 5–8. Die Schnittebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. 9 Kleines Becken240 Topografie Erfassbar ist regelmäßig die seitliche Begrenzung durch die Muskelgruppe des M. iliopsoas und die großen Beckengefäße, die von der Aortenbifurkation bis zur Leiste zu verfolgen sind. Der knöchernen Begrenzung des kleinen Beckens liegen seitlich die Mm. obturatorii an. Die dorsale und kaudale Einfassung bilden das Os sacrum und die Muskulatur sowie das Fett- und Bindegewebe (Fossa ischiorectalis) des Beckenbodens. Die Harnblase nimmt in gefülltem Zustand einen größeren Teil des kleinen Beckens ein. Je nach Füllungszustand bildet sich die Harnblase im suprapubischen Transversalschnitt und Longitudinalschnitt in unterschiedlicher Form als reflexfreies Gebilde mit einer schmalen Wand ab. In unmittelbarer Nachbarschaft zur Harnblase liegen: ventral die vordere Bauchwand, kaudal die Symphyse, kranial luft- oder speisebreigefüllte Darmanteile, dorsal das innere Genitale, das Rektum und der Douglas-Raum. Vagina und Uterus liegen der Harnblase normalerweise unmittelbar dorsal an. Der Uterus kann aber bei Retroflexion den direkten Kontakt verlieren und mit dem Fundus in den Douglas-Raum reichen. Die typische Lage des Ovars ist die Fossa ovarica, die Peritonealeinsenkung an der Iliakalaufzweigung. Die Ovarien sind aber lagevariabel und können auch lateral der Iliakalgefäße oder tiefer im kleinen Becken neben dem Uterus liegen. Prostata und Samenblasen liegen der Harnblase direkt dorsal bzw. kaudal an, wiederum dahinter liegt das Rektum. Anatomie Das kleine Becken beherbergt die Harnblase mit den distalen Ureteren, die inneren Geschlechtsorgane und das Rektum. Fett- und Bindegewebe füllt die Räume zwischen den Beckenknochen, der Muskulatur des kleinen Beckens und den Organen aus. Darin verlaufen die Gefäße und Nerven zu den Eingeweiden und zur Beckenwand. Über die Organe legt sich von oben das Peritoneum, dessen tiefste Einsenkung der Douglas-Raum ist. In der Peritonealhöhle des kleinen Beckens liegen auch Dünndarm und Colon sigmoideum mit dem Mesenterium. Die Harnblase ist ein muskulöses Hohlorgan, das aus einer 3-schichtigen Muskellage und der Schleimhaut (Übergangsepithel) aufgebaut ist. Man unterscheidet Blasengrund, Blasenkörper und Blasenscheitel, von dem der obliterierte Urachus zum Nabel zieht. Zur Ortsbeschreibung wird von Blasenboden, Seitenwand, Hinterwand, Vorderwand und Dach gesprochen. Am Blasenboden münden im Trigonumbereich die beiden Ureteren und die Harnröhre verlässt die Blase. Der Uterus ist vor allem aus einer kräftigen Muskelschicht (Myometrium) und der Schleimhaut (Endometrium) aufgebaut. Man unterscheidet Zervix, Korpus und Fundus. Der Teil der Zervix, der in die Vagina hineinragt, wird als Portio bezeichnet, auf deren freiem Ende die Uterushöhle mit dem Muttermund mündet. Der Raum zwischen Portio und Scheidenwand wird als Scheidengewölbe bezeichnet. Vom Uterus zieht eine Bauchfellduplikatur (Lig. latum uteri) zur seitlichen Beckenwand. Am oberen freien Rand verläuft der Eileiter vom Tubenwinkel nach lateral, wo er mit den Fimbrien endet. Das Ovar ist durch Bänder am Tubenwinkel und an der Beckenwand fixiert und durch das Mesovar mit dem Lig. latum uteri verbunden. Das Ovar ist außen von einer straffen Bindegewebsschicht (Tunica albuginea) umgeben und besteht aus einer Rindenschicht mit den Eifollikeln und einer Markschicht. Die Prostata liegt mit der Basis der Blase unten an und zeigt mit dem Apex auf das Diaphragma urogenitale. Das Organ umfasst die Harnröhre. Häufig erfolgt die Unterteilung in die beiden Seitenlappen und den Mittellappen sowie die periurethrale Transitionalzone. Nach kranial schließen dorsal der Harnblase die Samenblasen an. Mit den Samenleitern münden auch die Samenblasen in die prostatische Harnröhre. Das etwa 15 cm lange Rektum legt sich dem Kreuzbein an, die weitere Ampulla recti biegt distal in den Analkanal um. Normalbefund Harnblase und Ureteren Je nach Füllungszustand bildet sich die Harnblase im supra pu bi schen Transversalschnitt und Longitudinalschnitt in unterschiedlicher Form als reflexfreies Gebilde ab. Die Harnblasenwand erscheint sonografisch als schmale echoarme Schicht mit echoreicher äußerer und innerer Grenzfläche. Die Wanddicke variiert je nach Füllungszustand der Blase und sollte bei gutem Füllungszustand 3 mm nicht überschreiten. Die distalen 3–5 cm der Ureteren sieht man als feine tubuläre Strukturen hinter der Blase, die nach kaudal konvergieren und am Blasenboden einmünden, wo die Ureterostien als leichte Erhebungen zu erkennen sind. Manchmal im B-Bild, besser mit der Farbdopplersonografie, erfasst man an dieser Stelle das Einstromphänomen des Harns („Ureterjet“). Die Urethra ist bei der Frau bei starker Kaudalschwenkung der Sonde als rundliche bis bandförmige echoarme Struktur zu sehen. Untersuchungstechnik 241Kapitel 9 Prostata und Samenblasen Die Prostata erscheint im Querschnitt oval und mit echoarmer Grundtextur, eine etwas echoreichere periphere Zone ist manchmal von der zentralen echoärmeren Zone zu unterscheiden. Die innere Anatomie lässt sich aber transabdominell meist nicht exakt abbilden, sondern nur mit der transrektalen Sonografie. Verkalkungen können schon frühzeitig auftreten und haben keinen besonderen Krankheitswert. Die Normalmaße sind etwa: 40 × 25 × 30 mm. Das Volumen wird nach der Ellipsoidformel (a × b × c × 0,5) berechnet (der Normalwert ist beim Erwachsenen altersabhängig und liegt etwa bei 15–20 ml). Die Samenblasen sind als echoarme keulenartige Gebilde, die nach kranial divergieren, hinter der Harnblase und direkt an die Prostata angrenzend zu sehen. Uterus, Vagina und Adnexe Die Vagina ist eine schlauchartig abgeplattete echoarme Struktur mit zentral echoreichem Lumenreflex. Der Uterus stellt sich als birnenförmiges Organ mit homogen echoarmer Struktur (Myometrium) und zentral unterschiedlich echogenem und wechselnd breitem Reflexband (Endometrium) dar. Im Zervixbereich sind oft kleine Retentionszysten (Ovula Nabothi) zu sehen. Die durchschnittliche Größe beträgt 7 × 3 cm bei der geschlechtsreifen Frau und etwa 9 × 4 cm bei Multipara. Postmenopausal nimmt das Organ auf etwa 5 × 2 cm ab. Der Uterus ist in der Sagittalebene unterschiedlich nach vorne (Anteflexio) oder hinten (Retroflexio) geneigt (s. Abb. 9.11). Bei leerer Harnblase befindet er sich meist in deutlicher Anteflexionsstellung, bei zunehmender Blasenfüllung erscheint er gestreckt. Bei Retroflexio sind Korpus und Fundus uteri nach hinten in den Douglas-Raum geneigt. Die Tuben sind im Normalfall nicht abgrenzbar. Die Ovarien sind echoarme ellipsoide Organe mit kleinen Follikeln. Ein reifer Follikel kann auf etwa 2,5 cm anwachsen. Die durchschnittliche Größe des Ovars beträgt 3,5 × 2 × 1,5 cm. Im Alter atrophieren die Ovarien und sind transabdominell oft nicht abgrenzbar. Untersuchungstechnik Voraussetzung für eine optimale transabdominelle Untersuchung ist eine gefüllte Blase. Ein Blick auf den Unterbauch lohnt sich aber auch bei leerer Harnblase, da größere Raumforderungen auch so oft sichtbar sind. Die gefüllte Blase wird im Längs- und Querschnitt untersucht, um Auffälligkeiten der Wand oder des Lumens zu erfassen. Sie wird auch als Schallfenster für die Untersuchung benachbarter Organe benutzt. Dabei ist es manchmal günstig, das jeweilige Organ von der Gegenseite durch die Blase darzustellen (z.B. rechtes Ovar, rechter Ureter eher von paramedian links). Wegen der dorsalen Schallverstärkung hinter der Blase ist der Tiefenausgleich entsprechend zu korrigieren. Bei der Frau werden Vagina, Uterus und Adnexe in beiden Schnittebenen dargestellt. Die Ovarien können einerseits durch die Blase aufgesucht werden, andererseits indem die Iliakalgefäße in Höhe des Abgangs der Internagefäße längs eingestellt werden und die Sonde gering nach medial geschwenkt wird. Beim Mann werden im Längs- und Querschnitt die Prostata, in Schräg- und Querschnitten die Samenblasen sichtbar. Abb. 9.11a, b: Ante- und Retroflexio uteri. (a) Besonders bei leerer Harnblase (Hbl) ist der Uterus meist stark nach vorne und kaudal gekippt (Anteversio, Anteflexio) [SKP 1]. (b) Im Längsschnitt ist hinter der Harnblase der stark retroflektierte Uterus dargestellt. Der Fundus uteri ist nach dorsal Richtung Douglas-Raum geneigt [SKP 1]. a b 9 Kleines Becken242 Die Restharnbestimmung ist sonografisch leicht durchzuführen. Nach der Miktion wird im Querschnitt die Breite und Tiefe und im Längsschnitt die Länge bestimmt. Das Volumen errechnet sich nach der Ellipsoidformel (V = a × b × c × 0,5). Der Einsatz von Tissue harmonic imaging (THI) lässt bei zystisch-soliden Prozessen die zystischen Anteile besser abgrenzen. Vom Fachspezialisten können zusätzlich die Organe des kleinen Beckens je nach Fragestellung über einen perinealen, transrektalen, transvaginalen oder transurethralen Zugang untersucht werden. Allgemeine sonografische Pathologie Pathologische Befunde können von den Urogenitalorganen, vom Intestinaltrakt, vom Peritoneum und Retroperitoneum ausgehen. Flüssigkeit im Douglas-Raum kann aus dem Becken stammen (Follikelruptur, Adnexitis, Extrauteringravidität) oder dorthin abgesunken sein (Aszites, Blutung). Eine geringe Menge freier Flüssigkeit im Unterbauch ist als normal zu betrachten und insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter und bei Kindern häufig zu finden. Entzündliche Prozesse stammen am häufigsten von den Adnexen und von Darmabschnitten im kleinen Becken. Ausgangspunkte tumoröser Prozesse sind der Darm, das weibliche und männliche innere Genitale und die Harnblase. Vom Darm ausgehende Tumoren lassen meist das gashaltige Lumen erkennen. Sowohl entzündliche als auch tumoröse Prozesse können auf die jeweils benachbarten Organe übergreifen. Ähnlich wie am Darm können pathologische Befunde der Harnblase an Veränderungen der Wand oder des Lumens erkennbar sein. Spezielle sonografische Befunde Harnblase Beim Harnwegsinfekt können vermehrt Binnenechos in der Blase sichtbar sein, bei schweren Entzündungen setzt sich Detritus nach der Schwere dorsal in der Blase ab (s. Abb. 9.12). Eine Blasenwandverdickung ist seltener Folge einer akuten, häufiger einer chronische Zystitis (Tuberkulose, Dauerkatheter). Blasensteine sind starke Reflexe mit Schallschatten (s. Abb. 9.13), bei sehr kleinen Steinen kann der Schatten auch fehlen. Ein Blasenkatheter bildet sich typisch mit seinem Ballon und der Katheterspitze im Lumen ab. Die korrekte Lage ist gut kontrollierbar. Auch Ure ter splints sind als bogiger Doppelreflex, aus einem Ure ter ostium in die Blase ragend, sichtbar. Eine Blutung in die Blase kann zu einer Spiegelbildung führen, häufig entstehen aber rundliche, poly gonale oder bizarre Koagel (s. Abb. 9.14). Die meist echoarmen Koagel können nach Kathetermanipulationen Gaseinschlüsse zeigen. Koagel sind im Gegensatz zu Tumoren bei Umlagerung meist beweglich. Bei völliger Ausfüllung des Lumens spricht man von einer Blasentamponade. Luft in der Harnblase ist direkt unter der Vorderwand als umschriebener starker Reflex oder als breiter Reflexbogen mit Reverberationen sichtbar (s. Abb. 9.15). Sie ist Folge von Eingriffen (Blasenkatheter, Zystoskopie), von intestinovesikalen Fisteln (Divertikulitis, Morbus Crohn, Tumoreinbruch) und selten von Infekten mit Gasbildnern. Eine subvesikale Abflussbehinderung führt zur Muskelhypertrophie, zur Blasendilatation und Ausbildung einer Balkenblase. Zwischen den Muskeltrabekeln der Abb. 9.12: Harnwegsinfekt. Bei länger bestehendem, massivem Infekt hat sich dorsal in der Blase Detritus abgesetzt und zu dieser Spiegelbildung geführt [SKP 1]. Abb. 9.13: Blasenstein. In der wandverdickten Harnblase liegt dorsal ein gezacktes Konkrement mit Schallschatten (SS). Hinter der Harnblase ist noch ein zystisches Gebilde zu sehen, ein Blasendivertikel (D). Der Divertikelhals ist hier nicht dargestellt [SKP 7]. Spezielle sonografische Befunde 243Kapitel 9 verdickten Blasenwand kann sich die Schleimhaut in Form von Pseudodivertikeln nach außen vorwölben (s. Abb. 9.16). Echte Divertikel sind ovale bis kugelige Aussackungen der Wand, die über einen schmalen Divertikelhals mit der Blase in Verbindung stehen. In ihnen können auch Tumoren und Steine entstehen. Die Ureterozele ist eine zystische Ausweitung der Uretermündung, die sich mit der Harnaustreibung verformt. Sie kann obstruktiv wirken, und Uretersteine können sich darin verfangen. Blasentumoren gehen meist vom Übergangsepithel der Blase aus und können als papilläre Wucherungen unterschiedlicher Größe, als breitbasig aufsitzende Tumoren oder als ausgedehnte Blasenwandverdickungen sichtbar werden (s. Abb. 9.17). Die Tumoren sind meist echoarm, gelegentlich haben sie eine sehr reflexreiche Oberfläche. In fortgeschrittenen Stadien kann eine Durchbrechung der Außenkontur oder eine Infiltration in Nachbarorgane sichtbar werden. Eine Infiltration des Ureterostiums führt zur Hydronephrose. Ein rasenförmiges Tumorwachstum entgeht häufig der Sonografie. Die Balkenblase kann differenzialdiagnostische Probleme bereiten. Abb. 9.14: Blasenkoagel. Von einem soliden Gebilde zieht ein schmales echogenes Band zum Blasendach. Es handelt sich um ein Blutkoagel mit einem Fibrinfaden bei Strahlenzystitis. Koagel sind im Gegensatz zum Tumor oft umlagerbar und im Farbdoppler nicht durchblutet [SKP 1]. Abb. 9.15: Luft in der Harnblase. Die Harnblase erscheint an der Vorderwand mäßig verdickt. Direkt hinter der Vorderwand ist ein helles Reflexband mit Reverberationen sichtbar. Die Luft kam durch eine kürzlich durchgeführte Zystoskopie in die Blase [SKP 7]. Abb. 9.16: Pseudodivertikel. Zwischen den Muskeltrabekeln der Harnblase sieht man zahlreiche divertikelartige Aussackungen der Schleimhaut als Folge einer chronischen infravesikalen Obstruktion [SKP 7]. Abb. 9.17: Blasentumor. Am Blasendach ragt eine kleine papilläre Wucherung ins Lumen hinein. Zusätzlich sieht man auf der gegenüberliegenden Seite einen großen, breitbasig wachsenden Tumor [SKP 1]. 9 Kleines Becken244 Weibliches Becken Vagina Bei Hymenalatresie kommt es mit der Menarche zu einer zystischen Auftreibung der Vagina (Hämatokolpos). Diese ist von dysontogenetischen Zysten zu unterscheiden, die aber meist kleiner und in der Wand gelegen sind. Vaginaltampons können als typisch geformte, reflexreiche Gebilde dargestellt werden (s. Abb. 9.18). Primäre Tumoren der Vagina sind sehr selten, häufiger kommt es zur Infiltration durch Uteruskarzinome, gelegentlich auch durch Rektum- oder Blasenkarzinome. Uterus Myome sind die häufigsten Tumoren des Uterus. Sie sind meist echoarm, haben einen zwiebelschalenartigen Aufbau und können Verkalkungen aufweisen (s. Abb. 9.19 und Abb. 9.20). Je nach Lokalisation werden sie als intramural (im Myometrium), submukös (das Endometrium vorwölbend), subserös (die Serosa verwölbend, in die Bauchhöhle vorwachsend) oder intraligamentär (Wachstum zwischen den beiden Blättern des Lig. latum) bezeichnet. Submuköse und subseröse Myome können gestielt sein. Manchmal füllen große Myome das gesamte kleine Becken aus und verdrängen Nachbarorgane (s. Abb. 9.21). Gestielte Myome können differenzialdiagnostische Probleme hinsichtlich ihrer Unterscheidung von soliden Ovarialtumoren bereiten. Das Endometrium zeigt zyklusabhängige Änderungen in der Breite (bis etwa 15 mm) und Echogenität. Postmenopausal sollte eine Gesamtbreite von 5 mm nicht überschritten werden. Die meisten gutartigen Ver- Abb. 9.19: Uterusmyom. Der Uterus ist anteflektiert und die Hinterwand ist im Korpus-Fundus-Bereich durch ein echoarmes Myom (M) knotig aufgetrieben. Der Endometriumreflex wird etwas imprimiert [SKP 1]. Abb. 9.20: Uterusmyom. Im Fundus des retroflektierten Uterus ist ein bogiger Reflex mit Schallschatten zu sehen. Es handelt sich um ein verkalktes Myom (M) [SKP 1]. Abb. 9.21: Uterus myomatosus. Der gesamte Unterbauch wird von einer gro- ßen, echoarmen Raumforderung, einem riesigen Uterus myomatosus, ausgefüllt. Die Harnblase wird dadurch komprimiert [SKP 1]. Abb. 9.18: Vaginaltampon. Im Unterbauchquerschnitt erscheint die Blasenhinterwand angehoben. Hinter der Blase sieht man ein rundliches echoreiches Gebilde mit girlandenartiger Oberfläche, ein Vaginaltampon (T) [SKP 3]. Spezielle sonografische Befunde 245Kapitel 9 änderungen (z.B. glandulär-zystische Hyperplasie) sind als echoreiche Verbreiterung sichtbar, Endometrium polypen sind gelegentlich abgrenzbar. Ein besonders breites Endometrium ist oft bei Patientinnen mit Mammakarzinom und Hormonrezeptortherapie zu finden (s. Abb. 9.22). Schmale Flüssigkeitsansammlungen im Cavum uteri sind physiologisch bei der Menstruation und als echofreier Spalt zu sehen. Deutlichere Flüssigkeitsretentionen werden je nach Inhalt als Mukometra oder Hämatometra bezeichnet (s. Abb. 9.23). Die wichtigsten malignen Tumoren des Uterus sind das Korpuskarzinom und das Zervixkarzinom. Frühstadien sind transabdominell meist nicht erkennbar. Fortgeschrittene Stadien zeigen eine Auftreibung des Organs, evtl. mit Infiltration in die Umgebung (s. Abb. 9.24). Sonografisch ist v.a. nach vergrößerten retroperitonealen Lymphknoten zu suchen. Ein Intrauterinpessar (IUP) erscheint meist als stark reflektierendes Stäbchen mit einem Querbalken im Fundus (s. Abb. 9.25). Die neueren Hormonspiralen sind weniger reflexreich und somit schlechter sichtbar. Die Lage, typischerweise zentral im Corpus uteri, ist sonografisch kontrollierbar. Adnexe Die unkomplizierte Adnexitis ist häufig bilateral und sonografisch oft schwer zu erfassen, manchmal ist nur der lokale Druckschmerz ein Hinweis. Bei stärkerer Entzündung sind Ovar und Tube echoarm verdickt (s. Abb. 9.26). Teils zystische, teils mäßig echogene Raumforderungen, manchmal mit Spiegelbildung, sind bei Tubo - Abb. 9.22: Endometriumhyperplasie. Im Zentrum des Uterus ist das etwas echoreichere Endometrium mit kleinzystischen Anteilen dargestellt. Derartig ausgeprägte Endometriumverbreiterungen kommen bei Hormonrezeptortherapie im Rahmen eines Mammakarzinoms vor [SKP 1]. Abb. 9.23: Mukometra. Das Cavum uteri ist durch eine Flüssigkeitsretention (F) aufgetrieben. Ein tumoröser Prozess kann nicht abgegrenzt werden. Ursache war eine narbige Obliteration des Zervikalkanals [SKP 1]. Abb. 9.24: Zervixkarzinom. Der an sich eher kleine Uterus mit zentral gut abgrenzbarem Endometrium ist im Bereich der Zervix disproportional echoarm aufgetrieben. Das Karzinom (K) hat auch die Vagina infiltriert [SKP 1]. Abb. 9.25: Intrauterinpessar. Im anteflektierten Uterus ist ein metallischer länglicher Reflex mit Reverberationen sichtbar, wie er typisch für ein Intrauterinpessar ist. Der Querbalken ist in diesem Längsschnitt nicht dargestellt [SKP 1]. 9 Kleines Becken246 ovarialabszessen zu finden (s. Abb. 9.27). Der entzündliche Aszites zeigt oft Binnenechos. Seltener treten Douglas-Abszesse als Folge einer Adnexitis auf. Zu den einfachen Zysten des Ovars (s. Abb. 9.28) gehören persistierende Follikel, Keimepithelzysten und Parovarialzysten. Endometriosezysten zeigen häufig Binnenechos, gelegentlich auch Spiegelbildungen, Corpus-luteum-Zysten haben oft ein komplexes Erscheinungsbild, nicht selten durch Einblutungen in die Zyste hervorgerufen. Die Endometriose ist sonografisch meist dann zu erfassen, wenn Endometriosezysten gebildet werden (s. Abb. 9.29), die durch rezidivierende Einblutungen ihre Echogenität ändern. Häufig haben sie einen homogenen Echobesatz durch den dickflüssigen Inhalt („Schokoladenzyste“). Finden sich nur plaqueartige Veränderungen am Peritoneum, am inneren Genitale oder in der Darmwand, dann entgeht die Endometriose häufig der Sonografie. Bei der Extrauteringravidität (EUG) kann eine zentrale Flüssigkeit im Cavum uteri (Pseudogestationssack) eine intrauterine Gravidität vortäuschen. Intrauterine Frühschwangerschaften sind exzentrisch im Kavum gelegen. Bei Verdacht auf EUG ist nach einer Raumforderung im Adnexbereich zu suchen. Ganz selten ist eine intakte EUG zu entdecken, meist ist die Tube aufgetrieben und mäßig echogen durch Einblutung. Bei rupturierter EUG finden sich freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle und häufig inhomogene Raumforderungen durch Hämatome. Andere Ursachen für akute Unterbauchschmerzen ausgehend von der Adnexe sind Zysteneinblutungen, Zystenrupturen und Adnextorsionen. Zysteneinblutun- Abb. 9.28: Follikelzyste. Hinter dem Uterus liegt eine glatt begrenzte Zyste mit den typischen Zystenkriterien. Ausgangspunkt bildete das rechte Ovar, das atypisch hinter dem Uterus situiert war. Hbl = Harnblase, Z = Zyste [SKP 1]. Abb. 9.29: Endometriosezyste. Neben dem Uterus sind 2 beisammenliegende Zysten mit relativ echogenem Inhalt zu sehen. Im Farbdoppler ist in diesen „solide“ erscheinenden Zysten keine Durchblutung nachweisbar [SKP 2]. Abb. 9.26: Adnexitis. Die linke Adnexe ist im Vergleich zur rechten Seite deutlich echoarm verdickt. Dies betrifft den Eileiter entlang des Lig. latum und das Ovar [SKP 2]. Abb. 9.27: Tuboovarialabszess. Eine dickwandige, druckschmerzhafte Raumforderung hat zentral größere zystische Anteile. Diese sind mit mäßig echogenem Inhalt (Eiter) gefüllt. In der Umgebung ist deutlich Exsudat (FF) sichtbar [SKP 2]. Spezielle sonografische Befunde 247Kapitel 9 gen sind gekennzeichnet durch teils spinnwebenartige, teils komplex geformte Binnenechos (s. Abb. 9.30). Bei einer Zystenruptur ist die Zyste typischerweise nicht mehr prall gefüllt und manchmal dickwandig. Zusätzlich ist vermehrt freie Flüssigkeit nachweisbar (s. Abb. 9.31). Eine Adnextorsion kann ein unterschiedliches Erscheinungsbild haben, auch abhängig davon, ob präexistent zystische oder solide Raumforderungen vorhanden waren. Torquierte Zysten erscheinen meist dickwandig und es ist vermehrt Aszites sichtbar. Sonst zeigen sich Adnextorsionen oft als relativ echoreiche, unscharf begrenzte Raumforderungen. Die Farbdopplersonografie und v.a. der Kontrastmittelultraschall können die fehlende oder deutlich verminderte Durchblutung nachweisen (s. Abb. 9.32). Muzinkystome und Flimmerepithelkystome erscheinen als zystische Raumforderungen mit Septen, manchmal echogenem Inhalt, Wandverdickungen und Abb. 9.30: Zysteneinblutung. Rechts und oberhalb der Harnblase (Hbl) findet sich eine zystische Raumforderung mit komplexen, teils spinnwebenartigen Binnenechos. Im Farbdoppler ist im Bereich der Binnenstrukturen keine Durchblutung nachweisbar. Abb. 9.31a, b: Zystenruptur. (a) Bei plötzlich aufgetretenen Unterbauchschmerzen sieht man am Rand des rechten Ovars eine teilweise kollabierte Zyste und vermehrt freie Flüssigkeit (F) neben dem Uterus (Ut). (b) In einem anderen Fall ist die rupturierte Zyste nicht mehr eindeutig zu erkennen. Im kleinen Becken findet sich deutlich freie Flüssigkeit mit Binnenechos als Ausdruck der Blutung in die Bauchhöhle. a b Abb. 9.32: Adnextorsion. Im Bereich der rechten Adnexe ist bei akuten Unterbauchschmerzen eine teils zystische, teils solide Raumforderung nachweisbar. Im Kontrastmittelultraschall ist die Raumforderung großteils ohne Durchblutung, passend zu einer Adnextorsion. Abb. 9.33: Muzinkystom. Eine große zystische Raumforderung im Unterbauch weist einzelne Septen und Tochterzysten auf. Der Inhalt ist teils echofrei, teils ungleichmäßig echogen. Kleine solide Anteile sind vorhanden [SKP 2]. 9 Kleines Becken248 soliden Wucherungen (s. Abb. 9.33). Je mehr solide Anteile vorhanden sind, desto eher handelt es sich bereits um einen malignen Prozess, eine exakte Grenzziehung ist aber sonografisch nicht möglich. Benigne Teratome sind Raumforderungen mit oft zystischen Teilen (Flüssigkeit, Talg) und charakteristisch auch sehr echoreichen Teilen (Haare), manchmal auch Verkalkungen (s. Abb. 9.34). Ovarialfibrome haben oft ein ähnliches Erscheinungsbild wie Uterusmyome und sind gelegentlich auch schwer zu differenzieren. Bei gleichzeitigem Auftreten von Aszites und evtl. Pleuraergüssen spricht man vom Meigs-Syndrom. Das Ovarialkarzinom (meist seröses oder muzinöses Zystadenokarzinom) ist mehrheitlich ein gemischt zystischer und solider Tumor (s. Abb. 9.35a). In vielen Fällen liegt ein beidseitiges Karzinom vor. Aszites besteht oft schon bei der Erstdiagnose als Folge einer Karzinose (besonders großes Netz und Peritoneum; s. Abb. 9.35b). Die tumorösen Netzplatten sind wegen der diffusen Infiltration wenig augenfällig und müssen als verdickte und nicht verformbare Fettlage vor dem Darm gesucht werden. Gelegentlich registriert man umschriebene echoarme Knoten im Netz. Ausgedehnter karzinomatöser Aszites ist manchmal, trotz eines sonografisch nicht nachweisbaren Primärtumors (Mikrokarzinom), vorhanden. Metastasen am Ovar stammen v.a. vom Magen- Darm-Trakt (sog. Krukenberg-Tumor bei Siegelringzellkarzinom des Magens), von Mammakarzinomen und anderen Tumoren des kleinen Beckens. Weitere seltenere Tumoren des Ovars sind maligne Teratome, Blasenmolen, Chorionkarzinome, Granulosazelltumoren und Sarkome. Männliches Becken Prostata Die benigne Prostatahyperplasie entwickelt sich v.a. aus den zentralen und paraurethralen Drüsenanteilen. Dies kann zur vorrangigen Vergrößerung des Mittellappens führen, der ins Blasenlumen vorragt (s. Abb. 9.36). Einzelne Knoten, zystische Veränderungen und Verkalkungen können abgrenzbar sein. Verkalkungen (Corpora amylacea) sind häufig paraurethral zu finden. Je nach Ausmaß der Harnabflussstörung entstehen Restharn, Balkenblase und Nierenstau. Das Prostatakarzinom entsteht vorwiegend in der peripheren Zone. Es handelt sich überwiegend um echoarme Infiltrationen der Drüse, wobei auf das Organ be- Abb. 9.34: Dermoid. Rechts neben dem Uterus (U) liegt eine rundliche Raumforderung mit echoarmen und echoreichen Anteilen. Teilweise sind punktförmige oder lineare helle Reflexe (Haare) zu erkennen. Im linken Ovar findet sich eine kleine funktionelle Zyste [SKP 2]. Abb. 9.35a, b: Ovarialkarzinom. (a) Eine große Raumforderung im Unterbauch hat zystische und v.a. auch größere solide Anteile. Überdies war bei diesem metastasierenden Karzinom deutlicher Aszites vorhanden [SKP 2]. (b) Neben dem Primärtumor im Unterbauch findet sich bei diesem metastasierenden Ovarialkarzinom deutlich Aszites und eine echoarme, knotige Netzplatte. a b Stellenwert 249Kapitel 9 schränkte Tumoren transabdominell oft nicht zu erfassen sind. Das Tumorwachstum über die Organkapsel hinaus, die Infiltration des Blasenbodens und der Samenblasen können meist beurteilt werden (s. Abb. 9.37). Trotz deutlich besserer Detailauflösung entgehen auch der transrektalen Sonografie Karzinome. Bei klinischem oder labormäßigem Verdacht gelten heute die transrektale Sonografie, kombiniert mit der multiparametrischen MRT, und die daraus resultierende gezielte oder systematische Mehrfachbiopsie als Goldstandard. Die akute Prostatitis ist durch echoarme Strukturalterationen gekennzeichnet. Abszesse können echoarm bis echofrei erscheinen. Samenblasen Sichtbare Veränderungen der Samenblasen sind selten. Zystische Fehlbildungen und echoarme Auftreibungen bei Entzündungen sowie asymmetrische Verdickungen bei invasivem Prostatakarzinom können vorkommen. Farbdopplersonografie und Kontrastmittelultraschall Die Farbdopplersonografie kann sowohl bei der Harnblase als auch im Adnexbereich hilfreich in der Differenzierung von Einblutungen und soliden Tumoren sein. Besonders am Ovar wurde versucht, die Neoangiogenese von Tumoren darzustellen, wobei aber bei den verschiedenen untersuchten Parametern Überlappungen zwischen benignen und malignen Prozessen auftreten. Entzünd lich veränderte Areale der Prostata sind bei Prosta titis verstärkt durchblutet. Ebenso ist eine Hypervaskularisation bei Adnexitis sichtbar. Eine fehlende Durchblutung in Raumforderungen bei akuter Klinik kann Hinweis für eine Torsion sein (Torsion der Adnexe oder einer Raumforderung). Die vaskuläre Genese unklarer tubulärer Strukturen im Becken kann mittels Farbdopplersonografie bewiesen werden. Die Farbdopplersonografie und zuletzt auch der Kontrastmittelultraschall wurden eingesetzt, um Prostatakarzinome endosonografisch besser zu detektieren. Heute wird zusätzlich auch die Elastografie verwendet. Trotz vielversprechender Ergebnisse hat sich der breite Einsatz bisher aber nicht durchgesetzt. Ultraschallkontrastmittel können die fehlende Vaskularisation bei Adnex torsionen noch zuverlässiger als die Farbdopplersonografie nachweisen. Dasselbe gilt für die Differenzierung entzündlicher Infiltrate (hypervaskulär) von Abszessen (avaskulär) im Beckenbereich. Bei Einblutungen in die Blase ist mit dieser Methode eine Differenzierung von Koageln und Tumorformationen sicher möglich. Stellenwert Trotz der Tatsache, dass Beckenorgane von Fachspezialisten oft auch über einen endosonografischen Zugangsweg beurteilt werden, ist die Untersuchung des kleinen Beckens im Abdominalstatus wertvoll. Vor allem in der Differenzialdiagnose des Unterbauchschmerzes ist die Zuordnung eines pathologischen Befunds zum Intestinaltrakt, zum inneren Genitale oder zum harnableitenden System wichtig. Verdachtsbefunde können dann gezielt weiter untersucht werden. In der Praxis häufige Fragestellungen, wie Prostatagröße und die Beurteilung der Obstruktion (Restharn, Balkenblase, Nierenstau), sollten in jedem Fall beantwortet werden können. Abb. 9.36: Prostatahyperplasie. Im Längsschnitt über der Harnblase ragt die vergrößerte Prostata (besonders der Mittellappen) ins Lumen vor. Die Folgen der Abflussbehinderung sind an der trabekulierten Blasenwand zu sehen [SKP 1]. Abb. 9.37: Prostatakarzinom. Im Querschnitt ist eine sehr unregelmäßig begrenzte Prostata abgebildet. Speziell an der rechten Seite ist ein knotiges, organüberschreitendes Tumorwachstum (T) sichtbar [SKP 5]. 9 Kleines Becken250 In der Charakterisierung komplexer zystischer Lä sionen ist die Sonografie speziell der CT durch den ausge zeichneten Nachweis von Septen und anderen Binnenstrukturen oft überlegen. Im Tumor-Staging gynäkologischer Tumoren und des Rektumkarzinoms ist die transabdominelle Sonografie aber nicht ausreichend. Hier sind weiterführende Untersuchungen wie CT, MRT oder Endosonografie einzusetzen. Ausgedehnte entzündliche Prozesse können durch die CT meist übersichtlicher in ihrer gesamten Ausdehnung erfasst werden. Speziell bei unklaren Adnexprozessen oder der Frage nach einer Endometriose ist die Laparoskopie häufig für die endgültige Klärung erforderlich. Literatur Derchi LE, Serafini G, Gandolfo N et al. Ultrasound in gynecology. Eur Radiol 2001; 11: 2137–2155. [Sehr gute Übersichtsarbeit mit Beschreibung der verschiedenen Ultraschalluntersuchungsmethoden und charakteristischer gynäkologischer Befunde auch aus perkutaner Sicht.] Egender G, Helweg G, Frommhold H. Sonography of the lower urinary tract. Radiologe 1983; 23: 121–127. [Einer der frühen Artikel, die aufgezeigt haben, dass mittels Ultraschall speziell bei Kindern die Zahl der Röntgenuntersuchungen des Harntrakts deutlich reduziert werden kann.] Fleischer AC, Stein SM, Cullinan JA et al. Color Doppler sonography of adnexal torsion. J Ultrasound Med 1995; 14: 523–528. [Der Farbdoppler erbringt eine wichtige Zusatzinformation zur Diagnose einer Adnextorsion; der Nachweis von zentralvenösem Fluss spricht für die Vitalität des Organs.] Frauscher F, Pallwein L, Klauser A et al. Ultraschallkontrastmittel und Prostatakarzinom. Radiologe 2005; 45: 544– 551. [Mit CEUS sind Karzinome besser sichtbar; die Methode hat die systematische Biopsie bisher aber nicht ersetzt.] Kaakaji Y, Nghiem HV, Nodell C et al. Sonography of obstetric and gynecologic emergencies. Part I, obstetric emergencies. AJR Am J Roentgenol 2000a; 174: 641–649. [Überwiegend endosonografische Bilder von geburtshilflichen Notfällen inklusive Extrauteringravidität.] Kaakaji Y, Nghiem HV, Nodell C et al. Sonography of obstetric and gynecologic emergencies. Part II, gynecologic emergencies. AJR Am J Roentgenol 2000b; 174: 651–656. [Endosonografie der wichtigsten gynäkologischen Notfälle; der Blick reicht auch über das weibliche innere Genital hinaus auf den benachbarten Darm.] Kurjak A, Kupesic S, Sparac V et al. Preoperative evaluation of pelvic tumors by Doppler and three-dimensional sonography. J Ultrasound Med 2001; 20: 829–840. [Propagiert die Kombination von B-Bild- und Doppler-Untersuchung für die Dignitätsbeurteilung gynäkologischer Tumoren.] Laing FC, Brown DL, DiSalvo DN. Gynecologic ultrasound. Radiol Clin North Am 2001; 39: 523–540. [Übersichtsarbeit über den gynäkologischen Ultraschall; bei unklaren Ultraschallbefunden ist oft die MRT zielführend.] Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A et al. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 56–66. [Die Autoren haben Ultraschallzeichen der akuten Adnexitis herausgearbeitet.] Walz PH, Bertermann H. Ultrasound examination of bladder and prostate. Urol Int 1990; 45: 217–230. [Übersichtsarbeit über den Einsatz der Sonografie an Blase und Prostata: transabdominal, transrektal, transvaginal, endovesikal.] Zalel Y, Soriano D, Lipitz S et al. Contribution of color Doppler flow to the ultrasonographic diagnosis of tubal abnormalities. J Ultrasound Med 2000; 19: 645–649. [Zusatzinformationen durch Farbdoppler bei pathologischen Befunden der Tube.] Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Kleines Becken“ 251Kapitel 9 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Kleines Becken“ Frage 1: Welche Aussage ist richtig? Eine Untersuchung des Unterbauches ist nur bei ge-□ füllter Harnblase möglich. Das Myometrium des Uterus erscheint echoreicher □ als das Endometrium. Normale Ovarien haben eine Größe bis etwa 6 cm. □ Bei Blasenfüllung wird aus einer Anteflexio uteri □ eine Retroflexio. Die Tuben sind von perkutan üblicherweise nicht zu □ identifizieren. Frage 2: Welche Aussage ist falsch? Zystisch-solide Raumforderungen sind bei postme-□ nopausalen Frauen suspekt auf ein Ovarialkarzinom. Aszites als Begleitphänomen zystisch-solider Raum-□ forderungen lässt eine Peritonealkarzinose vermuten. Komplexe Zysten sind bei prämenopausalen Frauen □ immer tumorsuspekt. Benigne Teratome enthalten meist sehr echogene □ Anteile. Kystome stellen sich meist als komplexe Zysten dar. □ Frage 3: Welche Aussage ist falsch? Endometriosezysten können durch die homogenen □ Binnenechos solide Raumforderungen vortäuschen. Zysteneinblutungen sind an der homogenen Bin-□ nenstruktur zu erkennen. Adnextorsionen können ein relativ echoreiches Er-□ scheinungsbild haben. Bei einer Zystenruptur ist die Zyste meist nicht □ mehr prall gefüllt. Sowohl die Extrauteringravidität als auch Zysten-□ rupturen können zu einer Einblutung in die Bauchhöhle führen. Frage 4: Welche der folgenden Aussagen ist/sind richtig? A Ein rasenförmiges Tumorwachstum in der Blase ist sonografisch gut fassbar. B Raumforderungen in der Blase mit Durchblutung im Farbdoppler lassen primär an Koagel denken. C Luft in der Harnblase ist immer Folge intestinovesikaler Fisteln. Die Aussagen A und C sind richtig. □ Nur Aussage A ist richtig. □ Nur Aussage B ist richtig. □ Keine der Aussagen ist richtig. □ Alle Aussagen sind richtig. □ Frage 5: Welche Aussage ist falsch? Auf das Organ der Prostata beschränkte Karzinome □ sind im Ultraschall oft nicht zu erkennen. Sehr echoreiche Veränderungen in der Prostata be-□ dürfen unbedingt einer weiteren fachspezifischen Abklärung. Der vergrößerte Prostatamittellappen ragt ins Bla-□ senlumen vor. Eine Balkenblase erschwert die Abgrenzbarkeit klei-□ ner Blasentumoren. Pseudodivertikel der Harnblase sind Folge einer □ chronischen Abflussbehinderung. Frage 6: Welche Aussage ist richtig? Große solide Raumforderungen median im Unter-□ bauch der Frau sollten an einen Uterus myomatosus denken lassen. Das Endometrium darf postmenopausal eine maxi-□ male Breite von 12 mm aufweisen. Uterusmyome sind im Ultraschall immer echoarm. □ Ein Intrauterinpessar erscheint immer stark reflex-□ reich zentral im Uterus. Das Zervixkarzinom des Uterus ist frühzeitig mit □ dem Ultraschall erkennbar. https://bit.ly/uk-beckenklein-test

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

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