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12 Schilddrüse in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 309 - 324

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-309

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309Kapitel 12 12 Schilddrüse Christoph F. Dietrich Kursgliederung Grundkurs: Sonoanatomie der Schilddrüse und der umgebenden Halsweich-D teile. Aufbaukurs: Häufige pathologische Befunde, wie Struma diffusa et nodosa D mit regressiven Veränderungen. Zervikale Lymphknotenstationen. Diagnostik und Differenzialdiagnostik der Thyreoiditisformen und Tumoren. Modul(e), Refresher-Kurs(e): Kontrastmittelultraschall, Elastografie. D 12 Schilddrüse310 Abb. 12.2: Schilddrüse (SD) beidseits quer. Günstigenfalls werden beide Schilddrüsenlappen gemeinsam dargestellt. Der Ösophagus ist ebenfalls dargestellt. li = links, Ö = Ösophagus, re = rechts. 2 Abb. 12.1: Schilddrüse rechts quer. Acc = A. carotis communis, Vj = V. jugularis. 1 Abb. 12.3: Schilddrüse längs. Der Ösophagus ist ebenfalls dargestellt. Ö = Ösophagus, SD = Schilddrüse. Abb. 12.4: Isthmus (ventral der Trachea). Tr = Trachea. 3 4 Standardschnittebenen 311Kapitel 12 Abb. 12.5: Schematische Darstellung der Schallkopfpositionen (SKP) für die korrespondierenden Standardschnittebenen 1–4. Die Schnitt ebenen der meisten nachfolgenden Ultraschallbilder lassen sich durch die am Ende der Legende eingefügte Schallkopfposition leicht nachvollziehen. 12 Schilddrüse312 Topografie Die Schilddrüse steht mit der Trachea und ihren regelmäßig angeordneten Knorpelspangen und Luftechos in direkter Nachbarschaft und wird lateral von den großen Halsgefäßen begrenzt (unmittelbar benachbart die A. carotis communis, weiter lateroventral die V. jugularis interna) (s. Abb. 12.1 bis Abb. 12.8). Links paramedian hinter der Trachea befindet sich der Ösophagus, der durch den Schluckakt mit Bewegung von Luftechos identifiziert wird. In enger topografischer Nachbarschaft liegt die Halsmuskulatur (von lateral nach medial): Der M. sternocleidomastoideus und Anteile des M. omohyoideus lassen sich ventral ebenso wie Anteile des M. sternohyoideus et sternothyroideus darstellen. Dorsal lässt sich der M. longus colli identifizieren (s. Abb. 12.6 und Abb. 12.7). Anatomie In der Embryonalzeit hat die Schilddrüse über den Ductus thyreoglossus noch eine Verbindung zum Ursprungsort im Zungengrundbereich. Diese Verbindung verschließt sich im Laufe der weiteren Entwicklung, entlang dieses embryonalen Wanderwegs kann jedoch dystopes Schilddrüsengewebe lokalisiert sein. Die Schilddrüsenagenesie ist selten (s. Abb. 12.9). Die Schilddrüse besteht somit aus 2 Lappen sowie der Isthmusregion, die diese Lappen verknüpft. Sie befindet sich kaudal des Schildknorpels, der ihr den Namen gibt. Die Lymphdrainage der Schilddrüse erfolgt über prälaryngeale, prätracheale und tiefe zervikale Lymph knoten zu den mediastinalen und supraklavikulären Lymphknotengruppen. Abb. 12.8: Normale Topografie, Querschnitt im Panoramabildverfahren [SKP 4]. Abb. 12.9: Schilddrüsenaplasie. Es zeigt sich lediglich eine winzige Zyste rechts (Zy). Die Halsmuskulatur ist ebenfalls dargestellt. M = Halsmuskulatur, SCM = M. sternocleidomastoideus [SKP 4]. Abb. 12.6: Schilddrüsenquerschnitt vor der Trachea (T). Dorsal der Ösophagus, meist links gelegen (Ös), sowie die Muskelgruppen des M. longus colli (mlc). Lateral die großen Halsgefäße und der N. vagus (nv). ac = A. carotis communis, vj = V. jugularis interna. Ventral M. sternocleidomastoideus (stclm) und M. omohyoideus (mo). vj stclm ac mo T Ös mlc nv Abb. 12.7: Schilddrüsenlängsschnitt mit der sich nach kaudal verjüngenden „Faustkeilform“. Kraniale und kaudale Venen: V. thyroidea inferior (vti), V. thyroidea superior (vts). Ventrale Halsmuskulatur (stclm) und dorsal der geschichtete Ösophagus (Ös). stclm vts Ös vti Normalbefund 313Kapitel 12 Untersuchungstechnik Die Schilddrüse ist der hochauflösenden sonografischen Untersuchung gut zugänglich, und die Sonografie gilt heutzutage als das bildgebende Verfahren der ersten Wahl. Im Normalfall sind Multifrequenzschallköpfe (5– 18 MHz) ausreichend. Wir wählen primär 7,5–10 MHz. Die Untersuchung erfolgt üblicherweise im Liegen. Der Hals wird dorsal flektiert, wobei es hilfreich sein kann, ein Kissen unter den Schultern zu platzieren. Falls mittels eines Linear- oder Curved-array-Schallkopfes die kaudalen Schilddrüsenanteile nicht sicher abgegrenzt werden können, kann ein Sektorschallkopf (Frequenz von 5 MHz) mit schmaler Apertur verwendet werden, um retrosternale Schilddrüsenanteile erkennen zu können. Die parasternale Untersuchungstechnik ist in Einzelfällen nützlich, um tiefer reichende Schilddrüsenanteile darzustellen. Die Größenparameter beider Schilddrüsenlappen (Länge, Breite und Dicke) werden ausgemessen und dokumentiert. Pathologische Befunde sollten ebenfalls in 2 Ebenen dokumentiert werden, um eine Volumenbestimmung als sichersten Parameter einer Verlaufsbeobachtung zu ermöglichen. Aus praktischen Gründen wird allerdings meistens nur der größte Durchmesser einer fokalen Läsion angegeben. Normalbefund Größe, Echomuster Eine orientierende Volumenberechnung ist durch die Bestimmung der Größenmaße eines Rotationsellipsoids möglich (geschätztes Schilddrüsenvolumen = Länge × Tiefe × Breite × 0,5). Es gibt keine allgemeingültigen Kriterien zur Messung der Schilddrüse („Wo wird gemessen?“). Die beiden Schilddrüsenlappenvolumina werden addiert. Die Volumenberechnung erfolgt häufig durch ein im Gerät aufrufbares, voreingestelltes Programm. Bei dieser Form der Berechnung wird das Volumen der Schilddrüsenlappen leicht überschätzt, sodass ein nicht vergrößerter Isthmus bei der Volumenberechnung vernachlässigt werden kann. Es werden nicht die Extremwerte möglicher Messungen verwendet, vielmehr gelten die Messwerte, die mutmaßlich ein Rotationsellipsoid ergeben würden. Dies gilt für die Schilddrüsenlänge und für die im gleichen Schnitt in der Mitte gemessene Schilddrüsentiefe. Genau auf dieser Stelle drehen wir den Schallkopf entgegengesetzt zum Uhrzeigersinn und bestimmen die Schilddrüsenbreite (und erneut die Schilddrüsentiefe als „Qualitätsparameter“), wobei die beiden gemessenen Dicken-(Tiefen-)werte übereinstimmen sollten. Der Isthmus ist in der Regel für die Messungen des Schilddrüsenvolumens vernachlässigbar, sollte aber auch doku mentiert werden. Vernachlässigbar sind auch kleine Schilddrüsenvolumina lateral der großen Halsgefäße. Es besteht allerdings keine Einigkeit über die hier beschriebenen Messkriterien. Das normale Volumen einer Schilddrüse wird in verschiedenen Ländern unterschiedlich angegeben. Als Annäherungswert kann gelten, dass ein Gesamtschilddrüsenvolumen von > 25 ml in Deutschland als sicher pathologisch zu beurteilen ist, wobei Frauen (< 18 ml) i.d.R. ein etwas niedrigeres Schilddrüsenvolumen als Männer (< 25 ml) aufweisen. Der rechte Schilddrüsenlappen ist gewöhnlich voluminöser als der linke. Eine Erklärung könnte der eher links verlaufende Ösophagus sein. Das normale Echomuster der Schilddrüse ist echogen mit fein- bis mittelgroben, relativ dicht stehenden und gleichmäßigen Echos. Das Echomuster der Schilddrüse wird mit der normalerweise schwächeren Echogenität der Halsmuskulatur verglichen und hauptsächlich durch die Schilddrüsenfollikel und weniger durch den Bindegewebsanteil der Schilddrüse determiniert. Besonders kleine Follikel führen zu einer geringen Reflexion, aber vermehrten Streuung des Ultraschalls, sodass eine schwächere Echogenität des Ultraschallabbildes resultiert, wogegen größere Follikel relevante Grenzflächen für die Reflexion bieten und die Streuung geringer ist, sodass eine stärkere Echogenität imponiert. Es wurde der Versuch unternommen, umschriebene Veränderungen der Schilddrüse histologisch und korrespondierend sonografisch zu klassifizieren. Mikrofollikuläre adenomatöse Knoten imponieren schwächer echogen, wogegen makrofollikuläre adenomatöse Hyperplasien stärker echogen erscheinen. Es bleibt offen, welche Relevanz diese Aussagen haben, insbesondere da i.d.R. Mischformen (mikro-/makrofollikulär) vorliegen. Anforderungen an einen Sonografiebefund Beide Schilddrüsenlappen sollten im Longitudinal- und Transversalschnitt dokumentiert werden. Im Befund ist eine Angabe über das Schilddrüsenvolumen getrennt nach rechter und linker Seite, üblicherweise in Milli litern (ml), enthalten. Eine Aussage über Lage und Form der Schilddrüse (Ausschließlich episternale Lage? Retrosternale Anteile? Abrundungen?) und über die Binnenstruktur (homogen/inhomogen, echonormal/echoarm/echoreich) sollte Bestandteil sein. Umschriebene Herdbefunde (> 3 mm) müssen hinsichtlich genauer Loka li sa tion, Größe in 2 Ebenen, Echogenität und Begrenzung erfasst sein, sofern die Zahl der Herdbefunde überschaubar ist. Finden sich mehr als 5 abgrenzbare Läsionen, beschränkt man sich auf die exakte Beschrei- 12 Schilddrüse314 bung der relevanten, wobei in die Wertung hierfür natürlich nicht nur die Größe der Läsion einfließt. Die zervikalen Nachbarorgane sollten mit beurteilt werden, und bei Malignom-/Entzündungsverdacht sollte eine Aussage über den lokalen Lymphknotenstatus im Befund enthalten sein. In den letzten Jahren wurde versucht, die Beurteilungskriterien zu standardisieren. Als Beispiel kann hier das TI-RADS (Thyroid imaging reporting and data system) genannt werden. Es besteht allerdings keine Einigkeit über die zu verwendende Nomenklatur und das beste System (Kwak, Horvath, Park, andere). Im Rahmen der Standardisierung wurden Populationen untersucht, deren Charakteristika nicht auf andere Länder zu übertragen sind. So gelten in Chile erhobene Daten nicht für das durch Jodmangel charakterisierte Deutschland. Der Vorteil liegt in einer besser nachvollziehbaren Risikostratifizierung. Die Malignitätshäufigkeit kann folgendermaßen geschätzt werden (kontrovers diskutierte Zahlenangaben): TI-RADS 1: sicher benigne D TI-RADS 2: hochwahrscheinlich benigne, nur sehr D geringfügiges Risiko TI-RADS 3: < 5% Malignität D TI-RADS 4: 5–80% Malignität D TI-RADS 5: > 80% Malignität D Erhofft wird, dass TI-RADS das Patientenmanagement durch Standardisierung verbessert, unnötige Feinnadelpunktionen vermeidet und die Kosteneffizienz steigert. Vor der sonografischen Untersuchung werden anamnestische Angaben geprüft, beispielhaft erwähnt werden hier: Strahlenbelastung D Familiäres Risiko D Zugrunde liegende Schilddrüsenerkrankungen (z.B. D Struma oder Thyreoiditis) Einnahme von Jodid, Hormonpräparaten oder Thy-D reostatika Schilddrüsenoperation in der Anamnese D Eine Auswahl und Wertung von in der Literatur untersuchten Kriterien (Nachweis oder Ausschluss) bei der Beurteilung von Schilddrüsenknoten (fokalen Schilddrüsenläsionen) sind: Schilddrüsenvergrößerung – diffus oder umschrie-D ben Tiefendurchmesser D Knotenform – der Knoten wächst gegen die vorgege-D bene anatomische Architektur der Schilddrüse Verhältnis der Knotenlänge zum Breitendurchmesser D – „taller than wider“ Begrenzung – Risikokriterium: irreguläre und un-D scharfe Begrenzung Abgrenzung zur Umgebung – Risikokriterium: un-D scharf Echogenität – im Vergleich zum umgebenden D Schilddrüsengewebe oder der Halsmuskulatur; Risikokriterium: schwächere Echogenität Echomuster – gleichmäßig oder Risikokriterium: un-D gleichmäßig Gesamtaspekt – solide, vorwiegend solide, teils zys-D tisch, zystisch Kalk – Mikrokalk, Makrokalk, schalenartig (es be-D steht allerdings kein Konsens über den Begriff „Mikrokalk“ Vaskularität D Elastografisch bestimmte Steifigkeit – Risikokrite-D rium: „hart“ Lymphadenopathie – Risikokriterium: pathologische D Lymphknoten vorhanden Wenig hilfreiche, aber in der Literatur verwendete Begriffe sind: mikrolubulär, Mikroverkalkung („kalkspritzerartige Verkalkungen“), Kometenschweifartefakt, Halo (geschlossener, echoarmer Randsaum; der geneigte Leser ist gebeten, eine gute Definition zu geben) und manche andere verwirrende Termini sowie Kombinationen von Kriterien. Allgemeine sonografische Pathologie Schilddrüsenerkrankungen können in angeborene und erworbene sowie in morphologische und funktionelle (eu-, hyper- und hypothyreote) Erkrankungsentitäten eingeteilt werden. Für eine sonografische Betrachtung bietet sich die Unterteilung in diffuse und umschriebene Veränderungen an (s. Abb. 12.16). Spezielle sonografische Befunde Diffuse Schilddrüsenkrankheiten Struma diffusa Die häufigste Schilddrüsenerkrankung ist die Struma diffusa als Folge eines intrathyreoidalen Jodmangels. Initial lässt sich sonografisch das Organ vergrößert mit gleichmäßigem Echomuster darstellen. Eine gewisse funktionelle Autonomie ist möglich, lässt sich sonografisch jedoch nicht erfassen. Struma diffusa et nodosa Im weiteren Krankheitsverlauf der Jodmangelstruma kommt es zu einem ungleichmäßigen Echomuster mit Knotenbildung. Als fortgeschrittenes Bild der Struma diffusa et nodosa lassen sich regressive Veränderungen Spezielle sonografische Befunde 315Kapitel 12 i.S. von Einblutungen, Nekrosen, Fibrose-Arealen und Verkalkungsechos mit komplettem Schallschatten sowie zystische Areale (Pseudozysten) abgrenzen (s. Abb. 12.10). Diese Zysten sind als typisch regressive Veränderungen nicht „rundlich“ und glatt begrenzt, sondern können vielmehr ein bisweilen bizarres Zystenbild, bis hin zu dem Aspekt der mäßig echogenen (eingebluteten) „Schokoladenzysten“, aufweisen. Differenzialdiagnostisch ist eine diffuse (auch knotige) Infiltration (z.B. Amyloidose, Hämochromatose) zu erwähnen, die jegliche Übergangsformen imitieren kann („Struma diffusa in nodöser Umwandlung“). Mit nur wenigen Ausnahmen findet sich bei diesen Erkrankungen eine gleichmä- ßig deutlich stärkere Echogenität (gegenüber den umgebenden Muskeln). Thyreoiditiden Eine heterogene Krankheitsgruppe bilden die verschiedenen Thyreoiditisformen, denen nur das histologische Substrat der entzündlichen Infiltration gemeinsam ist. Autoimmunthyreopathien (z.B. Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow) werden anhand charakteristischer Laborveränderungen diagnostiziert und von Thyreoiditisformen ohne Autoimmunmechanismen (z.B. Thyreoiditis de Quervain) differenziert. Autoimmunthyreopathien gehen häufig mit typischen Veränderungen des Echomusters einher, sodass die sonografische Verdachtsdiagnose wegweisend sein kann. Akute Thyreoiditis (bakteriell, viral-traumatisch, postradiogen). Akute bakterielle (eitrige) Infektionen der Schilddrüse und andere Formen der akuten Thyreoiditis (viral, traumatisch, strahlenbedingt) sind sehr selten. Das sonografische Bild mit Vergrößerung des Organs, insbesondere des Tiefendurchmessers, und ausgeprägt ungleichmäßigem Echomuster mit fleckförmigen Arealen normaler und schwächerer Echogenität sowie ausgeprägter Berührungsempfindlichkeit, ähnelt im Anfangsstadium dem der Thyreoiditis de Quervain. Im weiteren Krankheitsverlauf können sich umschriebene Abszedierungen ausbilden (s. Abb. 12.11). Eine wichtige sonografisch erkennbare Differenzialdiagnose ist die Phlegmone der Halsweichteile. Lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto. Die relativ häufige lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto ist histologisch durch lymphozytäre und plasmazelluläre Infiltrationen charakterisiert. Serologisch finden sich Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (A-TPO) und gegen Thyreoglobulin (TAK). Auffällig ist bei beiden Verlaufsformen der lymphozytären Thyreoiditis Hashimoto (einer seltenen hypertrophen und der häufigeren atrophen Form), dass im Vergleich zur normalen Schilddrüse gleichmäßig schwächer echogene Echomuster der unregelmäßig begrenzten Schilddrüse auftreten, die sich regelhaft (> 90%) in späteren Krankheitsstadien nachweisen lassen und (im Unterschied zum Morbus Basedow) lebenslang bestehen bleiben (s. Abb. 12.12). Klinisch relevant ist es, bei der Verlaufsbeobachtung eine funktionelle (latente) Hypothyreose frühzeitig zu erkennen. Die Sonografie kann im Ablauf keinen wesentlichen Beitrag leisten, da sich das Echomuster im Krankheitsprozess nicht (bzw. kaum) ändert. Bedeutung hat die Sonografie jedoch bei der Frage der Ausbildung intra- oder extrathyreoidaler Lymphome sowie schilddrüseneigener Malignome, die bei dieser Erkrankung eine leicht erhöhte Inzidenz aufweisen. Abb. 12.10: Struma diffusa et nodosa. Eine Struma diffusa mit regressiver Knotenbildung ist zwischen den Markern zu sehen [SKP 3]. Abb. 12.11: Akute Thyreoiditis. Die akute bakterielle Thyreoiditis neigt zur Abszedierung, wie hier bei dieser schwer kranken Patientin deutlich wird [SKP 1]. 12 Schilddrüse316 Morbus Basedow. Der Morbus Basedow ist häufig mit der endokrinen Orbitopathie, deutlich seltener mit dem prätibialen Myxödem assoziiert. Serologisch wegweisend ist die Bestimmung der TSH-Rezeptor-Autoantikörper. Der Morbus Basedow lässt sich unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik häufig auch sonografisch von der Hashimoto-Thyreoiditis unterscheiden. Der Patient weist die bei der Hashimoto-Thyreoiditis nur selten zu beobachtenden Zeichen der Hyperthyreose auf. Die Schilddrüse ist häufig vergrößert (Struma diffusa parenchymatosa). Durch die Wachstumstendenz verändert sich insbesondere der Tiefendurchmesser, sodass eine verplumpte Schilddrüsenform imponieren kann. Charakteristisch für die Basedow-Struma ist die Veränderlichkeit der Schilddrüsengröße und des Echomusters (s. Abb. 12.13). Typisch ist die unter Therapie reversible Ungleichmäßigkeit des Echomusters mit kleinen und kleinsten Arealen schwacher Echogenität. Bei der Differenzierung der Hashimoto-Thyreoiditis vom Morbus Basedow kann die Farbdopplersonografie in der Hand des Geübten hilfreich sein. Bei adäquater Geräteeinstellung entdeckt man beim Morbus Basedow häufig eine sehr ausgeprägte Vaskularisation (s. Abb. 12.13), die bei der Hashimoto-Autoimmunthyreopathie i.d.R. fehlt. Die Bestimmung der Größenparameter, des Echomusters sowie der Vaskularisation ist für die Bestimmung der Krankheitsaktivität unter einer thyreostatischen Therapie von Bedeutung und beeinflusst das rein schematische Vorgehen (z.B. Auslassversuch der kombinierten thyreostatischen Therapie nach definiertem Vorgehen, z.B. nach 1 Jahr). Die Bedeutung der (Farb-) Dopplersonografie wird bei der Einschätzung des Therapieerfolgs noch kontrovers diskutiert, insbesondere auch aufgrund der im Hinblick auf die Flussdetektion nicht vergleichbaren Gerätetechniken, die auch eine Quantifizierung der Vaskularisation nicht zulassen. Im Krankheitsverlauf bilden sich nicht alle Bereiche gleich schnell zurück, sodass das Bild eines „umschriebenen Morbus Basedow“ entstehen kann. (Subakute) granulomatöse Thyreoiditis de Quervain. Die Thyreoiditis de Quervain ist keine Autoimmunthyreopathie und möglicherweise viral getriggert, da sie häufig nach Infektionen der oberen Luftwege beobachtet wird. Sonografisch nachweisbar kommt es zu einer Vergrö- ßerung des Organs (insbesondere des Tiefendurchmessers) mit ausgeprägt ungleichmäßigem Echomuster und Arealen normaler und schwächerer Echogenität („fleckförmig“, „Leopardenfellmuster“), die selten knotig Abb. 12.12: Lymphozytäre Hashimoto- Thyreoiditis mit Hypothyreose [SKP 3]. Ms = M. sternocleidomastoideus, Th = Thyreoiditis, LK = Lymphknoten. Abb. 12.13a, b: Morbus Basedow im B-Bild (a) und mittels Powerdopplersonografie (b). BAS = mindervaskularisierter Bereich [SKP 3]. a b Spezielle sonografische Befunde 317Kapitel 12 impo nieren können (s. Abb. 12.14), sowie Berührungsempfindlichkeit und Schmerzangabe durch die Transducerapplikation. Im Krankheitsverlauf ändert sich auch häufig das sonografische Bild mit unterschiedlicher Ausprägung der schwächer echogenen Bereiche in einem oder beiden Schilddrüsenlappen. Nicht selten finden sich sonografisch auch vergrößerte zervikale Lymphknoten. Sonografisch normalisiert sich das Echomuster bei der Remission, ebenso lässt sich eine Größenabnahme dokumentieren, wobei der sonografische Befund nicht ausreichend gut mit dem klinischen Bild und den laborchemischen Parametern korreliert. Chronische hypertrophische Thyreoiditis (Riedel-Struma). Die chronische invasiv-fibröse sklerosierende „Riedelsche“ Thyreoiditis (eisenharte Riedel-Struma; Synonym: chronisch-perithyreoidale Thyreoiditis) ist extrem selten und geht mit hyalinisierter und kollagenreicher Narbenbildung einher. Sonografisch imponiert ein Bild, wie ein infiltratives, die benachbarten Halsweichteile einnehmendes Malignom, zumeist komplexer, eher echoreicher Binnenstruktur, das von einem fortgeschrittenen Schilddrüsenkarzinom oft erst intra-, bisweilen erst postoperativ, (histologisch) zu differenzieren ist (s. Abb. 12.15). Post-partum-Thyreoiditis. Relativ häufig ist diese Thyreoiditisform, die bei bis zu 10% der Frauen nach der Entbindung auftritt. Das klinische Bild ist ähnlich der Silent-Thyreoiditis. Zur Differenzialdiagnose ist die Bestimmung von TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper) und anderen Antikörpern obligat. Sonografisch liegt ein ähnliches Bild wie bei der Hashimoto-Thyreoiditis vor. Die Post-partum-Thyreoiditis geht bei etwa 10% der Patientinnen, z.T. nach gewisser Latenz, in eine Hashimoto-Thyreoiditis über. Die Thyreoitiden sind in Abbildung 12.16 schematisch zusammengefasst. Benigne umschriebene Schilddrüsenveränderungen (Pseudo-)Zysten Differenziert werden (klein-)zystisch degenerierte Knoten (Kolloidzysten, Pseudozysten) mit soliden und zystischen Anteilen von den relativ seltenen serösen endothelialen Schilddrüsenzysten. Schilddrüsenzysten stellen sich sonografisch echofrei mit relativer Schallverstärkung dar. Die übrigen typischen Zystenkriterien (rund, glatt begrenzt, Randschatten) werden nicht immer erfüllt, da es sich meist nicht um echte Zysten handelt. Schilddrüsenpseudozysten treten am häufigsten i.S. regressiver Veränderungen in einer Struma diffusa et nodosa auf und zeigen oft Verkalkungsstrukturen (s. Abb. 12.17). Im Zusammenhang mit einem Schmerzereignis kann es zur Einblutung kommen, wobei sich auch die Echogenität ändert. Die Schilddrüsenzyste imponiert dann häufiger schwächer echogen mit gleichmäßigem Echobesatz. Schilddrüsenverkalkungen Schilddrüsenverkalkungen lassen sich am häufigsten als regressive Veränderungen bei der Struma diffusa et nodosa mit variablem Schallschatten nachweisen. Aber auch isolierte Verkalkungen können vorkommen. Ihre klinische Bedeutung ist gering. Abb. 12.14: (Subakute) granulomatöse Thyreoiditis de Quervain [SKP 3]. Abb. 12.15: Chronische hypertrophische Thyreoiditis (Riedel-Struma) [SKP 3]. 12 Schilddrüse318 Hyperplastische adenomatöse Schilddrüsenknoten, Schilddrüsenadenome Im Unterschied zu den seltenen Schilddrüsenadenomen handelt es sich bei der sonografisch fassbaren Knotenbildung meistens um kolloidreiche und zellarme hyperplastische adenomatöse Schilddrüsenknoten (s. Abb. 12.18). Das sonografische Bild der hyperplastischen adenomatösen Schilddrüsenknoten ist unterschiedlich. Im Normalfall liegen schwächer oder isoechogene umschriebene Veränderungen vor, die glatt begrenzt sind. Mikrofollikuläre Adenome zeigen eine schwächere Echogenität als makrofollikuläre Adenome. Farbdopplersonografisch entdeckt man häufig eine (randbetonte) Hypervaskularität. Dieses Kriterium ist jedoch nicht sehr spezifisch. Maligne umschriebene Veränderungen der Schilddrüse Prinzipiell ist sonografisch keine Differenzierung zwischen primären malignen Schilddrüsentumoren, malignen Lymphomen sowie Metastasen und benignen Schilddrüsenknoten möglich (s. Abb. 12.23). Erst durch die Invasivität einer umschriebenen Raumforderung mit Infiltration in die benachbarten Strukturen ergeben sich indirekte Hinweise auf die Malignität. Die weitere Abklärung muss unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, der klinischen Begleitsymptomatik (zervikale Lymphknoten, derber Tastbefund, Heiserkeit und Schmerzhaftigkeit, mangelnde Schluckverschieblichkeit) und des szintigrafischen Befunds (minderspeichernder Knoten) erfolgen. Im Zweifel ist die sonografisch gezielte Feinnadelpunktion und/oder Operation bei echoarmen Knoten > 10 mm notwendig. Differenzierte Schilddrüsenkarzinome imponieren sonografisch oft ähnlich wie ein Adenom. Karzinome sind i.d.R. schwächer echogen. Echoreiche Karzinome Abb. 12.16: Diffuse Schilddrüsenerkrankungen. Struma diffusa mit abgerundetem, vergrö- ßertem, normal echoreichem Organ, das allenfalls etwas vergröbert ist Echoarme Schilddrüse bei Morbus Basedow (deutlich vergrößert, ungleich mäßig, manchmal knotig) oder Hashimoto- Thyreoiditis Atrophische Variante der Autoimmunthyreoiditis mit echoarm verkleinertem Organ Knotenstruma mit substernalem Wachstum und zystisch degeneriertem bis verkalktem Knoten Subakute Thyreoiditis de Quervain mit gefelderter Echoarmut; die Areale sind unscharf begrenzt Spezielle sonografische Befunde 319Kapitel 12 sind eine Rarität. Es besteht eine Tendenz, dass, je aggressiver das lokale Wachstum des Tumors ist, die Begrenzung desto unschärfer ist und die Läsion desto schwächer echogen imponiert. In der Schilddrüse lassen sich histologisch die differenzierten, von Thyreozyten ausgehenden Karzinome (follikuläres Karzinom 20%, papilläres Karzinom 50– 80%) von den C-Zell-Karzinomen (4–10%) und anaplastischen Karzinomen (ca. 2%) unterscheiden. Eine sonografische Unterscheidung ist nicht möglich. Follikuläres Schilddrüsenkarzinom Das follikuläre Schilddrüsenkarzinom kommt i.d.R. als solitärer unilateraler Tumor vor, der häufig eine Kapsel aufweist. Histologisch lassen sich hoch differenzierte Formen, die sich nur durch Gefäß- und Kapseleinbrüche von benignen follikulären Adenomen unterscheiden lassen, von niedrig differenzierten Formen abgrenzen. Zuweilen treten histologische Mischtumoren mit papillären und follikulären Anteilen auf, die jedoch aufgrund des gleichen biologischen Verhaltens den papillären Tumoren zugeordnet werden sollten. Sonografisch ist meist ein echoarmer Tumor mit unscharfer Begrenzung erkennbar (s. Abb. 12.19). Follikuläre Karzinome metastasieren schneller hämatogen in Lunge und Skelettsystem als papilläre Karzinome. Papilläres Schilddrüsenkarzinom Papilläre Karzinome sind häufiger als follikuläre Karzinome und können auch multifokal auftreten. Der Nachweis papillär angeordneter Thyreozyten gilt als beweisend. Invasives Wachstum ist nicht in allen Fällen belegbar und seltener als beim follikulären Karzinom. Karzinome < 10 mm werden als Mikrokarzinome bezeichnet und haben eine Heilungsrate von fast 100%. Histologisch lassen sich Psammomkörperchen, Milchglaskerne und Kerneinschlüsse nachweisen. Die papillären Karzinome metastasieren meist lymphogen, bei Gefäß ein brü chen ist selten auch eine hämatogene Metastasierung nachweisbar. Sonografisch findet sich meist ein echoarmer Knoten, der Zysten, Verkalkungen und Fibrosen aufweisen kann (s. Abb. 12.20). Medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom) Dieser Tumor geht von den Kalzitonin produzierenden C-Zellen aus, sodass im Serum als Tumormarker ein erhöhter Kalzitoninspiegel nachweisbar ist. Er wächst sehr langsam, metastasiert aber früh in die regionalen Lymphknoten. C-Zell-Karzinome können familiär gehäuft vorkommen, treten jedoch auch sporadisch oder in Kombination mit anderen Tumoren (multiple endokrine Neoplasie Typ II) auf. Die sporadische Form ist überwiegend unifokal, während bei der familiären Form oft beide Schilddrüsenlappen befallen sind. Sonografisch zeigt sich ein echoarmer Knoten (s. Abb. 12.21). Abb. 12.17: Eingeblutete und verkalkte Pseudozyste [SKP 3]. Abb. 12.18: Schilddrüsenadenom, zellreich [SKP 2]. Abb. 12.19: Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (Ca) [SKP 3]. 12 Schilddrüse320 Anaplastisches Karzinom Das anaplastische Karzinom hat eine sehr schlechte Prognose und eine Überlebenszeit von ca. 100 Tagen. Es stellt sich sonografisch z.B. durch Nekrosebildung und zystischen Zerfall schwach echogen bis echofrei dar. Es wächst v.a. lokal destruierend und infiltriert rasch das perithyreoidale Gewebe (s. Abb. 12.22). Die Differenzialdiagnose der Schilddrüsenknoten ist in Abbildung 12.23 gezeigt. Nebenschilddrüse Die Lokalisation der Nebenschilddrüsen (< 5 mm) ist variabel (Ober- und Unterpol der Schilddrüsenlappen, intrathyreoidal, dystop im Mediastinum) und aufgrund ihrer Größe und der Echogenität beim Gesunden sonografisch nicht sicher darstellbar. Eine Vergrößerung der Nebenschilddrüsen lässt sich bei nicht ektoper Lage sonografisch nachweisen. Nebenschilddrüsenadenome zeigen sich typischerweise oval und echoarm am oberen und unteren Pol der Schilddrüse mit dorsaler Lage (s. Abb. 12.24). Abb. 12.21: Medulläres Schilddrüsenkarzinom (Ca). ACC = A. carotis communis [SKP 1]. Abb. 12.22: Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom [SKP 3]. Abb. 12.20a–c: Papilläres Schilddrüsenkarzinom, Operationsindikation (a). Die Therapie oder Überwachungsstrategie bei kleinen papillären Schilddrüsenkarzinomen wird kontrovers diskutiert. Hier sind der farbdopplersonografische (b) und der CEUS-Befund (c) eines 3 × 4 mm großen papillären Schilddrüsenkarzinoms in einer zystischen Läsion gezeigt [SKP 3]. a b c Farbdopplersonografie 321Kapitel 12 Farbdopplersonografie Die Schilddrüse gehört mit einem „Ruhe“blutfluss von etwa 5 ml/min × g zu den gut durchbluteten Organen. Die Farbdopplersonografie kann eine Reihe nützlicher Zusatzinformationen liefern. Mittels hochauflösender Ultraschalltechniken lassen sich farbdopplersonografisch regelmäßig die arteriellen zuführenden und die venösen Blutgefäße darstellen. Eine wesentliche Bedeutung der Farbdopplersonografie liegt in der einfachen Differenzialdiagnose der Autoimmunthyreopathien Hashimoto-Thyreoiditis und Morbus Basedow, was auch für die Verlaufsbeurteilung des Morbus Basedow von Bedeutung ist. Ob eine Hypervaskularisation in einer vergrößerten, nicht knotig alterierten Schilddrüse ein indirekter Hinweis auf eine disseminierte Autonomie ist, wird kontrovers diskutiert, ist aber bei hochauflösenden Ultraschall- Abb. 12.23: Differenzialdiagnose der Schilddrüsenknoten. (a) Zystischer Knoten ohne „solide“ Anteile (regressiver Knoten). (b) Komplexer echoarmer Knoten mit zystischem Areal (regressiver Knoten). (c) Echoreicher Knoten mit zentralem echofreiem Areal (regressiver Knoten, Adenom). (d) Glatt begrenzter echoarmer Knoten mit echoarmem Halosaum (mikrofollikuläres Adenom, Karzinom, regressiver Knoten). (e) Sehr echoarmer Knoten (malignes Lymphom). (f) Unscharf begrenzter echoarmer Knoten (Karzinom). (g) Echoreicher Knoten mit Halosaum (regressiver Knoten, makrofollikuläres Adenom. a b g c d e f Abb. 12.24a, b: Nebenschilddrüsenadenom. ACC = A. carotis communis [SKP 2]. a b 12 Schilddrüse322 geräten wahrscheinlich nicht mit allen Geräten reproduzierbar. Bei der Differenzialdiagnostik von Knoten mit Halocharakter und einem peripher-ringförmigen Vaskularisationssaum ist die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms sehr gering. Im Unterschied hierzu beinhaltet die Differenzialdiagnose bei einem echoarmen, zentral und peripher hypervaskularisierten Knoten das autonome Adenom, aber auch ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom, sodass hier der wesentliche Stellenwert der Szintigrafie zur weiteren Differenzierung liegt. In der Zuordnung der (umschriebenen) Strukturveränderungen zu histologischen Diagnosen wird die farbkodierte Dopplersonografie (FKDS) bisher nicht allgemein akzeptiert. Neue Ultraschalltechniken Panoramabildverfahren erleichtern die Volumetrie und sollten dann eingesetzt werden, wenn sie die Übersichtlichkeit erleichtern. Für den Kontrastmittelultraschall gibt es bisher kein gesichertes Indikationsspektrum. Wir verwenden CEUS beispielsweise, um in zystischen Läsionen vaskularisiertes Gewebe zu identifizieren, was mittels FKDS nicht sicher gelingt. Elastografische Methoden sind sich ebenbürtig und geben in Einzelfällen zusätzliche wichtige Informationen. Die Kompressionselastografie (Strain imaging) mag der Scherwellenelastografie in der Beurteilung der Dignität solitärer Schilddrüsenknoten vom Trend und der Praktikabilität her leicht überlegen sein. Wir nutzen die Elastografie bei der Beurteilung jeder Schilddrüse, allein schon aus dem Grunde, da die Aufmerksamkeit erhöht ist und nur ein zusätzlicher Nutzen, aber kein Verlust zu erwarten ist. Stellenwert Die Schilddrüsensonografie ist aufgrund ihrer Verfügbarkeit und Aussagekraft das bildgebende Verfahren der ersten Wahl mit hoher Sensitivität, jedoch relativ geringer Spezifität. Studien zeigen, dass davon auszugehen ist, dass jeder 3. Berufstätige in Deutschland entweder eine Struma oder knotige Veränderungen oder beides hat. Diese Tatsache macht eine effektive Frühdiagnose erforderlich. Die Sonografie ist ein entscheidender Baustein im diagnostischen Konzept, bedarf aber der Ergänzung durch labormedizinische und in einem Teil der Fälle durch szintigrafische oder zytologische Informationen. Literatur Bamber J, Cosgrove D, Dietrich CF et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Ultraschall Med 2013; 34: 169–184. [EFSUMB-Leitlinien, weiterhin gültige Beschreibung der Techniken.] Cantisani V, David E, Grazhdani H et al. Prospective Evaluation of Semiquantitative Strain Ratio and Quantitative 2D Ultrasound Shear Wave Elastography (SWE) in Association with TIRADS Classification for Thyroid Nodule Characterization. Ultraschall Med 2019; 40: 495–503. [Vergleichsstudie elastografischer Methoden.] Cosgrove D, Barr R, Bojunga J et al. WFUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 4: Thyroid. Ultrasound Med Biol 2017; 43: 4–26. [WFUMB-Leitlinien mit allen Details zur Schilddrüsenelastografie.] Dietrich CF, Barr RG, Farrokh A et al. Strain elastography – how to do it? Ultrasound Int Open 2017; 3: E137–E149. [Aktuelle Übersichtsarbeit zur Elastografie, Schritt für Schritt.] Dietrich CF, Bojunga J. Ultrasound of the thyroid. Z Gastroenterol 2015; 53(3): 208–225. [Aktuelle deutschsprachige Übersichtsarbeit mit Darstellung neuer Untersuchungsmethoden.] Dietrich CF, Muller T, Bojunga J et al. Statement and recommendations on interventional ultrasound as a thyroid diag nostic and treatment procedure. Ultrasound Med Biol 2018; 44: 14–36. [Positionspapier zu diagnostischen und therapeutischen Interventionen, im Rahmen der EFSUMB-Interventionsleitlinien entstanden.] Dietrich CF, Nürnberg D (Hrsg) (2011) Interventioneller Ultraschall. Lehrbuch und Atlas für die interventionelle Sonografie. Thieme, Stuttgart, New York. [Lehratlas zu diagnostischen und therapeutischen Interventionen.] Dighe M, Barr R, Bojunga J et al. Thyroid ultrasound: state of the art. Part 1: Thyroid ultrasound reporting and diffuse thyroid diseases. Med Ultrason 2017a; 19: 79–93. [Aktuelle Übersichtsarbeit mit Darstellung neuer Untersuchungsmethoden.] Dighe M, Barr R, Bojunga J et al. Thyroid ultrasound: state of the art. Part 2: Focal thyroid lesions. Med Ultrason 2017b; 19: 195–210. [Aktuelle Übersichtsarbeit mit Darstellung neuer Untersuchungsmethoden.] Horvath E, Silva CF, Majlis S et al. Prospective validation of the ultrasound based TI-RADS (thyroid imaging reporting and data system) classification: results in surgically resected thyroid nodules. Eur Radiol 2017; 27: 2619–2628. [Häufig zitierte Leitlinien mit Beschreibungskriterien.] Jiang M, Li C, Tang S et al. Nomogram based on shear-wave elastography radiomics can improve preoperative cervical lymph node staging for papillary thyroid carcinoma. Thyroid 2020, epub. [Radiomic-basierte Studie zur Vorhersage von Lymphknotenmetastasen.] Kwak JY, Han KH, Yoon JH et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology 2011; 260: 892–899. [Häufig zitierte Leitlinien mit Beschreibungskriterien.] Tessler FN, Middleton WD, Grant EG et al. ACR thyroid imaging, reporting and data system (TI-RADS): white paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol 2017; 14: 587–595. [Häufig zitierte Leitlinien mit Beschreibungskriterien.] Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Schilddrüse“ 323Kapitel 12 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Schilddrüse“ Frage 1: Untersuchungskriterien der Schilddrüse sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Größenbestimmung □ Erkennung umschriebener Veränderungen □ Sichere Unterscheidung benigner und maligner □ Knoten Unterscheidung hormonaktiver autonomer Knoten □ Sichere Darstellung der Nebenschilddrüsen □ Frage 2: Bei den Schilddrüsenentzündungen werden unterschieden (Mehrfachnennungen sind möglich): Akute bakterielle Thyreoiditis □ Akute virale Thyreoiditis □ Lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto □ Thyreoiditis de Quervain □ Chronische hypertrophische Thyreoiditis (Riedel-□ Struma) Frage 3: Gutartige umschriebene Schild drüsen ver - änderungen sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Epitheliale Zysten □ Pseudozysten □ Schilddrüsenverkalkungen □ Hyperplastische adenomatöse Schilddrüsenknoten □ Schilddrüsenadenome □ Frage 4: Welches der folgenden Karzinome ist keine maligne Neoplasie? Papilläres Schilddrüsenkarzinom □ Follikuläres Schilddrüsenkarzinom □ Medulläres Schilddrüsenkarzinom □ Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom □ Dentroides Schilddrüsenkarzinom □ Frage 5: Welche Parameter werden bei der Beurteilung von Schilddrüsenknoten beurteilt (Mehrfachnennungen sind möglich)? Knotengröße □ Knotenbegrenzung □ Vaskularität zentral □ Vaskularität peripher □ Schilddrüsensteifigkeit mittels Elastografie □ Frage 6: Welche Anforderung an einen Sono grafie befund der Schilddrüse ist richtig (Mehrfachnennungen sind möglich)? Beide Schilddrüsenlappen sollten im Longitudinal- □ und Transversalschnitt dokumentiert werden. Im Befund ist eine Angabe über das Schilddrüsenvo-□ lumen getrennt nach rechter und linker Seite, üblicherweise in Millilitern (ml), enthalten. Eine Aussage über Lage und Form der Schilddrüse □ muss enthalten sein. Eine Aussage über die Binnenstruktur (homogen/in-□ homogen; echonormal/echoarm/echoreich) muss enthalten sein. Umschriebene Herdbefunde (> 3 mm) müssen hin-□ sichtlich genauer Lokalisation, Größe in 2 Ebenen, Echogenität und Begrenzung erfasst sein. Frage 7: Welche anamnestischen Angaben werden vor der sonografischen Untersuchung der Schilddrüse geprüft (Mehrfachnennungen sind möglich)? Strahlenbelastung □ Familiäres Risiko □ Zugrunde liegende Schilddrüsenerkrankungen (z.B. □ Struma oder Thyreoiditis) Einnahme von Jodid, Hormonpräparaten oder Thy-□ reostatika Schilddrüsenoperation in der Anamnese □ Frage 8: Welche Parameter werden bei der Beurteilung von Schilddrüsenknoten (fokalen Schilddrüsenläsionen) beschrieben (Mehrfachnennungen sind möglich)? Schilddrüsenvergrößerung (diffus oder umschrie-□ ben) Tiefendurchmesser □ Knotenform (der Knoten wächst gegen die vorgege-□ bene anatomische Architektur der Schilddrüse) Verhältnis der Knotenlänge zum Breitendurchmes-□ ser, „taller than wider“ Begrenzung (Risikokriterium: irreguläre und un-□ scharfe Begrenzung) https://bit.ly/uk-schilddruese-test 12 Schilddrüse324 Frage 9: Welche Parameter werden bei der Beurteilung von Schilddrüsenknoten (fokalen Schilddrüsenläsionen) beschrieben (Mehrfachnennungen sind möglich)? Abgrenzung zur Umgebung (Risikokriterium: un-□ scharf) Echogenität (im Vergleich zu umgebendem Schild-□ drüsengewebe oder Halsmuskulatur, Risikokriterium: schwächere Echogenität) Echomuster (gleichmäßig oder Risikokriterium: un-□ gleichmäßig) Gesamtaspekt (solide, vorwiegend solide, teils zys-□ tisch, zystisch) Kalk (Mikrokalk, Makrokalk, schalenartig). □ Frage 10: Welche Parameter werden bei der Beurteilung von Schilddrüsenknoten (fokalen Schilddrüsenläsionen) beschrieben (Mehrfachnennungen sind möglich)? Vaskularität □ Elastografisch bestimmte Steifigkeit (Risikokrite-□ rium: „hart“) Lymphadenopathie (Risikokriterium: pathologische □ Lymphknoten vorhanden) Jodhaltige Kontrastmittelanflutung zur sicheren □ Differenzierung gutartiger von malignen Läsionen Gashaltige (SonoVue) Kontrastmittelanflutung zur □ sicheren Differenzierung gutartiger von malignen Läsionen

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

References

Zusammenfassung

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