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22 Dopplersonografie peripherer Arterien in:

Christoph F. Dietrich (Ed.)

Ultraschall-Kurs, page 511 - 554

Organbezogene Darstellung von Grund- und Aufbaukurs sowie weiterführender Module (Postgraduierten-Kurse). Nach den Richtlinien von KBV, DEGUM, ÖGUM und SGUM; eBook-Ausgabe mit OnlinePlus

7. Edition 2020, ISBN print: 978-3-7691-0615-2, ISBN online: 978-3-7691-3715-6, https://doi.org/10.47420/9783769137156-511

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511Kapitel 22 22 Dopplersonografie peripherer Arterien Gerald Lesnik, Alois Hollerweger, Christoph F. Dietrich Kursgliederung Aufbaukurs: Anatomie und Physiologie peripherer Arterien. Sonografischer D Normalbefund. Stenosekriterien. Modul(e), Refresher-Kurs(e): Spezielle angiologische Fragestellungen. D 22 Dopplersonografie peripherer Arterien512 Anatomie und Topografie Untere Extremität Die Aorta abdominalis teilt sich auf Höhe des Nabels (ca. 4. Lendenwirbelkörper) in die Beckengefäße. Die Aa. iliacae communes teilen sich nach etwa 5–6 cm in die Aa. iliacae externae et internae (Versorgung der inneren Beckenorgane und der Glutealmuskulatur). Etwa auf der Höhe des Lig. inguinale gibt die A. iliaca externa 2 kleine Äste ab: die an der Bauchdecke verlaufende A. epigastrica inferior und die A. circumflexa ilium profunda. Auf Höhe des Leistenbandes wird der Hauptstamm als A. femoralis communis bezeichnet. 3–5 cm weiter distal – in Bezug auf das Leistenband – teilt sich die A. femoralis communis in die A. femoralis superficialis und die A. profunda femoris auf. Die A. profunda femoris entspringt in 50% der Fälle lateral der A. femoralis superficialis, in 40% dorsal und in 10% medial. Unmittelbar nach dem Abgang entspringen aus der A. profunda femoris die A. cirumflexa femoris lateralis und die A. circumflexa femoris medialis. Die A. femoralis superficialis zieht geradlinig, aufliegend auf den Adduktoren und bedeckt durch den Sartoriusmuskel nach kaudal, verläuft durch den Adduktorenkanal, an dessen distalem Ende sie als A. poplitea bezeichnet wird. Im Kniegelenkbereich entspringen verschiedene kleine Äste (beispielsweise die Aa. genus und die Aa. surales). Die Aufzweigung der A. poplitea erfolgt in die A.  tibialis anterior und den Truncus tibiofibularis. Die A. tibialis anterior verläuft anterolateral am Unterschenkel, sie liegt der Membrana interossea cruris auf, am Fuß geht diese in die A. dorsalis pedis über. Distal des Abganges der A. tibialis anterior wird die A. poplitea als Truncus tibiofibularis bezeichnet, der sich in die kaliberstärkere A. tibialis posterior und die kaliberschwächere A. fibularis (A. interossea) aufzweigt. Die A. tibialis posterior verläuft zwischen dem M. soleus und den tiefer gelegenen Flexormuskelgruppen nach distal. Deren End äste sind die A. tarsalis (malleolaris) medialis und die A. tarsalis (malleolaris) lateralis. Die A. fibularis (pero naea) verläuft parallel zur A. tibialis posterior, ebenfalls in der tiefen Flexorenloge, medial angrenzend an die Fibula, lateral der A. tibialis posterior. Die A. fibularis mündet in der Knöchelregion in das Rete malleolare fibu lare. Abb. 22.1: Anatomie der Aorta abdominalis und der Becken-Bein-Arterien (Magnetresonanzangiografie, MRA). AA = Aorta abdominalis, ADP = A. dorsalis pedis, AF = A. fibularis (peronaea), AFC = A. femoralis communis, AFS = A. femoralis superficialis, AIC = A. iliaca communis, AIE = A. iliaca externa, AII = A. iliaca interna, AMM = A. malleolaris (plantaris) medialis, AP = A. poplitea, APF = A. profunda femoris, ATA = A. tibialis anterior, ATP = A. tibialis posterior. Anatomie und Topografie 513Kapitel 22 (c) Dopplerspektrum der Aorta abdominalis oberhalb und unterhalb der Nierenarterien. Man beachte den orthograden diastolischen Flussanteil in der proximalen Aorta abdominalis (links), der unterhalb des Abganges der Nierenarterien nicht mehr nachweisbar ist. Weiter distal lässt sich das für periphere Arterien typische triphasische Flussprofil mit einem frühdiastolischen retrograden Flussanteil nachweisen (rechts). Die kaudalen Anteile der Aorta abdominalis zeigen somit das typische Flussspektrum peripherer Arterien mit kurzzeitiger Rückflusskomponente und anschließendem geringen Vorwärtsfluss oder Nullfluss. Dieses Flussprofil ist mutmaßlich durch einen hohen Widerstand im nachgeschalteten Gefäßstromgebiet (Muskel- und Knochen werden versorgt) sowie als Folge einer suffizient schließenden Aortenklappe zu erklären. (d) Die Bifurkation der Aorta abdominalis kann am besten im Querschnitt dargestellt werden. AIC re/li = A. iliaca communis rechts bzw. links, VCI = V. cava inferior. Abb. 22.2a–d: Aorta abdominalis I. (a) Längsschnitt der Aorta abdominalis (Transducer C3–9). Echofreie Aorta abdominalis (AA) im Graubild, L = Leber, P = Pankreas, Tr = Truncus coeliacus, WS = Wirbelsäule. (b) Querschnitt der Aorta abdominalis im B-Bild (Transducer C2–5). AA = Aorta abdominalis, GB = Gallenblase, L = Leber, NA = rechte Nierenarterie, NV = linke Nierenvene, VCI = V. cava inferior, WS = Wirbelsäule. a b c d 22 Dopplersonografie peripherer Arterien514 Abb. 22.3a, b: Aorta abdominalis II. (a) Längsschnitt der Aorta abdominalis (Transducer L9). Man erkennt an der Vorder- und Hinterwand der Aorta abdominalis die Intima-Media-Dicke (IMD). AA = Aorta abdominalis, DU = Duodenum (Pars inferior horizontalis), WS = Wirbelsäule. (b) Querschnitt der Aorta abdominalis (Transducer L9). AA = Aorta abdominalis, DU = Duodenum, VCI = V. cava inferior, WS = Wirbelsäule. a b Abb. 22.4a, b: Externe Beckengefäße. (a) Längsschnitt der Beckengefäße im Graubild (Transducer C1–5). AIE = A. iliaca externa, VIE = V. iliaca externa, Vasa iliaca int = Vasa iliacae internae. (b) Längsschnitt der Beckengefäße im Farbdoppler (Transducer C 2–5). Vorne (oberflächennah) die A. iliaca externa rot kodiert (fließt auf den Schallkopf zu), hinten die V. iliaca externa blau kodiert (fließt vom Transducer weg). a b Abb. 22.5a, b: A. iliaca externa. (a) Längsschnitt der distalen A. iliaca externa im Dual-Mode (links Graubild, rechts Farbdoppler, Transducer L9). Im Farbdoppler die A. iliaca externa rot kodiert, Fluss in der Systole erfasst, Fluss auf den Transducer zu. (b) Die distale A. iliaca externa im Längsschnitt, Farbdoppler-Mode und Spektraldoppler. Man sieht das Messvolumen (Sample volume) zentral im Gefäß, korrekte Winkelkorrektur (im Gefäßverlauf, 50° Dopplerwinkel). Rechts oben im Bild wird die systolische Spitzengeschwindigkeit angezeigt (Peak systolic velocity [PSV] 99,7 cm/s). Unten im Bild sieht man die (für eine periphere Arterie) typische triphasische Spektralkurve mit automatischer Messung. Diastolischer Dip (negativ) 41,2 cm/s, Pulsatilitätsindex (PI) 6,49. a b Anatomie und Topografie 515Kapitel 22 Abb. 22.6a–e: Femoralisgabel I: Femoralisgabel im Längs- und Querschnitt (Graubild und Farbe). AFC = A. femoralis communis, AFS = A. femoralis superficialis, APF = A. profunda femoris. VFC = V. femoralis communis, VFS = V. femoralis superficialis. (a) Längsschnitt im Graubild. (b) Querschnitt rechte Seite im Graubild. A. femoralis communis lateral, V. femoralis communis medial. a b (c) Querschnitt rechte Seite im Farbdoppler. (d) Querschnitt im Farbdoppler nach Aufzweigung der A. femoralis communis in die A. femoralis superficialis und die A. profunda femoris. c d (e) Triphasische Spektralkurve an der A. femoralis communis. e 22 Dopplersonografie peripherer Arterien516 Abb. 22.7a–c: Femoralisgabel II. (a) Femoralisgabel Längsschnitt im Farbdoppler. A. femoralis communis (AFC), A. femoralis superficialis (AFS), A. profunda femoris (APF) sind rot kodiert (vom Schallkopf weg). Beachte links im Bild den miterfassten Farbbalken (Balken oben blau = Fluss auf den Transducer zu, Balken unten rot = vom Schallkopf weg; Grenzfrequenz 30 cm/s). Im Abgang der A. profunda femoris sieht man eine zentral im Gefäß liegende Gelbfärbung, d.h. höhere Geschwindigkeit, vermutlich durch den „besseren“ Dopplerwinkel bedingt. (b) Vierphasische, normale Spektralkurve im Abgang der A. femoralis superficialis (AFS) mit einem Dopplerwinkel von 58°, systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) 114,6 cm/s, Pulsatilitätsindex (PI) 13,79. Mehr als dreiphasische Kurven treten bei sehr elastischen Gefäßen auf, oft auch bei Bradykardie. Zweiphasische Kurven mit steiler Akzeleration und normaler Spitzengeschwindigkeit sowie diastolisch negativer Strömung sind bei Personen > 50 Jahre normal (die Kurve kann die 3. positive Phase aufgrund des Elastizitätsverlustes der Gefäße nicht mehr aufbauen). a b (c) Triphasische Spektralkurve im Abgang der A. profunda femoris (APF) – Dopplerwinkel 53°, systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) 53,9 cm/s, PI 5,62. c Anatomie und Topografie 517Kapitel 22 Abb. 22.8a–e: A. femoralis superficialis. (a) Querschnitt ventromedial proximaler Oberschenkel im Farbdoppler. Vorne (näher zur Hautoberfläche) die quer getroffene A. femo ralis superficialis (AFS) rot kodiert, dahinter die A. profunda femoris (APF), ebenfalls quer geschnitten, rot kodiert. (b) Längsschnitt ventromedial proximaler Oberschenkel im Farbdoppler. Ventral die A. femoralis superficialis (AFS) rot kodiert (Fluss vom Transducer weg), dahinter die A. profunda femoris (APF), ebenfalls rot kodiert. a b (c) Spektralkurve der A. femoralis superficialis (AFS). Vierphasische Kurve (Normalbefund bei elastischem Gefäß oder Bradykardie). Systolische Spitzengeschwindigkeit (PS) 83,5 cm/s, PI 13,25. (d) Panoramaquerschnitt des linken Oberschenkels ventralseitig, Oberschenkelmitte. Man erkennt aufliegend auf der Adduktorenmuskulatur, bedeckt durch den M. sartorius, die A. und V. femoralis superficialis (AFS/VFS). Rechts im Bild sieht man den Kuppenreflex und Schallschatten des Femur. Hinter dem M. quadriceps (innen) liegt die A. profunda femoris (APF). Ad = Adduktoren, F = Femur, Mq = Musc. quadriceps femoris, Ms = Musc. sartorius. c d (e) Panoramalängsschnitt der A. femoralis superficialis im Graubild. Geringe sklerotische Dilatation, abschnittsweise mäßige Wandverstärkung bei einem 70-jährigen Patienten. e 22 Dopplersonografie peripherer Arterien518 Abb. 22.9a–c: A. poplitea. (a) Querschnitt der A. poplitea rechts, Beschallung von dorsal in Seitenlage. Die V. poplitea (VP) liegt oberflächennäher, ist quer getroffen, blau kodiert. Die A. poplitea (AP) ist rot kodiert, sie liegt in der Tiefe angrenzend an die VP. Rechts = lateralseitig, links = medialseitig. (b) Längsschnitt der A. poplitea im Farbdoppler. Die V. poplitea (VP) ist kurzstreckig oberflächlich der AP zu sehen, blau kodiert (Fluss auf den Transducer zu). Die A. poplitea ist rot kodiert, die Änderung von Rot zu Gelb (rechts im Bild) zeigt einen schnelleren Fluss an (meist durch einen besseren Dopplerwinkel bedingt). Links im Bild = proximal, rechts im Bild = distal. Ganz hinten im Bild links: Oberfläche des Femurkondylus, hinten rechts Tibiakondylus. a b (c) Pulsstromkurve der A. poplitea (AP), vierphasisch, systolische Spitzengeschwindigkeit (PS) 49,9 cm/s, PI 13,90. c Abb. 22.10a–c: Aufzweigung der poplitea. (a) Aufzweigung der A. poplitea (AP) im Längsschnitt und Farbdoppler. Der Truncus tibiofibularis behält die Verlaufsrichtung der A. poplitea bei, die A. tibialis anterioris (ATA) verläuft nach vorne. Alle Gefäße rot kodiert, Fluss vom Transducer (bzw. der gekippten Farbbox) weg. Gelbe Kodierung bedeutet schnelleren Fluss (meist durch „besseren“ Dopplerwinkel bedingt). (b) Längsschnitt des Truncus tibiofibularis im Farbdoppler, Beschallung von dorsal in Seitenlage. AP = A. poplitea. b a (c) Spektralkurve des Truncus, vierphasisch, systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) 45,5 cm/s. c Anatomie und Topografie 519Kapitel 22 Abb. 22.11a–d: A. tibialis anterioris. (a) Querschnitt der rechten A. tibialis anterioris (ATA) im Farbdoppler. ATA rot kodiert, liegt der Membrana interossea cruris vorne auf (die Faszie zieht von der Tibia zur Fibula). Beschallung von ventrolateral. (b) Längsschnitt der A. tibialis anterioris (ATA) am Abgang im Farbdoppler. Aliasing-Zone im Abgang der A. tibialis anterioris (hellblau mit gelber Berandung). Im Bereich der Aliasing-Zone ist die gewählte obere Grenzfrequenz von 30 cm/s (Farbbalken links im Bild) überschritten. Die Arterie verläuft am Abgang steil zur Oberfläche hin, danach parallel zur Hautoberfläche. Der Truncus tibiofibularis setzt den Verlauf der A. poplitea (AP) fort. a b (c) A. tibialis anterioris (ATA) im mittleren Verlauf im Längsschnitt und Farbdoppler, rot kodiert, der Fluss ist auf den Transducer zu (bzw. zur gekippten Farbbox) gerichtet. (d) Pulsstromkurve der A. tibialis anterioris (ATA), vierphasisch, systolische Spitzengeschwindigkeit (PS) 57,7 cm/s, PI 15,34. Die A. tibialis anterioris ist blau kodiert, das Farbbild erfasst die frühe Diastole (Fluss vom Transducer/von der Farbbox weg). c d 22 Dopplersonografie peripherer Arterien520 Abb. 22.12a–c: A. tibialis posterioris. (a) Querschnitt der rechten A. tibialis posterioris (ATP) im Farbdoppler. Beschallung von mediodorsal. Die A. tibialis posterioris liegt, begleitet von den 2 Vv. tibiales posteriores, zwischen oberflächlicher und tiefer Flexorenloge innenseitig, das heißt in der Tiefe angrenzend an den M. gastrocnemius. (b) Längsschnitt der A. tibialis posterioris (ATP) im Farbdoppler. ATP rot kodiert (Fluss in der Systole auf den Schallkopf zu). a b (c) Pulsstromkurve der A. tibialis posterioris (ATP), dreiphasisch, systolische Spitzengeschwindigkeit (PS) 73,7 cm/s, PI 10,58. c Abb. 22.13a–c: A. fibularis (peronaea). (a) Querschnitt der rechten A. fibularis (AF) im Farbdoppler. Be schallung von laterodorsal. Die A. fibularis liegt, begleitet von den 2 Vv. fibulares (VF), in der tiefen Flexorenloge lateral, angrenzend an die hintere Fibulazirkumferenz. (b) Längsschnitt der A. fibularis (AF) im Farbdoppler. A. fibularis rot kodiert, Fluss auf den Schallkopf zu. Die Vv. fibulares (VF) ventral und dorsal der A. fibularis gelegen (nicht farbkodiert, langsamer Fluss, die Farbaussteuerung ist auf die Arterie abgestimmt, Grenzfrequenz 26 cm/s). b a (c) Pulsstromkurve der A. fibularis (AF), vierphasisch, systolische Spitzengeschwindigkeit (PS) 54,4 cm/s, PI 9,37. c Anatomie und Topografie 521Kapitel 22 Obere Extremität Die Aortenabgänge der Arterien der oberen Extremität sind im Kapitel „Farbkodierte Dopplersonografie der Halsgefäße“ beschrieben. Die rechtsseitige A. subclavia entspringt aus dem Truncus brachiocephalicus und linksseitig aus dem Aortenbogen. Durch Abgabe der Aa. vertebrales wird die A. subclavia somit sowohl zur hirnversorgenden als auch zur extremitätenversorgenden Arterie. Der untere Rand der Klavikula definiert den Übergang zur A. axillaris, welche am Oberarm in die A. brachialis übergeht. Unmittelbar distal der Ellenbeuge entlässt die A. brachialis die A. radialis, die sich an der Hand in den Arcus palmaris profundus aufzweigt. Nach Abgabe der A. radialis verläuft der gemeinsame Stamm von A. ulnaris und A. interossea (ohne speziellen Namen) für einige Zentimeter nach distal, um sich dann in die A. ulnaris und interossea aufzuzweigen. Die A. ulnaris bildet den Arcus palmaris superficialis. Die genannten Hohlhandbögen sind miteinander verbunden und geben die Aa. digitales palmares communes ab, die mittels der paarig angelegten Aa. digitales palmares propriae die Finger versorgen. Abb. 22.14a, b: Abgang der A. subclavia rechts. (a) Längsschnitt rechts supraklavikulär im Graubild. AS = A. subclavia rechts im Abgangsbereich, TB = Truncus brachiocephalicus. (b) Strompulskurve der A. subclavia. Dreiphasische Kurve, systolische Spitzengeschwindigkeit (PS) 98,8 cm/s, PI 7,9. a b Abb. 22.15a, b: A. subclavia im infraklavikulären Segment rechts. (a) Längsschnitt im Farbdoppler. Fluss vom Transducer weg, rote Kodierung. (b) Spektralkurve der A. subclavia im infraklavikulären Abschnitt. Systolische Spitzengeschwindigkeit (PS) 86,2 cm/s, PI 5,36. a b 22 Dopplersonografie peripherer Arterien522 Abb. 22.17: Oberarmquerschnitt rechts im Graubild (mittlere Höhe). Medial des M. biceps brachii (Mbb) liegt das Nerven- und Gefäßbündel. Die A. brachialis (AB) wird innen und außen von der V. brachialis (VB) begleitet. Unmittelbar vor der A. brachialis liegt der N. medianus (NM), dessen Faszikel rund und nahezu echofrei sind, dazwischen erkennt man echoreiches Bindegewebe. Hinter den Leitgefä- ßen liegt das Caput mediale des M. triceps brachii. Ganz innen (rechts im Bild) findet man die V. basilica (Vb). Unter der echogenen Kutis (ganz vorne) zeigen sich die echoarmen Fettläppchen der Subkutis, durch helle Bindegewebssepten unterteilt. H = Humerus. Abb. 22.16a–c: A. axillaris. (a) Graubild der A. axillaris im Längsschnitt rechts. Abgang der A. thoracodorsalis nach kaudal und dorsal. (b) Längsschnitt im Farbdoppler. A. axillaris rot kodiert, Fluss zum Transducer hin, vorne und dorsal der A. axillaris die V. axillaris blau kodiert. Links im Bild distal, rechts im Bild proximal. a (c) Spektralkurve der A. axillaris. Vierphasische Kurve, systolische Spitzengeschwindigkeit (PS) 104,6 cm/s, PI 4,78, RI 1,0. c b Abb. 22.18a, b: A. brachialis. (a) Längsschnitt im Farbdoppler. A. brachialis rot kodiert (Fluss zum Transducer hin). V. brachialis vorne blau kodiert. (b) Spektralkurve der A. brachialis. Triphasische Kurve, systolische Spitzengeschwindigkeit 74,5 cm/s, Pulsatilitätsindex (PI) 4,20. a b Anatomie und Topografie 523Kapitel 22 Abb. 22.20a, b: Unterarmarterien. (a) Längsschnitt der distalen A. radialis im Farbdoppler. Fluss auf den Schallkopf zu, rot kodiert; rechts im Bild proximal, links distal. (b) Spektralkurve der distalen A. radialis. Zwei- bis vierphasisch mit einer systolischen Spitzengeschwindigkeit (PS) von 44,1 cm/s, PI 8,02. a b Abb. 22.19a–c: Distale A. brachialis (A. cubitalis). (a) Längsschnitt im Farbdoppler. Distale A. brachialis rot kodiert (Fluss vom Schallkopf weg). Im Gefäß dunkelblaue Anteile mit schwarzer Umrandung, dies bedeutet Rückstrom. Wir haben ja an einer Extremitätenarterie eine mehrphasische Kurve mit Vorwärtsund Rückstrom; hier ist am Farbbild gerade die Phase der Stromumkehr erfasst. (b) Spektralkurve der distalen A. brachialis. Triphasische Welle mit einer systolischen Spitzengeschwindigkeit (PSV) von 51,7 cm/s und einem PI von 5,89. a b (c) Aufzweigung der distalen A. brachialis. Die A. radialis (AR) entspringt aus der distalen A. brachialis (AB) und verläuft nach vorne und radial. Danach setzt der gemeinsame Stamm von A. ulnaris und A. interossea (X) die Verlaufsrichtung der A. brachialis nach distal fort und zweigt sich nach mehreren Zentimetern in die A. ulnaris und interossea auf. Aliasing-Phänomen (Unterabtastung) in der distalen A. brachialis, hellblau mit gelber Umrandung, Ausdruck eines schnelleren Blutflusses oder eines besseren Dopplerwinkels. c 22 Dopplersonografie peripherer Arterien524 Physiologie peripherer Arterien Das Herz pumpt mit jedem Schlagvolumen etwa 50– 100 ml in die Aorta thoracalis. Während der Pumpphase des Herzens (Systole) wird ein Teil des Schlagvolumens zur elastischen Dehnung der Aorta genutzt. In der Erschlaffungsphase des Herzens (Diastole) wird die investierte Energie zur Versorgung der Peripherie mit Blut verwendet. Die pulsatile Strömung in der Aorta und den großen arteriellen Gefäßen wird durch die beschriebene Windkesselfunktion in eine kontinuierliche Strömung in der Peripherie umgewandelt. In den Arterien mit einem hohen peripheren Gefäßwiderstand (Armarterien und Beinarterien) ist die pulsatile Strömung durch einen Vorwärtsfluss in der Systole und einen kurzen (geringen) Rückfluss in der frühen Dias tole gekennzeichnet. Man nennt diese Flusskurve mehrphasisch (bi- oder triphasisch). In den großen Arterien mit niedrigem peripheren Widerstand (hirnversorgende Arterien und Nierenarterien) liegt während des gesam ten Herzzyklus ein Vorwärtsstrom vor. Diese Flusskurve wird monophasisch bezeichnet. Je nach der Höhe des enddiastolischen Flusses kann der periphere Widerstand eingeschätzt werden (je höher der enddiastolische Fluss, desto niedriger der periphere Widerstand). Nach dem Kontinuitätsgesetz (Bernoulli-Gesetz) besteht eine Korrelation zwischen Gefäßdurchmesser und Flussgeschwindigkeit des Blutes. In Gefäßstenosen kommt es zu einer Zunahme der Flussgeschwindigkeit, wobei diese Geschwindigkeit proportional zum Einengungsgrad liegt. Dies wird in der Dopplersonografie ausge nutzt, wo der Stenosegrad anhand der Dopplermessung der systolischen und diastolischen Spitzengeschwindigkeiten in der Gefäßeinengung verlässlich bestimmt werden kann. Auch die Veränderung der Flusskurve nach relevanten Gefäßstenosen wird als Kriterium für die Graduierung von Einengungen herangezogen (z.B. signifikanter poststenotischer Abfall der Spitzengeschwindigkeit in einer Stenose der A. carotis interna mit einer Lumeneinengung > 80% oder die Ver- änderung der Flusskurve nach einer relevanten Stenose der Arm- oder Beinarterien – von der prästenotisch normalen mehrphasischen Kurve hin zur poststenotisch monophasischen Kurvenform). Der nicht gestörte Fluss in den Arterien wird als laminar bezeichnet. In der Gefäßmitte ist hier die Flussgeschwindigkeit höher, nahe der Gefäßwand (durch Reibungskräfte) niedriger. Anhand des laminaren Flusses ergibt sich ein parabolisches Strömungsprofil. An Gefäßaufzweigungen und in Gefäßstenosen oder bei sehr langsamem oder sehr schnellem Fluss geht diese laminare Strömung in eine turbulente Strömung über. Turbulente Strömungen sind durch eine ständige Ände- Abb. 22.22: Panoramaquerschnitt distaler rechter Unterarm volarseitig im Graubild. Links im Bild sieht man die quer getroffene A. radialis (AR), echofrei, dahinter den Kuppenreflex des distalen Radius mit dorsalem Schallschatten. Rechts im Bild die quer getroffene A. ulnaris (AU), dorsal davon die Ulna. Zwischen der A. radialis und A. ulnaris liegen die Flexorensehnen und die mit erfasste Muskulatur. DR = distaler Radius, DU = distale Ulna. Abb. 22.21a, b: A. ulnaris. (a) A. ulnaris im Farbdoppler (Längsschnitt). Fluss zum Transducer gerichtet, rot kodiert (links im Bild distal). (b) Spektralkurve der A. ulnaris mit biphasischem Fluss. Systolische Spitzengeschwindigkeit (PS) 43,3 cm/s, PI 18,32. a b Untersuchungstechnik 525Kapitel 22 rung der Richtung und der Geschwindigkeit des Blutflusses gekennzeichnet. Turbulenzen führen zu einer Reizung des Endothels und können, wenn diese Scherkräfte über einen längeren Zeitraum einwirken, Endothelschäden auslösen (und auf diese Weise eine Atherosklerose aktivieren oder verstärken). Turbulente Strömungen sind, anatomisch bedingt, immer an großen Gefäßbifurkationen anzutreffen. An der extrakraniellen Karotisbifurkation kommt aggravierend die praktisch immer vorhandene Erweiterung des sogenannten Karotisbulbus hinzu, sodass am Abgang der A. carotis interna meist als erstes im Körper Wandverstärkungen bzw. Plaquebildungen anzutreffen sind (dies wird bei der Risikostratifizierung ausgenutzt und die Karotis entsprechend evaluiert). Untersuchungstechnik Die Sonografie der Beinarterien sollte immer in Kenntnis der Anamnese (akute oder chronische Situation), der Beschwerdesymptomatik (Claudicatio intermittens, Ruheschmerz, Ulkus) und des Pulsstatus erfolgen (s. Abb. 22.23). Die apparative Untersuchung hängt von der klinischen Situation und der Verfügbarkeit der Untersuchungsmodalitäten sowie der Expertise des Untersuchers ab. Als 1. apparative Untersuchung sollte immer die kontinuierliche Doppleruntersuchung (cw) mit Bestimmung des Dopplerdrucks durchgeführt werden (mit rechnerischer Erfassung des Dopplerindex [DI], s. Abb. 22.24). Als Dopplerindex wird das Verhältnis des Dopplerdrucks der Beinarterien im Vergleich mit dem Systemdruck bezeichnet, abgeleitet an den Armarterien (Ankle brachial pressure index [ABI] oder Ankle arm index [AAI]). Die Untersuchung ist sehr einfach und kostengünstig, der Zeitaufwand liegt bei < 10 min, die Sensitivität beträgt etwa 95%, die Spezifität nahezu 100%. Der ABI kann mit hoher Genauigkeit die Gesunden erkennen und somit die Patienten ausschließen, die bezüglich der arteriellen Gefäße keiner weiteren Abklärung bedürfen. Andererseits kann durch die Druckverhältnisse am Bein, in Zusammenschau mit dem Pulsstatus und der Klinik, das Ausmaß der Strombahnbehinderung (Stenose oder Okklusion, mit oder ohne Kollateralisierung) abgeschätzt und anhand der Druckwerte auch im Verlauf bzw. nach Intervention gut kontrolliert werden. Dopplersonografische (cw-)Untersuchung Die cw-Doppleruntersuchung mittels Stiftsonde – entlang des Verlaufs der Beinarterien – erlaubt Aussagen über die Hämodynamik, eignet sich aber wegen fehlender Tiefenzuordnung bzw. der nicht vorhandenen Winkelkorrektur der Dopplerableitung nicht als alleinige Untersuchung. B-Bild-Sonografie Verwendet werden je nach untersuchter Region verschiedene Schallsonden (s. Abb. 22.25). Die Empfehlung der Schallkopffrequenz ist erheblich von den individuellen Gegebenheiten (Body-Mass-Index, Ausmaß der Beinschwellung, Schmerzempfindlichkeit etc.) abhängig. Anhand des Graubildes lässt sich die Arterie in ihrer Umgebung identifizieren, wir erhalten anatomische und morphologische Informationen. Die Wandbeschaffenheit ist erkennbar, ältere Verschlüsse mit Durchbauung des Gefäßes sind ersichtlich (s. Abb. 22.26). Ein gutes B-Bild ist auch die Voraussetzung für eine exakte Positionierung der Winkelkorrektur im Spektraldoppler. Abb. 22.23a–c: Fontaine-Stadien. Was erzählt der Patient? Stadium I: Schmerzfreiheit Stadium II: Claudicatio (belastungsabhängiger Beinschmerz) Stadium IIa: Ohne Leidensdruck (Gehstrecke > 200 m) Stadium IIb: Leidensdruck (Gehstrecke < 200 m) Stadium III: Ruheschmerz ohne Gewebsdefekt Stadium IV: (a) Gangrän innenseitig an der linken Großzehe, (b) Akrale Gangrän am linken Großzehenendglied, (c) Trockene Gangrän an der 5. Zehe links. a b c 22 Dopplersonografie peripherer Arterien526 Abb. 22.25: Transducer für die Beschallung der Extremitätenarterien. Links im Bild: Abdominaltransducer, Curved array C1–6, Frequenzband von 1–6 MHz. Für die Beschallung der Aorta abdominalis und der Beckengefäße geeignet. Bildmitte: L2–9. Frequenzband von 2–9 MHz. Arbeitspferd in der Gefäßsonografie. Verwendbar für die Halsgefäße, Armarterien und Armvenen, Beinarterien und Beinvenen. Gute Auflösung und ausreichende Eindringtiefe für die oben genannten Gefäßprovinzen. Rechts im Bild: ML 6–15. Linearer Matrixtransducer mit einer Frequenz von 6–15 MHz für die Beschallung der Fuß- und Handarterien, Unterarmarterien, eventuell bei sehr schlanken Unterschenkeln für die Unterschenkelgefäße geeignet. Abb. 22.24a–c: Erstellung des Dopplerindex. Vergleich der systolischen Druckwerte am Bein mit den Druckwerten am Arm (Quotient Bein/Arm). (a) Blutdruckmanschette am (rechten) Oberarm, übersystolische Stauung, langsames Vermindern des Manschettendrucks, bis der Puls an der Ableitungsstelle der A. cubitalis (distale A. brachialis) oder A. radialis hörbar wird. Der oberste hörbare Ausschlag entspricht dem systolischen Druck im Bereich der Manschette. (b) Entsprechend breite Unterschenkelmanschette liegt im mittleren Unterschenkel rechts, gleiches Prozedere wie am Oberarm beschrieben, Ableitung der A. malleolaris medialis (plantaris medialis) hinter dem Innenknöchel. (c) Ableitung der rechten A. dorsalis pedis, median am Fußrücken. Eine Seitendiskrepanz < 10% des systolischen Spitzenwertes am Arm ist physiologisch (hier wird dann der Mittelwert beider Seiten verwendet). Bei Seitendiskrepanzen an beiden Oberarmen > 10% wird der höhere Wert mit den Werten an der A. dorsalis pedis und der A. malleolaris medialis am Fuß verglichen (am Fuß zählt immer der höhere Wert). a c b Untersuchungstechnik 527Kapitel 22 Farbdopplersonografie Die Farbdopplersonografie zeigt ergänzend zum Graubild einerseits die direkte Darstellung des Blutflusses anhand der Farbkodierung, andererseits können mittels Spektraldoppler exakte Flussmessungen durchgeführt werden. Die Farbkodierung (des Blutflusses) wird anhand der Autokorrelation berechnet und dem Graubild „über lagert“. Der Fluss auf den Schallkopf zu wird üblicherweise rot, vom Schallkopf weg blau kodiert. Rote Kodierung im Farbdopplerbild bedeutet somit nicht unbedingt arterieller Fluss, sondern Fluss auf den Transducer zu, blaue Kodierung somit Fluss vom Transducer weg (s.  Abb. 22.27). Der Farbumschlag weist auf eine Strömungsumkehr hin, sofern Artefakte ausgeschlossen sind (z.B. Aliasing oder Rückstrom). Die Farbdopplersonografie hat sich als sehr hilfreich beim Auffinden der Ste nosen erwiesen, eine Aliasing-Zone zeigt uns direkt die Stenose an. Die Rot-/Blaukodierung des Farbdopplers (Autokorrelation) hat gegenüber der Powerdopplersonografie (Amplituden-Modus) den Vorteil, dass sie richtungskodiert erfolgen kann und weniger anfällig auf Bewegungsartefakte ist. Mittels Farbdoppler finden wir die Gefäße rasch auf, erhalten unverzüglich Informationen über Flussveränderungen, Turbulenzen oder Okklusionen. Man kann die mittlere, nicht winkelkorrigierte Geschwindigkeit anhand der eingestellten Farbskala abschätzen. Der Farbdoppler hat eine gute räumliche, aber schlechtere zeitliche Auflösung. Exakter können die Flussverhältnisse mit der gepulsten Dopplersonografie wiedergegeben werden. Spektraldoppler Der Spektraldoppler gibt die entscheidende Information bezüglich der Hämodynamik und erlaubt die direkte Evaluierung des Stenosegrades. Der Spektraldoppler hat eine gute zeitliche, aber schlechtere räumliche Auflösung. Wir erhalten durch den Spektraldoppler detaillierte Flussinformationen von einem gewählten Punkt im Gefäßbett. Die systolische Spitzengeschwindigkeit Abb. 22.26a–d: B-Bild. (a) Längsschnitt der superfiziellen femoralen Gefäße. Hinten die V. fermoralis superficialis, echofrei, unauffällig (sollte auch immer kompressibel sein). Vorne die A. femoralis superficialis, nicht echofrei, sondern echoarm bis mittel echogen verändert – okkludiert. Verschlüsse, welche im B-Mode vermutet werden, sollten natürlich im Farbdoppler bestätigt werden, mit entsprechend geringer Pulsfolgefrequenz und hoher Farbverstärkung (Farbgain). (b) Okklusion der A. poplitea im Längsschnitt. Gefäß mit Messkreuzen markiert, nicht echofrei. a b (c) Gegenüberstellung der A. dorsalis pedis bilateral. Rechts im Bild unauffällige echofreie Arterie. Links im Bild die Arterie mittelechogen verändert, im Seitenvergleich etwas aufgetrieben. Auftreibungen liegen üblicherweise nur bei rezenten Verschlüssen vor (konkordant zu den Venenthrombosen, im Gegensatz zu den Venen sind die Erweiterungen im Rahmen rezenter arterieller Verschlüsse nur minimal). (d) Panoramalängsschnitt der A. femoralis superficialis im Graubild. Man erkennt die abschnittsweise echogene Wandverbreiterung der Arterie mit Wandverkalkungen (Schallschatten ausgehend von der Gefäßhinterwand). Im Graubild keine relevante Einengung (dies muss natürlich immer mit dem Farbdoppler und Spektraldoppler bestätigt werden). c d 22 Dopplersonografie peripherer Arterien528 (PSV) und die enddiastolische Geschwindigkeit (EDV) können exakt berechnet werden (anhand der richtigen Positionierung und Justierung der Winkelkorrektur). Die Kurvenform (tri-, bi- oder monophasisch) ist sofort ablesbar (s. Abb. 22.28). Patientenlagerung Für die Untersuchung der Bauchaorta, der Beckengefäße sowie der proximalen Oberschenkelgefäße sollte sich der Patient in Rückenlage befinden. Die Seiten- oder Bauchlagerung erfolgt bei der Untersuchung der weiter distal gelegenen A. poplitea, A. tibialis posterior und A.  fibularis. Die Untersuchung der Unterschenkelarterien erfolgt anatomieorientiert, sie kann durchaus auch in Rücken- bzw. Seitenlage durchgeführt werden. Dies ist insbesondere bei bettlägerigen Patienten, in der postoperativen Situation oder auf der Intensivstation vielfach auch nicht anders möglich. Die Untersuchungsposition sollte für den Patienten bequem und gleichzeitig für den Arzt ergonomisch sein. Dokumentation Die Verwendung eines Standardschemas ist für die Dokumentation zu empfehlen. Zusätzlich werden die pathologischen Befunde in 2 Ebenen fotodokumentiert. Beim Stenosenachweis werden immer die Kurvenform und die systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) bzw. der diastolische Fluss (EDV), etwa 10 cm vor der Stenose, Abb. 22.27a–c: Farbdoppler. (a) Femoralisgefäße im Längsschnitt. Man erkennt sofort, ob ein Fluss vorhanden ist oder nicht, die Flussrichtung ist evident (sie wird anhand des Farbbalkens links im Bild definiert); die Farbe (unter Beachtung der Kippung der Farbbox) oben im Balken gibt die Flussrichtung auf den Schallkopf zu an – im vorliegenden Fall blau. Die V. femoralis ist blau kodiert, fließt auf den Transducer zu (links im Bild proximal, rechts im Bild distal). Die Farbe unten im Balken zeigt die Flussrichtung vom Transducer weg an, im aktuellen Bild rot, die A. femoralis superficialis wird rot kodiert (Fluss vom Transducer weg). Die Pfeile zeigen die Flussrichtung an. Die helleren Töne am Farbbalken bzw. im Rahmen der Kodierung zeigen den schnelleren Fluss an, die dunkleren Farben den langsameren Fluss. Oben und unten am Farbbalken wird die Grenzfrequenz in cm/s angegeben. Das ist jene Flussgeschwindigkeit im Gefäß, bei der es zum Auftreten eines Aliasing kommt. Bei den Arterien wird die Grenzfrequenz im Normalfall auf 20–30 cm/s eingestellt, bei Stenosen sollte die Grenzfrequenz entsprechend erhöht werden, bei Beschallung der Venen wird die Grenzfrequenz etwa auf 10 cm/s reduziert (langsamer Fluss). Wird die Grenzfrequenz überschritten, tritt Aliasing im Gefäß auf (Unterabtastung). Anhand des Aliasing sehen wir im Farbdoppler sofort, wo eine Stenose vorliegt, die Graduierung der Stenose erfolgt aber immer mit dem Spektraldoppler. (b) Aliasing im Farbdoppler. In-Stent-Stenose bei liegendem Stent im Adduktorenkanal. Man erkennt die normale rote Farbe mittig im Stent (links im Bild proximal, rechts distal). Rechts zeigt sich eine Ausdünnung der Farbsäule im Stent (durch neointimale Hyperplasie) mit multiplem Aliasing (hellblaue Zonen mit gelber Umrandung). In der Aliasing-Zone wird die obere Grenzfrequenz von 30 cm/s (mittlere Geschwindigkeit der Farbkodierung) deutlich überschritten. Zur exakten Evaluierung des Stenosegrades muss die Spektralkurve intrastenotisch sowie prä- und poststenotisch abgeleitet und der Stenoseindex (Ratio) berechnet werden. (c) Identische Situation wie in Abbildung 22.27b. Darstellung einer In-Stent-Stenose im Power-Mode. Man erkennt die In-Stent-Stenose anhand der Ausdünnung der Farbsäule sehr gut, das Bild wird hier nicht durch Aliasing gestört, da es im Power-Mode kein Aliasing gibt. Der Power-Mode grenzt die Plaques sehr gut ab, zeigt den Stenosekanal ideal, der Modus ist aber anfällig auf Bewegungsartefakte. Die systolische Spitzengeschwindigkeit und die enddiastolische Geschwindigkeit der In-Stent-Stenose werden in Abbildung 22.28b ersichtlich. a c b Normalbefund 529Kapitel 22 intrastenotisch und poststenotisch erfasst und dokumentiert (ist unabdingbar). Berechnung des Stenoseindex bei singulärer Stenose (oder der Stenoseindizes bei multiplen Einengungen; PSV intrastenotisch/PSV prästenotisch; s. Abb. 22.30). Von den Fachgesellschaften gibt es überdies Empfehlungen zu einer Standarddokumentation. Hautmarkierungen können in der Verlaufskontrolle ebenfalls hilfreich sein. Die ausführliche schriftliche Dokumentation über den Zustrom (normal), den Stenosegrad (hämodynamisch wirksam oder nicht) und den Abstrom (z.B. A. poplitea stenosefrei, 1-, 2- oder 3-Gefäß-Abstrom am Unterschenkel) ist Standard. Neben der Bild- und Videodokumentation ist die Erstellung von Gefäßskizzen empfehlenswert. Normalbefund Der Untersuchungsgang beginnt symptomabhängig in der Bauchaorta oder in der Leiste des symptomatischen Beines. Die Untersuchung erfolgt von proximal nach distal: A. femoralis superficialis (Abgang, Verlauf, Adduktorenkanal), A. profunda femoris und A. poplitea. Die A. profunda femoris ist immer dann interessant, wenn die A. femoralis superficialis alt okkludiert ist, hier stellt die A. profunda femoris den wichtigsten Kollateralweg dar (bei Profundastenosen und alten Okklusionen der A. femoralis superficialis ist die Profundaplastik [operative Desobliteration] die Methode der Wahl). Bei pathologischen Dopplerfrequenzspektren müssen Begleitkrankheiten und die vorgeschalteten Segmente besonders beachtet werden. Insbesondere bei fortgeschrittenen Stadien der pAVK III und IV (periphere arterielle Verschlusskrankheit, mit Ruheschmerz, Ulzerationen, Gangrän) erfolgt auch die gezielte Beurteilung der Unterschenkelarterien. Der dopplersonografische Normalbefund der Armund Beinarterien (unter Ruhebedingungen) ist gekennzeichnet durch eine triphasische Dopplerkurve mit steilem systolischen Anstieg, schmalem Gipfel und schnellem Abfall sowie einem physiologischen retrograden Flussanteil in der frühen Diastole (s. Abb. 22.31). Diese Rückflusskomponente beträgt ein Drittel bis ein Fünftel des vorwärts gerichteten Flusses. In der späten Diastole wird ein kurzer weiterer Vorwärtsfluss beobachtet. Bei älteren Patienten (> 60 LJ) ist üblicherweise nur mehr eine biphasige Welle vorhanden, da die Gefäßelastizität abnimmt und der periphere Widerstand zunimmt. Bei Tachykardie oder zu hohem Wandfilter, zu hoher Geschwindigkeitsskala oder zu großem Messvolumen kann auch bei jüngeren Individuen eine biphasige Kurve resultieren. Der Pulsatilitätsindex wurde von Gosling als Indikator einer proximalen Stenose eingeführt. Der Pulsatilitätsindex sollte einen Wert > 5 anzeigen. Die mehrphasige Kurve stellt eine Hochwiderstandskurve dar, diese ist charakteristisch für die Beinarterien (in Ruhe), allerdings sollte vor Ableitung der Kurve eine Ruhephase von etwa 5–10 min eingehalten werden. Abb. 22.28a, b: Spektraldoppler. Mit dem Spektraldoppler erkennen wir sofort die Qualität des Flusses. (a) Man sieht, ob es sich um einen Niedrigwiderstands- oder Hochwiderstandsfluss handelt. Der Niedrigwiderstandsfluss zeigt eine hohe Enddiastole (z.B. Karotis, Vertebralis und Nierenarterie) aber auch Extremitätenarterien nach Belastung oder intrastenotisch bzw. distal von hoch gradigen Stenosen oder Verschlüssen zeigen einen erhöhten end diastolischen Fluss. Beim Hochwiderstandsfluss sieht man eine mehrphasische Welle mit frühdiastolischem Rückstrom und end diastolischem Nullfluss (bei jüngeren Individuen drei- oder vierphasisch, bei älteren Menschen biphasisch). Der Spektraldoppler dient zur Graduierung von Stenosen. (b) Identische Situation wie in Abbildung 22.27b und c. Doppler- Spektralanalyse der In-Stent-Stenose. In der In-Stent-Stenose liegt die systolische Spitzengeschwindigkeit > 4 m/s. Die Enddiastole beträgt etwa 1,2 m/s. Auch im Spektraldoppler tritt ein Aliasing auf. Im vorliegenden Fall ist die Spitzengeschwindigkeit oben abgeschnitten, sie wird unter der Nulllinie angebaut. Beim Spektraldoppler handelt es sich wie beim Farbdoppler um einen gepulsten Doppler, man kann Geschwindigkeitserhöhungen nur begrenzt messen, je nach verwendeter Dopplerfrequenz (und Tiefe der Messung). Man könnte im vorliegenden Fall die Pulsrepetitionsfrequenz (PRF) erhöhen, was aber hier nicht mehr möglich war, oder man erniedrigt die Dopplerfrequenz (war hier auch nicht mehr machbar); die Nulllinie kann man ebenfalls nicht mehr viel nach unten verschieben. Alternativ bleibt im vorliegenden Fall nur mehr ein Transducer mit niedrigerer Dopplerfrequenz übrig (z.B. Abdominaltransducer), um die Höhe der systolischen Spitzengeschwindigkeit exakt zu bestimmen. a b 22 Dopplersonografie peripherer Arterien530 Abb. 22.29a–i: Schallkopfpositionen bei Darstellung der Aorta abdominalis und der Becken- und Beinarterien. (a) Mittelbauch, Querschnitt. Schallkopfposition bei Darstellung der Aorta abdominalis im Querschnitt. Der Transducer wird etwas paramedian links vom Xiphoid bis zum Nabel geführt. Unter dosierter Kompression wird die Aorta abdominalis dargestellt. (b) Mittelbauch, Längsschnitt. Der Transducer wird mäßig paramedian links zwischen Epigastrium und Nabel positioniert. Sollte die Aorta abdominalis durch Darmgas überlagert sein, wird unter dosierter Kompression kurz abgewartet, ob die Luft sich verlagert und die Einsehbarkeit gegeben ist. Sonst wird der Patient auf die rechte Flanke gelagert und die Beschallung von links lateral wiederholt. (c) Unterbauch, Schrägschnitt. Der Schallkopf wird auf einer Linie zwischen Nabel und Leistenmitte positioniert. Kranial auf dieser Linie wird die A. iliaca communis, kaudal die A. iliaca externa gefunden. (d) Leiste, Längsschnitt. Die A. femoralis communis und die Femoralisgabel werden dargestellt. a c b d (e) Oberschenkel, Längsschnitt. Der Transducer wird medial der Mitte des Oberschenkels aufgesetzt, zuerst wird die A. femoralis superficialis im Querschnitt aufgesucht (hinter dem M. sartorius, aufliegend auf den Adduktoren), dann wird der Transducer langsam (unter Schallkontrolle) in den Längsschnitt gedreht. Die Spektralkurven sollten immer nur im Längsschnitt (unter exakter Winkelkorrektur) abgeleitet werden. (f) Knie, Längsschnitt dorsal. Der Patient wird auf die Seite gelagert und die A. poplitea wird über die Fossa poplitea beschallt. e f Indikationen 531Kapitel 22 Wenn der Patient unmittelbar vor Ableitung in den Untersuchungsraum „gelaufen“ ist, kann die Kurve unter physiologischen Bedingungen auch monophasisch sein (aber immer mit steiler Akzeleration und normaler Höhe der systolischen Spitzengeschwindigkeit). Das triphasische Spektrum mit steiler Akzeleration zeigt einen suffizienten Herzauswurf an, ohne hämodynamische Stenose vor der Ableitung, einen „normalen“ peripheren Hochwiderstand, da ja Muskel und Knochen versorgt werden. Die kurze Rückstromkomponente in der frühen Dias tole (diastolischer Dip) ergibt sich aus einer Reflexion der Pulswelle in der Peripherie, sie sollte an den Bein- und Armarterien immer vorhanden sein. Ausnahmen finden sich bei weit peripheren Messungen, hier sind – je nach Vasotonus – auch monophasische Kurven physiologisch. Wenn der frühdiastolische Rückfluss in der spektralen Ableitung nicht vorhanden ist, kann eine vorgeschaltete Stenose > 50% oder aber eine schlechte Winkelfunktion (Ableitung > 60°) vorliegen. Normalerweise liegt enddiastolisch an den peripheren Arterien kaum ein Fluss vor. Die peripheren Beinarterien befinden sind während der Ruhephase in einer leichten Vasokonstriktion bzw. das Kapillargebiet ist, entsprechend der Ruhephase, nur gering perfundiert. Bei vorgeschaltetem Verschluss oder hämodynamisch wirksamer Stenose kommt es zur Verminderung des peripheren Widerstands durch Vasodilatation, bei Ableitung distal einer hämodynamisch wirksamen Strömungsbehinderung zeigt sich eine monophasische Kurve mit verlangsamter Akzeleration, fehlendem frühdiastolischen Rückstrom und Erhöhung des diastolischen Flusses. Die Höhe des diastolischen Flusses poststenotisch bzw. postokklusiv zeigt den Grad der Kollateralisierung bzw. Kompensation an (je geringer die Kompensation, desto höher der diastolische Fluss). Indikationen Stufendiagnostik bei Verdacht auf pAVK D Identifikation von Patienten, die von einer Interven-D tion profitieren können (vor PTA [perkutane transluminale Angioplastie] oder Stent-PTA bzw. vor Gefäß- OP). Verlaufskontrolle nach Intervention (Ergebnis kor-D rekt? Komplikationen?) Verlaufskontrolle im Rahmen der Grunderkrankung D (Progression) Verdacht auf Aneurysma (Aneurysma verum oder D spurium) Ausschluss einer arteriovenösen Fistel (AV-Fistel) D Unklare Weichteilprozesse (mit oder ohne Gefäßbe-D teiligung) (g) A. tibialis anterioris, Längsschnitt. Der Transducer wird in der Mitte des Unterschenkels ventrolateral im Querschnitt aufgesetzt. Hinter dem M. tibialis anterioris, aufliegend auf der Membrana interossea cruris, wird die A. tibialis anterioris aufgefunden. Dann wird der Transducer (unter Sichtkontrolle im Ultraschall) langsam in den Längsschnitt gedreht und die A. tibialis anterioris vom Fibulakopf nach distal beschallt. (h) A. fibularis, Längsschnitt. Der Unterschenkel wird nach innen rotiert, der Transducer wird im Querschnitt in Unterschenkelmitte dorsolateral aufgesetzt. Die A. fibularis, auch als A. peronaea bezeichnet, findet sich dorsomedial der Fibula. Anschließend wird der Transducer unter Schallsicht in den Längsschnitt gedreht. (i) A. tibialis posterioris, Längsschnitt. Außenrotation des Unterschenkels. Schallkopfankoppelung im Querschnitt in Unterschenkelmitte mediodorsal. Die A. tibialis posterioris wird zwischen oberflächlicher und tiefer Flexorenloge aufgesucht (in der Tiefe angrenzend an den M. soleus). Danach wird unter Schallsicht in den Längsschnitt rotiert. g h i 22 Dopplersonografie peripherer Arterien532 Was sollten wir vor einer Sonografie wissen? Die Feststellung des Ankle brachial pressure index (ABI) ist die 1. Untersuchungsmethode, um Hinweise auf eine periphere arterielle Erkrankung zu bekommen. Der frühere oder spätere Einsatz sonografischer Techniken hängt von deren Verfügbarkeit ab (ebenso ist der Einsatz der wesentlich teureren MRA oder CTA auch immer eine Sache der Verfügbarkeit und Leistbarkeit). Dopplersonografische Untersuchungen sind bei Patienten zur Überprüfung der Therapieindikation bzw. Einleitung der Therapie indiziert. Der ABI wurde zunächst von Yao (1979) beschrieben und ist definiert als das Verhältnis des systolisch gemessenen Knöcheldrucks zum systolisch gemessenen Blutdruck am Oberarm. Es sind hier nicht die absoluten Werte von besonderer Bedeutung, sondern das Verhältnis zueinander, was Verlaufsbeurteilungen ermöglicht, aber auch den Vergleich zwischen Patientengruppen. Die Untersuchung erfolgt im Liegen mit Blutdruckmanschetten ausreichender Größe. Generell und vereinfacht gesagt werden kann, dass ein ABI < 1,0 eine periphere arterielle Verschlusserkrankung wahrscheinlich macht. Der weitere Abfall des Dopplerindexes ist proportional zur Schwere der Erkrankung. Niedrigere Grenzwerte wurden vorgeschlagen, beispielsweise 0,9, um eine pAVK nachzuweisen bzw. auszuschließen – niedere Grenzwerte führen aber zu einer geringeren Sensitivität der Methode. Bei einem ABI < 0,8 findet sich in der Regel eine Claudicatio intermittens. Klinisch bedeutsam ist, dass bei diesen Patienten venöse Kompressionen kontraindiziert sind. Ein ABI < 0,5 ist mit einer schweren Claudicatio vergesellschaftet und Indizes ≤ 0,4 (bzw. absolute Druck- Abb. 22.30a–c: Dokumentation bei Stenose. (a) Normale vierphasische Strompulskurve der linken AFS, etwa 10 cm proximal der Stenose abgeleitet. Links oben am Bild die Messbox mit Angabe der systolischen Spitzengeschwindigkeit (PS) 66,3 cm/s und des PI: 22,57. (b) Dopplerableitung im Stenosejet. Exakte Winkelkorrektur < 60° (im Gefäßverlauf oder im Strömungsverlauf, wenn die Aliasing- Zone nicht dem Gefäßverlauf entspricht). Dokumentation der systolischen Spitzengeschwindigkeit (hier 398,2 cm/s) und der end dias to li schen Geschwindigkeit (69,7 cm/s). Der Stenoseindex errechnet sich aus der PSV in der Stenose (398,2 cm/s), geteilt durch die PSV im vorgeschalteten normalen Bereich (66,3 cm/s), also 398,2/66,3 = 6,0. (c) Dokumentation der Strompulskurve nach der Stenose (zumindest außerhalb der Aliasing-Zone, die Ableitung kann auch deutlich weiter distal erfolgen). Bestimmung der systolischen Spitzengeschwindigkeit. Nachgeschaltet hat sich die Kurve in Richtung monophasische Welle verändert, der systolische Anstieg ist deutlich verzögert (verlangsamte Akzeleration), die systolische Spitzengeschwindigkeit relevant (auf 24 cm/s) reduziert, der PI signifikant erniedrigt (PI 1,0). a c b Abb. 22.31: Normale triphasische Spektralkurve der Extremitätenarterie. Die Kurve zeigt einen sehr raschen (steilen) Anstieg sowie eine systolische Spitzengeschwindigkeit, die je nach Gefäßprovinz variiert (s. Tab. 22.2), einen frühdiastolischen Rückstrom (Dip), der etwa ein Drittel bis ein Fünftel der systolischen Spitze beträgt. Jüngere Patienten bauen in der späten Diastole immer eine 3. positive Welle auf, manchmal eine 4. oder 5. Welle. Der ältere Patient hat üblicherweise eine biphasische Welle (baut also keine 3. Welle mehr auf). Bei vorgeschalteten hämodynamisch wirksamen Stenosen kommt es distal der Stenose zu einem verlangsamten Anstieg der Kurve (die Akzeleration flacht ab), die Kurve ist im Vergleich zur vorgeschalteten niedriger und der negative frühdiastolische Dip fehlt – die Kurve wird monophasisch. Was sollten wir vor einer Sonografie wissen? 533Kapitel 22 werte < 50 mmHg) sind mit Ruheschmerz, Ulzerationen und Gangrän assoziiert. Bedeutsam ist, dass Verkalkungen im Bereich der zu messenden Arterien zu einer Überschätzung des ABI führen können (d.h. wenn der Dopplerindex > 1,3 liegt, sollte er nur mit äußerster Vorsicht oder gar nicht verwendet werden). Starke Arterienverkalkungen finden sich insbesondere bei Patienten mit chronischer Nierenfunktionseinschränkung bzw. langjährigem Diabetes mellitus. Bei diesen Patienten ist die Arterienwand verhärtet und konsekutiv wird nicht nur der systolische Blutdruck, sondern auch die Härte der Gefäßwand gemessen. Bei unklaren Befunden kann der ABI auch unter Belastung abgeleitet werden. Die relative Zunahme des Flusses im Bereich der Stenose führt zu einem korrespondierenden relativen Druckverlust. Eingesetzt werden der Gehtest und das Laufband. Verwendet wird beim Belastungstest eine Steigung von bis zu 12% mit einer Geschwindigkeit von 2–4 km/h über einen Zeitraum von 1–5 min, wobei die Dauer des Tests je nach Symptomatik verkürzt werden kann. Tab. 22.1: ABI bzw. AAI (Ankle brachial pressure index, Ankle arm index). Normal 1–1,3 Grenzwertig 0,99–0,90 Pathologisch < 0,9 Hochgradige pAVK < 0,4 Kritischer Perfusionsdruck < 50 mmHg Falsch positiv > 1,3 Tab. 22.2: Normwerte der Beinarterien (Daten von em. Prof. Dr. Kurt Jäger, Angiologie Basel, 100 Probanden). Systolische Geschwindigkeit [cm/s] Enddiastolische Geschwindigkeit [cm/s] Triphasisch Aorta (vor Bifurkation) 50–120 15–40 > 95% A. iliaca communis 50–125 15–45 > 95% A. iliaca externa 60–140 20–50 > 95% A. femoralis communis 50–140 20–50 > 95% A. femoralis superficialis 45–120 20–45 > 95% A. poplitea 35–90 15–40 > 95% Tab. 22.3: Gefäßdiameter, Mittelwerte, Standardabweichung (S), 95% Konfidenzintervall (KI), Daten von em. Prof. Dr. Kurt Jäger, Angiologie Basel). A. femoralis communis Mittel ± S 95% KI Durchmesser (cm) 0,83 0,13 0,80–0,87 Geschwindigkeit systolisch (cm/s) 110,9 24 105,1–116,9 Geschwindigkeit des Rückstroms (cm/s) 40,7 8,6 38,5–42,8 Geschwindigkeit diastolisch (cm/s) 16,8 7,8 14,8–18,7 A. femoralis superficialis (proximal) Mittel ± S 95% KI Durchmesser (cm) 0,62 0,11 0,58–0,65 Geschwindigkeit systolisch (cm/s) 89,3 14,6 85,5–93,0 Geschwindigkeit des Rückstroms (cm/s) 36,5 7,4 34,6–38,4 Geschwindigkeit diastolisch (cm/s) 15,3 6,8 13,5–17 A. femoralis superficialis (distal) Mittel ± S 95% KI Durchmesser (cm) 0,55 0,11 0,52–0,58 Geschwindigkeit systolisch (cm/s) 94,3 14,6 90,9–97,6 Geschwindigkeit des Rückstroms (cm/s) 36,3 8,7 34,1–38,5 Geschwindigkeit diastolisch (cm/s) 15,3 6,5 13,7–17,0 A. poplitea Mittel ± S 95% KI Durchmesser (cm) 0,55 0,11 0,51–0,58 Geschwindigkeit systolisch (cm/s) 68,0 12,3 64,4–71,6 Geschwindigkeit des Rückstroms (cm/s) 28,5 6,9 26,5–30,5 Geschwindigkeit diastolisch (cm/s) 10,9 5,7 9,2–12,6 22 Dopplersonografie peripherer Arterien534 Spezielle sonografische Befunde Die Erhebung der sonografischen Befunde erfolgt zur Dokumentation des Gefäßstatus und zur weiteren Planung der Therapie, sowohl unter morphologischen Aspekten (B-Bild-Kriterien) als auch unter hämodynamischen Kriterien (exakte Graduierung der Stenosen, Vermessung der Verschlusslänge; vgl. unten: „Zu klärende Fragen“). Neben der maximalen systolischen Geschwindigkeit (Peak systolic velocity, PSV) wird auch der Quotient der maximalen systolischen Geschwindigkeit in der Stenose geteilt durch die maximale systolische Geschwindigkeit, etwa 10 cm vor der Stenose gemessen (Peak velocity ratio [PVR], Stenoseindex [SI] oder einfach Ratio). Die Kriterien für die Graduierung der Stenosen sind die systolische Spitzengeschwindigkeit vor der Stenose und intrastenotisch (PSV), der Stenoseindex, Turbulenzen in der Stenose und die poststenotische Veränderung der Kurvenform. Beinflussende Faktoren der Geschwindigkeit in der Stenose sind Stenosegrad, Morphologie, Länge und Oberfläche der Einengung, Einstrom und Ausstromwiderstand. Kurze Stenosen zeigen im Vergleich zu längeren Stenosen (bei gleichem Stenosegrad) deutlich höhere Spitzengeschwindigkeiten (analog zu den Karotiden). Zu klärende Fragen: Stenose signifikant oder nicht hämodynamisch D wirksam Stenose vs. Verschluss D Morphologie der Stenose bzw. des Verschlusses D Anatomische Ausdehnung (wie lange?) D Anatomische Lokalisation (wo?) D Einführung Stenosekriterien Stenosen sind, wie bei anderen Gefäßen erläutert (vgl. z.B. Kapitel „Farbkodierte Dopplersonografie der Halsgefäße“), zunächst durch einen Anstieg der maximalen Flussgeschwindigkeiten gekennzeichnet. Eine PSV-Ratio von 2,0 ist Ausdruck einer ca. 50%igen Stenose, wobei auch Werte von 1,8 in der Literatur angegeben werden. Bei einer 50%-Stenose sollte sich die Spitzengeschwindigkeit verdoppeln. Kurt Jäger et al. (1985) haben hier noch ein wenig zugelegt (Standardabweichung und Messfehler inkludiert) und sind so zu einer Ratio von 2,5 gelangt, die sehr praktikabel erscheint. Es besteht ein großer Graubereich, je nachdem, welche Methode als Goldstandard eingesetzt wird, beispielsweise die DSA (digitale Subtraktionsangiografie) mit direkter Messung der Lumeneinengung oder andere Methoden. Hilfreich mag die folgende Überlegung sein, dass eine 50%ige Reduktion des Diameters auch eine 50%ige Reduktion der Fläche bedeutet, wenn die Stenose semizirkulär ist, jedoch eine 75%ige Flächenreduktion, wenn die Stenose konzentrisch ist. Dies führt natürlich zu sehr unterschiedlichen systolischen Flussprofilen und Spitzengeschwindigkeiten. Im Alltag sind Stenosen häufig weder konzentrisch noch semizirkulär – entscheidend ist immer die Flächenreduktion der Einengung. Nicht selten liegt eine generalisierte Gefäßsklerose vor, mit längeren oder kürzeren Einengungen und somit auch heterogenen Flussprofilen. Im Unterschied zu den extrakraniellen Halsgefäßen lassen sich an den peripheren Arterien die Flussgeschwindigkeiten nicht so einfach in den Stenosegrad transferieren. Für die Fe mo ral - Abb. 22.32a, b: Verlauf der Arteriosklerose über 6 Jahre. (a) MRA der Beinarterien, Ausgangsbefund. Es liegen Kaliberschwankungen bzw. Stenosen an der A. femoralis superficialis bilateral vor. AFS rechts mit gelbem Pfeil, links mit blauem Pfeil markiert. Auch die A. poplitea rechts und der Truncus rechts sind mitbetroffen. Die A. tibialis posterioris ist beiderseits nicht dargestellt, sie ist okkludiert. (b) 6 Jahre später liegt ein Verschluss der A. femoralis super ficialis links vor (mit blauem Pfeil markiert; mit mittelgradiger Kollateralisierung – älterer Genese). Die Stenosen an der A. femoralis superficialis rechts haben deutlich zugenommen (mit gelbem Pfeil dargestellt). a b Einführung Stenosekriterien 535Kapitel 22 Abb. 22.33a–e: Verschlussmuster bei chronischen Okklusionen der Becken-Bein-Arterien. (a) Leriche-Syndrom mit Okklusion der distalen Aorta abdominalis und der A. iliaca communis bilateral. (b) Verschluss der A. femoralis superficialis rechts im Adduktorenkanal. (c) Verschluss der A. poplitea rechts und der A. fibularis sowie der A. tibialis posterioris. (d) Verschluss der externen Beckenarterien links, Verschluss der A. femoralis superficialis bilateral, Poplitealverschluss beidseits (rechts P2 und P3, links P1 und P2). (e) Multisegmentale Beckenund Beinarterienokklusionen bilateral (mit ausgedehnten Kollateralen am Oberschenkel und Kniebereich beidseits). a b c d e Abb. 22.34: Entscheidungsschritte in der Diagnostik der Beinarterien. < 25% Einengung wird als Normalbefund gewertet. Stenosen von 25–50% sind nicht signifikant. Stenosegrade über 50% sind signifikant. Zwischen 50 und 74% wird die Stenose als mittelgradig, > 75% als hochgradig bewertet. Zu evaluieren ist immer: Liegt ein Verschluss vor? Wo? Verschlusslänge? © Mit freundlicher Genehmigung von em. Prof. Dr. Kurt Jäger, Angiologie Basel. Befund Normal Abnormal Stenose Verschluss Nicht signifikant Signifikant Mäßig Schwer < 25% 25–49% 50–74% 75–99% 100% 22 Dopplersonografie peripherer Arterien536 ar te rien gilt, dass ein Geschwindigkeitsverhältnis > 3 mit einer deutlich erhöhten Verschlussrate einhergeht und somit eine frühzeitige Intervention empfohlen wird. Eine PSV-Ratio > 2,5, mit intrastenotischen Spitzengeschwindigkeiten von 1,5–2 m/s, ist mit Einengungen von etwa 50% vergesellschaftet. Relevant hämodynamisch wirksam (> 75%) ist eine Stenose immer dann, wenn die diastolische intrastenotische Geschwindigkeit höher ist als die systolische Geschwindigkeit im vorgeschalteten „normalen“ Bereich (s. Abb. 22.35) oder Abb. 22.35: Graduierung peripherer Stenosen (Jäger et al. 1985). Stenosen < 25% zeigen keinen Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit, auch keine Veränderung der Kurvenform. Bei Stenosen zwischen 25 und 50% steigt die systolische Spitzengeschwindigkeit auf 1,5–2 m/s an, nachgeschaltet ändert sich die Kurve nicht. Stenosen zwischen 50 und 75% zeigen systolische Spitzengeschwindigkeiten von 2–4 m/s, der Stenoseindex (Ratio) beträgt 2–4 (Quotient systolische Spitzengeschwindigkeit intrastenotisch / systolische Spitzengeschwindigkeit prästenotisch). Üblicherweise steigt in der Stenose auch der diastolische Fluss an. Stenosen > 75% zeigen intrastenotische systolische Spitzengeschwindigkeiten von > 4 m/s. Der Stenoseindex (Ratio) liegt bei > 4. Die oben angeführten Grenzwerte der intrastenotischen Spitzengeschwindigkeiten gelten für den femoropoplitealen Bereich. Am Unterschenkel können auch wesentlich geringere Spitzengeschwindigkeiten bereits hämodynamische Stenosen verursachen. Umgekehrt kann eine Beckenstenose (im Ausnahmefall) Spitzengeschwindigkeiten > 4 m/s errreichen, ohne hämodynamisch wirksam zu sein. (cm/s) 400 300 200 100 0 –100 Nicht signifikant V max < 1,5 m/s V max > 1,5–2 m/s < 25% 25–49% Signifikant V max > 2–4 m/s V max > 4 m/s 50–75% 76–99% Ratio = Verhältnis V max intrastenotisch zur vorgeschalteten V max Tab. 22.4: Gegenüberstellung der Stenosegrade der Extremi tätenarterien mit den Spektralkurven und Geschwindigkeiten intra stenotisch sowie dem Stenoseindex (Ratio). Die Geschwindigkeitsangaben beziehen sich auf den femoro-poplitealen Bereich, an der Beckenstrombahn und an den Unterschenkelarterien können Abweichungen vorkommen. Stenosegrad Spektralkurve in der Stenose Ratio Normal Triphasisches Spektrum Keine Spektralverbreiterung V max < 1,5 m/s < 1,5 25–49% Triphasisches Spektrum erhalten Spektralverbreiterung V max > 1,5–2 m/s 1,5–2 50–75% Triphasisches Spektrum aufgehoben Deutliche Spektralverbreiterung V max > 2–4 m/s V max distal der Stenose vermindert, assoziiert mit einem Verlust des negativ diastolischen Peak. 2–4 > 75% Monophasisches Spektrum Spektralverbreiterung V max > 4 m/s Pathologische Kurve nach der Stenose (monophasig mit verlangsamter Akzeleration) > 4 Verschluss Keine Strömung im Farb- und Spektraldoppler Fakultativ Stumpfsignal proximal Pathologische Kurve nach der Stenose – Abb. 22.36: Der Schwellenwert der systolischen Spitzengeschwindigkeit der 50%-Stenose liegt etwa bei 2 m/s, der Stenoseindex bei 2,5 (Quotient systolische Spitzengeschwindigkeit intrastenotisch / systolische Spitzengeschwindigkeit prästenotisch). Ein guter Tipp stammt von em. Prof. Dr. Kurt Jäger aus Basel: Wenn die diastolische intrastenotische Geschwindigkeit höher ist als die normale systolische Geschwindigkeit im vorgeschalteten Bereich (vor der Stenose), dann ist die Stenose hoch signifikant (> 75%-Stenose). Einführung Stenosekriterien 537Kapitel 22 wenn sich die Spektralkurve poststenotisch monophasisch verändert. Eine PSV-Ratio von 2–4 mit Spitzengeschwindigkeiten in der Stenose von 2–4 m/s sind mit Stenosegraden von 50–75% assoziiert. Nachgeschaltet verliert die ursprünglich triphasische Kurve den negativ diastolischen Dip, wobei hier die Spitzengeschwindigkeit poststenotisch kaum bis gering abfällt (s.  Abb. 22.37 und Abb. 22.38). Eine PSV-Ratio von ≥ 4 ist Ausdruck einer 75- bis 99%igen Stenose mit allen ihren Unschärfen. Nachgeschaltet verändert sich die ursprünglich triphasische Kurve zur monophasischen Welle mit verlangsamter Akzeleration, wobei die Spitzengeschwindigkeit sich nachgeschaltet deutlich vermindert (s. Abb. 22.39 und Abb. 22.40). Um die Geschwindigkeitsratio zu erhalten, wird die maximale systolische Geschwindigkeit (PSV oder Vmax) in der proximalen Arterie, wenn hier keine relevanten arteriosklerotischen Veränderungen vorliegen, sowie am Punkt der maximalen Geschwindigkeitsbeschleunigung gemessen. Die Winkelkorrektur sollte unter besonderer Berücksichtigung des Stenosejets erfolgen, insbesondere wenn dieser Jet sich nicht an den Gefäßverlauf hält und demgegenüber schräg verläuft. Automatische Messmethoden mögen zu objektiveren Ergebnissen führen, wobei der Untersucher über die zugrunde liegende Methodik ausreichendes Wissen haben sollte. Verschiedene andere Methoden wurden angewandt, beispielsweise druckassoziierte Methoden mit Anwendung der Bernoulli-Formel, diese waren aber nur eingeschränkt hilfreich. Die Übereinstimmung dopplersonografischer Befunde mit arteriografischen Messungen sind besonders günstig für die Beckengefäße und den proximalen Oberschenkel bis hin zur Poplitealregion (Aortenbifurkation bis zu den Poplitealgefäßen). Die distalen Beingefäße wurden bisher einerseits weniger untersucht und geben andererseits ein eher heterogenes Vergleichsbild zwischen Arterio grafie und sonografischen Ergebnissen. Zu berücksichtigen ist auch, dass die Untersuchung der distalen Beingefäße insbesondere bei kräftigen Unterschenkeln oder wandverkalkten Arterien zeitaufwendig und anspruchsvoll sein kann. Die generalisierte Gefäßsklerose mit erheblichen Verkalkungen schränkt auch den Blick auf diese Arterien und die dopplersonografische Beurteilbarkeit ein. Bezüglich der hämodynamischen Wirksamkeit einer peripheren arteriellen Einengung gelten die Kriterien, die im folgenden Merksatz aufgelistet sind. Abb. 22.37a–c: Stenose am Abgang der rechten A. femoralis superficialis. (a) Multiples Aliasing im Farbdoppler in der A. femoralis superficialis, die Spektralkurve im Jetstrom bleibt triphasisch (kein relevanter diastolischer antegrader Fluss). Die systolische Spitzengeschwindigkeit intrastenotisch beträgt 226,1 cm/s, der Stenoseindex errechnet sich mit 2,9 (V max intrastenotisch / V max im normalen Bereich prä ste no tisch). (b) Im Bild die normale triphasische Kurve an der ipsilateralen A. iliaca externa mit einer systolischen Spitzengeschwindigkeit von 77,4 cm/s. (c) Die Kurvenform an der ipsilateralen A. poplitea bleibt triphasisch, die Geschwindigkeit ist nicht relevant reduziert. Somit ergibt sich ein Stenosegrad knapp über 50%. Bei einer 50%-Stenose liegt die Spitzengeschwindigkeit > 2 m/s (am Beispiel 2,26 m/s), der Stenoseindex > 2,5 (am Beispiel 2,9). V max 2,3 m/s Ratio = 2,9 Stenose ~ 50% a b c 22 Dopplersonografie peripherer Arterien538 Abb. 22.39a–c: Stenose der A. femoralis superficialis links. (a) Systolische Spitzengeschwindigkeit im Jetstrom 489,7 cm/s (4,9 m/s), die Winkelkorrektur erfolgte anhand des Strömungsverlaufs. Rückstrom in der Systole (wird unter der Nulllinie angezeigt), auch die enddiastolische Geschwindigkeit ist intrastenotisch auf 60 cm/s angehoben. Stenoseindex 6,3. (b) Triphasische Kurve an der ipsilateralen A. femoralis communis mit einer systolischen Spitzengeschwindigkeit von 78 cm/s. (c) Monophasische Kurve an der ipsilateralen A. poplitea mit erniedrigter Spitzengeschwindigkeit und verlangsamter Akzeleration. Stenosegrad > 75%. V max 4,9 m/s Ratio > 6,3 Stenose > 75% Abb. 22.38a–c: Stenose der linken A. femoralis communis. (a) Die systolische Spitzengeschwindigkeit im Jetstrom beträgt 339,1 cm/s. Die enddiastolische Geschwindigkeit ist ebenfalls erhöht auf 42,5 cm/s. Der Stenoseindex (Ratio) liegt bei 4,25. (b) Ipsilaterale A. iliaca externa, triphasische Welle, systolische Spitzengeschwindigkeit 80 cm/s. (c) Nachgeschaltete Kurve an der proximalen ipsilateralen A. femoralis superficialis. Die Spektralkurve hat sich monophasisch verändert, der frühdiastolische retrograde Strom (Dip) fehlt, die Spitzengeschwindigkeit ist (im Vergleich zur vorgeschalteten Geschwindigkeit an der ipsilateralen A. iliaca externa) etwas reduziert. Stenosegrad um 75%. Bei einer 75%-Stenose sollte der Stenoseindex > 4 liegen (hier bei 4,25), die systolische Spitzengeschwindigkeit bei 4 m/s (hier 3,4 m/s, der Schwellenwert wird nicht ganz erreicht), aber die Kurvenform hat sich poststenotisch relevant verändert! V max 3,4 m/s Ratio = 4,25 Stenose ~ 75% a b c a b c Einführung Stenosekriterien 539Kapitel 22 Abb. 22.40a, b: Diastolischer Fluss poststenotisch. Die diastolische Kurvenhöhe poststenotisch, bezogen auf die Nulllinie, erlaubt Rückschlüsse auf den Kompensationsgrad einer Stenose. (a) Befindet sich der diastolische Fluss deutlich über der Nulllinie, ist die vorgeschaltete Stenose oder der vorgeschaltete Verschluss schlecht oder gar nicht kompensiert. (b) Liegt der diastolische Fluss an der Nulllinie oder knapp darüber, liegt eine gute Kollateralisation und damit gute Kompensation vor. a b Tab. 22.5: Graduierung der Beinarterienstenosen. Normalbefund Triphasisches Spektrum, keine Spektralverbreiterung Systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) intrastenotisch < 1,5 m/s Stenose 25–49% Triphasisches Spektrum erhalten, Spektralverbreiterung in der Stenose Systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) intrastenotisch 1,5–2 m/s Nachgeschaltet keine relevante Veränderung der Kurvenform oder der PSV Stenose 50–75% Monophasisches Spektrum intrastenotisch, Spektralverbreiterung in der Stenose Systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) intrastenotisch 2–4 m/s Nachgeschaltet Verlust des negativ diastolischen Dip mit etwas verminderter PSV Stenose > 75% Monophasisches Spektrum mit deutlich erhöhtem systolischen und diastolischen Fluss, relevante Spektralverbreiterung intrastenotisch Systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) intrastenotisch > 4 m/s Nachgeschaltet monophasische Kurve mit deutlich verminderter PSV und verlangsamter Akzeleration Abb. 22.41a–d: Okklusion der A. iliaca communis (AIC) links. (a) Aortengabel im Querschnitt. Die rechte AIC (links im Bild) ist normal rot kodiert, die linke AIC (Pfeil) ist nicht farbkodiert. (b) Längsschnitt AIC links im Graubild. Die linke AIC (Pfeil) ist nicht echolos, sondern echoarm. a b (c) Querschnitt etwas distal der Aortengabel (Farbdoppler). Die AIC rechts und die V. iliaca communis beidseits sind regulär farbkodiert, die linke AIC (Pfeil) stellt sich ohne Farbkodierung dar. (d) Doppler-Spektralanalyse am Übergang der linken A. iliaca externa in die A. femoralis communis. Niedrigwiderstandskurve mit sehr hoher Enddiastole und verlangsamter Akzeleration bei verminderter Spitzengeschwindigkeit als Nachweis des vorgeschalteten Verschlusses der AIC. Die hohe Enddiastole ist Ausdruck einer schlechten Kollateralisierung und einer peripheren Vasodilatation. c d 22 Dopplersonografie peripherer Arterien540 Hämodynamisch wirksame Stenose: Geschwindigkeit steigt intrastenotisch relevant D an. Kurvenform ändert sich poststenotisch signifi-D kant. Stenosen und Verschlüsse Stenosen (mit Strömungsgeräuschen) und akut sowie chronisch auftretende Verschlüsse (ohne Strömungsgeräusche) der Beckenetage und weiter distal finden sich meist in Abgangsbereichen von Gefäßen (Bifurkationen) sowie in physiologischen Engen (z.B. Adduktorenkanal) und sind üblicherweise arteriosklerotisch bedingt. Viel seltener wird die zystische Adventitiadegeneration beobachtet. Tumorkompression und beispielsweise auch Spätschäden nach Strahlentherapie müssen bedacht werden. Es findet sich eine dem stenosierten Segment nachgeordnete Claudicatio, bei Stenosen der externen Beckengefäße somit eine Oberschenkelclaudicatio. Bei akut auftretenden distal gelegenen Gefäßverschlüssen müssen auch Emboliequellen (z.B. aus dem Herzen) bedacht werden. Aneurysmen sind ebenfalls meist (dilatativ) arteriosklerotisch bedingt. Gefürchtet sind bei Aneurysmen die Ruptur, periphere Embolien sowie der akute thrombotische Verschluss. Die Akuität der Veränderungen kann anhand der Klinik und des Ausmaßes der Kollateralen bestimmt werden. Die Echogenität des verschließenden Materials kann ebenfalls einen Hinweis geben: je echoärmer, desto frischer. Sehr frische okkludierende Thromben zeigen auch eine geringe Bewegung im Rahmen der Pulswelle (minimale Beweglichkeit des Thrombus gegen die Gefäßwand). Abb. 22.42a–e: Subakute Okklusion der A. femoralis superficialis (AFS). (a) Die AFS ist etwas „aufgetrieben“ (mit Messkreuz markiert), nicht echofrei. (b) Panoramalängsschnitt des subakuten Verschlusses, der mit Binnenechos besetzte Gefäßabschnitt wurde vermessen (Messkreuze). a (c) Kein Nachweis einer Perfusion der AFS im Farbdoppler, die angrenzenden Begleitvenen vorne und hinten sind abschnittsweise blau kodiert. (d) Proximal an der ipsilateralen A. femoralis communis normale triphasische Kurve. b (e) Distal des Verschlusses, an der ipsilateralen A. poplitea, Wiederauffüllung mit postokklusiv veränderter Welle (monophasisch, verlang samte Akzeleration, niedrige Spitzengeschwindigkeit). Der erhöhte diastolische Fluss zeigt die verminderte Kollateralisation/ Kompensation an. c e d Stenosen und Verschlüsse 541Kapitel 22 Akute Ischämie Die akute Ischämie wird oft durch eine Embolie verursacht, sei es aus dem Herzen, aus vorgeschalteten Aneurysmen oder aus Streuquellen der proximalen Strombahn (s. Abb. 22.43). Der Embolus findet sich gehäuft im Bereich distal gelegener Bifurkationen (Iliakagabel, Femoralisbifurkation, Unterschenkel- bzw. Unterarmtrifurkation). Die akute Thrombose ist deutlich häufiger als eine Embolie, sie tritt an einer Vorschädigung des Gefä- ßes auf (Plaquewachstum mit konsekutiver Thrombose). Die Thrombusentwicklung kann akut oder chronisch ablaufen. Der Einsatz dopplersonografischer Techniken beim akuten Gefäßverschluss hängt von der Verfügbarkeit und der Expertise des Untersuchers ab. Ultraschalltechniken erlauben die Erkennung des Verschlusses (Embolus oder Thrombose) sowie die Einschätzung der Akuität (akut [ohne Kollateralen] oder chronisch [mit Kollateralisierung]). Auch die Kurvenform der Gefäße postokklusiv gibt einen Hinweis auf die Akuität des Verschlusses: Je geringer die systolische Spitzengeschwindigkeit und je höher der enddiastolische Fluss imponiert, desto rezenter die Okklusion. Die Erfassung der Ausdehnung der Okklusion mit ihren proximalen und distalen Enden sowie die Bewertung des Zuund Abstroms im Hinblick auf eine entsprechende Therapie (lokale Katheterlyse oder Embolektomie) ist sonografisch möglich. Abb. 22.43a–e: Akuter embolischer Verschluss der A. poplitea. (a) Längsschnitt der A. poplitea im Graubild. Der echogene Embolus ist mit dem roten Pfeil markiert. In Echtzeit erkennt man die Längspulsation des Gerinnsels. Vorgeschaltet zeigt sich die echogene Blutsäule (gelber Pfeil), die sich im Realtime-Bild verändert (Stase des arteriellen Flusses). (c) Deutliche Verminderung der Spitzengeschwindigkeit vor der Okklusion. a (e) Spektralkurve im Truncus tibiofibularis postokklusiv verändert. Die PSV ist vermindert (22,9 cm/s), monophasige Welle mit gering verlangsamter Akzeleration. (b) Die Farbkodierung „bricht“ im Bereich des Gerinnsels ab. c (d) „Durchschlagpuls“ im Bereich der Okklusion. d e b 22 Dopplersonografie peripherer Arterien542 Distal der rezenten Okklusion, im Bereich der wiederaufgefüllten Gefäße, sollte ein Low-flow setting zum Einsatz kommen. Die Pulsrepetitionsfrequenz (PRF) wird auf 5–10 cm/s reduziert, die (Farb-)Doppler-Gain so hoch wie möglich (nahe an der Rauschgrenze) gewählt, der Wandfilter wird erniedrigt. Wenn man distal der Okklusion keinen Fluss detektiert, kann man – bei nicht verkalkten Gefäßen – unter Kompression evaluieren, ob die Arterie kompressibel ist oder nicht. Bei fehlender Kompressibilität liegt ein Verschluss vor (analog zu den Venen), bei erhaltener Kompressibilität ist die Flussgeschwindigkeit derart langsam, dass sie dem dopplersonografischen Nachweis entgehen kann. Bei inkonklusiver Situation im Ultraschall kann weiterführend eine CTA oder MRA erfolgen (je nach Verfügbarkeit und Konsequenz). Abb. 22.44a–d: Leriche-Syndrom. (a) Längsschnitt der infrarenalen Aorta abdominalis im Graubild. Die Aorta ist nicht echofrei, sondern mit Binnenechos belegt, zusätzlich mäßig aneurysmatisch erweitert. (c) Wiederauffüllung an der A. femoralis communis bilateral mit identischer „Ischämiekurve“ (die rechte Seite ist dokumentiert). Kaum Pulsatilität der Kurve vorhanden, sehr niedrige systolische Geschwindigkeit, langsame Akzeleration, hohe Diastole (als Ausdruck der schlechten Kompensation). Diese Kurvenform wird auch Deltakurve genannt, wegen der Deltaform der Hüllkurve. a (b) Keine Farbkodierung der Aorta im Farbdoppler, die Pulsfolgefrequenz wurde auf langsamen Fluss ausgesteuert (entsprechend erniedrigt, auf 10 cm/s). c (d) MRA (Magnetresonanzangiografie) der Aorta abdominalis und der Beckenarterien bei Leriche-Syndrom. Die Aorta abdominalis ist 5 cm distal der Abgänge der Nierenarterien okkludiert. Verschluss der A. iliaca communis bilateral. Man erkennt Kollateralwege an der Bauchdecke und retroperitoneal beiderseits. Sehr kaliberschwache externe Iliakalarterien füllen sich über die vorhandenen Kollateralwege wieder auf. Die A. femoralis communis ist beiderseits offen. db Stenosen und Verschlüsse 543Kapitel 22 Sonderform Leriche-Syndrom Das Leriche-Syndrom ist gekennzeichnet durch einen thrombotischen Verschluss der distalen Aorta (Bifurkation) und der proximalen Beckenarterien. Thrombotische Verschlüsse der distalen Aorta treten als Folge hochgradiger Einengungen auf (s. Abb. 22.44). Neben den belastungsabhängigen Schmerzen beider unterer Extremitäten bzw. in der Glutealmuskulatur bilateral im akuten Stadium (beidseitige Claudicatiobeschwerden) werden Potenzprobleme im chronischen Stadium evident. Im Endstadium liegt häufig ein Ruheschmerz vor. Bei der körperlichen Untersuchung fehlt der Leistenpuls bilateral. Es zeigt sich in der Aorta vor dem Verschluss (ähnlich wie im Kapitel „Farbkodierte Dopplersonografie der Halsgefäße“ abgebildet) ein plötzlicher (paukenschlagartiger) Flussstopp, kein Flussnachweis im Verschlusssegment sowie ein geringer poststenotischer Fluss in den offenen distalen Arterien (meist A. iliaca externa bzw. A. femoralis communis) durch Kollateralgefäße (Low-flow setting anwenden, siehe oben). Aneurysmen Die Bedeutung der Sonografie zur Verlaufsbeurteilung und Einschätzung der Operationsindikation bei Bauchaortenaneurysmen ist im Kapitel „Abdominelle Gefäße“ erläutert. Poplitealaneurysmen und Aneurysmen in der Femoralarterie werden vereinzelt bildgebend festgestellt (s. Abb. 22.45). Beckenarterienaneurysmen sind gewöhnlich mit Veränderungen der Bauchaorta assoziiert, isolierte Beckenarterienaneurysmen treten selten auf. Die Gefahren sind – ähnlich wie beim Bauchaortenaneurysma – die Thrombose oder die Ruptur der Aneurysmen bzw. die Kompression umgebender Strukturen mit konsekutiver Venenthrombose und Nervenschädigung. Beim isolierten Nachweis eines Aneurysma der A. poplitea oder der A. femoralis superficialis sollte gezielt nach Aneurysmen in anderen Gefäßlokalisationen gesucht werden, da Aneurysmen nicht nur singulär sondern auch gleichzeitig in mehreren Gefäßen auftreten (z.B. infrarenale Aorta und A. poplitea). Gefäßverletzungen Sonografische Techniken sind aufgrund ihrer schnellen Verfügbarkeit und Aussagekraft die Methode der Wahl bei einer Vielzahl von Erkrankungen der Beinarterien. Nach arteriellen Punktionen treten mit einer Häufigkeit von etwa 1–4% Pseudoaneurysmen auf, die in ihrem Ausmaß und hinsichtlich der Komplikationen sicher eingeschätzt werden können. Eine Vielzahl von Interventionen zum Pseudoaneurysma-Verschluss wurde in der Literatur beschrieben. Die einfachste und schnellste Methode, das Pseudo aneu rysma zu verschließen, wird durch die ultraschallgezielte Thrombininjektion in das Pseudoaneurysma erreicht (s. Abb. 22.46 und Abb. 22.47). Die Effektivität und Sicherheit ist auch durch zahlreiche Literaturdaten belegt (Krüger et al. 2005, Jargiełło et al. 2018). Am Klinikum Klagenfurt haben wir bisher – an über 750 Patienten in 17 Jahren – die ultraschallgezielte Thrombininjektion erfolgreich eingesetzt, um Pseudoaneurysmen zu behandeln. Entscheidend ist die Indikationsstellung. Der Aneurysmahals (meist auch als „Fistel“ bezeichnet), der das Pseudoaneurysma speist, sollte am Ursprung (Abgang aus der Arterie) in jedem Fall < 3 mm betragen. Wir verwenden zur Evaluation des Fistelabganges immer das Graubild im Dual-Mode (simultan B-Bild und Farbdopp- Abb. 22.45a, b: Spontan thrombosiertes Riesenaneurysma der rechten A. femoralis superficialis (AFS). (a) Panoramalängsschnitt im Graubild. Links im Bild die echofreie, mäßig aneurysmatisch veränderte AFS. Distalwärts davon ist die AFS massiv aneurysmatisch aufgetrieben, echogen rezent thrombosiert. (b) Querschnitt des thrombosierten Aneurysmas im Graubild mit Messlinien. Weite transversal 5,3 cm, sagittal 4,2 cm. a b 22 Dopplersonografie peripherer Arterien544 ler in Echtzeit, dies ist eine Technik der Fa. General Electric [GE]). Im Farbdoppler wird die Fistelbreite durch Blooming-Artefakte und je nach Aussteuerung der Farbverstärkung fälschlich größer angezeigt. Das Flussprofil im Pseudoaneurysma und der Fistel ist durch den Einfluss, Ausfluss und durch Turbulenzen innerhalb des Pseudoaneurysmas gekennzeichnet. Das Flussprofil ist bei Pseudoaneurysmen im Bereich der Fistel pathognomonisch; es tritt ein Ein- und Ausstrom auf, wobei immer gleich viel Einstrom wie Ausstrom vorhanden ist (im Englischen als „to and fro“ bezeichnet, was so viel wie „hin und her“ bedeutet). Der Einstrom weist immer eine höhere Geschwindigkeit (Höhe der Kurve) als der Ausstrom auf, da die Dauer der Systole kürzer ist als die Diastole (für den Ausstrom ist mehr Zeit vorhanden). Die primäre Therapie mit Kompression des Pseudoaneurysmas durch den Schallkopfdruck, der gezielt über den Hals des Aneurysmas aufgebaut wird, wurde an unserer Abteilung seit nahezu 2 Jahrzehnten verlassen (mit vereinzelten Ausnahmen). Begründung: Die Kompressionstherapie ist schmerzhaft, die Ergebnisse sind je nach Expertise sehr variabel. Die Verschlussrate bei Thrombininjektion liegt nahezu bei 100%, vereinzelte kleinere periphere Embolien, die durch die Injektion bedingt sein können, lösen sich praktisch immer binnen 24 h spontan auf. Wir hatten bisher keine einzige Komplikation, die einer operativen Konsequenz bedurfte; im Gegensatz zum operativen Fistelverschluss auch keine Heilung per secundam. Bei der operativen Revision der Pseudoaneurysmen ist die Wundheilungsstörung leider eine nicht seltene Komplikation, da bei Pseudoaneurysmen sehr oft assoziierte Hämatome vorliegen. Diese Blutergüsse sind leider das beste Nährmedium für Keime. Die Flussverhältnisse können sowohl bei der Punktion als auch während der Injektion von Thrombin in Realtime (in Echtzeit) beobachtet werden. Traumatisch bedingte arteriovenöse Fisteln zeigen einen niedrigen Gefäßwiderstand, einen hohen Druckgradienten und daraus resultierend einen hohen monophasischen Fluss (s. Abb. 22.48). Eine Arterialisierung im Venenstromgebiet ist typisch bei größeren Fisteln mit entsprechendem Flussvolumen. Schon bei der Palpation können Vibrationen nachgewiesen werden, im Farbdoppler führt uns das Vibrationsartefakt („Konfetti- Phänomen“ bei mittlerer bis niedriger Einstellung der Pulsfolgefrequenz) zur AV-Fistel hin. Vibrationsartefakte treten neben AV-Fisteln (iatrogen postpunktionell bzw. Dialyseshuntfistel) auch bei Pseudoaneurysmen und höhergradigen arteriellen Stenosen auf. Wir führen seitenvergleichende Flussvolumenmessungen an der distalen A. iliaca externa oder der proximalen A. femoralis communis durch (in jedem Fall proximal der Fistel). Die Seitendifferenz des Flussvolumens ergibt den Fistelfluss. Kleinere Fisteln werden meist keiner operativen Revision zugeführt (Fistelvolumina < 400 ml). Im Verlauf kann kontrolliert werden, ob das Fistelvolumen zunimmt oder nicht. Popliteal entrapment („Kniegelenkfalle“) Das Popliteal entrapment kann durch dorsale Extension oder Plantarflexion des Fußes ausgelöst werden. Muskelveränderungen bzw. ein atypischer Muskelverlauf oder Ansatz führen zu einer Einengung bzw. zum Verschluss der distalen Poplitealarterie. Der Effekt kann gemessen Abb. 22.46: Diverse Pseudo aneu rys men im Farbdoppler und Power-Mode. Sämtliche Pseudoaneurysmen sind nach Katheterangiografien mit transfemoralem Zugang aufgetreten. Ein Großteil wurde ultraschallgezielt mit Thrombininjektion perkutan verschlossen. Das zentral dokumentierte Pseudoaneurysma im Längsschnitt und Power- Mode sitzt der Arterie unmittelbar auf, ohne typische Fistel, wurde einer operativen Sanie rung zugeführt. Stenosen und Verschlüsse 545Kapitel 22 Abb. 22.47a–i: Pseudoaneurysma-Verklebung. (a) Echoloses ovaläres Pseudoaneurysma, 2,4 × 1,4 cm, mit Messkreuzen gekennzeichnet. Das Pseudoaneurysma sitzt der A. profunda femoris vorne unmittelbar auf. Die Kommunikation zum Träger gefäß wird „Fistel“ genannt, ist an der hinteren oberen Zirkumferenz des Pseudoaneurysmas zur A. profunda femoris gerichtet, gerade zu erahnen. (e) Strömungsjet während der Thrombininjektion (mit blauen Pfeilen markiert). a (c) Doppler-Spektralanalyse in der Fistel. Einstrom in der Systole mit hoher Geschwindigkeit, Ausstrom in der Diastole mit geringerer Geschwindigkeit, der Fluss verläuft ins Pseudoaneurysma und wieder heraus. Bei einer echten arteriovenösen Fistel zeigt sich in der Fistel zwischen Arterie und Vene ein monophasischer Niedrigwiderstandsfluss (mit sehr hoher Spitzengeschwindigkeit und sehr hoher Diastole, als Hinweis auf den niedrigen Widerstand im venösen System). Demzufolge ist die AV-Fistel vom Pseudoaneurysma anhand des Flusses sofort zu unterscheiden. e (b) Im Power-Mode sind das Pseudoaneurysma und die A. profunda femoris homogen farbkodiert, die sehr kurze zarte Fistel ist jetzt gut zu erkennen. b c (d) Nadellage im Pseudoaneurysma, vor der Thrombininjektion (der Nadelverlauf ist durch die gelben Pfeile gekennzeichnet). (f) Unmittelbar nach der Thrombininjektion echogene Darstellung des jetzt thrombosierten Pseudoaneurysmas. d f 22 Dopplersonografie peripherer Arterien546 werden durch eine Reduktion des Knöcheldrucks, aber auch durch eine Reduktion der im Doppler gemessenen Flusssignale (sei es durch cw-Doppler oder durch die Spektralanalyse). Chronische Veränderungen werden am Ausmaß der Kollateralbildung eingeschätzt. Allerdings findet sich dieses Phänomen bei einer Vielzahl junger Menschen, sodass ähnlich wie beim Nussknackersyndrom der linken Nierenvene oder dem CACS (Celiac axis compression syndrome) therapeutische Maßnahmen zurückhaltend geplant werden sollten. Stents Dopplersonografische Untersuchungen haben sich vor der Applikation von Stents und bei Verlaufskontrollen etabliert. Die Anzahl diagnostischer Arteriografien kann so massiv reduziert werden. Der Ultraschall wurde auch eingesetzt, um Angioplastien in der Becken-Bein-Region in Echtzeit (realtime) direkt beobachten und steuern zu können. Die direkte Evaluierung einer Ballondilatation erlaubt die sofortige Einschätzung des Therapieerfolges. Die Beurteilung der Flussgeschwindigkeiten und der Verhältnisse zueinander im vorgeschalteten normalen Gefäßgebiet sowie im Bereich der Einengung (Stenoseindex bzw. Ratio) werden entsprechend der Graduierung, welche in Tabelle 22.5 beschrieben wurde, klassifiziert. Evidenzbasierte Daten stehen nur eingeschränkt zur Verfügung. Thorakales Ausflusssyndrom (TOS) Das TOS beschreibt eine Vielzahl ätiologisch unterschiedlicher Krankheiten am Übergang vom Thorax zum Arm. Gezielt gesucht werden Einengungen durch arterielle Thrombosen und Einengungen bei Be we gungs manö vern mit Kompression der A. subclavia bzw. der A. axillaris. Vielfältige Normvarianten sind zu beachten. Krankheiten der Armarterien Krankheiten der Armarterien werden viel seltener beobachtet als die der Beine, wobei vielfältige Ätiologien beachtet werden müssen. Die Arteriosklerose ist natürlich in ihrer generalisierten Form die häufigste Ursache. Unter sucht werden konsekutiv: der Aortenbogen mit seinen Gefäßabgängen, die Aa. subclaviae, Aa. axillae, Aa. brachiales sowie die Aa. radiales und ulnares. Im Unterschied zu der unteren Extremität finden sich allein durch Temperatur und Bewegungen häufiger äußere Einflüsse auf die Flussform, die normalerweise triphasische Flussform ändert sich in eine monophasische (aber immer mit steiler Akzeleration und guter systolischer Spitzengeschwindigkeit). (g) Etwa 5 min nach der Thrombininjektion ist das Pseudoaneurysma nicht mehr echoreich, sondern echoarm (dies hängt aber sehr von der Aussteuerung der Grauverstärkung ab). Jetzt ist auch die verschlossene „Fistel“ gut zu erkennen. g (i) Pseudoaneurysma im Dual-Mode. Im Dual-Mode wird in Echtzeit das Graubild und unmittelbar daneben der Farbdoppler betrachtet. Im linken Bild (Graubild) sieht man ein rundes echoloses Pseudo aneu rysma, welches der distalen A. brachialis vorne unmittelbar aufliegt. Die sehr kurze Kommunikation „Fistel“ zwischen Pseudo aneu rysma und A. brachialis ist erst unter Kenntnis des Fistelverlaufes im Farbdoppler zu erkennen. Im rechten Farbdoppler-Bild ist die A. brachialis rot kodiert, der Einstrom in das Pseudoaneurysma über einen Strömungsjet der Fistel ist sehr gut zu erkennen. Anhand des Farbbildes und der Kenntnis des Fistelverlaufes kann man dann am Graubild nochmals exakt die Fistelbreite evaluieren. (h) Nach Verklebung ist keine Farbkodierung im Pseudoaneurysma mehr nachweisbar. Das Trägergefäß (A. profunda femoris) ist normal farbkodiert. Die „Fistel“ ist nicht mehr durchströmt. h i Stenosen und Verschlüsse 547Kapitel 22 Die allgemeinen sonografischen Kriterien der arteriellen Verschlusskrankheit gelten auch hier und werden im B-Mode und farbdopplersonografisch sowie durch Analyse der spektralen Pulskurve evaluiert. Die Ratio der maximalen systolischen Flussgeschwindigkeit intrastenotisch zur vorgeschalteten „normalen“ Geschwindigkeit gibt die Schwere des Stenosegrades an. Untersuchungen vor und nach Anstrengung (z.B. Faustschlussprobe) erlauben es, eine grenzwertige Einengung zu demaskieren. Zu achten ist auf Embolien, die in der Regel aus dem Herzen oder aus proximal gelegenen Aneurysmen stammen und an Gefäßaufzweigeungen „stecken“ bleiben (z.B. an der Unterarmtrifurkation). Aneurysmen treten am häufigsten in der A. subclavia, postpunktionelle Pseudoaneurysmen an der distalen A. radialis oder der distalen A. brachialis auf. Sehr selten wird die Takayasu- Arteriitis beobachtet, die durch Einengungen und Verschlüsse entzündlicher Genese charakterisiert ist. Die Sonografie erlaubt immer auch eine strahlenfreie Verlaufsbeurteilung. Kathetereinlagen Kathetereinlagen werden im Kapitel „Notfallsonografie“ beschrieben. In vielen Institutionen hat sich die sonografisch gezielte Kathetereinlage bewährt und das Komplikationsrisiko vermindert. Das Unterlassen der sonografischen zielgerichteten Kathetereinlage bedarf daher heutzutage einer guten Begründung. Dies gilt in ähnlicher Weise für Hämodialyse-Zugangswege. Abb. 22.48a–d: Traumatische AV-Fistel, linker Unterschenkel. Zustand nach Stichverletzung am linken Unterschenkel vor 17 Jahren. (a) Spektralkurve mit Messung des Flussvolumens in der linken A. femoralis communis. Monophasische Niedrigwiderstandskurve mit hoher Flussgeschwindigkeit, sehr hoher Enddiastole und atypisch hohem Flussvolumen (errechnet 4546 ml/min). a (c) Vibrationsartefakt (Konfetti-Phänomen) am linken Unterschenkel, im Bereich einer fingerdicken AV-Fistel (durch die AV-Fistel kommt es zu Gewebepulsationen, die fälschlicherweise farbkodiert werden). (b) Vergleich mit der kontralateralen rechten A. femoralis communis. Normale triphasische Kurve, Flussvolumen 418 ml/min. Das Shuntvolumen errechnet sich aus der Differenz der beiden Messungen = 4128 ml/min. b c (d) Spektralkurve in der AV-Fistel, linker Unterschenkel. Niedrigwiderstandsfluss mit extremer Spitzengeschwindigkeit (> 6,5 m/s), sehr hohe Enddiastole (> 4 m/s) und Aliasing-Phänomen im Spektraldoppler (die Spitze der Kurve wird „abgeschnitten“, ist nicht erfasst und wird unter der Nulllinie dargestellt. Dies ist nur zu erahnen, da die Nulllinie sehr weit unten liegt. Je weiter die Nulllinie zu Mitte des Bildes angehoben wird, desto mehr wird von der Systole oben abgeschnitten). d 22 Dopplersonografie peripherer Arterien548 Postoperative Beurteilung von Fisteln zur Hämofiltration bzw. Dialysetherapie Die postoperative Beurteilung von Fisteln zur Hämofiltration bzw. Dialysetherapie erfolgt sonografisch. Gezielt gesucht werden Stenosen, Thrombosen, Aneurysmen, Pseudoaneurysmen und Verschlüsse. Auf generalisierte Zeichen der Herzinsuffizienz sollte geachtet werden. Die Untersuchung schließt auch die zuführenden und abführenden Gefäße mit ein. Im Rahmen von Dialyseshuntsonografien sollte immer auch der Volumenfluss angegeben werden (in ml/min). Das Thromboserisiko ist deutlich höher bei einem Flussvolumen < 300 ml/min in einer nativen Fistel und <  600  ml/min in einem Graft. Der normale Shuntfluss wird mit 400–600 ml/min angegeben, über 1000–1500 ml/min spricht man von einem Hypershunt. Der untere Grenzwert von 300 ml/min sollte nicht unterschritten werden. Wir messen den Zustrom an der A. subclavia (im infraklavikulären Bereich) im Seitenvergleich, die Differenz des Flussvolumens ergibt den Shuntfluss. Bei liegender, gut funktionierender AV-Fistel zeigt sich im Zustrom (A. subclavia, A. axillaris, A. brachialis) eine monophasische Kurve mit hoher Enddiastole als Ausdruck der Niedrigwiderstandssituation durch die breit offene AV-Fistel. Sollte sich die Kurve im Zustrombereich in Richtung Hochwiderstandskurve (biphasisch, triphasisch, niedrige Diastole) verändern und das Flussvolumen abfallen, muss von einer nachgeschalteten Shuntproblematik ausgegangen werden und eine entsprechende exakte Evaluierung durchgeführt werden. Die AV-Anastomose selbst wird bei uns sehr genau im Graubild bzw. Dual-Mode angesehen, Geschwindigkeitsmessungen an der AV-Fistel sind immer mit Vor- Abb. 22.49a–c: Stent-Stenose. (a) Stent in der distalen A. iliaca externa rechts. Man erkennt die echogene Vorder- und Hinterwand des Stents (Durchmessermessung mit Messlinie). Der Stent ohne auffällige Taillierung liegt der Gefäßwand vorne und hinten präzise an. a (b) Einschnürung der Farbsäule im Stent mit korrespondierendem Aliasing im Farbdoppler (blaue Zone mit weiß-gelber Umrandung). Der Spektraldoppler zeigt einen Jetstrom im Bereich der Aliasing- Zone. Im Jetstrom monophasische Kurve mit einer systolischen Spitzengeschwindigkeit von 411,9 cm/s und einer Enddiastole von 83,5 cm/s. Typische neointimale Hyperplasie im Stent. b (c) Nachgeschaltet in der ipsilateralen A. femoralis communis ver- änderte monophasische Kurve mit erniedrigter Spitzengeschwindigkeit und verlangsamter Akzeleration (die In-Stent-Stenose ist somit hämodynamisch wirksam). Abb. 22.50: Stentverschluss. Liegender Stent in der A. iliaca externa links im Farbdoppler und Längsschnitt. Die echogenen Stentberandungen sind evident. Im Farbdoppler lässt sich keine Farbkodierung im Stent erzielen (bei exakter Kippung der Farbbox und entsprechender Pulsfolgefrequenz). Die V. iliaca externa ist dorsal des Stents lokalisiert und entsprechend farbig kodiert. Natürlich muss der Verschluss auch im spektralen Doppler gesichert werden, auch auf die Veränderung der Kurvenform im wieder aufgefüllten Gefäß ist zu achten (eine postokklusive Welle ist zu erwarten). c Stenosen und Verschlüsse 549Kapitel 22 sicht zu betrachten, da an AV-Fisteln immer hohe Geschwindigkeiten und Turbulenzen vorliegen. Die Spitzengeschwindigkeit an der AV-Anastomose sollte immer auch mit dem Flussvolumen korreliert werden (hohe Flussvolumina zeigen konkordant auch hohe Geschwindigkeiten an den AV-Fisteln). Die Dialyseshunts sollten immer in Zusammenschau aller Parameter beurteilt werden (Zustrom, Stromvolumen, AV-Anastomose, venöser Shuntverlauf einschließlich zentraler Venen). Bei Punktionsproblemen am Shunt hat sich auch die ultraschallgezielte kutane Markierung des Shuntverlaufs bewährt, insbesondere um Shuntstrecken, die nicht punktiert werden sollten, anzuzeigen (s. Abb. 22.53). Auch in der Frühphase nach Shuntanlage, wenn der Shuntfluss noch geringer und die Tastbarkeit des Shunts erschwert ist, sind ultraschallgezielte kutane Markierungen sehr hilfreich. Bypass In der präoperativen Diagnostik vor geplanter Bypassanlage werden ergänzend zu den Arterien auch Venen sonografisch untersucht und auf ihre Nutzbarkeit evaluiert. Die V. saphena magna und weniger häufig auch die V. saphena parva werden gezielt gesucht. In Einzelfällen können auch die V. cephalica oder die V. basilica in Betracht gezogen werden. Die Untersuchungskriterien sind Größe, Offenheit, Kompressibilität, Darstellung einer Varikosis bzw. deren Ausschluss. Wandverstärkungen sollten erfasst werden, entweder direkt im Graubild oder anhand der inkompletten Kompressibilität. Auch Leistenbildungen nach Thrombophlebitis sind zu beschreiben, da diese Leisten – wenn die Vene als Bypass verwendet werden sollte – Stenosen verursachen könnten. Der Verlauf der Venen wird auf der Haut gekennzeichnet. Die Untersuchung am sitzenden oder stehenden Patienten hat ihre Vorteile, da ein höherer Venendruck besteht, die Venen sich konsekutiv besser füllen und dementsprechend besser beurteilt werden können. Sollte ein Stehen oder Sitzen nicht möglich sein, wird ein Tourniquet am proximalen Oberschenkel angebracht und auf diese Weise die Venenfüllung der suprafaszialen (oberflächlichen) Venen verbessert. Dopplersonografische Techniken sind besonders bedeutsam und haben sich bei der routinemäßigen Verlaufskontrolle nach Bypass-Anlage etabliert. Postoperative Verlaufskontrollen, beispielsweise bei femoropoplitealen oder femorokruralen Bypässen, lassen sich schnell und zuverlässig durchführen. Flussveränderungen können frühzeitig erkannt werden, oft auch vor der Erniedrigung des Dopplerindex und vor dem Eintreten klinischer Symptome. Empfohlen werden Untersuchungen nach 4 Wochen, 3 Monaten, 6, 9 und 12 Monaten, wobei die ersten 6 Monate entscheidend sind, da der klinische Verlauf nach 6–12 Monaten im Vergleich zu den früheren postoperativen Abb. 22.51a–c: Hypershunt. Cimino-Shunt seit 6 Jahren am rechten Unterarm. (a) Die Strompulskurve an der A. subclavia rechts entspricht einer Niedrigwiderstandskurve. Systolische Spitzengeschwindigkeit und Enddiastole sind hoch. Das errechnete Flussvolumen (VolFlow) beträgt 2577 ml/min. a (b) Die Shuntvene ist gering wandverstärkt, kaliberkräftig 1,2 cm im Diameter. b (c) Das errechnete Shuntvolumen in der Shuntvene (V. cephalica) beträgt 2123 ml/min. Patient ohne Beschwerden. AV-Anastomose breit offen (nicht dargestellt). Das Shuntvolumen kann auch sehr valide durch die Differenz der Volumenmessungen an der A. subclavia bilateral errechnet werden. c 22 Dopplersonografie peripherer Arterien550 Perioden eher keine unerwarteten Ereignisse mehr aufweist. Bei der Beurteilung des Grafts müssen die Materialien und die Ultraschalleigenschaften bedacht werden. Gesucht werden Einengungen, Thrombosen und perivaskuläre Flüssigkeitsansammlungen. Routinemäßig werden Ein- und Ausflusscharakteristika gemessen und mit früheren Ergebnissen verglichen. Flussgeschwindigkeiten < 45 cm/s bzw. Flussvolumina < 70 ml/min bei femo ro po pli tea len Bypässen sind mit einer deutlich erhöhten Rate an Verschlüssen assoziiert. Der obere und untere Anschluss (Anastomose) ist exakt auf Stenosen zu evaluieren, der Zustrom und Abstrom muss immer mitbetrachtet werden. Kontrastmittelultraschall Es gibt derzeit keine gesicherten Indikationen für den Einsatz des Kontrastmittels. Mögliche Einsatzgebiete sind die Evaluierung subtotaler Stenosen und vollständiger Verschlüsse. Zusammenfassung Bei der Evaluierung der Beinarterien sollten die klinischen Vorbefunde ebenso wie der Dopplerindex bekannt sein. Eine klare Fragestellung ist wünschenswert. Wir beginnen orientierend in der Leiste und untersuchen von proximal nach distal. Der aortoiliakale Einstrom muss klar beurteilbar sein, bevor wir weiter nach distal hin untersuchen. Nach peripher wird so weit untersucht, wie es klinisch relevant bzw. erforderlich ist. Im Gegensatz zu den Karotiden, bei denen über 50%ige Stenosegrade in Schritten von jeweils 10% angegeben werden (z.B. 60%-, 70%-, 80%-Stenose), erfolgt die Einteilung der Stenosegrade an den Beinarterien folgendermaßen: < 50%, 50–75%, > 75%, Okklusion. Die mittelgradige Stenose (50–75%) ist durch eine Flussbeschleunigung charakterisiert, die dem 2- bis 4-Fachen der vorgeschalteten „normalen“ Geschwindigkeit entspricht (systolisch etwa 2–4 m/s). Nachgeschaltet vermindert sich die Spitzengeschwindigkeit gering, zudem verringert sich der retrograde Flussanteil in der Diastole oder er entfällt (biphasischer bzw. monophasischer Kurvenverlauf). Der Pulsatilitätsindex (PI) beträgt 3–4. Bei einer hochgradigen Stenose (Stenosegrad > 75%) findet sich eine erhebliche Flussbeschleunigung innerhalb der Stenose sowohl systolisch als auch diastolisch (üblicherweise systolisch > 4 m/s, Ratio bzw. Stenoseindex > 4). Nachgeschaltet vermindert sich die Spitzengeschwindigkeit erheblich, es resultiert eine monophasische Dopplerkurve ohne retrograden diastolischen Anteil, Abb. 22.52a–c: Shuntstenose. Cimino-Shunt am rechten Unterarm. (a) A. subclavia rechts mit monophasischer Kurve, das errechnete Flussvolumen (VolFlow) beträgt 373,7 ml/min. a (b) Das errechnete Flussvolumen (VolFlow) in der Shuntvene (V. cepha lica) beträgt 174,4 ml/min. b (c) Die Shuntvene zeigt unmittelbar nach der AV-Fistel eine Einengung mit Aliasing im Farbdoppler (hellblau mit weißem Rand). Im Spektraldoppler Jetstrom mit einer systolischen Spitzengeschwindigkeit von 582,8 cm/s und einer Enddiastole von 294,3 cm/s. Sowohl anhand des zu geringen Zustroms an der A. subclavia als auch durch den Jetstrom an der AV-Anastomose und die zu geringe Flussmenge in der Shuntvene ist die Shuntstenose mit konsekutiver Shuntinsuffizienz klar zu erkennen. c Literatur 551Kapitel 22 mit verlangsamter Akzeleration und erniedrigter Spitzengeschwindigkeit der Pulskurve. Der Pulsatilitätsindex (PI) liegt bei < 2. Der Verschluss (Okklusion) muss mit optimierter Einstellung im Farbdoppler und Spektraldoppler (zum Nachweis auch geringer Flüsse) gezielt bestätigt werden. Stellenwert Mittels farbkodierter Dopplersonografie (FKDS) lässt sich zumindest das Niveau, bei entsprechender Erfahrung auch die exakte Lokalisation und Länge der vaskulären Obstruktion bestimmen. Neben der morphologischen Information kann anhand der prä- und intrastenotischen Flussgeschwindigkeitsmessung sowie der Veränderung der poststenotischen Pulsstromkurve die Stenosegraduierung erfolgen. Sensitivität und Spezifität der über 50%igen Lumenreduktion an der iliakalen bis poplitealen Strombahn betragen 90–95%. Bei ausreichender Erfahrung des Untersuchers genügt die FKDS der Beinarterien, um über das weitere Prozedere zu entscheiden. Die Vorhersage einer Stenosemorphologie, die einer endovaskulären Therapie zugänglich ist, gelingt mit einer Genauigkeit von 84–97%. Die Wertigkeit der FKDS als bildgebendes Verfahren der Wahl in der postoperativen und postinterventionellen Kontrolle ist unbestritten (z.B. nach Bypass oder Stent und zum Ausschluss oder Nachweis von Komplikationen wie Pseudoaneurysma oder AV-Fistel). Bei einem Multi-Level-Befall im Rahmen der pAVK bieten die kontrastunterstützte MRA und CTA einen idealen Überblick über die Verschlüsse und Stenosen. Allerdings gilt es immer zu bedenken, dass MRA und CTA keinerlei Aussage über die hämodynamische Relevanz einer Stenose erlauben. Auch bei liegenden Stents ist durch die Artefakte in der MRA und CTA die Aussage bezüglich einer In-Stent-Stenose oftmals deutlich eingeschränkt. Die FKDS kann in solchen Fällen als idealer Troubleshooter agieren und sicher unterscheiden, ob eine Einengung, die in der MRA oder CTA festgestellt wird, nur artifiziell vorgetäuscht ist oder ob eine hämodynamisch wirksame Stenose vorliegt. Literatur Espinola-Klein C, Weißer G. Gefäßdiagnostik an peripheren Arterien. Internist (Berl) 2017; 58(8): 787–795. [Sehr schöner Überblicksartikel zur pAVK. Die Klinik und der Dopplerindex wird sehr ausführlich erläutert, Farbdopplerteil eher kurz.] Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017; 135(12): e726–e779. [Die Richtlinien der AHA sind sehr umfangreich, wirklich alle Bereiche der Diagnostik und Therapie der pAVK werden abgehandelt, 324 Literaturzitate werden angegeben.] Jäger K, Phillips DJ, Marin RL et al. Noninvasive mapping of lower limb arterial lesions. Ultrasound Med Biol 1985; 11: 515–521 [Grundlagenarbeit des emeritierten Leiters der Angiologie in Basel. Hier wird die Stenosegraduierung der Beinarterien hervorragend erläutert. Nicht mehr neu, aber noch immer aktuell.] Jargiełło T, Sobstyl J, Światłowski Ł et al. Ultrasound-guided thrombin injection in the management of pseudoaneurysm after percutaneous arterial access. J Ultrason 2018; 18: 85–89. [Die 10. Jahresergebnisse einer polnischen Arbeitsgruppe an 142 Patienten werden hier vorgestellt.] Krueger K, Zaehringer M, Strohe D et al. Postcatheterization pseudoaneurysm: results of US-guided percutaneous thrombin injection in 240 patients. Radiology 2005; 236: 1104–1110. [Hier werden die Ergebnisse von 240 Patienten präsentiert, bei denen Pseudoaneurysmen femoral oder brachial verklebt wurden. Die primäre Erfolgsrate wird mit 93,8%, die sekundäre Erfolgsrate mit 99,6 % angegeben. Bei 2 Patienten waren kleinere Embolien nachweisbar, die sich aber spontan auflösten.] Löfberg AM, Karacigil A, Boströ A et al. The role of duplex scanning in the selection of patients with critical lowerlimb ischemia for infrainguinal percutaneus transluminal angioplasty. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24: 229– 232. [Die Studie weist an 150 Patienten mit kritischer Ex- Abb. 22.53: Kutane Markierung (dunkelblau) eines Brachiocephalica-Shunts am linken Oberarm. Die Markierung zeigt den Shunt verlauf. Die untere Shuntstrecke, die mit schwarzen Querbalken ange zeigt wird, sollte tunlichst nicht punktiert werden. Im mit Querbalken markierten Abschnitt liegt eine mittelstreckige, mittelgradige venöse Shuntstenose vor, wobei das Shuntvolumen aber nicht reduziert ist. 22 Dopplersonografie peripherer Arterien552 tremitätenischämie nach, dass mit dem Duplex eine Sensitivität von 86%, eine Spezifität von 84% und ein negativer Vorhersagewert von 89% – im Vergleich zur DSA (digitalen Subtraktionsangiografie) – bei der Bewertung der Indikation zur PTA der Beinarterien erreicht werden kann. Wenn man bedenkt, dass die Studie 19 Jahre alt ist, sind dies gute Ergebnisse.] S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. 2015. AWMF-Register Nr. 65/003 Entwicklungsstufe 3. [Die deutsche ausführliche Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der PAVK; 532 Literaturzitate!]. Yao ST. Haemodynamic studies in peripheral arterial disease. Br J Surg 1979; 57: 761–766 [Die Doppler-Druckmessung wird von einem Meister der Methode erläutert.] Yao ST, Hobbs JT, Irvine WT. Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Br J Surg 1969; 56(9): 676–679. [Grundlagenartikel zur Technik und Anwendung der Doppler-Druckmessung.] Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Dopplersonografie peripherer Arterien“ 553Kapitel 22 Prüfen Sie Ihr Wissen zum Kapitel „Dopplersonografie peripherer Arterien“ Frage 1: Kriterien bei der Beurteilung von Beinarterien stenosen sind (Mehrfachnennungen sind möglich): Systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV) □ Retrograder Fluss in der kontralateralen Extremität □ Enddiastolische Strömungsgeschwindigkeit (EDV) □ Quotient aus der systolischen Spitzengeschwindig-□ keit in der Stenose und vor der Stenose (sog. Stenoseindex) Retrograder Fluss in der ipsilateralen Begleitarterie □ Frage 2: Welche Aussage trifft auf über 75-prozentige Beinarterienstenosen zu (Mehrfachnennungen sind möglich)? Monophasisches Spektrum in der Stenose □ Spitzengeschwindigkeit > 4 m/s in der Stenose □ Spektralverbreiterung □ Nachgeschaltet monophasische Kurve □ Vorgeschaltete Erhöhung der Spitzengeschwindig-□ keit Frage 3: Bei einem Verschluss der Beinarterien trifft zu (Mehrfachnennungen sind möglich): Im Graubild ist oft schon der durchgebaute ältere □ Verschluss zu erkennen. Im Farbdoppler ist im Verschluss keine Farbkodie-□ rung nachweisbar. Vorgeschaltet kann man bei älteren Verschlüssen □ Kollateralen erkennen. Nachgeschaltet nimmt die Geschwindigkeit zu. □ Nachgeschaltet nimmt die Geschwindigkeit ab. □ Frage 4: Man unterscheidet die folgenden Ursachen der Dissektion (Mehrfachnennungen sind möglich): Spontane Dissektion □ Gefäßverletzung □ Leriche-Syndrom □ Lyme-Erkrankung □ Whipple-Erkrankung □ Frage 5: Der Ankle-Arm-Index (AAI) bzw. Ankle-Brachial- Index (ABI) ist bei 0,9 … normal. □ nicht zu verwerten. □ gering pathologisch verändert. □ hoch pathologisch. □ Es besteht Amputationsgefahr. □ Frage 6: Welche Fragen sollen beim Farbdoppler bzw. Spektraldoppler der Beinarterien beantwortet werden (Mehrfachnennungen sind möglich)? Liegt eine Stenose bzw. Verschluss vor? □ Sind die Strompulskurven im Zustrom (Becken-Leis-□ ten-Gefäße) verändert bzw. liegt eine Pathologie im Zustrom vor? Wie hochgradig ist eine etwaige Stenose? □ Liegt eine venöse Insuffizienz vor? □ Welche Länge hat ein vorhandener arterieller Ver-□ schluss? Frage 7: Die Stenosegraduierung in Bereiche (Ranges), z.B < 50–74%, > 75%, erfolgt … im Graubild. □ im Farbdoppler. □ im Graubild und Farbdoppler. □ im Power-Mode. □ in der Doppler-Spektralanalyse. □ Frage 8: Der sonografische Normalbefund an einer Extremitätenarterie (in Ruhephase) entspricht einer … monophasischen Kurve. □ ausschließlich biphasischen Kurve. □ biphasischen oder triphasischen Kurve (je nach □ Alter und Gefäßelastizität). ausschließlich triphasischen Kurve. □ Nulllinie. □ Frage 9: Welcher charakteristische Fluss tritt bei einem Pseudoaneurysma (nach Gefäßpunktion) im Bereich der Fistel (zwischen Trägergefäß und Pseudoaneurysma) auf? Ausschließlich Vorwärtsfluss □ Ausschließlich Rückwärtsfluss □ Ein- und Ausstrom (to and fro) □ Nullfluss □ Vierphasischer Fluss □ https://bit.ly/uk-arterien-test 22 Dopplersonografie peripherer Arterien554 Frage 10: Ein monophasisches Signal mit langsamem Kurvenanstieg, niedriger Systole und relativ hoher Diastole bedeutet (Mehrfachnennungen sind möglich): Nachgeschaltete Stenose □ Nachgeschalteter Verschluss □ Nachgeschalteteter AV-Shunt □ Vorgeschaltete hämodynamisch wirksame Stenose □ (mit schlechter Kollateralisation) Vorgeschalteter Verschluss (mit insuffizienten Kol-□ lateralen) Frage 11: „Gewebsschwirren“, „Vibrationsartefakt“ oder „Konfettizeichen“ sind Synonyme, die ein Hinweis sind für (Mehrfachnennungen sind möglich) … eine AV-Fistel. □ eine hochgradige Stenose. □ ein Pseudoaneurysma mit hohem „Fistelfluss“. □ eine unregelmäßige Plaqueoberfläche. □ eine Arteriitis.□

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Schlagworte

B-Bild, Elastografie, Lungenultraschall, Ultraschalldiagnostik, Bildgebendes Verfahren, Kursbuch, Farb-(Power-)Doppler, Kontrastmittel, Sonographie, Notfallsonographie, Facharztprüfung, Fraktursonografie, Ultraschall, Facharztausbildung

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