Fehler Eins
Alles beginnt aus einem Grund
Zusammenfassung
Vorteile
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das Buch erklärt, warum wir uns oft irrational verhalten und Fehler machen. Es zeigt, was getan werden muss, um trotz unserer Unzulänglichkeiten ein sicheres Leben führen können.
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lernen, wie man die richtigen Schlüsse aus Fehlern ziehen kann und ungeahnte Potenziale für Verbesserungen nutzt.
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lernen, wie Fehlerketten unterbrochen werden, um gravierende Fehlentscheidungen oder Unfälle zu verhindern.
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lernen, was eine echte Fehlerkultur ausmacht und wie man sie aufbaut.
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in einer komplexen Welt haben Fehler oftmals gravierende Auswirkungen. "Fehler Eins" hilft dem Leser sein Umfeld, privat wie auch beruflich, sicherer zu gestalten.
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wir ärgern uns über unsere Fehlentscheidungen und unser Fehlverhalten. Das Buch öffnet die Augen, warum wir in vielen Fällen nichts dafürkönnen, sondern als Opfer der Umstände am Ende der Fehlerkette stehen.
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"Fehler Eins" ist sofort eingängig und nachvollziehbar. Es gibt weltweit kein Buch mit diesem Ansatz. Es ist praxisnah, aktuell und unterhaltsam.
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der Leser lernt systematisch Fehlerketten zu erkennen, um Fehlentscheidungen und sogar Unfälle zu verhindern.
Zum Werk
Wir Menschen machen Fehler. Das war schon vor 2000 Jahren der Fall, als es im alten Rom hieß "errare humanem est", Irren ist menschlich. Das ist auch heute noch so und wird immer so bleiben, egal was wir tun. Dieses Buch zeigt Ihnen, wie Unfälle entstehen, warum wir Fehler machen und warum wir uns so schwertun, die richtigen Schlussfolgerungen daraus zu ziehen.
Es gibt kein vergleichbares Buch, welches die Aspekte von Sicherheitsmanagement, Psychologie, Fehlertheorie und Untersuchungsmethoden zusammenbringt und anschaulich beschreibt. Es ist das erste Buch, welches sich methodisch mit der Analyse und Bewertung von Fehlern und Fehlerketten auseinandersetzt.
Alle modernen Erkenntnisse aus der Untersuchung von Vorfällen fließen in dieses Buch mit ein. Das Buch liefert viele Hintergründe, anschauliche Beispiele und unterhaltsame Anekdoten.
Zielgruppe
Das Buch richtet sich an Führungskräfte in Unternehmen und öffentlichem Dienst mit operationellen Risiken (Chemie, Luftfahrt, Schifffahrt, Versorger, Versicherungen, etc.), Sicherheits-, Qualitäts- und Risikomanager, Untersucher, sowie grundsätzlich alle, die Sicherheit besser verstehen und gravierende Fehler verhindern wollen.
- Kapitel Ausklappen | EinklappenSeiten
- 1–10 Titelei/Inhaltsverzeichnis 1–10
- 11–64 1. Teil – Wie Unfälle entstehen 11–64
- Kapitel 1 – Verkettung von Fehlern
- Die Challenger-Katastrophe
- Katastrophen
- Fehlerketten
- Heinrich Pyramide
- James Reason – Käsescheiben
- Fehler Eins
- Kapitel 2 – Akzeptanz von Risiken
- Gefahr vs. Risiko
- Selbstbestimmte Risiken
- Fremdbestimmte Risiken
- Risiko einschätzen
- Kapitel 3 – Fehlerarten
- FUCKUP NIGHTS
- Arten von Fehlern
- Beabsichtigt oder unbeabsichtigt
- Ausrutscher
- Versehen
- Fehlerhäufigkeiten
- Wahrnehmungsfehler
- Optische Täuschungen
- Selektive Wahrnehmung
- Musterillusionen
- Mentale Modelle
- Wahrnehmung und Fantasie
- Wahrnehmung und Emotionen
- 65–142 2. Teil – Warum wir Fehler machen 65–142
- Kapitel 4 – Denkfehler
- Flugangst
- Unsere Gewohnheiten prägen unser Denken
- Vorurteile und Stereotypen
- Heuristiken
- Affektheuristik
- Bestätigungsfehler (Confirmation Bias)
- Auswirkungen sozialer Medien
- Manipulationen
- Die Geschichte von Krösus
- Kapitel 5 – Entscheidungen
- Emotio vs. Ratio
- Verhaltensökonomik
- Entscheidungsmüdigkeit (Decision Fatigue)
- Entscheidungsprozesse
- Entscheidungsprozesse im Vorstand
- Das Boeing Desaster – B737 MAX
- Kapitel 6 – Fehler in Belastungssituationen
- Private Belastungen
- Arbeitsbelastungen
- Die Katastrophe von Tschernobyl
- Zielkonflikt
- Zugunglück Bad Aibling
- Ablenkung, Zielkonflikt und komplexe Notfallverfahren
- Systematischer Regelverstoß
- Kapitel 7 – Regeln einhalten
- Einhalten von Regeln
- Dienst nach Vorschrift
- ETTO-Prinzip: Efficiency Thoroughness Trade-Off
- Practical Drift
- Regeln im Straßenverkehr
- 143–224 3. Teil – Umgang mit Fehlern 143–224
- Kapitel 8 – Schuld und Buße
- Fehler müssen bestraft werden!
- Welche Fehler?
- Wer war das?
- Das steht in den Büchern!
- Vorfall Air Canada in San Francisco
- Das nächste Mal besser hinschauen!
- Der da war’s!
- Wenn alle das machen
- Safety Myopia
- Können Strafen Fehler verhindern?
- Kapitel 9 – Fehler bewerten
- Bewertung von Vorfällen
- Aspekte einer Untersuchung
- Kausalketten
- Analysieren mit Käsescheiben
- NTSB Untersuchung Unfall Kobe Bryant
- Entstehung vs. Auswirkung
- Bewerten Sie den Fehler, nicht die Auswirkung!
- Maßnahmen gegen Ablenkung
- Schleichende Abweichungen
- Gefährliche Einstellungen
- Gefährliche Einstellungen – Hazardous Attitudes
- Kapitel 10 – Fehlerkultur
- Stamm der Babemba
- Errare humanum est
- Fehlerkultur
- No Blame Culture
- Just Culture
- Toxische Unternehmenskultur
- Fehlerkultur für Vorgesetzte
- Fehler zugeben
- Asch Konformitätstest
- Fehler machen ist nicht schlimm?
- Vertrauensperson
- Fehlerkompetenzen
- Kapitel 11 – Erfolgreiches Fehlermanagement
- Fehlermanagement
- Fehlermeldesysteme
- Error Prediction
- Kreative Fehler
- Die lernende Organisation
- Innovation durch Fehler
- Fehler machen oder lieber doch nicht?
- Aus Fehlern lernen
- Share your experience
- 225–226 Danksagungen 225–226