20. Die Nutzwertanalyse im Gesundheitsbereich in:

Horst Hanusch

Nutzen-Kosten-Analyse, page 197 - 203

3. Edition 2011, ISBN print: 978-3-8006-3412-5, ISBN online: 978-3-8006-4475-9, https://doi.org/10.15358/9783800644759_197

Series: Vahlens Kurzlehrbücher

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20. Die Nutzwertanalyse im Gesundheitsbereich 20.1 Überblick Von besonderer Bedeutung ist die Nutzwertanalyse auch im Bereich des Gesundheitswesens. Mit ihrer Hilfe versucht man den Erfolg verschiedener medizinischer Maßnahmen bezogen auf dasWohl eines Patienten zu vergleichen. Manwill damit nicht nur die Auswirkungen einer bestimmten Behandlung auf die zu erwartende Änderung der Lebenszeit des Patienten ermitteln, sondern auf mehrdimensionale Weise auch den Effekt auf die Lebensqualität mit in die Bewertung einbeziehen, umVergleiche innerhalb des Gesundheitswesens anzustellen. Nimmt die Nutzwertanalyse dabei einen einheitlichen Bewertungsstandard an, so können Maßnahmen über verschiedene Krankheitsbilder hinweg miteinander verglichen werden. Stellt man so den ermittelten Nutzwerten die entstehenden Kosten gegenüber, gelangt man zur Kosten-Nutzwertanalyse. Mit ihrer Hilfe wird es möglich, Empfehlungen abzugeben. In diesen wird sowohl das Wohl der Patienten auf der einen Seite, als auch die ökonomisch sinnvolle Verwendung im Sinne der Kosteneffizienz monetärer Ressourcen berücksichtigt. Zu den bekanntesten Verfahren in der Kosten-Nutzwertanalyse des Gesundheitsbereiches zählen neben den QALYs auch die behinderungsbereinigten Lebensjahre, kurz DALYs (disability-adjusted-life-years). Diese fanden zum ersten Mal im Weltentwicklungsbericht der Weltbank [1993] Verwendung, um globale Krankheitsbelastungen (GBD) in unterschiedlichen Ländern zumessen. Die krankheitsbereinigten Lebensjahre ergeben sich dabei aus der Kombination zweier Komponenten: Zum einen wird die Abweichung zwischen dem Alter einer Person zum Todeszeitpunkt im Vergleich zu einer standardisierten Lebenserwartung (80 Jahre für Männer, 82,5 Jahre für Frauen) betrachtet. Zum anderenwerden Gesundheitsverluste berücksichtigt, welche auf Grund von Behinderungen entstanden sind [Murray/Acharya 1997]. Diese Gesundheitsverluste werden durch Experten der Schwere nach unterschiedlich gewichtet. Zusätzlich gehen in die Bewertung die Jahre in nicht-linearer Weise ein, nämlich entsprechend dem Alter, in dem sich eine Person befindet. Dabei geht man davon aus, dass Personen mittleren Alters (höchste Bewertung im Alter von 25 Jahren) eine höhere Bewertung erfahren sollen als sehr junge oder sehr alte Menschen. Eine medizinische Maßnahme stiftet in diesem Sinne umso größeren Nutzen, je mehr DALYs vermieden werden können [Murray 1994]. Wie wir bereits in Kapitel 7 erwähnten, soll nun nachfolgend ausführlicher auf das QALY-Konzept eingegangen werden. Dieses hat sich in den letzen Jahren zum wohl prominentesten Vertreter der Kosten-Nutzwertanalyse entwickelt und es stellt heute in der Gesundheitsökonomie nicht nur ein wichtiges Instrumentarium bei der Bewertung medizinischer Maßnahmen dar, sondern auch D. Nutzwertanalyse186 eine bedeutsame Direktive für die Entscheidungsfindung gesundheitspolitischer Akteure. 20.2 Der QALY-Ansatz 20.2.1 Grundidee Das Konzept der qualitätskorrigierten Lebensjahre (quality-adjusted-life-years, QALYs) wurde erstmals von Klarman [1968] im Zuge einer Studie zur Bewertung von unterschiedlichen Behandlungsmethoden von Nierenerkrankungen verwendet, ohne dabei allerdings explizit den Begriff der „QALYs“ zu erwähnen [siehe auch Weinstein/Stason 1977]. Wie bereits angesprochen, ist es mit diesem Konzept möglich, verschiedene Dimensionen abzudecken, welche sowohl aus Patientensicht wie auch aus allgemeiner ökonomischer Perspektive von Interesse sind. Dabei handelt es sich zum einen um die mit einer Behandlung verbundene Lebenserwartung, erweitert durch die erworbene Lebensqualität, zum anderen um die dadurch entstehenden Kosten. Die verwendeten Komponenten werden anschließend in einem eindimensionalen Index dargestellt. Was die Lebenserwartung als Index angeht, so ist dieser relativ unumstritten, da er seit langem in Theorie und Politik Verwendung findet und das Lebensende einer Person eindeutigmit dem Eintreten des Todes bestimmbar ist. Schwieriger wird es, wennAbstufungen bei der Lebensqualität einer Person vorgenommen werden sollen. In dem Fall wird einem Leben in optimaler Gesundheit derWert 1 zugewiesen und dem Tod der Wert 0. Theoretisch ist es auch denkbar, wenn auch ethisch bedenklich, dass die QALYs einen negativen Wert annehmen können, falls das Leiden in einem qualvollen Gesundheitszustand schlimmer eingestuft wird als der Tod. Die Lebensqualität lässt sich in abgestufter Weise in unterschiedlichen Dimensionen durch mehrere Indices abbilden. Darunter finden sich der McMaster Health Utility Index [Feeny et al. 1995] oder der EQ-5D Index [Brooks 1996], wie er auch vom National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) verwendet wird. Bei letzteren werden unterschiedliche Nutzenwerte anhand der Präferenzen befragter Personen für die GrößenMobilität, Schmerz/Unbehagen, Selbstständigkeit, Besorgnis/Depression und die Möglichkeit normale Tätigkeiten wie Arbeit oder Freizeitaktivitäten auszuüben mittels einer Befragung in Erfahrung gebracht. Grundlage hierfür bildet die Erwartungsnutzentheorie, wie sie von Neumann undMorgenstern [1974] entwickelt haben. 20.2.2 Berechnung Zur Berechnung der QALYs soll folgendes Beispiel unter Berücksichtigung von Schaubild 32 dienen: Auf der Abszisse ist dort die restliche Lebenserwartung ab dem Zeitpunkt des potentiellen Behandlungsbeginns eines Patienten abgetragen. Die Ordinate spiegelt dessen Gesundheitszustand wider, wobei gilt: ≤ ≤0 G 1 . Es lassen sich vier Differenzierungen treffen: 20. Die Nutzwertanalyse im Gesundheitsbereich 187 Zustand ohne Behandlung: Dieser Fall bildet die Ausgangsposition und wird charakterisiert durch die Fläche des Rechtecks 0 00t Ag . 0g habe dabei denWert 0,6 und 0t den Wert 8. Verlängerung der Lebenszeit: Angenommen eine medizinische Behandlung verzögert den Zeitpunkt des Todes, so würden sich die entstehenden QALYs durchMultiplikation von Δ =t 2 =1(angenomment 10) bei gegebenemGesundheitszustand =0g 0,6 auf 1,2 belaufen. Die relevante Fläche lautet nun 1 00t Bg . Dies entspricht dem Nutzen der Maßnahme. Bei einem fiktiven Preis der Behandlung von 30.000 € ergäbe sich ein Wert von 25.000 € pro QALY. Verbesserung der Lebensqualität: Sollte die Maßnahme eine Verbesserung von G zur Folge haben, so stellt diese respektive zur Situation in Fall b) auf Δ =g 0,2 ab =1(angenommeng 0,8). Dabei würde man bei gegebener Restlebenszeit 0t einen QALY-Wert von 1,6 erhalten. Demonstriert wird dieser Zusammenhang durch die Fläche 0 10t Cg . Beliefen sich die Behandlungskosten in diesem Fall auf 20.000 €, so liegt der Wert eines QALYs bei 12.500 €. Kombination einer Verlängerung der Lebenszeit und einer Verbesserung der Lebensqualität: Die Besonderheit der qualitätskorrigierten Lebensjahre als Index besteht darin, dass sowohl der Einfluss auf die Lebensqualität als auch die Auswirkungen auf die verbleibende Lebensdauer kombiniert und eindimensional wiedergegeben werden können. In diesem Fall erhält man die gewonnenen QALYs durch die Addition der beiden Dimensionen: ⋅ + ⋅ =8 0,2 2 0,8 3,2 , dargestellt durch die Fläche 1 10t Dg . Angenommen, der Preis der Behandlung läge bei 64.000 €, so wäre ein QALY 20.000 € wert. Anzumerken ist, dass für das bessere Verständnis von Schaubild 32 ein vereinfachter linearer Verlauf der Lebenszeit und des Gesundheitszustandes zu Grunde gelegt ist. Realiter ist dieser freilich eher unwahrscheinlich. Manwürde eher einen nicht-linearen, konvexen Verlauf unterstellen wollen. Allerdings lässt Schaubild 32: Ermittlung der QALYs bei Veränderung der Lebenszeit oder/und des Gesundheitszustands Optimaler Gesundheitszustand G Lebenszeit Keine Behandlung 1 Zusätzliche QALYs 0 0g 1g 0t 1t C A B D Z u sä tz lic h e Q A L Y s D. Nutzwertanalyse188 sich ein solcher Verlauf nur schwer in der Praxis anwenden, weshalb in der Literatur auch eine treppenförmige Darstellung benutzt wird, in der zwischen zwei Messpunkten ein linearer Verlauf angenommen wird. Je häufiger die Messung der Qualität erfolgt, umso wirklichkeitsgetreuer und genauer werden auf der Grundlage dieser Treppenfunktion die Ergebnisse [Schöffski 1994]. Außerdem ist es durchaus denkbar, dass eine Behandlung zwar eine langfristige Verbesserung des Gesundheitszustandes bewirkt, kurzfristig betrachtet jedoch eine Verschlechterung mit sich bringt. Man denke dabei beispielsweise an die Chemotherapie in der Onkologie. Grafisch würde dies durch eine wellenförmige Kurve zum Ausdruck kommen. Was in dem Konzept die Behandlungskosten anlangt, so können diese für verschiedene Erkrankungen, bezogen auf die erworbenen QALYs, mit Hilfe von „League-Tables“, also sogenannten Ranglisten zusammengefasst werden. Diese ordnen die entstehenden Kosten pro QALY in aufsteigender Form. Das NICE veröffentlicht eine derartige Auflistung für medizinische Behandlungen bezogen auf unterschiedliche Indikationen auf seiner Internetseite [NICE 2010]. 20.2.3 Kritik Eine wesentliche Frage, die bei einer möglichen Verwendung des QALY-Konzepts auftritt und dieman vorab klärenmuss, bezieht sich auf die Entscheidung, ob man hierfür einen welfaristischen, oder einen extra-welfaristischen Ansatz zu Grunde legen soll. Die diesbezügliche methodologische Grundeinstellung entscheidet dann darüber, ob das QALY-Konzept bei der Entscheidung über die Allokation von Ressourcen zulässig ist oder nicht. Der welfaristische Ansatz geht dabei davon aus, dass die gesamten Präferenzen undNutzen von Personen innerhalb einer Bevölkerung Berücksichtigung finden müssen und nicht nur die Nutzen im Gesundheitsbereich. Dann allerdings muss das QALY-Konzept abgelehnt werden. Die extra-welfaristische Position, welche als der pragmatischere Ansatz gilt, vertritt demgegenüber die Meinung, dass bereits ein Ergebnisparameter, in diesem Fall die Gesundheit, ausreicht, um eine Aussage über die kollektive Ressourcenallokation zu treffen [Culyer 1989]. Eine besondere Problematik, welche im Zuge der Verwendung von QALYs und den dazugehörigen „League-Tables“ auftreten kann, bezieht sich auf die bereits an anderer Stelle angesprochene Bewertung von menschlichem Leben. Denn die recht einfache Ermittlung der Vorteilhaftigkeit einerMaßnahme kann dazu führen, dass es seitens des dafür verantwortlichen Entscheidungsträgers zu einer verzerrten Wahrnehmung kommt. Diese kann dann weitreichende Auswirkungen die Behandlung von Patienten betreffendmit sich bringen, sollte sich der Verantwortliche nicht völlig über die Tragweite seiner Entscheidungen im Klaren sein [Duru et al. 2002]. In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage, ob es sinnvoll ist, die QALYs unabhängig vom Lebensalter zu erheben, wie dies bislang der Fall ist. Ebenso werden das sozioökonomische Umfeld und die Lebensumstände einzelner Individuen nicht weiter in die Bewertung einbezogen [Schöffski/ Schulenburg 2007]. Institutionen in Deutschland wie das Institut für Qualität 20. Die Nutzwertanalyse im Gesundheitsbereich 189 und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) verweisen darauf, dass im Kontext der Gesundheit eine Übertragung der individuellen Präferenzen einzelner Personen auf die Gemeinschaft nicht denkbar ist und sehen dies als gravierenden Nachteil der qualitätskorrigierten Lebensjahre an. Ein weiterer Kritikpunkt richtet sich an die Bemessung der Lebensqualität, welche bislang keinen einheitlichen Standards unterliegt. Als Alternative zu den bei den QALYs verwendeten Verfahren, wie beispielsweise dem EQ-5D Modell, könnte man auch die Contingent Valuation Method verwenden. Sie nämlich kann ebenfalls Zahlungsbereitschaften für das Erreichen eines bestimmten Gesundheitszustands erfragen, ohne sich dabei auf standardisierte und damit limitierende Vorgehensweisen beschränken zumüssen [Dolan 2001]. Vielmehr vermag sie auf individueller Basis die Präferenzen der Probanden zu eruieren. Literatur zu Teil D Bechmann, Armin: Nutzwertanalyse, Bewertungstheorie und Planung. Bern 1978. Brooks, R.: EuroQol: the current state of play. Health Policy, 37, (1996), S. 53-72. Culyer, A.: The Normative Economics of Health Care Finance and Provision. Oxford Review of Economic Policy, 5/1, (1989), S. 34-58. Dolan, Paul:Output measures and valuation in health. 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References

Zusammenfassung

Die erste Wahl: Nutzen-Kosten-Analyse

Nach dem Haushaltsgrundsätzegesetz sind für alle finanzwirksamen Maßnahmen der öffentlichen Verwaltung angemessene Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen durchzuführen. Als umfassendste gesamtwirtschaftliche Untersuchungsmethodik stellt die Nutzen-Kosten-Analyse innerhalb der Finanzwissenschaft nach wie vor das Instrument der ersten Wahl dar. Durch die gute Eignung für die Bewertung von Umwelteffekten konnten in den letzten Jahren Nutzen-Kosten-Analysen weiterhin an Bedeutung gewinnen. Der Gesetzgeber verlieh dem Instrument zudem ein entscheidendes Gewicht im Bereich des medizinischen Fortschritts. Durch die Gründung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und dessen weitgehende Verpflichtung, neue Arzneimittel hinsichtlich des Kosten-Nutzen-Verhält-nisses zu prüfen, müssen sich alle namhaften forschenden Arzneimittelhersteller mit der Methodik intensiv auseinandersetzen. Neben der eigentlichen Nutzen-Kosten-Analyse enthält das Buch auch Kapitel über die Kostenwirtschaftlichkeitsanalyse sowie die Nutzwertanalyse. Bei allen Verfahren beschreibt das Buch die jeweiligen Stärken und Schwächen, Unterschiede und die spezifischen Möglichkeiten in der Anwendung. Praktische Beispiele zeigen die Anwendung, insbesondere im Gesundheits- und Umweltbereich. Das Buch ist in erster Linie ein Lehrtext für den Unterricht an Universitäten. Es hilft jedoch auch Experten in Politik und Verwaltung, sich mit modernen Entscheidungsmethoden vertraut zu machen.

Der Autor

Prof. Dr. Horst Hanusch ist emeritierter Professor für Volkswirtschaftslehre an der Universität Augsburg.